На правах рукописи

Мидленко Анна Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАННИМ

РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (T1-2N0M0) ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа – 2012

Работа выполнена на кафедре онкологии и лучевой диагностики в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук Родионов Валерий Витальевич

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Летягин Виктор Павлович, доктор медицинских наук, профессор Ханов Айрат Мидхатович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «» марта 2012 г. в _часов, на заседании диссертационного совета Д208.006.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 103.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 103; с авторефератом – на сайте университета http://www.bgmy.ru и сайте Высшей аттестационной комиссии при Минобрнауки России http://vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В общей структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями в Российской Федерации (РФ) рак молочной железы (РМЖ) занимает 20,5%, при этом, заболеваемость в 2010 году составила 45,7 на 100 тысяч населения со среднегодовым темпом прироста 1,77%, а смертность – 16,9 (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2012). Известно, что в 30% случаев РМЖ встречается у женщин в возрасте старше 70 лет, а в 50% – у женщин старше 65 лет (Wanebo H.J. et al., 1997). Средний возраст женщин с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ в 2010 г. составил 60,8 лет (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2012).

Во многих международных научных исследованиях возраст 60–70 лет часто является критерием исключения, ввиду наличия сопутствующих заболеваний у данной категории больных, ограничивающих комплексное лечение, а также, ввиду биологических особенностей опухоли (Давыдов М.И., Летягин Л.П., 2006; Earle C.C., Burstein H.J. et al., 2003; Martelli G., Miceli R. et al., 2008; Ho A., Morro M., 2011).

Рак молочной железы не более 5см в наибольшем измерении и отсутствием поражения регионарных лимфатических узлов (T1-2N0M0) классифицируют как ранний рак, который встречаются более чем у 60% пациенток (Портной С.М., 2006; Роман Л.Д., 2003; Степанкова Л.И., 2003; Plataniotis G.A., 2005;

Yararbas U., 2011). Увеличение выявляемости ранних стадий РМЖ и уменьшение доли случаев с метастатическим поражением подмышечных лимфатических узлов укрепило мысль об ограничении объема оперативного вмешательства (Иванов В.М., 1993; Urban J.A., 1963; Tabar K. et al., 2003; Morrow M., 2005; Petit J.Y., 2005). Исследования Ogawa Y. (1999) и Martelli G. (2008) подтверждают отсутствие разницы в общей и безрецидивной выживаемости у пациенток с лимфодиссекцией и без неё в возрасте 60 лет и старше при раннем РМЖ.

Одни авторы придерживаются принципа выполнения обширных оперативных вмешательств (Kemeny M.M. et al., 2000; Audisio R.A. et al., 2004;

Wildiers H., 2007; Chagpar A.B. et al., 2009). В то же самое время, другие авторы продолжают представлять доказательства, демонстрирующие улучшение качества жизни у пациенток после органосохранного лечения (Poulsen B., 1997; Van Dongen J.A., 2000; Pandey M. et al., 2006; Shoma A., 2009). Некоторые ретроспективные исследования девяностых годов прошлого века показали, что пожилые пациентки не всегда получают адекватное оперативное лечение (Repetto L. et al., 1997; Wanebo H.J. et al., 1997; Guadagnoli E. et al., 1998; Jubelirer S.J. et al., 1998).

Таким образом, вопрос подмышечной лимфодиссекции и выполнения органосохранных операций в пожилом и старческом возрасте остается спорным до настоящего времени. С учетом вышеизложенного, настоящее исследование направлено на определение роли органосохранных операций и оптимизации хирургического лечения больных ранним РМЖ пожилого и старческого возраста.

Цель исследования. Обосновать выбор объема хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы (T1-2N0M0) у пациенток пожилого и старческого возраста.

';

Задачи исследования:

1. Изучить возрастные особенности, а также пространственно-временные закономерности заболеваемости и смертности от рака молочной железы среди женского населения Ульяновской области.

2. Сравнить отдаленные результаты хирургического лечения пациенток пожилого и старческого возраста ранним раком молочной железы (T1-2N0M0) в зависимости от объема оперативного вмешательства.

3. Исследовать ближайшие и отдаленные результаты применения секторальной резекции у больных ранним раком молочной железы (T1-2N0M0) пожилого и старческого возраста.

