На правах рукописи
Колпаков Ярослав Витальевич
СТРУКТУРА И УРОВЕНЬ МОТИВАЦИИ НА ЛЕЧЕНИЕ
У ЖЕНЩИН, ЗАВИСИМЫХ ОТ АЛКОГОЛЯ
Специальность 19.00.04 - Медицинская психология
(психологические наук
и)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата психологических наук Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель: Ялтонский Владимир Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической психологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»
Научный консультант: Зинченко Юрий Петрович – доктор психологических наук, профессор, член-корреспондент РАО, декан факультета психологии ФГОУ ВПО «МГУ имени М.В. Ломоносова»
Официальные оппоненты: Сафуанов Фарит Суфиянович – доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории судебной психологии ФГУ «ГНЦ ССП имени В.П. Сербского Росздрава»
Ениколопов Сергей Николаевич – кандидат психологических наук, доцент, руководитель отдела клинической психологии
НЦПЗ РАМН
Ведущая организация: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»
Защита состоится 19 февраля 2010 года в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 501.001.15 в МГУ имени М.В. Ломоносова по адресу: 125009, г. Москва, ул. Моховая, дом 11, строение 9, аудитория 102.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке МГУ имени М.В. Ломоносова.
Автореферат разослан 18 января 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета Е.Ю. Балашова
I.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Одной из важных проблем современной наркологии является широкое вовлечение в алкоголизацию женщин.
Предупреждение развития и преодоление тяжелых последствий женского алкоголизма как неадекватной поведенческой модели, повышение психологической ценности здоровья отдельных индивидов и общества в целом, возрастание социальной значимости здоровья является одной из актуальных задач психологии здоровья как самостоятельного раздела клинической психологии. Проблема зависимости выходит за рамки собственно медицинской проблематики и связана с широким кругом психологических факторов (Бовина И.Б., 2009; Тхостов А.Ш., Елшанский С.П., 2005). Эпидемиологические исследования показывают, что соотношение женщин и мужчин, зависимых от алкоголя, составляет 1:5; при этом отмечается тенденция к увеличению доли женщин среди всех лиц, зависимых от алкоголя – примерно на 2% в год (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009). Несмотря на то, что исследованиям, посвященным женскому алкоголизму, в последние годы уделяется больше внимание в отечественной и зарубежной литературе, многие вопросы остаются неясными. Рост алкоголизма женщин связан с устойчивыми алкогольными традициями, социально-культурными особенностями жизни, климатическими условиями и представляет угрозу, в первую очередь, демографической ситуации в России. Многими исследователями подчеркиваются: тяжелое течение болезни, позднее обращение за лечением и крайне негативные последствия злоупотребления алкоголем женщинами, низкая эффективность лечения и реабилитации (Альтшулер В.Б., Иванец Н.Н., Кравченко С.Л., 2006;
Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988; Цыганков Б.Д., Овсянников С.Н., Кручинская Ю.Н., 2007; Devaud L.L., Prendergast M.A., 2009).
Лечение лиц, зависимых от алкоголя, осуществляется по принятым в отечественной наркологии стандартам (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 апреля 1998 года № 140 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных»). Оно представляет собой сложный и многогранный процесс, целью которого является достижение устойчивой и длительной ремиссии (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2008). Однако только медицинское знание не позволяет объяснить феномены и механизмы, связанные с адаптацией к болезни, изменением зависимого проблемного поведения, лечением, реабилитацией и профилактикой алкоголизма. Существующие подходы к диагностике и стандарты терапии недостаточно учитывают психологические особенности лиц, зависимых от алкоголя, и значение психологической составляющей лечебно-реабилитационного процесса. Не уделяется должного внимания значимым, но слабо исследованным мотивационным процессам, связанным с алкогольной болезнью: мотивации начала употребления и злоупотребления психоактивными веществами, отказа от их употребления, мотивации изменения зависимого поведения, мотивации на лечение и реабилитацию. Это обуславливает необходимость тщательного изучения феномена зависимости от алкоголя у женщин с учетом широкого круга специализированной наркологической помощи (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2008а,б; Ялтонский В.М., 2009а,б).
