3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Специфика респираторной терапии пациентов, оперированных по поводу

опухолей задней черепной ямки, обусловлена высокой вероятностью

нарушений центральных механизмов регуляции дыхания. Преждевременное

прекращение или уменьшение респираторной поддержки при недостаточном

восстановлении функции дыхательного центра может приводить к нарушениям дыхания по стволовому типу, эпизодам апноэ и брадипноэ. Возникающие нарушения дыхания могут приводить к гипоксии и гипо- или гиперкарбии в пораженной области ствола головного мозга и еще в большей степени усугублять стволовую дисфункцию и угнетение респираторного драйва (Щепетков А.Н. и соавт., 2008).

В связи с этим, у пациентов с вовлеченным в патологический процесс стволом головного мозга необходимо использование режимов ИВЛ, предотвращающих развитие гиповентиляции в случае снижения спонтанной дыхательной активности. Также особо актуальной является правильная оценка готовности пациента к прекращению или к уменьшению респираторной поддержки.

Традиционно у пациентов с поражением ствола головного используются принудительные режимы ИВЛ, такие как Continuous Mandatory Ventilation (CMV) и Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) с переключением во вспомогательные режимы при появлении спонтанной дыхательной активности. Такой подход обладает рядом недостатков. Вопервых, длительная ИВЛ в принудительных режимах приводит к дистрофии дыхательной мускулатуры и удлинению процесса отлучения от респиратора.

Во-вторых, спонтанная дыхательная активность пациента с поражением дыхательного центра может сильно варьировать в течение времени, что, с одной стороны, может требовать частой смены режимов вентиляции, а с другой стороны, сопровождается риском развития гиповентиляции и вторичной гипоксии головного мозга при недостаточной степени респираторной   поддержки (Савин И.А., 2007). В настоящее время на современных респираторах представлены интеллектуальные режимы, работающие по принципу обратной связи. Использование данных режимов, теоретически, может обладать существенным преимуществом над традиционными режимами за счет сохранения гарантированного минутного объема вентиляции независимо от спонтанной дыхательной активности пациента, с одной стороны, и максимального сохранения спонтанной дыхательной активности, с другой стороны. Эффективность использования режимов с обратной связью у пациентов с поражением ствола головного мозга в настоящее время малоизучена.

Критерии готовности к переводу на самостоятельное дыхание, используемые у пациентов общереанимационного профиля, не учитывают активность респираторного драйва, вследствие чего зачастую оказываются неэффективными у пациентов с поражением ствола головного мозга. Под респираторным драйвом понимают способность дыхательного центра генерировать нервные импульсы с частотой и силой, достаточными для обеспечения нормальной механики дыхания. Из описанных в настоящий момент способов оценки респираторного драйва наиболее легко выполнимым в прикроватных условиях является измерение показателя P0.1. P0.1 – это отрицательное давление, создаваемое в дыхательных путях пациента за первые 100мсек попытки спонтанного вдоха при обструкции дыхательного контура (Montgomery AB et al. 1987). P0.1 не зависит от поддатливости легких и сопротивления дыхательных путей и отражает исключительно активность дыхательного центра. У пациентов с сохранными центральными механизмами регуляции дыхания высокий показатель P0.1 свидетельствует о повышенной активности дыхательного центра как компенсаторной реакции на дыхательную недостаточность и является предиктором неуспешности перевода на самостоятельное дыхание (Fernandez R et al. 2004).

Можно предположить, что у пациентов с поражением дыхательного цента после операций на стволе головного мозга показатель P0.1 будет снижен.

  Малоизучен вопрос о влиянии на уровень P0.1 поражения ствола головного мозга и о предикторной эффективности этого показателя у пациентов, оперированных на стволовых и парастволовых опухолях.

Цель исследования Оптимизация респираторной поддержки и отлучения от аппарата ИВЛ у пациентов после операций по поводу опухолей задней черепной ямки и улучшение результатов лечения этой категории больных.

Задачи исследования 1. Оценить варианты нарушений дыхания и причины необходимости пролонгирования ИВЛ у пациентов с поражением ствола головного мозга после удаления опухолей задней черепной ямки;

2. Изучить зависимость вариантов нарушения дыхания от локализации патологического процесса и характера течения раннего послеоперационного периода у пациентов после операций на структурах задней черепной ямки;

3. Разработать критерии готовности к прекращению респираторной поддержки пациентов после удаления опухолей задней черепной ямки;

4. Изучить эффективность использования интеллектуальных режимов ИВЛ для оптимизации респираторной поддержки и отлучения от ИВЛ пациентов, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки.