4. Оценить экономическую эффективность хирургического лечения больных ранним раком молочной железы (T1-2N0M0) пожилого и старческого возраста при выполнении различного объема оперативного вмешательства.

Научная новизна. В работе впервые с применением современных аналитических методов выявлены территориальные и возрастные особенности распространения рака молочной железы в Ульяновской области. Изучены временные тренды заболеваемости и смертности при данной патологии. Обосновано использование органосохранной операции в объеме секторальной резекции при хирургическом лечении пациенток ранним раком молочной железы (T1-2N0M0) пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Доказано, что секторальная резекция при наименьшем числе послеоперационных осложнений обеспечивает высокий контроль за возникновением местных рецидивов. Установлено, что основной причиной смерти больных ранним раком молочной железы (T1-2N0M0) пожилого и старческого возраста при выполнении секторальной резекции являются сопутствующие заболевания, в то время как, пациентки, прооперированные в объеме радикальной резекции и радикальной мастэктомии, в большинстве случаев умирают от прогрессирования основного заболевания.

Практическая значимость работы. Представленные в работе результаты клинико-эпидемиологического исследования используются для разработки программ по ранней диагностике, профилактике и лечению рака молочной железы на территории Ульяновской области, а также для более точного планирования потребности области в коечном фонде, специализированном материальном оснащении и квалифицированных кадрах.

Показана эффективность органосохранного хирургического вмешательства в объеме секторальной резекции у больных ранним раком молочной железы (T1-2N0M0) пожилого и старческого возраста. Предложен адекватный, с учетом наличия тяжелой сопутствующей патологии, вариант оперативного лечения у данной категории пациенток.

Установлено, что уменьшение объема оперативного вмешательства до секторальной резекции сокращает сроки пребывания пациентки в стационаре на 44,6%, уменьшает финансовые затраты на хирургическое лечение больных раком молочной железы на 44,5%.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в клинической практике Государственного учреждения здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер» г. Ульяновска (ГУЗ ОКОД), учебном процессе кафедры онкологии и лучевой диагностики Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ФГБОУ ВПО) «Ульяновский государственный университет».

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы у женского населения Ульяновской области имеют временную и территориальную обусловленность. В структуре заболеваемости преобладают пациентки старше 50 лет, причем средний возраст больных за последние годы увеличивается, что в свою очередь приводит к высокому риску смерти от конкурирующих заболеваний, превышающему риск смерти от рака молочной железы.

2. Секторальная резекция в плане комплексного и комбинированного лечения является методом выбора у пациенток пожилого и старческого возраста ранним раком молочной железы (T1-2N0M0) при наличии тяжелых конкурирующих заболеваний.

3. Секторальная резекция при раннем раке молочной железы (T1-2N0M0) у пациенток пожилого и старческого возраста позволяет значительно уменьшить длительность и стоимость стационарного лечения в сравнении с выполнением радикальной резекции и радикальной мастэктомии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на 11-й Конференции по раку молочной железы Европейского института онкологии (Милан, Италия, 2009); 16-м Европейском мультидисциплинарном онкологическом конгрессе (Стокгольм, Швеция, 2011);

45-й Межрегиональной медицинской научно-практической конференции (Ульяновск, 2011); XV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2011); расширенном заседании кафедры онкологии и лучевой диагностики ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет (Ульяновск, 2011); расширенном заседании кафедры хирургии и онкологии с курсами ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (Уфа, 2011).

Публикации. Основные теоретические и практические результаты диссертации опубликованы в 18 печатных работах, среди которых 3 публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК.

Личный вклад автора. Личное участие автора заключается в формулировании цели и задач исследования, разработке карты исследования больных, обработке результатов исследования, формулировании основных положений и выводов диссертации, а также подготовке публикаций по материалам работы.

Соответствие диссертации паспорту специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 – «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 202 наименований (78 отечественных и 123 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В работе анализируются результаты хирургического лечения 425 пациенток пожилого (60–74 лет) и старческого возраста (75 лет и более) ранним РМЖ (T1-2N0M0) в зависимости от объема оперативного вмешательства, а также возрастные особенности и пространственно-временные закономерности заболеваемости и смертности от рака молочной железы среди женского населения Ульяновской области (n=8142).

