На правах рукописи

АФАНАСЬЕВ

АЛЕКСЕЙ ПАВЛОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ

ЛАТЕРАЛЬНЫМ ВЫВИХОМ НАДКОЛЕННИКА

14.01.15 – травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на сосискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КОРОЛЕВ Андрей Вадимович

Официальные оппоненты:

профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова ЛАЗИШВИЛИ Гурам Давидович доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ здравоохранения Центральной клинической больницы ГОНЧАРОВ Николай Гаврилович РАН

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « »_2012 г. в часов на заседании диссертационного cовета Д 212.203.09 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университета дружбы народов (Адрес: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6) Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор В.А. Иванов АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повреждения коленного сустава представляют серьезную проблему клинической медицины, так как являются довольно частой причиной потери трудоспособности и инвалидизации. Травмам коленного сустава подвержены лица наиболее трудоспособного и активного возраста - 15-50 лет, при этом мужская часть населения травмируется в среднем в 2 раза чаще, чем женская [Гиршин С.Г. с соавт. 1996; Слепов В.В. с соавт. 1986].

Повреждения элементов коленного сустава (костей, связок, менисков, синовиальных сумок, хрящей и др.) занимают одно из первых мест среди поражений опорно-двигательного аппарата. По данным ряда авторов, на них приходится от 4,9% до 9,8% всех травм опорно-двигательной системы [Fithian D.C. с соавт. 2004; Koskinen S.K. с соавт. 1996] и до 50% - среди повреждений всех суставов [Handelberg F. с соавт. 1990]. Среди травм самого коленного сустава от 43% до 80% случаев приходится на повреждения его капсульно-связочного аппарата [Лазишвили Г.Д. 2005].

Вывих надколенника составляет от 0,3% до 11,8% среди всех внутренних повреждений коленного сустава [Архипов С. В. 1985; Бабуркина О.П.

1975]. Одним из наиболее частых повреждений связочного аппарата коленного сустава, после разрыва передней крестообразной связки [Космогорцев И.Е. 1996; Лазишвили Г.Д. 2005], является вывих надколенника, частота выявления пателлярного вывиха достигает 35% [Cofield R.H. с соавт. 1977; Dainer R.D. с соавт. 1996], что обусловливает развитие нестабильности коленного сустава [Aglietti P. С соавт. 1994] и, как следствие, ведет к появлению и прогрессированию тяжелых дегенеративных изменений в суставе [Архипов С. В. 1986; Волков М.В. 1968].

Во всем мире роль артроскопических методов лечения и диагностики повреждений коленного сустава значительно выросла [Hautamaa P.V. 1998], однако преобладала и преобладает консервативная тактика лечения острых вывихов надколенника (аспирация крови из сустава, иммобилизация, физиотерапия), которая дает хорошие результаты лечения в 47-85% наблюдений, но сопровождается развитием привычного вывиха надколенника в 13-52% наблюдений [Cash J.D. с соавт. 1988; DeLee L. 1995], что часто является следствием постановки неправильного диагноза и лечением гемартроза, а не вывиха надколенника.

На сегодняшний день наиболее радикальным и полноценным способом лечения вывихов надколенника является оперативное вмешательство [Merchant A.C. 1974; Nomura E. С соавт. 2004], которое применятся при остром вывихе надколенника, но чаще хирургическое лечение выполняется при формировании уже рецидивной формы пателлярной нестабильности [Savarase A. с соавт. 1994; Schottle P. B. 2007].

Существует более 160 различных способов хирургической коррекции нестабильности надколенника, но еще не определены наиболее оптимальные, которые сочетали бы в себе анатомическую обоснованность и минимальную травматичность, патогенетическую оправданность и высокую функциональную эффективность [Черный В. И. 2001]. Эти требования учитывают артроскопические или малоинвазивные (артроскопически контролируемые), операции, которые способны восстановить первичную анатомию поврежденного сустава.