Несмотря на явную сложность исследования мотивации в сфере здоровья, болезни, лечения, реабилитации и проблем поведения, понимая важность изучения данной проблемы, отечественные психологи регулярно уделяют внимание изучению нейропсихологических и психофизиологических аспектов нарушения мотивации (Лурия А.Р., 1969; Цветкова Л.С., 1998, 2004), мотивации при психической патологии (Братусь Б.С., 1998; Зейгарник Б.В., Поляков Ю.Ф., Критская В.П., Мелешко Т.К., 1991; Соколова Е.Т., 1976;
Холмогорова А.Б., 1983, 2010), мотивационным аспектам здоровья, внутренней картины болезни и особенностям криминальной мотивации и мотивации террористической деятельности (Антонян Ю.М., Гульдан В.В., 1991;
Зинченко Ю.П., Сурнов К.Г., Тхостов А.Ш., 2007; Лурия А.Р., 1944, 1977;
Николаева В.В., 1987, 1995, 2009; Сафуанов Ф.С., 2002б, 2004, 2009;
Творогова Н.Д., 2002; Тхостов А.Ш., 1991, 2002, 2007), мотивационным аспектам совладающего с болезнью поведения (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2008а,б). Хотя, благодаря своей социальной значимости, психология зависимости превратилась в актуальное самостоятельное направление в клинической психологии (Блохин К.Н., 2006; Братусь Б.С., 1974, 1988;
Бузина Т.С., 1998; Видерман Н.С., Сирота Н.А., Соколова Е.Т., Ялтонский В.М., 2001; Грюнталь Н.А., 2002; Елшанский С.П., 2005; Ениколопов С.Н., Умняшкина Д.А., 2007; Завьялов В.Ю., 1988; Зенцова Н.И., 2009; Немчин Т.А., Цыцарев С.В., 1989; Сафуанов Ф.С., Тузикова Ю.Б., Соколова А.С., 2003;
Сирота Н.А., 1994; Тхостов А.Ш., Сурнов К.Г., 2005; Ялтонский В.М., 1995, 2009 а,б), тем не менее, проблема мотивации на лечение является одной из наименее разработанных проблем в клинической психологии и наркологии.
потребностями клинической психологии и наркологии и тем, что проблема мотивации на изменение зависимого поведения и вовлечения в процесс лечения в последние десятилетия активно разрабатывается в зарубежной клинической психологии (De Leon G., Melnick G., Hawke J., 2000; DiClemente C.C., 1999;
Donovan D.M., Rosengren D.B., 1999; Greenfield S.H., 2007; Hiller M.L., 2009;
Miller W.R., 2002; Miller W.R., Rollnick S., 1991; Miller W.R., Tonigan J.S., 1996;
Prochaska J.O., DiClemente C.C., Norcross J.C., 1992; Simpson D.D., Joe G.W., 1993; Wild T.C., Cunningham J.A., Ryan R.M., 2006). Несмотря на явную теоретическую и практическую значимость изучения проблемы мотивации на лечение следует отметить, что отечественные исследования теоретически недостаточно обоснованы, малочисленны и фрагментарны. Слабо разработаны понятийный аппарат и практическая возможность оценки показателей уровня и мотивационного уровня внутренней картины болезни с мотивацией на лечение предикторы мотивации к лечению, дающие возможность прогнозирования вероятных результатов лечения (Немчин Т.А., Цыцарев С.В., 1989; Поляк О.Б., Ялтонский В.М., 2008а,б; Ялтонский В.М., 2009а,б). Изучение структуры и уровня мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя, позволит сопровождение и реабилитацию указанных пациентов, снизить сроки лечения, увеличить продолжительность ремиссий.
