На правах рукописи

Нечкина Инна Васильевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ

МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ И МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДОК

У ДЕТЕЙ

14.01.05 – кардиология 14.01.08 – педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск – 2013 1

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ковалев Игорь Александрович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Соколов Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мордовин Виктор Федорович, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, отделение артериальных гипертоний, руководитель доктор медицинских наук, профессор Михалев Евгений Викторович, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, кафедра педиатрии ФПК и ППС, заведующий

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится « » 2013 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Автореферат разослан « » 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Ворожцова И.Н.

д-р мед. наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы По данным Всемирной организации здравоохранения около 20 % детской инвалидности и заболеваемости обусловлено пороками развития, среди которых врожденные пороки сердца (ВПС) находятся на втором месте по частоте встречаемости [Минков И.П., 1995; Hoffman J.I.E., 2002]. На долю септальных дефектов (вторичного дефекта межпредсердной перегородки и дефекта межжелудочковой перегородки) приходится до 50 % всех ВПС [Белоконь Н.А. 1987; Hoffmann J.I.E., 2002; Mowrodis С., 2003].

До 70-х годов ХХ века единственным методом оперативного лечения септальных дефектов была хирургическая коррекция пороков в условиях искусственного кровообращения. Уже в 1970-х годах появились альтернативные методы коррекции ДМПП. В настоящее время для транскатетерного закрытия септальных дефектов наиболее эффективными и безопасными считаются следующие устройства: стентовые окклюдеры Amplatzer® и НeartRTM, дисковые окклюдеры Helex и StarFlex [Holzer R., 2006; Hijazi Z.M., 2009; Zhou D., 2012]. По данным ряда авторов, эффективность достижения полной окклюзии дефектов составляет не менее 97 % [Chessa M., 2002;

Du Z.D., 2002; Carminati M., 2007].

Несмотря на накопленный опыт, остается до конца не изученным вопрос воздействия окклюдера на структурно-функциональное состояние левых камер сердца, при том что в последние годы изменения размеров и функциональной способности левого предсердия рассматриваются в качестве важных предикторов сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, инсульта [Blume G.G., 2011; Rigatelli G., 2012].

В литературе имеются единичные публикации о повреждающем воздействии окклюдеров на миокард [Trnok A., 2005; Yan Z. 2009]. В частности, A. Trnok и соавт. в своей работе указывают на повышение уровня тропонина I в крови в течение нескольких часов после окклюзии ДМПП устройством Amplatzer у детей [Trnok A., 2005]. До настоящего времени остается неосвещенным вопрос о возможных аутоиммунных воспалительных реакциях миокарда после имплантации окклюдера и о роли этих процессов в развитии нарушений ритма сердца в послеоперационном периоде.

Установлено, что транскатетерная окклюзия септальных дефектов приводит к возникновению нарушений ритма сердца с частотой до 63 % и снижению вариабельности ритма сердца в различные сроки после операции [Hill S.L., 2000; Biakowski J., 2003; Celiker A., 2005; Carminati M., 2007].

Остается дискутабельным вопрос распространенности, сроках возникновения, дальнейшем течении нарушений ритма сердца и изменениях вариабельности ритма сердца в подобных случаях.

Новым, перспективным направлением изучения состояния здоровья детей с ВПС до и после оперативного лечения порка является оценка качества жизни с применением специализированных опросников [Varni J.W., 2004;

Silva A.M., 2011].

Таким образом, неустоявшиеся представления о воздействии имплантированных окклюдеров на структурно-функциональные способности сердца и клетки миокарда, о факторах, способствующих формированию аритмии у детей после окклюзии септальных дефектов и о прогнозе качества жизни пациентов данной категории, указывают на важность дальнейших исследований в этом направлении.

Цель исследования Оценить влияние эндоваскулярной коррекции дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок у детей на показатели внутрисердечной гемодинамики, сердечный ритм и качество жизни пациентов.