Существует много разногласий по установлению показаний к оперативному лечению при повреждениях коленного сустава и по выбору хирургической тактики [Jarvinen M. 1997], в связи с несовершенством диагностических подходов, неясностью патогенетических представлений, нами предпринято данное исследование.

ЦЕЛЬ Улучшить результаты лечения пациентов с остром латеральным вывихом надколенника на основании клинико-рентгенологических и артроскопических данных, определить наиболее рациональный способ хирургической стабилизации надколенника с использованием артроскопии.

ЗАДАЧИ

1. Изучить отдаленные результаты лечения пациентов с острыми латеральными вывихами надколенника.

2. Выявить клинико-рентгенологические особенности строения бедреннонадколенникового сустава у пациентов с острыми латеральными вывихами надколенника и определить наиболее значимые анатомические факторы, предрасполагающие к его нестабильности.

3. Изучить артроскопическую картину внутренних повреждений и определить диагностические артроскопические критерии при острых наружных вывихах надколенника.

4. Определить оптимальный способ артроскопической коррекции травматического латерального вывиха надколенника.

5. Провести сравнительный анализ результатов консервативного и артроскопического лечения пациентов с острыми наружными вывихами надколенника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения пациентов с вывихом надколенника.

Все пациенты обследовались и лечились на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов с 2007 по 2011 год.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе выполнен комплексный подробный анализ ближайших и отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения острого латерального вывиха надколенника, доказана высокая эффективность оперативного лечения в виде пластики бедренно-надколенниковой связки, определена ведущая роль медиальной поддерживающей связки надколенника в его стабилизации в бедренно-надколенниковом сочленении.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

• Выявленные артроскопические критерии и рентгенологические критерии острых латеральных вывихов надколенника способствуют повышению уровня диагностики данной патологии.

• Разработанная лечебная тактика представляет собой оптимальную систему применения артроскопической методики оперативных вмешательств у пациентов с острой латеральной нестабильностью надколенника.

• Предложенная система диагностики и лечения пациентов с наружным вывихом надколенника внедрена и успешно применяется в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Данные исследования используются в процессе обучения врачей - интернов и клинических ординаторов, для целевого обучения на рабочем месте травматологов г. Москвы, Московской области, различных регионов России и зарубежья.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, среди которых статьи в ведущих рецензируемых научных журналах.

АПРОБАЦИЯ

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского Университета дружбы народов 15 апреля 2012 года.

Материалы диссертации были представлены на 1. Международном конгрессе «АРТРО-МОСКВА 2008», Москва, 3- апреля 2008 года 2. I Международном конгрессе АСТАОР, Москва, 12-13 мая 2011 года 3. I Конгресс травматологов и отопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее», 16-17 февраля 4. II Международный конгресс АСТАОР, Москва, 12-13 апреля 2012 года

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Выводы диссертации активно используются в практической лечебной работе Европейском медицинском центре г. Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 14 таблиц, 5 диаграмм и рисунков. Указатель литературы включает 175 работ, из них отечественных и 135 зарубежных источников.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Показаниями к выполнению артроскопической стабилизации надколенника в остром периоде травмы являются выявление свободное тела, полный разрыв медиального удерживателя, сохряняющийся латеральный подвывих надколенника и признаки выраженной дисплазии пателлофеморального сочленения.

Применение артроскопических технологий с последующими реабилитационными мероприятиями позволяет в короткие сроки добиться восстановления функции коленного сустава у пациентов с острыми латеральными вывихами надколенника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена по результатам лечения 100 пациентов, проходивших лечение в период с 2007 по 2011 годы по поводу острых латеральных вывихов надколенника. В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на группы: пациенты, получавшие консервативное лечение (I группа - 40 пациентов) и пациенты, получавшие артроскопическое оперативное лечение (II группа - пациентов).

Материалом для клинического исследования послужили данные историй болезни, протоколы лечебно-диагностических пункций и операций, в т.ч. записи артроскопических операций, рентгенограммы и МРТ, полученные при первичном обследовании и при динамическом наблюдении.