Теоретико-методологической основой диссертационного исследования Л.С. Выготского, теория деятельности А.Н. Леонтьева, представления о механизмах рефлексивной регуляции в норме и патологии (Б.В. Зейгарник, А.Р. Лурия, В.В. Николаева, Е.Т. Соколова, А.Б. Холмогорова), данные исследований общих проблем мотивации, ценностно-смысловой сферы личности, механизмов и структурных составляющих мотивации достижения (Б.В. Зейгарник, Е.Т. Соколова, Б.С. Братусь, А.Г. Асмолов, В.К. Вилюнас, М.Ш. Магомед-Эминов, Д.А. Леонтьев, Т.О. Гордеева, Х. Хекхаузен).
Теоретические положения, представленные в работе, опираются на концепции внутренней картины болезни и психологии телесности (Р.А. Лурия, В.В.
Николаева, А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина), исследования мотивации при психической патологии (Б.В. Зейгарник, М.М. Коченов, В.В. Николаева, Ф.С.
Сафуанов, Е.Т. Соколова, Ю.Ф. Поляков), мотивации к лечению зависимости от психоактивных веществ (В.М. Ялтонский), совладающего поведения больных алкоголизмом и наркоманией (R.S. Lazarus, S. Folkman, В.М Ялтонский, Н.А Сирота, Н.С. Видерман), на теории самодетерминации (Е.L.
Deci, R.M. Ryan), самоэффективности (A. Bandura), изменения поведения по стадиям (J.O. Prochaska, C.C. DiClemente), укрепления мотивации на изменение поведения в лечении зависимости от алкоголя и наркотиков (W.R. Miller, S.
Rollnik).
Целью исследования является изучение уровня и структуры (ценностносмысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов) мотивации на лечение в клинически однородной группе женщин со средней (второй) стадией зависимости от алкоголя.
Объектом исследования выступает мотивация к лечению больных алкоголизмом.
Предметом исследования являются уровни и структура мотивации к лечению женщин со сформировавшейся зависимостью от алкоголя.
Задачи исследования:
1. Провести теоретический анализ состояния проблемы зависимости женщин от алкоголя, современных подходов к изучению мотивации достижения, существующих представлений о стадиях изменения поведения и о мотивации на лечение.
2. Определить и исследовать уровни мотивации на лечение в клинически однородной выборке женщин, зависимых от алкоголя.
3. Исследовать в выделенных группах больных с разным уровнем мотивации на лечение ценностно-смысловые и эмоциональные предикторы мотивации на лечение (смысложизненные ориентации, цели лечения, личностную тревожность и ситуативную тревогу).
4. Исследовать в выделенных группах больных с разным уровнем мотивации на лечение когнитивные и поведенческие предикторы мотивации на лечение (признание болезни, амбитендентно-амбивалентное отношение к болезни, общую самоэффективность, самоэффективность воздержания от употребления алкоголя в ближайшем будущем, стратегии совладающего с болезнью поведения, настойчивость в достижении цели лечения, связанной с полным отказом от употребления алкоголя).
предикторами мотивации на лечение в группах женщин, зависимых от алкоголя, с разным уровнем мотивации на лечение.
представляет собой динамическое многоуровневое образование со сложной многомерной структурой, отражающее степень готовности больного к изменению поведения, опосредованного болезнью. Уровни и структурные дифференцированной психотерапии и медико-психологической реабилитации женщин, зависимых от алкоголя.
Эмпирические гипотезы:
1. Уровни мотивации на лечение в клинически гомогенных группах женщин, зависимых от алкоголя, обладают разными качественными и количественными характеристиками.
2. Особенности ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов мотивации на лечение взаимосвязаны с существующим уровнем терапевтической мотивации и с вовлечением больных в процесс лечения, с удержанием в нем, способствуют либо препятствуют лечебно-реабилитационному процессу.
3. На уровень мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя, влияют социально-психологические особенности и клиникоанамнестические факторы.