1. У детей с септальными дефектами изучить динамику размеров и объемов камер сердца до и после эндоваскулярной коррекции порока, а также влияние окклюдеров на механическую функцию левого предсердия и диастолические свойства левого желудочка в различные сроки наблюдения после имплантации окклюдеров.

2. Оценить распространенность, сроки возникновения и динамику нарушений ритма сердца и вариабельности ритма сердца у пациентов, перенесших эндоваскулярную коррекцию септальных дефектов.

3. Определить степень повреждения миокарда при механическом воздействии транскатетерного окклюдера.

4. Оценить динамику показателей качества жизни детей с септальными дефектами до и после оперативной коррекции порока.

Научная новизна В результате проведенного исследования впервые по данным эхокардиографии установлено, что имплантация окклюдера в дефект межпредсердной перегородки не оказывала негативного влияния на механическую функцию левого предсердия в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Структурно-функциональные свойства левого желудочка восстанавливались через 6 месяцев после окклюзии септальных дефектов.

Получены новые данные о влиянии транскатетерного закрытия септальных дефектов на вариабельность ритма сердца у детей в различные сроки после коррекции порока. Выявлена активация симпатического отдела вегетативной нервной системы в первую неделю после окклюзии дефектов. Восстановление вегетативной регуляции ритма сердца происходило через один месяц после эндоваскулярной коррекциии и через год после пластики дефектов в условиях искусственного кровообращения.

Впервые в проспективном наблюдении проведена оценка уровня тропонина I, белка, связывающего жирные кислоты, и антимиокардиальных антител у пациентов с септальными дефектами после эдоваскулярной коррекции порока. Установлено отсутствие активации аутоиммунного повреждения миокарда после имплантации окклюдера. Обнаружена взаимосвязь симпатикотонии и повышения концентрации тропонина I, белка, связывающего жирные кислоты, при гемодинамически значимом шунтировании крови через дефекты перегородок сердца.

Изучена оценка качества жизни детей с септальными дефектами до и в различные сроки после эндоваскулярной коррекции порока на основании опросника Pediatric Quality of Life Inventory™ 3.0 Cardiac Module. Отмечено повышение оценок качества жизни по шкалам «Сердечные проблемы/лечение (симптомы)» и «Тревога по поводу лечения» у детей дошкольного и раннего школьного возраста через 6 месяцев после эндоваскулярной коррекции септальных дефектов. Транскатетерное закрытие дефектов не оказывало негативного влияния на оценки по шкале «Восприятие физической внешности»

у пациентов раннего школьного возраста, в отличие от пациентов с хирургической коррекцией пороков.

Практическая значимость Обоснована необходимость оценки вегетативной регуляции деятельности сердца как интегрального показателя клинико-функционального состояния пациентов при наблюдении в послеоперационном периоде. Подтверждена потребность внедрения в клиническую практику наблюдения психолога в качестве дополнительного метода комплексной терапии пациентов дошкольного и раннего школьного возраста до и после эндоваскулярной и хирургической коррекции врожденных пороков сердца. Определены сроки диспансерного наблюдения детей после эндоваскулярной коррекции септальных дефектов.

Положения, выносимые на защиту 1. Восстановление структурно-функциональных свойств левого желудочка происходит через 6 месяцев после эндоваскулярной коррекции дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Механическая функция левого предсердия не нарушается в раннем и отдаленном периодах после имплантации окклюдера в дефект межпредсердной перегородки.

2. Эндоваскулярная коррекция септальных дефектов не сопровождается развитием стойких, угрожающих жизни нарушений ритма сердца. Нормализация показателей вегетативной регуляции сердечного ритма происходит через один месяц после окклюзии дефектов.

3. Закрытие септальных дефектов стентовыми окклюдерами не сопровождается значимым повышением уровня маркеров повреждения миокарда и не активирует аутоиммунные воспалительные реакции в миокарде, что свидетельствует о минимальном воздействии транскатетерного устройства на деструктивные процессы в миокарде.