Научная новизна Впервые сформулированы критерии готовности к прекращению ИВЛ у пациентов с опухолями ЗЧЯ, учитывающие состояние респираторного драйва.

В результате проведенного исследования впервые изучена эффективность и безопасность применения интеллектуальных режимов ИВЛ при проведении респираторной поддержки и отлучения от респиратора у пациентов с повреждением ствола головного мозга.

  Разработаны алгоритмы респираторной поддержки при проведении пролонгированной ИВЛ у пациентов с различным течением послеоперационного периода после удаления опухолей ЗЧЯ.

Практическая значимость Разработанные критерии готовности к переводу на самостоятельное дыхание, учитывающие специфику нарушений дыхания при повреждении ствола головного мозга, позволят минимизировать риск преждевременного снижения степени респираторной поддержки.

Разработанные алгоритмы проведения респираторной поддержки позволят сократить сроки ИВЛ после удаления опухолей задней черепной ямки.

Использование интеллектуальных режимов ИВЛ, работающих по принципу обратной связи с пациентом позволит производить отлучение от респиратора у пациентов с повреждением ствола головного мозга более безопасно, за счет автоматической адаптации параметров ИВЛ к меняющейся спонтанной дыхательной активности.

Внедрение в практику разработанных критериев оценки готовности к отлучению от респиратора и алгоритмов респираторной поддержки у пациентов, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, позволит улучшить результаты лечения данной категории больных.

Внедрение в практику Результаты работы используются в практической деятельности в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XXIV съезде европейского общества интенсивной терапии (ESICM) (Берлин, октябрь 2011), на всероссийской конференции с международным участием «Беломорский симпозиум IV» (Архангельск, июнь 2011), съезде федерации анестезиологов реаниматологов (Санкт-Петербург, 2012), на расширенном заседании проблемной комиссии «хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 11 января 2013.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ: 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертацией; 4 в виде тезисов на отечественных и зарубежных конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У пациентов после удаления опухолей задней черепной ямки необходим дифференцированный подход к тактике респираторной поддержки, учитывающий локализацию процесса, варианта дыхательных нарушений и характер послеоперационного течения.

2. Оценка респираторного драйва с помощью показателя P0.1, а также степени его прироста при проведении теста спонтанного дыхания являются более сравнению с традиционными критериями, не учитывающими сохранность респираторного драйва.

3. Использование интеллектуальных режимов ASV и AutoMode позволяют снизить длительность ИВЛ минимизировать риск неадекватной степени респираторной поддержки у пациентов после удаления опухолей задней черепной ямки.

4. Интракраниальные осложнения, такие как отек ЗЧЯ и внутричерепная гематома существенно увеличивают длительность ИВЛ и длительность вининга.

5. Выполнение ранней трахеостомии позволяет сократить сроки ИВЛ и снизить риск развития пневмонии у пациентов с грубыми бульбарными нарушениями после удаления опухолей ЗЧЯ.

Структура и объем диссертации Диссертация представлена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глава, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. В работе имеется 16 таблиц, 21 рисунок и схемы. Библиографический указатель содержит 63 работы, из них отечественных и 58 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН с 2010 по 2011гг. Исследование носило смешанный ретроспективно-проспективный характер.

Отбор пациентов для проспективного исследования осуществлялся в два этапа.

Задачей первого этапа проспективного исследования была разработка предикторов успешности экстубации пациентов, перенесших оперативное вмешательство на ЗЧЯ. Для первого этапа проспективного исследования было отобрано 78 пациентов, поступивших после операций по поводу опухолей ЗЧЯ, у которых ИВЛ в раннем послеоперационном периоде осуществлялась на респираторах с расширенными диагностическими возможностями Hamilton G5.

Задачей второго этапа исследования было сравнение эффективности различных режимов ИВЛ для обеспечения респираторной поддержки у проспективного исследования было отобрано 85 пациентов, нуждавшихся в пролонгировании ИВЛ более 48 часов, из которых 20 перешли с первого этапа, а 65 были отобраны дополнительно.

Задачей ретроспективного исследования был анализ частоты продленной ИВЛ, структура показаний к пролонгированию респираторной поддержки, зависимость длительности ИВЛ от течения раннего послеоперационного периода. Для ретроспективного анализа были отобраны все истории болезни пациентов, поступивших в отделение реанимации в период 2010-2011гг после удаления опухолей ЗЧЯ.

Таким образом, всего в исследование было включено 639 пациентов ( мужчин и 272 женщины). Средний возраст пациентов составил 32,6±12,2 лет.