Характеристика выборки. Всего обследовано 200 женщин, из которых 150 - со второй стадией зависимости от алкоголя, которые проходили стационарное лечение. Контрольную группу составили 50 условно здоровых женщин из общей популяции г. Москвы. На первом этапе исследования из клинически однородной группы 150 женщин, зависимых от алкоголя, по результатам клинико-биографической беседы и психологического обследования методикой «Шкала оценки изменений Университета РодАйленд» (URICA) были выделены три сопоставимые группы по 50 человек в амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение, с уровнем позитивной мотивации на лечение. На втором этапе исследования все три группы больных с разным уровнем мотивации на лечение были обследованы для определения ее структуры единым набором методик диагностики ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов мотивации на лечение. Прошедшие первый этап обследования женщин имели возраст от 25 до 55 лет (средний возраст – 42,2±13,3 года), лечились с диагнозом синдрома зависимости от алкоголя, вторая (средняя) стадия, псевдозапойная форма, среднепрогредиентное течение (F10.2 по МКБсо средним сроком формирования алкогольного абстинентного синдрома 8,4±3,3 года. Они проходили стационарное лечение в филиале Наркологической клинической больницы № 17 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Обследование проводилось на 12-16 сутки добровольной госпитализации после купирования синдрома отмены. Все испытуемые подписывали информированное согласие на проведение обследования. Клиническую оценку больных, в соответствии с критериями МКБ–10, проводил руководитель отдела профилактических исследований Национального научного центра наркологии Росздрава, доктор медицинских наук, профессор В.М. Ялтонский. Критерии невключения в исследование: первая и третья стадии синдрома зависимости от алкоголя (по критериям МКБ-10), коморбидная патология зависимости от алкоголя с эндогенными психическими, аффективными преморбидными расстройствами, ВИЧ-инфекцией и/или вирусным гепатитом С, сочетанное употребление алкоголя и других психоактивных веществ, острые психотические состояния, хронические соматические заболевания в стадии обострения, возраст обследуемых до 25 и свыше 55 лет, отсутствие у больных желания участвовать в обследовании. Группы женщин с зависимостью от алкоголя и условно здоровых женщин были статистически однородны по возрасту в целом и по возрастным подгруппам (25-34, 35-44 и 45-55 лет соответственно), семейному положению и уровню образования.
Методы исследования. Для изучения уровня мотивации на лечение применялась «Шкала оценки изменений Университета Род-Айленд» (URICA) E.N. McConnaughy, J.O. Prochaska и W.F. Velicer (1983) в адаптации В.М. Ялтонского (2004). Для оценки ценностно-смысловых и эмоциональных предикторов мотивации на лечение применялись тест «Смысложизенные ориентации» (СЖО) Д.А. Леонтьева (1992), шкала «Цели лечения» из «Опросника самоэффективности воздержания от употребления алкоголя в ближайшем будущем» R. Goldbeck, P. Myatt и T. Aitchison (1997) в адаптации В.М. Ялтонского (2006), «Интегративный тест тревожности» А.П. Бизюка, Л.И.
Вассермана и Б.В. Иовлева (1997). Для оценки когнитивных и поведенческих предикторов мотивации на лечение применялись: «Шкала готовности к изменению зависимого от алкоголя поведения и стремления к лечению»
(SOCRATES) W.R. Miller и J.S. Tonigan (1996) в адаптации В.М. Ялтонского (2005), «Шкала общей самоэффективности» Р. Шварцера и М. Ерусалема в адаптации В.Г. Ромека (1996), «Опросник самоэффективности воздержания от употребления алкоголя в ближайшем будущем» R. Goldbeck, P. Myatt и T.
Aitchison (1997) в адаптации В.М. Ялтонского (2006), «Опросник способов совладания» Р.С. Лазаруса и С. Фолькман в адаптации Т.Л. Крюковой (2007).
Также были использованы биографический и клинико-анамнестический методы.
Достоверность и надежность результатов исследования обеспечена применением научно обоснованных методов исследования, достаточным объемом выборки, сочетанием количественного и качественного анализа полученных данных, корректной статистической обработкой данных. Эта обработка проводилась с помощью методов математической статистики: при сравнении групп применялся критерий U Манна-Уитни для независимых выборок, для установления корреляционных связей использовался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS for Windows, version 15, Copyright © SPSS Inc. (2008).
