WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ПАНИН Михаил Александрович

Удаление металлофиксаторов в травматологии

14.01.15. – травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ, г. Москва.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой медицины катастроф РУДН доктор медицинских наук, профессор Соков Сергей Леонидович Заведующий научным отделением сочетанной и множественной травмы НИИ им. Склифосовского, доктор медицинских наук Иванов Павел Анатольевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « 15 »_апреля_2013 года. в _13:00_ на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан «» _марта_2013 года.

И.о. ученого секретаря диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова Актуальность темы В нашей стране до настоящего времени общепринятой является тактика обязательного удаления металлоконструкций после внутреннего остеосинтеза, то есть полноценное сращение перелома и полное восстановление функции конечности не означают окончания лечения данного пациента. Следующим этапом хирургического лечения переломов костей является удаление внутренних конструкций, при помощи которых был осуществлен остеосинтез. Этим и объясняется тот факт, что удаление металлоконструкций – одно из наиболее распространенных оперативных вмешательств, как в травматологии, так и в хирургии в целом, составляя 15-30 %% от общего количества операций (экстренных и плановых) в травматологических отделениях [Bostman O., Pihlajamaki H., 1996; Hoffmann M.F. et al, 2011]. Следовательно, значительная часть бюджета больниц, предназначенная для выполнения иных травматологических/ортопедических операций, расходуется на удаление металлофиксаторов.

В то же самое время, многие исследователи не согласны с тем, что удаление импланта следует относить к рутинным процедурам [Gsling T. et al, 2004], и вопрос о целесообразности планового удаления имплантов после консолидации перелома активно дискутируется [Moholkar K. et al, 2003;

Mller-Frber J., 2003]. Основными аргументами специалистов, призывающих к отказу от элективного удаления имплантов, установленных в процессе остеосинтеза переломов, являются следующие: удаление фиксатора, как и любое другое оперативное вмешательство, сопряжено с анестезиологическим риском, требует повторной хирургической операции в области рубцовых тканей, увеличивает риск повреждения нервных стволов [Richards R.H. et al, 1998]. Кроме того среди осложнений удаления имплантов отмечаются рефрактуры, неврологические расстройства, инфицирование послеоперационной раны [Macintyre N.R. et al, 2009]. Многие авторы отмечают неудовлетворенность пациентов результатом операции удаления металлоконструкции [Kellan J., 2010; Hoffmann M.F. et al, 2011].

Отсутствие четких показаний к удалению имплантов, неоднозначные мнения специалистов, а также недостаточное внимание отечественных авторов к данной проблеме диктует необходимость продолжения научных исследований в данном направлении. Следует также отметить, что в доступной отечественной литературе практически нет работ, посвященных этой проблеме.

В связи с этим целью настоящего исследования явилась оптимизация подходов к проблеме удаления металлофиксаторов в травматологии.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Показать целесообразность дифференцированного подхода к показаниям к удалению металлофиксаторов, установленных в процессе хирургического лечения переломов.

2. Изучить показания к операциям удаления имплантов, установленных при остеосинтезе переломов.

3. Проанализировать течение и продолжительность операций удаления имплантов и наметить пути снижения частоты и тяжести интраоперационнных проблем с учетом показаний.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операций удаления металлофиксаторов с учетом показаний к операции.

5. Сопоставить результаты объективной и субъективной оценки состояния пациентов до и после удаления имплантов.

6. На основании проведенного анализа оптимизировать показания к удалению имплантов из различных анатомических сегментов.

Впервые в рамках одного исследования изучены результаты удаления имплантов из различных анатомических сегментов: ключицы, плеча, предплечья, бедра, голени, стопы.

При оценке результатов удаления металлофиксаторов, установленных с целью остеосинтеза переломов, использован новый комплексный методологический подход: проанализированы показания (абсолютные/относительные) к удалению имплантов, течение операций, послеоперационные осложнения, а также отдаленные результаты.



Показано, что удаление имплантов по относительным показаниям сопряжено с высоким риском интраоперационных трудностей, послеоперационных осложнений и не всегда обеспечивает пациенту ожидаемый результат.

Для субъективной оценки состояния пациента разработана анкета, учитывающая такие критерии как наличие боли, ограничение движений в смежных суставах, состояние мягких тканей, удовлетворенность косметическим результатом, психологический комфорт. Применение данной анкеты целесообразно при анализе результатов удаления металлофиксаторов.

Использование предложенной градации показаний (абсолютные/относительные) позволяет осуществлять индивидуальный дифференцированный подход к удалению имплантов, установленных с целью остеосинтеза переломов.

В связи с тем, что удаление имплантов по относительным показаниям сопряжено с высоким риском интраоперационных трудностей, послеоперационных осложнений и не всегда приносит пациенту ожидаемый результат, целесообразен отказ от рутинного удаления имплантов.