Критерии включения в эпидемиологическое исследование: 1) женский пол; 2) морфологически доказанный РМЖ. Критерии исключения: 1) мужской пол; 2) доброкачественная патология молочной железы.

Возраст пациенток варьировал от 17 до 95 лет. Средний возраст больных составил 56,0±0,1 лет. Городское население было представлено 63,9% (n=5203) больных, сельское – 36,1% (n=2939). Рак молочной железы до 2 см (T1) выявлен у 17,4% пациенток (n=1416), от 2 до 5 см (T2) – 48,9% (n=3981), более 5 см (T3) – 12,6% (n=1025). У 20,7% (n=1685) пациенток опухоль выходила за пределы ткани молочной железы (Т4), а у 0,4% (n=35) информация о стадии заболевания отсутствовала. Метастазы в регионарные лимфатические узлы не были диагностированы у 39,1% (n=1957) пациенток, регионарные лимфатические узлы были поражены у 53% (n=2652), у 7,9% (n=392) больных информация отсутствовала. Отдаленные метастазы отсутствовали в 89,5% случаев (n=7259), в то время как у 10,5% пациенток (n=848) были выявлены отдаленные метастазы.

Анализ результатов лечения пациенток ранним РМЖ в возрасте 60 лет и старше, подвергшихся оперативному лечению с 1988 по 2008 гг. представляет собой нерандомизированное ретроспективное исследование в параллельных группах со средним сроком наблюдения 54,4±2,1месяца.

По объему оперативного вмешательства было сформировано три группы исследования: 1) секторальная резекция молочной железы (СР) (n=84), 2) радикальная резекция молочной железы (РР) (n=93), 3) радикальная мастэктомия по Madden (РМЭ) (n=248). Критерии включения в исследование: 1) морфологически доказанный односторонний РМЖ; 2) возраст больных от 60 лет и более;

3) стадия заболевания – T1-2N0M0. Критерии исключения: 1) доброкачественные процессы в молочной железе; 2) возраст больных менее 60 лет; 3) размер первичного опухолевого очага более 5 см; 4) наличие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов; 5) билатеральный РМЖ; 6) наличие сопутствующей онкологической патологии.

Средний возраст пациенток в группе СР составил 72,3±7,1 лет, в группе РР – 66,5±5,1 лет, а в группе РМЭ – 67,8±5,5 лет. Средний размер опухолевого очага в группе СР и РМЭ составил 2,3±0,8 см, в группе РР – 1,9±0,8 см. Сопутствующие соматические заболевания зарегистрированы у 95,2% (n=80) пациенток из группы СР, 73,1% (n=68) больных из группы РР и 80,2% (n=199) пациенток из группы РМЭ.

Материалом исследования послужила база данных канцер-регистра ГУЗ ОКОД г. Ульяновска, операционные журналы, истории болезни (форма 003/у) и амбулаторные карты пациенток (форма 025/у-04), наблюдавшихся и получавших оперативное лечение по поводу рака молочной железы (T1-2N0M0) (классификация Международного противоракового союза TNM 1986 года, пересмотр 2002 г.).

Лучевая терапия (ЛТ) использовалась у 164 (38,6%) пациенток в послеоперационном периоде методом традиционного фракционирования дозы (РОД – 2 Гр, СОД – 40–60 Гр). Гормонотерапия тамоксифеном использована у 52,4% (n=44) пациенток в группе СР, 43% (n=40) в группе РР и 43,5% (n=108) в группе РМЭ. Адъювантная химиотерапия (ХТ) была проведена 3,6% (n=3) в группе СР, 5,4% (n=5) в группе РР, 13,3% (n=33) в группе РМЭ. В группах СР и РР химиотерапия была проведена по схеме CMF, в группе РМЭ 21 пациентке ХТ была проведена по схеме CMF и 12 пациенткам по схеме FAC. Распределение пациенток в зависимости от метода лечения представлено в таблице 1.

Распределение больных РМЖ в зависимости от объема проведенного лечения Операция + лучевая терапия 19 (22,6%) 42 (45,1%)* 11 (4,5%)** Операция + лекарственная терапия