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в отечественной клинической психологии путем сравнения характеристик терапевтической мотивации трех групп женщин со средней стадией зависимости от алкоголя исследованы уровень и структура существующей у них мотивации на лечение. Выделены разные уровни мотивации на лечение в клинически однородной группе женщин, находившихся на стационарном лечении. Впервые у больных женщин, зависимых от алкоголя, имеющих разные уровни мотивации на лечение, определены и подробно описаны специфичные ценностно-смысловые, эмоциональные, когнитивные и поведенческие предикторы мотивации на лечение, позволяющие прогнозировать вероятность вовлечения женщин в процесс лечения и удержания в нем. Новым является выявление и анализ корреляционных связей между разными уровнями мотивации на лечение и ее биографическими, клинико-анамнестическими, ценностно-смысловыми, эмоциональными, когнитивными и поведенческими предикторами, что позволило рассматривать мотивацию на лечение как сложную динамичную взаимосвязанную систему. В исследовании впервые использован комплекс психодиагностических методик, позволяющих с позиций системного подхода определить уровень и структуру мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя.
Теоретическая значимость работы определяется расширением спектра научных знаний о мотивационной сфере личности женщин, зависимых от алкоголя, уточнением в клинической психологии понятия «мотивация на лечение», его теоретического обоснования с позиций теорий мотивации достижения, внутренней картины болезни, самодетерминации, изменения зависимого поведения по стадиям, определением уровней мотивации на лечение и ее структуры, выделением разделенного по сферам психической деятельности комплекса предикторов мотивации на лечение, прогнозирующих успешность терапии. Полученные результаты углубляют представления о роли мотивации на лечение и ее предикторов в терапии зависимости от алкоголя у женщин.
проведенного исследования данные являются научным обоснованием для построения профилактических и медико-психологических разделов программ лечения и реабилитации, оценки их эффективности в системе оказания помощи и улучшения качества жизни женщин, зависимых от алкоголя. Изучение уровня и структуры мотивации на лечение позволяют индивидуализировать подход к лечению, более точно определить «мишени» для психотерапии и выявить относительно сохранные психологические личностно-средовые ресурсы для совладания с болезнью. Выявленные характеристики предикторов мотивации на лечение позволяют осуществлять вероятностный прогноз результатов лечебно-реабилитационного процесса. Апробирован на практике комплекс методик психологической диагностики уровня мотивации к лечению и ее ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов. Результаты исследования могут использоваться в практической работе медицинских психологов, врачей психиатров-наркологов, психиатров, применяться в учебном процессе вузов, осуществляющих подготовку и последипломное дополнительное образование клинических психологов и психиатров-наркологов.
Положения, выносимые на защиту:
направленная на получение определенного прогнозируемого больным результата терапии, обусловленная его внутренним относительно устойчивым стремлением к преодолению болезни, а наличие мотивации на лечение является надежным предиктором успешности лечебно-реабилитационного процесса.
2. Мотивация к лечению женщин, зависимых от алкоголя, является мотивационного уровня внутренней картины болезни.
3. Уровень мотивации на лечение зависимости от алкоголя и ее предикторы могут быть эффективными «мишенями» психотерапии женщин, зависимых от алкоголя.
4. Уровень мотивации на лечение женщин, зависимых от алкоголя, и особенности ее ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов предсказывают направленность клиента на вовлечение в лечение, удержание в нем и вероятный результат лечебнореабилитационного процесса.
5. Наличие в клинически гомогенных группах больных алкоголизмом разных уровней и дифференцированных структурных компонентов мотивации к лечению предполагает проведение мотивационных воздействий, учитывающих выявляемые особенности терапевтической мотивации.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются при разработке профилактических и реабилитационных программ, а также в медико-психологичеком сопровождении женщин, зависимых от алкоголя, в клинике ФГУ «Национальный научный центр наркологии Росздрава», в учебном процессе кафедры клинической психологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава». Они также внедрены в работу медицинских психологов ГУЗ «Наркологическая клиническая больница № 17, филиал»
«