На правах рукописи
ПАНИН Михаил Александрович
Удаление металлофиксаторов в травматологии
14.01.15. – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ, г. Москва.
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич
Официальные оппоненты:
Заведующий кафедрой медицины катастроф РУДН доктор медицинских наук, профессор Соков Сергей Леонидович Заведующий научным отделением сочетанной и множественной травмы НИИ им. Склифосовского, доктор медицинских наук Иванов Павел Анатольевич
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Защита состоится « 15 »_апреля_2013 года. в _13:00_ на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.
Автореферат разослан «» _марта_2013 года.
И.о. ученого секретаря диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова Актуальность темы В нашей стране до настоящего времени общепринятой является тактика обязательного удаления металлоконструкций после внутреннего остеосинтеза, то есть полноценное сращение перелома и полное восстановление функции конечности не означают окончания лечения данного пациента. Следующим этапом хирургического лечения переломов костей является удаление внутренних конструкций, при помощи которых был осуществлен остеосинтез. Этим и объясняется тот факт, что удаление металлоконструкций – одно из наиболее распространенных оперативных вмешательств, как в травматологии, так и в хирургии в целом, составляя 15-30 %% от общего количества операций (экстренных и плановых) в травматологических отделениях [Bostman O., Pihlajamaki H., 1996; Hoffmann M.F. et al, 2011]. Следовательно, значительная часть бюджета больниц, предназначенная для выполнения иных травматологических/ортопедических операций, расходуется на удаление металлофиксаторов.
В то же самое время, многие исследователи не согласны с тем, что удаление импланта следует относить к рутинным процедурам [Gsling T. et al, 2004], и вопрос о целесообразности планового удаления имплантов после консолидации перелома активно дискутируется [Moholkar K. et al, 2003;
Mller-Frber J., 2003]. Основными аргументами специалистов, призывающих к отказу от элективного удаления имплантов, установленных в процессе остеосинтеза переломов, являются следующие: удаление фиксатора, как и любое другое оперативное вмешательство, сопряжено с анестезиологическим риском, требует повторной хирургической операции в области рубцовых тканей, увеличивает риск повреждения нервных стволов [Richards R.H. et al, 1998]. Кроме того среди осложнений удаления имплантов отмечаются рефрактуры, неврологические расстройства, инфицирование послеоперационной раны [Macintyre N.R. et al, 2009]. Многие авторы отмечают неудовлетворенность пациентов результатом операции удаления металлоконструкции [Kellan J., 2010; Hoffmann M.F. et al, 2011].
Отсутствие четких показаний к удалению имплантов, неоднозначные мнения специалистов, а также недостаточное внимание отечественных авторов к данной проблеме диктует необходимость продолжения научных исследований в данном направлении. Следует также отметить, что в доступной отечественной литературе практически нет работ, посвященных этой проблеме.
В связи с этим целью настоящего исследования явилась оптимизация подходов к проблеме удаления металлофиксаторов в травматологии.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Показать целесообразность дифференцированного подхода к показаниям к удалению металлофиксаторов, установленных в процессе хирургического лечения переломов.
2. Изучить показания к операциям удаления имплантов, установленных при остеосинтезе переломов.
3. Проанализировать течение и продолжительность операций удаления имплантов и наметить пути снижения частоты и тяжести интраоперационнных проблем с учетом показаний.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операций удаления металлофиксаторов с учетом показаний к операции.
5. Сопоставить результаты объективной и субъективной оценки состояния пациентов до и после удаления имплантов.
6. На основании проведенного анализа оптимизировать показания к удалению имплантов из различных анатомических сегментов.
Впервые в рамках одного исследования изучены результаты удаления имплантов из различных анатомических сегментов: ключицы, плеча, предплечья, бедра, голени, стопы.
При оценке результатов удаления металлофиксаторов, установленных с целью остеосинтеза переломов, использован новый комплексный методологический подход: проанализированы показания (абсолютные/относительные) к удалению имплантов, течение операций, послеоперационные осложнения, а также отдаленные результаты.
Показано, что удаление имплантов по относительным показаниям сопряжено с высоким риском интраоперационных трудностей, послеоперационных осложнений и не всегда обеспечивает пациенту ожидаемый результат.
Для субъективной оценки состояния пациента разработана анкета, учитывающая такие критерии как наличие боли, ограничение движений в смежных суставах, состояние мягких тканей, удовлетворенность косметическим результатом, психологический комфорт. Применение данной анкеты целесообразно при анализе результатов удаления металлофиксаторов.
Использование предложенной градации показаний (абсолютные/относительные) позволяет осуществлять индивидуальный дифференцированный подход к удалению имплантов, установленных с целью остеосинтеза переломов.
В связи с тем, что удаление имплантов по относительным показаниям сопряжено с высоким риском интраоперационных трудностей, послеоперационных осложнений и не всегда приносит пациенту ожидаемый результат, целесообразен отказ от рутинного удаления имплантов.
Разработан и внедрен в практику профессионально документирующий операцию остеосинтеза «Паспорт внутреннего фиксатора», содержащий информацию о характере перелома, о типе и производителе металлоконструкции, об особенностях операции остеосинтеза, инструментарии, необходимом для удаления импланта и др. Применение «Паспорта» обеспечивает адекватную подготовку к операции удаления импланта и, соответственно, снижает частоту и тяжесть интраоперационных трудностей.