4. Эндоваскулярная коррекция септальных дефектов повышает уровень качества жизни детей дошкольного и раннего школьного возраста по шкалам «Сердечные проблемы/лечение (симптомы)», «Тревога по поводу лечения» и не оказывает негативного влияния на восприятие физической внешности у детей раннего школьного возраста, в отличие от детей с хирургическим лечением пороков.

Апробация работы Материалы диссертации изложены и обсуждены на Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010);

Шестнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011); VII Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» (Уфа, 2011); Отчетной научной сессии (Томск, 2012); I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012); III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук»

(Тюмень, 2012); VII Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2012»

(Москва, 2012); Восемнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012).

Личный вклад автора Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработала план обследования пациентов до и после выполнения эндоваскулярного и хирургического лечения, принимала активное участие в обследовании и лечении пациентов с дефектом межпредсердной перегородки и дефектом межжелудочковой перегородки, провела научный и статистический анализ полученных данных.

Публикации По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 статьи в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Структура и объём диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и содержит 27 таблиц и 19 рисунков.

Список использованной литературы содержит перечень 193 работ, в том числе отечественных – 32 и зарубежных авторов – 161.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Исследование проведено с 2009 по 2012 г. на базе отделения детской кардиологии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Дизайн исследования строился в двух направлениях: когортное нерандомизированное клиническое проспективное в параллельных группах и кроссекциональное поперечное.

Под наблюдением в ходе когортного исследования находился 141 ребенок с диагностированным септальным дефектом. Пациенты были распределены на 2 группы по типу оперативной коррекции ВПС. В группу пациентов после эндоваскулярной коррекции ВПС вошли 102 ребенка, из них 90 (88 %) – с ДМПП, 12 (12 %) – с ДМЖП. В группу сравнения вошли 39 детей после хирургической коррекции порока, из них с ДМПП 20 (51 %) человек, ДМЖП – 19 (49 %) пациентов. Пациентов в исследование включали сплошным методом.

Критерии включения:

1) согласие на участие в клиническом исследовании родителей пациентов;

2) возраст до 18 лет;

3) изолированный вторичный ДМПП; множественный ДМПП; ДМПП с аневризмой перегородки; дефект с размерами верхнего или нижнего края не менее 5 мм;

4) изолированный перимембранозный ДМЖП при расстоянии между верхним краем дефекта и фиброзным кольцом аортального клапана более 2 мм; отсутствие пролабирования створки аортального клапана в дефект;

прикрытие дефекта створкой трикуспидального клапана; отсутствие крепления хорд АВ-клапанов к краям дефекта; мышечный ДМЖП, не расположенный в трабекулярной части перегородки;

5) гемодинамически значимое шунтирование крови через дефект (Qp/Qs > 1,5), в том числе с легочной гипертензией 0–1-й степени.

Критерии исключения: отказ от участия в данном исследовании; возраст 18 лет и старше; наличие острых или обострение хронических воспалительных заболеваний в течение 2 недель до включения в исследование; врожденные пороки сердца в стадии декомпенсации; сочетанные пороки сердца, требующие хирургического вмешательства; врожденный порок сердца с легочной гипертензией 2-й степени и более; тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации, генетические заболевания, в том числе синдром Дауна.

Группы эндоваскулярной и хирургической коррекции ДМПП и ДМЖП сформированы успешно, смещенность выборки отсутствует (таблица 1). Исходно отмечена единственная достоверная разница в массе тела пациентов, связанная с особенностью выборки.

При оценке ремоделирования сердца у детей с ДМПП и ДМЖП на дооперационном этапе и после коррекции порока группу контроля составили здоровых детей в возрасте от 1 года до 17 лет, которым было проведено эхокардиографическое исследование.

При поступлении всем пациентам проводился сбор анамнеза, регистрировалась ЭКГ, проводилось суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца и эхокардиографическое исследование сердца.