Клинико-рентгенологические методы исследования Тщательному сбору анамнеза и клиническому обследованию уделяли большое значение. Выясняли, имели ли место травмы колена, просили пациента подробно рассказать о механизме возникновения травмы и о дальнейших его действиях. Узнавали, обращался пациент к врачу, какой диагноз ставился, и какая медицинская помощь ему оказывалась. Если же производились оперативные вмешательства на коленном суставе, выяснили какие операции и когда они проводились. Обязательно выясняли, проводилось ли восстановительное лечение после травмы или в послеоперационном периоде.

Далее определяли степень подвижности надколенника во фронтальной плоскости и возможность патологического насильственного смещения его кнаружи (провокационный тест Fairbank'a) в положении сгибания в коленном суставе под углом 0° и 30°. Кроме этого, при клиническом обследовании измеряли угол отклонения оси четырехглавой мышцы бедра (угол Q), а также величину отклонения места прикрепления связки надколенника к большеберцовой кости от ее оси (латерализация бугристости большеберцовой кости). Угол отклонения оси четырехглавой мышцы бедра измеряли в положении пациента, лежа на кушетке лицом кверху.

Всем пациентам выполняли стандартные рентгенограммы (в прямой и боковой проекции) и аксиальные рентгенограммы (в горизонтальной плоскости) по Laurin (1979) в положении сгибания голени в коленном суставе под углом 30 градусов.

По рентгенограммам коленного сустава проводили изучение следующих показателей: бедренно-большеберцовый угол, индекс надколенника, глубина надколенника, морфологический тип строения надколенника по Вибергу, угол межмыщелковой борозды, глубина мыщелков бедра, латеральный бедреннонадколенниковый угол, латеральное смещение надколенника, индекс высоты положения надколенника Insall-Salvati.

Состояние коленного сустава до операции и после оперативного вмешательства оценивали по следующим шкалам: Larsen & Lauridsen, Lysholm&Gillquist [Lysholm J., Gillquist J.,1982]. Контрольные осмотры пациентов проходили через 3 месяца, 6 месяцев и через 1 год после операции. В дальнейшем клиническое наблюдение проводилось с периодичностью 1 раз в год.

По шкале Lysholm J. результаты лечения на основании объективного и субъективного обследования при сумме баллов от 60 до 100 расценивали как хорошие, от 50 до 59 баллов - как удовлетворительные и менее 49 баллов как неудовлетворительные.

Качественные параметры латеральной нестабильности При изучении МРТ снимков в трех проекциях обращали внимание на следующие моменты: состояние медиального удерживателя надколенника, состояние хрящевого покрова надколенника, состояние хрящевого покрова латерального мыщелка бедренной кости, наличие (остео) хондральных тел, строение надколенника и морфологический тип строения надколенника, внутрисуставной выпот, состояние менисков, связок и окружающих тканей.

Наличие травматических изменений медиального удерживателя, медиальной фасетки надколенника и латерального мыщелка бедра являлось косвенным признаком острой или хронической латеральной нестабильности надколенника.

Артроскопическую ревизию коленного сустава проводили по стандартному протоколу, позволяющему документировать находки в форме фото и видеоизображения и описывать их в стандартизованном протоколе операций. Пальпаторной и визуальной оценке подвергались синовиальная оболочка, хрящевые поверхности, мениски, передняя, задняя крестообразные, внутренняя боковая связки. Все особенности оперативных вмешательств документировали: цифровая фотодокументация, DVD документация, в стандартном протоколе операции.

Преимущественным методом анестезиологического пособия была спинальная анестезия. Реже пациенты предпочитали общую анестезию (наркоз эндотрахеальный или с использованием ларингеальной маски).