Основные положения диссертации доложены на конгрессе травматологов-ортопедов «Диагностика и лечение повреждений верхней конечности», 20-21 мая 2010 г., Киев, Украина; V съезде травматологов и ортопедов республики Армения 1 - 3 октября 2010 г., Ереван, Армения. Материалы исследования использовались на АО базовых и продвинутых курсах 4 - 7 ноября 2011 г. Москва; на АО базовых и продвинутых курсах 10 - 14 октября 2012 г.
Москва.
По теме диссертации опубликовано 11 работ, среди которых 3 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях рекомендованных ВАК.
Результаты исследования внедрены в работу травматологических отделений ГКБ №31 и ГБ №17 г. Москвы.
Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 19 таблиц и 46 рисунков. Указатель литературы включает 162 работы, из них 14 отечественных и 148 зарубежных источников.
1. Удаление металлофиксаторов, установленных в процессе хирургического лечения переломов, не должно являться рутинной процедурой. Показания к удалению металлофиксаторов могут быть абсолютными и относительными. Некоторым пациентам удаление имплантов противопоказано.
2. Удаление металлофиксаторов сопряжено со значительным, а иногда и высоким, хирургическим риском и зачастую не приводит к ожидаемому улучщению качества жизни пациента.
3.Использование «Паспорта внутреннего фиксатора», содержащего подробную информацию об особенностях остеосинтеза, позволяет минимизировать интраоперационные трудности и продолжительность операции удаления импланта.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В настоящее исследование был включен 361 пациент, удаление металлофиксаторов которым проводилось из различных анатомических сегментов (рис. 1) в условиях стационара.
Рис. 1. Анатомические сегменты, из которых проводилось удаление металлофиксаторов Из 361 пациента мужчин было 185 (51,2 %), женщин 176 (48,8 %). Возраст пациентов колебался от 16 до 88 лет.
Были проанализированы основные показания, а также жалобы пациентов, исходя из которых, производились удаления фиксаторов. Изучен спектр технических сложностей, возникающих во время оперативных вмешательств.
В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах изучены частота и характер осложнений, оценка которых основывалась как на объективных данных (осмотр, инструментальное обследование – рентгенография, компьютерная томография), так и на субъективных. Интерпретация субъективной оценки пациентом своего состояния до и после удаления металлофиксатора проводилась в соответствии с разработанной нами анкетой, учитывающей такие критерии как наличие боли, ограничение движений в смежных суставах, состояние мягких тканей, удовлетворенность косметическим результатом, психологический комфорт.
Рассматривают две категории пациентов, которым проводится удаление металлофиксаторов, установленных в процессе остеосинтеза: «симптомные» и «асимптомные». К разряду «симптомных» относятся пациенты, предъявляющие жалобы на боли и/или нарушение функции конечности; к разряду «асимптомных» - пациенты, качество жизни которых не нарушено.
Нами предпринят иной подход к классификации показаний к удалению имплантов. Мы сочли целесообразным следующую градацию показаний: абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям, по нашему мнению, должны быть отнесены следующие:
1. Несостоятельность, миграция металлофиксатора на фоне несросшегося (или реже - сросшегося) перелома и ложного сустава;
2. Необходимость проведения хирургического вмешательства на том же сегменте (ипсилатеральные переломы, периимплантные переломы, артроз смежного сустава);
3. Особенности технологии остеосинтеза, подразумевающей удаление металлоконструкции или ее части (крючковидная ключичная пластина, позиционный винт, установленный при хирургическом лечении повреждения межберцового синдесмоза, динамизация импланта при интрамедуллярном остеосинтезе);
4. Патологическое (в том числе, внутрисуставное) расположение импланта;
5. Молодой возраст (продолжающийся рост) пациента;
6. Профессиональная деятельность, сопряжённая с высоким риском получения «высокоэнергетической» травмы, требования профессиональных комиссий.
Вышеуказанные абсолютные показания к удалению металлофиксаторов были отмечены у части обследованных нами пациентов.
Из 361 обследованного пациента у 129 (35,5 %) удаление металлофиксаторов, установленных в процессе остеосинтеза, проведено по абсолютным показаниям. Анализ с учетом анатомического сегмента показал, что наибольшей в структуре показаний была доля абсолютных показаний к удалению имплантов из ключицы, бедренной кости и плечевой кости (рис. 2).
Рис. 2. Доля абсолютных показаний к удалению имплантов, установленных при остеосинтезе переломов в различных анатомических областях Низкий процент абсолютных показаний к удалению металлофиксаторов из области голеностопного сустава (12,4 %) и стопы (7,6 %) объясняется относительно низкой в данных анатомических зонах частотой осложнений остеосинтеза (миграция импланта, несращение перелома), требующих повторного вмешательства.
Все остальные показания к удалению металлофиксаторов, установленных с целью остеосинтеза, кроме указанных выше, расценивались как относительные. К данной категории нами отнесены показания, когда удаление проведено по требованию пациента в связи с физическим и/или психологическим дискомфортом.
В дальнейшем анализ состояния больных до операции, частота и характер интра- и послеоперационных осложнений, а также результатов удаления имплантов проводился нами с учетом показаний (абсолютные/относительные).
Проведенный анализ показал, что субъективная оценка состояния пациента кардинальным образом различалась в зависимости от показаний к удалению металлофиксатора (табл. 1).
Результаты анкетирования пациентов до удаления импланта.
заний (n=361) показания (n=129) показания (n=232)