Разработан и внедрен в практику профессионально документирующий операцию остеосинтеза «Паспорт внутреннего фиксатора», содержащий информацию о характере перелома, о типе и производителе металлоконструкции, об особенностях операции остеосинтеза, инструментарии, необходимом для удаления импланта и др. Применение «Паспорта» обеспечивает адекватную подготовку к операции удаления импланта и, соответственно, снижает частоту и тяжесть интраоперационных трудностей.

Основные положения диссертации доложены на конгрессе травматологов-ортопедов «Диагностика и лечение повреждений верхней конечности», 20-21 мая 2010 г., Киев, Украина; V съезде травматологов и ортопедов республики Армения 1 - 3 октября 2010 г., Ереван, Армения. Материалы исследования использовались на АО базовых и продвинутых курсах 4 - 7 ноября 2011 г. Москва; на АО базовых и продвинутых курсах 10 - 14 октября 2012 г.

Москва.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, среди которых 3 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях рекомендованных ВАК.

Результаты исследования внедрены в работу травматологических отделений ГКБ №31 и ГБ №17 г. Москвы.

Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 19 таблиц и 46 рисунков. Указатель литературы включает 162 работы, из них 14 отечественных и 148 зарубежных источников.

1. Удаление металлофиксаторов, установленных в процессе хирургического лечения переломов, не должно являться рутинной процедурой. Показания к удалению металлофиксаторов могут быть абсолютными и относительными. Некоторым пациентам удаление имплантов противопоказано.

2. Удаление металлофиксаторов сопряжено со значительным, а иногда и высоким, хирургическим риском и зачастую не приводит к ожидаемому улучщению качества жизни пациента.

3.Использование «Паспорта внутреннего фиксатора», содержащего подробную информацию об особенностях остеосинтеза, позволяет минимизировать интраоперационные трудности и продолжительность операции удаления импланта.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящее исследование был включен 361 пациент, удаление металлофиксаторов которым проводилось из различных анатомических сегментов (рис. 1) в условиях стационара.

Рис. 1. Анатомические сегменты, из которых проводилось удаление металлофиксаторов Из 361 пациента мужчин было 185 (51,2 %), женщин 176 (48,8 %). Возраст пациентов колебался от 16 до 88 лет.

Были проанализированы основные показания, а также жалобы пациентов, исходя из которых, производились удаления фиксаторов. Изучен спектр технических сложностей, возникающих во время оперативных вмешательств.

В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах изучены частота и характер осложнений, оценка которых основывалась как на объективных данных (осмотр, инструментальное обследование – рентгенография, компьютерная томография), так и на субъективных. Интерпретация субъективной оценки пациентом своего состояния до и после удаления металлофиксатора проводилась в соответствии с разработанной нами анкетой, учитывающей такие критерии как наличие боли, ограничение движений в смежных суставах, состояние мягких тканей, удовлетворенность косметическим результатом, психологический комфорт.

Рассматривают две категории пациентов, которым проводится удаление металлофиксаторов, установленных в процессе остеосинтеза: «симптомные» и «асимптомные». К разряду «симптомных» относятся пациенты, предъявляющие жалобы на боли и/или нарушение функции конечности; к разряду «асимптомных» - пациенты, качество жизни которых не нарушено.

Нами предпринят иной подход к классификации показаний к удалению имплантов. Мы сочли целесообразным следующую градацию показаний: абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям, по нашему мнению, должны быть отнесены следующие:

1. Несостоятельность, миграция металлофиксатора на фоне несросшегося (или реже - сросшегося) перелома и ложного сустава;

2. Необходимость проведения хирургического вмешательства на том же сегменте (ипсилатеральные переломы, периимплантные переломы, артроз смежного сустава);

3. Особенности технологии остеосинтеза, подразумевающей удаление металлоконструкции или ее части (крючковидная ключичная пластина, позиционный винт, установленный при хирургическом лечении повреждения межберцового синдесмоза, динамизация импланта при интрамедуллярном остеосинтезе);

4. Патологическое (в том числе, внутрисуставное) расположение импланта;

5. Молодой возраст (продолжающийся рост) пациента;

6. Профессиональная деятельность, сопряжённая с высоким риском получения «высокоэнергетической» травмы, требования профессиональных комиссий.

Вышеуказанные абсолютные показания к удалению металлофиксаторов были отмечены у части обследованных нами пациентов.

Из 361 обследованного пациента у 129 (35,5 %) удаление металлофиксаторов, установленных в процессе остеосинтеза, проведено по абсолютным показаниям. Анализ с учетом анатомического сегмента показал, что наибольшей в структуре показаний была доля абсолютных показаний к удалению имплантов из ключицы, бедренной кости и плечевой кости (рис. 2).