У пациентов проводились оценка качества жизни согласно опроснику Pediatric Quality of Life Inventory™ 3.0 Cardiac Module и определение биохимических маркеров повреждения миокарда (ТнI, БСЖК) и антител к миокарду.

Эндоваскулярная окклюзия ДМПП и ДМЖП проводилась в рентгеноперационной, оборудованной двухпроекционной ангиографической системой Innova 2121-IQ/3131-IQ (General Electric, Франция), под контролем трансторакальной ЭхоКГ. Окклюзия ДМПП была выполнена в 61 (67,8 %) случае устройствами HeartRTM ASD, у 29 (32,22 %) пациентов – Amplatzer® ASD.

Закрытие ДМЖП проведено различными устройствами: HeartRTM PDA – у 2 (16,7%) человек; спиралью Flipper – в 1 (8,3%) случае; Amplatzer® VSD MUSC – у 3 (25%) человек, Amplatzer® ADOII – у 6 (50 %) пациентов.

Хирургическое лечение выполнялось в условиях внутривенного наркоза, искусственной вентиляции воздуха и веноартериального ИК по стандартной методике.

Таблица 1 – Основные показатели физикального обследования и жалоб у детей с ДМПП и ДМЖП Масса тела, кг 21,0 (13,5–35,0) 16,0 (12,0–22,5) 0, в весе Примечания: 1) качественные показатели представлены в виде доли от общего числа пациентов, которым была проведена коррекция порока; 2) количественные показатели представлены в виде медианного значения и интерквартильного разброса (Me (25 %Q – 75 %Q)).

Эхокардиографическое исследование проводилось после операции через 5–7 дней, 6, 12 месяцев у пациентов с ДМПП и ДМЖП и через 24 месяца у пациентов с ДМПП, использовались ультразвуковые системы EnVisor CV и iE-33 (Philips, США). Кроме стандартных измерений объемов камер и линейных размеров у детей с ВПС оценивали отклонение большинства показателей от индивидуально прогнозированных антропометрических норм. Все количественные показатели эхокардиографии выражали в процентах от должных значений.

Электрокардиография и суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца выполнялись после операции через 5–7 дней, 1, 6, 12 месяцев с использованием аппарата MAC 1100 (GE Medical Systems Information Techno-logies GmbH, Германия) и системы суточного мониторирования ЭКГ Schiller 300.

Уровень маркеров повреждения миокарда в сыворотке крови (ТнI и БСЖК) определяли через сутки после операции. Для оценки концентрации кардиоспецифичного тропонина I в сыворотке применяли метод твердофазного иммуноферментного анализа (Biomerica, Германия), для определения сердечной формы белка, связывающего жирные кислоты, в плазме использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа (Hycult biotechnology, Нидерланды). Антитела класса IgG к ткани сердца в плазме определяли методом непрямой иммунофлуоресценции (IMMCO Diagnostics, США) через 3 недели и 6 месяцев после операции.

Оценка качества жизни детей проводилась согласно опроснику Pediatric Quality of Life Inventory™ 3.0 Cardiac Module через 6 и 12 месяцев после коррекции септальных дефектов.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы STATISTICA 8.0 for Windows. Количественные показатели представляли в виде Me (25%Q – 75%Q), где Me – медианное значение показателя, а (25%Q – 75%Q) – интерквартильный разброс. Нормальность законов распределения числовых показателей проверяли при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий количественных признаков проверяли при помощи U-критерия Манна – Уитни (сравнения попарно независимых групп данных), W-критерия Вилкоксона (сравнения попарно связанных групп данных). Для выяснения значимости различий качественных и ранговых признаков использовали критерий 2 и двусторонний точный тест Фишера (сравнения частотных характеристик качественных признаков). Рассчитывали коэффициент непараметрической корреляции Спирмана для количественных показателей, для качественных и ранговых – тетрахорическую корреляцию и ранговый коэффициент Спирмана. Различия и корреляции