Антибиотикопрофилактику в виде внутривенного введения цефалоспоринов 1 поколения (Цефазолин) использовали всегда за 30 минут до наложения пневматического турникета, за исключением случаев положительной кожной аллергической пробы, говорящей о повышенной чувствительности пациента к данному препарату. В таком случае антибиотикотерапию в послеоперационном периоде проводили только по показаниям и теми препаратами, к которым не было отмечено аллергической реакции.

Пациента укладывали на операционном столе в положении на спине с выпрямленной ногой. Обескровливание нижней конечности путем наложения пневматического турникета проводили всегда, за исключением случаев тромбоэмболических осложнений в анамнезе у пациентов, предоперационное обследование включало в себя, обязательное выполнение УЗДГ (допплерографию). Держатель ноги, в котором закреплен турникет, располагали таким образом, чтобы была возможность вальгусного и варусного раскрытия щели коленного сустава для улучшения обзора и доступа к медиальному мениску и латеральному менискам, а также к пателло-феморальному суставу.

Мы работали с применением систем ирригации под давлением (артроскопические насосы, или помпы).

Артроскопическое вмешательство проводили, используя стандартные порты: нижнемедиальный и нижнелатеральный.

Во время артроскопической ревизии уделяли внимание выявлению степени латерального подвывиха надколенника, состоянию хрящевого покрова надколенника и латерального мыщелка бедренной кости, состоянию медального ретинакулюма.

Степень латерального подвывиха во время артроскопической ревизии определяли согласно общепринятой классификации [Kohn D., 1991] • I степень латерального подвывиха - подвывих надколенника в положении сгибания голени в коленном суставе от 0 до градусов, а при дальнейшем сгибании положение надколенника в межмыщелковой борозде восстанавливалось;

• II степень латерального подвывиха надколенника – латеральное смещение надколенника сохранялось до угла сгибания 60 градусов;

• III степень латерального подвывиха надколенника - латеральное смещение сохранялось при сгибании до угла 90 градусов.

Виды выполняемых оперативных вмешательств 1. основные:

- артроскопически контролируемая пластика медиальной бедреннонадколенниковой связки (MPFL) из сухожилия полусухожильной мышцы;

- артроскопический латеральный релиз - изолированный (проксимальный латеральный релиз, неполный проксимальный латеральный релиз – у пациентов с генерализованной гипермобильностью суставов);

- артроскопический латеральный релиз в сочетании с закрытым швом медиального ретинауклюма (модифицированная методика Ямамото);

- артроскопический латеральный релиз в сочетании с открытым экстрасиновиальным дупликатурным швом медиального ретинакулюма.

2. дополнительные:

- удаление (остео) хондральных тел;

- обработка зон поврежденного хрящевого покрова (резекция нестабильных фрагментов, высокочастотная коабляция);

- туннелизация и микрофрактурирование дефектов хрящевого покрова;

3. другие:

- резекция поврежденной части мениска, патологической медиопателлярной складки, инфрапателлярной складки, полной наднадколенниковой перегородки, гипертрофированного жирового тела Гоффа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное в соответствии с поставленной целью и задачами клиническое исследование показало, что острые наружные вывихи надколенника являются одной из наиболее частых причин посттравматического гемартроза коленного сустава. Так, по данным артроскопии среди всех пациентов с острыми внутренними повреждениями коленного сустава вывихи надколенника занимали третье место после разрывов менисков и передней крестообразной связки, при этом частота вывихов надколенника составляла 15,4%.

Данное повреждение характерно в основном для лиц молодого возраста. Так, доля пациентов в возрасте от 15 до 30 лет составляла 77,2%, в том числе в возрасте 15-20 лет - 44,6% (диаграмма 1). При этом соотношение лиц мужского и женского пола составило 1:1,7. В исследуемой группе 100 пациентов имели односторонние вывихи, 6 - двухсторонние, при этом повреждение правого коленного сустава наблюдалось у 51, левого - у 50 пациентов.