Рис. 2. Доля абсолютных показаний к удалению имплантов, установленных при остеосинтезе переломов в различных анатомических областях Низкий процент абсолютных показаний к удалению металлофиксаторов из области голеностопного сустава (12,4 %) и стопы (7,6 %) объясняется относительно низкой в данных анатомических зонах частотой осложнений остеосинтеза (миграция импланта, несращение перелома), требующих повторного вмешательства.

Все остальные показания к удалению металлофиксаторов, установленных с целью остеосинтеза, кроме указанных выше, расценивались как относительные. К данной категории нами отнесены показания, когда удаление проведено по требованию пациента в связи с физическим и/или психологическим дискомфортом.

В дальнейшем анализ состояния больных до операции, частота и характер интра- и послеоперационных осложнений, а также результатов удаления имплантов проводился нами с учетом показаний (абсолютные/относительные).

Проведенный анализ показал, что субъективная оценка состояния пациента кардинальным образом различалась в зависимости от показаний к удалению металлофиксатора (табл. 1).

Результаты анкетирования пациентов до удаления импланта.

заний (n=361) показания (n=129) показания (n=232)



Похожие работы:

«Адлер Ирина Эдуардовна РОЛЬ АМЕРИКАНСКОГО ДОЛЛАРА В СОВРЕМЕННОЙ ВАЛЮТНОЙ СИСТЕМЕ: СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ Специальность 08.00.14 – Мировая экономика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на кафедре международных экономических отношений экономического факультета Российского университета дружбы народов Научный руководитель : кандидат экономических наук, доцент Стренина Мария Александровна Официальные...»

«РАЗЖИВИНА Дарья Анатольевна Развитие теории и методики ознакомления дошкольников с социальной действительностью в 20-30-е годы ХХ века Специальность 13.00.01. – Общая педагогика, история педагогики и образования АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Ижевск - 2005 Работа выполнена в ГОУ ВПО Глазовский государственный педагогический институт им. В.Г.Короленко Научный руководитель : доктор педагогических наук, профессор Захарищева...»

«ГРУК ЛЕОНИД ВАЛЕРЬЕВИЧ Венесуэла в интеграционных процессах Латинской Америки Специальность 08.00.14 – Мировая экономика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург – 2011 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов. доктор экономических наук, профессор Научный руководитель –...»

«БЖАХОВА МАРИНА ЮРЬЕВНА УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БУХГАЛТЕРСКОГО УЧЕТА ЗАТРАТ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ (на материалах предприятий оптовой торговли Кабардино-Балкарской республики) Специальность 08.00.12 – Бухгалтерский учет, статистика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург - 2011 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«Олендаренко Ольга Дмитриевна РАЗРАБОТКА МЕТАЛЛОСБЕРЕГАЮЩЕЙ ТЕХНОЛОГИИ НАГРЕВА НЕПРЕРЫВНОЛИТЫХ ЗАГОТОВОК РЕЛЬСОВОЙ СТАЛИ В МЕТОДИЧЕСКИХ ПЕЧАХ Специальность 05.16.02 – Металлургия черных, цветных и редких металлов Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Новокузнецк – 2010 Работа выполнена на кафедре теплофизики и промышленной экологии Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования Сибирский...»

«КУЧИН Олег Стасьевич КРИМИНАЛИСТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ВЫЯВЛЕНИЯ И РАССЛЕДОВАНИЯ НЕЗАКОННОГО ОБОРОТА ЦЕННОСТЕЙ Специальность: 12.00.09 – уголовный процесс, криминалистика; оперативно-розыскная деятельность АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора юридических наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре криминалистики ФГБОУ ВПО Московская государственная юридическая академия имени О. Е. Кутафина Научный консультант : Ищенко Евгений Петрович, Заслуженный...»

«ГАРИПОВ Артур Альбертович МЕТОДИКА МОДЕЛИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЖИДКОСТИ В КАНАЛАХ ФИЛЬТРОЭЛЕМЕНТА С ОБЪЕМНЫМ ПРИНЦИПОМ ФИЛЬТРАЦИИ Специальность 05.04.13 – Гидравлические машины и гидропневмоагрегаты АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Уфа – 2012 Работа выполнена в Уфимском государственном авиационном техническом университете на кафедре Прикладная гидромеханика Научный руководитель : доктор технических наук, профессор Целищев Владимир...»

«ГАБОЕВ БАТРАЗ ХАЗМУРАТОВИЧ ПРИЗнАнИЕ ОсПОРИМыХ сдЕлОк нЕдЕйсТВИТЕльныМИ Специальность 12.00.03 – гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Владикавказ 2010 Работа выполнена на кафедре гражданского и предпринимательского права Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Осетинский государственный...»