Включенные в исследование пациенты в зависимости от локализации новообразования были условно разделены на 5 групп: парастволовые опухоли (n=387), опухоли мозжечка (n=149), опухоли моста (n=6), опухоли продолговатого мозга и 4-го желудочка (n=72), опухоли краниовертебрального перехода (n=25).

Пациенты после удаления опухолей ЗЧЯ поступали в отделение реанимации на ИВЛ мешком Амбу. В отделении продолжалось проведение ИВЛ на респираторах Newport в режиме SIMV (n=561) или на респираторах Hamilton G5 в режиме ASV (n=78).

При проведении ИВЛ на респираторах Newport использовался режим SIMV, управляемый по объему (n=462) или по давлению (n=99).

У пациентов, у которых ИВЛ осуществлялась в режиме ASV на респираторах Hamilton G5 проводился непрерывный респираторный мониторинг с помощью программного обеспечения DataLogger.

После полного пробуждения больного выполнялся тест спонтанного дыхания.

Пациенты, успешно прошедшие тест спонтанного дыхания, были экстубированы и переведены на самостоятельное дыхание.

Пролонгированная ИВЛ осуществлялась у 85 пациентов, из которых были включены во второй этап проспективного исследования. В зависимости от основной причины пролонгирования ИВЛ пациенты с осложненным течением послеоперационного периода были разделены на три группы:

1. Угнетение респираторного драйва 2. Угнетение сознания 3. Бульбарные нарушения ИВЛ у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода проводилась на респираторах Hamilton G5, Inspiration LS и Puritan Bennett 7200.

Всем пациентам с осложненным течением послеоперационного периода выполнялась компьютерная томография для исключения интракраниальных осложнений.

Респираторный мониторинг осуществлялся на респираторах Hamilton G с использованием программного обеспечения DataLogger, позволяющего сохранять данные для каждого дыхательного цикла в виде числовых значений в таблице MS Excel. Респираторный мониторинг включал в себя измерение следующих показателей: дыхательный объем, общая частота дыхания, частота спонтанного дыхания, P0.1, индекс частого поверхностного дыхания RSBI. Для дальнейшего анализа мы брали медиану суточного тренда перечисленных показателей. Также раз в сутки для оценки силы дыхательной мускулатуры измерялся показатель максимального инспираторного давления (PImax).

Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Statistica 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

послеоперационном периоде Из 639 пациентов, включенных в исследование, 554 были переведены на самостоятельное дыхание в раннем послеоперационном периоде, в то время как 85 пациентам потребовалось пролонгирование ИВЛ. В таблице 1 представлены причины пролонгирования ИВЛ.

Таблица Причины пролонгирования ИВЛ у пациентов после операции на ЗЧЯ (n,%) Угнетение сознания Угнетение респираторного драйва Бульбарные нарушения Необходимость седации Паренхиматозная дыхательная недостаточность Наиболее частыми причинами пролонгирования ИВЛ служила стволовая дисфункция в виде угнетения респираторного драйва или бульбарных нарушений. Во всех случаях пролонгирования ИВЛ выполнялась контрольная КТ головного мозга.

Интракраниальные осложнения по данным КТ были выявлены в случаях. Наиболее частым осложнением была пневмоцефалия (24 пациента).

Гематома в области операции была выявлена у 12 пациентов, из них в 8 случаях потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства.

Выраженный послеоперационный отек в задней черепной ямке был выявлен у пациентов. Окклюзионная гидроцефалия, потребовавшая выполнения наружного вентрикулярного дренирования, была выявлена в 14 случаях.

Структура ранних (первые 24 часа) интракраниальных осложнений у пациентов, нуждавшихся в пролонгировании ИВЛ, представлена в таблице 2.

Таблица Структура ранних интракраниальных осложнений у пациентов после удаления опухолей ЗЧЯ, потребовавших пролонгирования ИВЛ (n = 85) Пневмоцефалия Гидроцефалия Отек ЗЧЯ послеоперационном периоде была проанализирована эффективность показателя P0.1, а также степень его прироста как предиктора успешности отлучения от респиратора. Также была оценена предикторная способность следующих традиционно используемых у пациентов с экстрацеребральной патологией критериев готовности к экстубации: индекс частого поверхностного дыхания (RSBI) и максимальное инспираторное давление (PImax).

Средний уровень показателя Р0.1 у успешно экстубированных пациентов составил 3,2(2,5–;4,2) и был статистически значимо выше, чем у пациентов,