Диаграмма 1 Распределение пациентов по возрасту Травмы происходили при занятиях физическими упражнениями и спортом в 61 (61%), при бытовой деятельности - в 39 (39%) случаях. Среди обстоятельств травм занятия игровыми видами спорта составили 47 (45,5%) наблюдений, в том числе при игре в футбол - 29, волейбол - 10, баскетбол - 8. При занятиях легкой атлетикой травмы наблюдались у 12 пострадавших, борьбой и восточными единоборствами - у 5. В быту травмы происходили при занятиях танцами ( случаев), при случайных падениях на улице (18) и в общественном транспорте (9) (диаграмма 2).

Диаграмма 2 Распределение пациентов по игровым видам спорта ( пациентов) У всех пациентов первичный вывих надколенника происходил вследствие непрямой травмы, при этом наиболее характерным механизмом повреждения было внезапное сокращение четырехглавой мышцы бедра в положении небольшого сгибания и наружной ротации голени. Как правило, у пациентов происходило самопроизвольное вправление надколенника при форсированном выпрямлении ноги в коленном суставе еще на месте происшествия. Так, при первичном врачебном осмотре вывих надколенника сохранялся лишь у 8 (7,9%) пациентов.

Проведенный первым этапом исследования анализ анатомофункциональных результатов традиционного консервативного лечения пациентов с острыми наружными вывихами надколенника позволял установить следующее. Всем пациентам применялось стандартное лечение, предусматривавшее лечебно-диагностическую пункцию коленного сустава, закрытое вправление надколенника (в 8 случаях - с сохранявшимся его полным вывихом) и иммобилизацию конечности в положении сгибания в коленном суставе под углом 160°-170° в жестком туторе общим сроком на 3 недели. Последующее восстановительное физиотерапевтическое лечение пациенты проходили в условиях реабилитационного центра. При этом восстановление нормальных показателей амплитуды движений в коленном суставе и трудоспособности обычно достигалось через 2-3 месяцев с момента травмы.

Результаты изучали через 1-4 года после травмы. В соответствии с выбранной системой оценки Сох J.S. (1976) отличные результаты наблюдались у 3 (7,5%) пациентов, хорошие - у 8 (20%), удовлетворительные - у 6 (15%) и плохие - у 23 (57,5%). Таким образом, благоприятные исходы (отличные и хорошие) после консервативного лечения пациентов с острыми наружными вывихами надколенника наблюдались не более чем у трети пациентов, а именно у 11 (27.5%).

При анализе рентгенограмм бедренно-надколенникового сочленения в аксиальной проекции, выполненных во время контрольных обследований в отдаленные сроки после травмы, было выявлено, что у большинства пациентов наблюдалось латеральное положение надколенника по отношению к межмыщелковой борозде. Так, лишь у 5 (12.5%) пациентов имелась правильная ориентация надколенника в борозде, у 14 (35%) пациентов латеральное смещение надколенника не превышало 2 мм, еще у 15 (37,5%) - латерализация составляла от до 6 мм. а у оставшихся 6 (10%) пациентов - в пределах 7-12 мм. Выявленная латерализация надколенника была связана вероятно с относительным ослаблением и удлинением медиальной поддерживающей связки, поврежденные в момент травмы волокна которой не могли быть в достаточной степени сопоставлены при консервативном лечении. Хронический латеральный подвывих надколенника, способствуя хронической перегрузке контактных участков хряща, приводил к развитию бедренно-надколенникового болевого синдрома. Так, в исследуемой группе пациентов с положительными (с точки зрения стабильности надколенника) клиническими исходами консервативного лечения доля хороших оценок (60%) явно преобладала над долей отличных (40%).