«Кушхова Элина Исмаиловна Система управления инновационной деятельностью в регионе Специальность: 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями, региональная экономика) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель : доктор экономических наук, профессор Е.М. Трененков Москва 2010 Работа выполнена на кафедре Менеджмент Государственного университета управления Научный руководитель: доктор...»

«МУХАМЕТЗЯНОВА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА УЧАСТНИКОВ ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В УЧРЕЖДЕНИИ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Ижевск 2005 2 Диссертация выполнена в лаборатории стратегий и тенденций развития профессионального образования Института педагогики и психологии профессионального образования РАО Научный...»

«ЛАПТЕВА (ГЕБЕЛЬ) Кира Манфредовна ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, УТРАТИВШИХ СОЦИАЛЬНЫЕ СВЯЗИ Специальности: 14.00.18 – психиатрия 19.00.04 – медицинская психология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена в ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по...»

«Журович Максим Анатольевич ИССЛЕДОВАНИЕ ОДНОРОДНОСТИ АБЛЯЦИОННОГО ДАВЛЕНИЯ И ГЕНЕРАЦИИ БЫСТРЫХ ЭЛЕКТРОНОВ В ЛАЗЕРНОЙ ПЛАЗМЕ С ЦЕЛЬ Ю ОПТИМИЗАЦИИ СЖАТИЯ ЛАЗЕРНЫХ ТЕРМОЯДЕРНЫХ МИШЕНЕЙ Специальность 01.04.21. – Лазерная физика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Москва – 2009 Работа выполнена на кафедре квантовой радиофизики Московского физико-технического института (государственного университета) Научный руководитель :...»

«Гусева Наталья Александровна ПРОФИЛАКТИКА АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Специальность 19.00.04 – Медицинская психология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Санкт-Петербург, 2003 3 Работа выполнена на кафедре специальной психологии Санкт-Петербургского государственного университета Научный руководитель : заслуженный деятель науки РФ...»

«САМУЙЛОВ СЕРГЕЙ ДМИТРИЕВИЧ Электрофизический метод брикетирования металлической стружки Специальность 01.04.13. Электрофизика, электрофизические установки Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата технических наук Санкт-Петербург 2002 2 Работа выполнена в лаборатории магнитогидродинамических явлений Физико-технического института им. А.Ф. Иоффе РАН. Научный руководитель : доктор физико-математических наук, главный научный сотрудник Абрамова Клара Борисовна...»

«Туманов Дмитрий Юрьевич СТАНОВЛЕНИЕ КОНСТИТУЦИОННОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН (20-30-е годы: историко-правовое исследование) Специальность 12.00.01 теория и история права и государства; история правовых учений Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Казань - 2003 Работа выполнена на кафедре теории и истории государства и права Казанского государственного университета Научный...»

«УДК616.345:(616.33+616.329)-002.44(615.32+615.37) Черёмушкина Наталья Васильевна Особенности метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 14.00.05 - Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Научный руководитель : доктор медицинских наук, Маев Игорь Вениаминович профессор Официальные...»

«Глухова Ирина Владимировна ФОРМИРОВАНИЕ КУЛЬТУРЫ МЕЖНАЦИОНАЛЬНОГО ОБЩЕНИЯ У БУДУЩИХ РЕГИОНОВЕДОВ 13.00.08 Теория и методика профессионального образования АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Челябинск 2008 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинский государственный педагогический университет доктор педагогических наук, профессор Научный руководитель : Яковлева...»

«C.Z.U.:339.922 (100+478)(043.2)=161.1 ТОЛМАЧЕВА ИРИНА ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ ИНТЕГРАЦИЙ Специальность: 08.00.14 - мировая экономика; международные экономические отношения Автореферат на соискание ученой степени доктора экономических наук Научный руководитель Кротенко Юрий, доктор хабилитат в экономике, доцент Автор: Толмачева Ирина КИШИНЕВ, 2012 Диссертация выполнена на кафедре Экономика и международные...»

«ХЛЫБОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ВЛИЯНИЕ ФАЗОВОГО ПЕРЕХОДА В СВЕРХТОНКИХ ПЛЕНКАХ ЖИДКИХ КРИСТАЛЛОВ НА ЭЛЕКТРОФИЗИЧЕСКИЕ И ОПТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Специальность 01.04.07 физика конденсированного состояния АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Москва – 2013 Работа выполнена на кафедре общей физики и молекулярной электроники физического факультета Московского государственного университета имени М. В. Ломоносова. Научный руководитель :...»

«Белицкий Владислав Юрьевич КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ И СУДЕБНОГО РАЗБИРАТЕЛЬСТВА МОШЕННИЧЕСТВ, СОВЕРШЕННЫХ ПО ПРИНЦИПУ ФИНАНСОВЫХ ПИРАМИД Специальность 12.00.09 – уголовный процесс, криминалистика и судебная экспертиза; оперативно-розыскная деятельность Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Томск – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.