Плохие результаты (23 пациента) были связаны в основном с возникновением рецидивов вывихов, которые наблюдались у 21 пациентов, у 2 пациентов плохой исход был обусловлен развитием остеоартроза бедренно-надколенникового сочленения с выраженным болевым синдромом при отсутствии полных вывихов надколенника. Первый эпизод рецидива обычно происходил вследствие незначительной непрямой травмы в повседневной бытовой деятельности. У (75%) пациентов рецидивы вывихов надколенника наступали впервые 2 года наблюдения после травмы коленного сустава. В последующем у всех пациентов наблюдались эпизоды повторных вывихов с частотой от 1-3 раз в год до 2-3 раз в месяц, т.е. формировался привычный вывих надколенника.

Полученные данные, свидетельствовавшие о невысокой эффективности консервативного метода лечения и приводившие к симптоматическому хроническому латеральному подвывиху надколенника в 43,6% и к рецидивному вывиху - в 41,8% случаев, послужили основанием для дальнейшего исследования, посвященного поиску более эффективных способов лечения.

На втором этапе исследования было проведено клинико-рентгенологическое обследование пациентов, перенесших вывих надколенника, и группы здоровых добровольцев с целью выявления особенностей строения разгибательного аппарата коленного сустава и бедренно-надколенникового сочленения в группе пациентов, а также для определения значимых факторов, предрасполагающих к нестабильности надколенника.

Прежде всего, было выявлено, что у большинства пациентов, перенесших наружный вывих надколенника, наблюдалось его избыточное латеральное смещение (в 94,1% случаев), которое сочеталось с патологическим наклоном надколенника у 50,5% пациентов. Указанный факт свидетельствует о том, что данная травма приводит к устойчивому нарушению ориентации надколенника в бедреннонадколенниковом сочленении и хроническому латеральному подвывиху.

Среди анализируемых морфологических факторов наиболее часто наблюдались отклонения от нормы параметров, отражающих строение элементов, образующих бедренно-надколенниковый сустав, т.е. надколенника и межмышелковой борозды. Так, доля пациентов с диспластическими типами надколенника составила в исследуемой группе 79,2%, а уплощение межмыщелковой борозды имелось у 71,3% человек. В то же время ряд других факторов, которые в литературе приводятся как частые предрасполагающие условия к нестабильности надколенника, встречались далеко не так часто, как ожидалось.

Так, избыточное вальгусное отклонение голени наблюдалось лишь у 5 (4,95%) пациентов, угол четырехглавой мышцы превышал границу нормы только у (0,99%), высокое положение надколенника имелось менее, чем у одной трети (32,7%) пациентов, латеральное прикрепление связки надколенника к большеберцовой кости встречалось немногим более, чем у четверти (25,7%) пациентов.

Следующим этапом с целью определения роли отдельных значимых факторов в формировании нестабильности надколенника была изучена частота встречаемости в группе пациентов только какого-либо одного признака, т.е. при условии, что все остальные параметры не выходили за пределы нормы. Каждый отдельный параметр при таком условии либо также не отличался от нормы, либо имел патологическое значение лишь в единичных наблюдениях. Так, наиболее распространенный показатель, такой как тип надколенника по Вибергу был патологическим изолированно только у 5 (4,95%) пациентов. Таким образом, проявления дисплазии у группы пациентов характеризовались сочетанием изменений нескольких параметров. Проведенный сравнительный анализ значений исследуемых факторов между группой пациентов и группой здоровых показал, что по всем параметрам, кроме показателя глубины надколенника, были обнаружены достоверные различия, хотя средние значения некоторых показателей и не отличались от физиологических значений.

Для определения группы факторов и их значений в формировании условий, определяющих высокий риск развития нестабильности надколенника, был проведен многофакторный анализ значений исследуемых показателей у обеих испытуемых групп. В дискриминантный анализ на основании применения F критерия Фишера были отобраны значимые признаки. К ним относились бедренно-большеберцовый угол, латеральное смещение бугристости большеберцовой кости, индекс надколенника, тип надколенника по Вибергу, угол межмышелковой борозды бедра, глубина мыщелков бедра и угол четырехглавой мышцы бедра. В результате дискриминантного анализа в дискриминантное уравнение были включены наиболее информативных признака. Таковыми являлись тип надколенника по