На правах рукописи

МУРЫЧЕВА

Надежда Николаевна

ДИНАМИКА НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ

(С ПОЗИЦИЙ СИСТЕМЫ ОТНОШЕНИЙ ЛИЧНОСТИ)

Специальность 19.00.04 — медицинская психология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Санкт-Петербургский научноисследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, Назыров Равиль Каисович

Официальные оппоненты: Кулаков Сергей Александрович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена, Винокур Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры педагогики и психологии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Ведущая организация: Институт ДПО «Экстренная медицина» ФБГУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России

Защита состоится 14 июня 2012 года в 10 часов 30 минут на заседании Совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева по адресу: 192019, СанктПетербург, ул. Бехтерева, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института им. В.М. Бехтерева Автореферат разослан 14 мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дальнейшее совершенствование системы охраны психического здоровья в ситуации роста числа психических и, в частности, невротических расстройств предполагает расширение применения психотерапии в комплексном лечении больных (Карвасарский Б.Д., 1990, 2000; Чуркин А.А., 2000; Казаковцев Б.А., 2002; Назыров Р.К., 2003; Аведисова А.С., 2005; Дмитриева Т.Б., 2006). Пациентов с невротическими расстройствами нередко относят к категории «трудных пациентов» (Васильева А.В., Колотильщикова Е.А., 2006). В диагностике невротических расстройств большое значение имеет разработка такого индивидуально-типологического подхода, который был бы понятен и феноменологически близок категориально-понятийному арсеналу как врачей-психиатров, так и медицинских психологов (Александровский Ю.А., 2003). Современное понимание природы невротических расстройств и подходы к их лечению все более смещаются от биомедицинской к биопсихосоциальной модели медицины, где важное значение приобретает личность больного (Незнанов Н.Г., 1994;

Кабанов М.М., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Крылов В.И., 2000; Курпатов В.И., Шенна С.Г., 2000; Незнанов Н.Г., Крылов В.И., 2000; Шамрей В.К. и др, 2002; Engel G.L., 1991; Goodman A., 1991; Sadler J.Z., 1992; Frommer J., 1994). Целостной, законченной и последовательной в понимании сущности невротических расстройств, их этиопатогенетических механизмов, основных целей, задач и принципов проведения психотерапевтической работы является личностноориентированная (реконструктивная) психотерапия, берущая свое начала из теоретических оснований патогенетической психотерапии (Мясищев В.Н., 1960; Зачепицкий Р.А., 1973; Мягер В.К., 1976; Карвасарский Б.Д., 1980, и др.). В.Н. Мясищев не только подчеркивал центральное место понятия личности в медицине, но и развивал теоретикометодологические основы и экспериментальный контекст для ее изучения и психотерапии как метода коррекции нарушенной системы отношений личности (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карвасарский Б.Д. и др., 2004).

В связи с задачами оптимизации лечения невротических расстройств заслуживают внимания дальнейшие исследования клинических и психологических их особенностей и невротического развития личности, рассматриваемого чаще в качестве стадии указанных расстройств, либо в виде самостоятельного клинического феномена. Клинический патоморфоз невротических расстройств в последние десятилетия (Абабков В.А., 1993; Караваева Т.А., 2010) актуализирует проблему интрапсихических и интерпсихических конфликтов, выступающих в качестве первичных и вторичных механизмов заболевания (Колотильщикова Е.А., 2011). В понимании сущности указанных конфликтов и их роли в патогенезе невротических расстройств большую роль играют психологические методы. Между тем экспериментальнопсихологические методы исследования значимых отношений личности разработаны недостаточно. Те немногочисленные исследования (Винкшна И.А., 1971; Исурина Г.Д., 1984; Ташлыков В.А., 1984; Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 2000, и др.), которые затрагивали отдельные аспекты системы отношений личности, не в состоянии восполнить пробел, существующий в разработке данного вопроса. Тем более, что в исследованиях чаще используются методики, имеющие в своей основе собственную концептуально-целевую базу. Адаптация многих зарубежных клинических психодиагностических средств таит опасность как в возможности утраты целостности объекта описания личности человека, так и в возрастающей вероятности некомпетентных трактовок получаемых экспериментальных данных, в том числе и вследствие наличия транскультурных различий (Тупицин Ю.Я., Бочаров В.В., Алхазова Т.В. и др., 1998).

Разрешению проблемы интеграции психотерапии в клиническую практику лечения невротических расстройств может способствовать применение целостного личностного подхода к изучению клинических и психологических особенностей невротических расстройств и их динамики в процессе психотерапии. В связи с этим исследование особенностей невротических расстройств в процессе психотерапии с позиций теории отношений личности приобретает в настоящее время особенную актуальность.

Цель исследования. Изучить особенности невротических расстройств и их динамику в процессе психотерапии с клинических позиций во взаимосвязи с системой отношений личности.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику клинических характеристик невротических расстройств в процессе психотерапии.

2. Разработать методику для стандартизированной оценки системы отношений личности 3. Определить ведущие нарушения в структуре отношений личности у больных с невротическими расстройствами.

4. Установить взаимосвязи показателей системы отношений личности с основными клиническими характеристиками невротических расстройств.

5. Сопоставить динамику невротических расстройств с изменением отношений личности больных в процессе психотерапии.

Научная новизна исследования. Расширены представления об изменениях клиники невротических расстройств в условиях их патоморфоза в последние десятилетия, проявляющихся в увеличении полиморфизма симптоматики и соответствия этому выявленной в экспериментально-психологических исследованиях многомерности интрапсихических и интерпсихических невротических конфликтов.

Впервые показаны различия в этих аспектах у больных с невротическими расстройствами в динамике заболевания и при невротическом развитии. Дано клинико-психологическое объяснение этих различий, в частности, из-за формирования ригидных защитных психологических механизмов на конечном этапе невротических расстройств.

Впервые экспериментально-психологическим путем показаны особенности и соотношения конфликтных аспектов отношений с основными невротическими синдромами.

Впервые в связи с задачами клинической и диагностической практики оптимизирована методика «Изучения значимых отношений личности», разработана ее краткая версия для научных и практических исследований одной из важнейших характеристик больных с невротическими расстройствами значимых отношений личности.

С помощью разработанной краткой версии «Методики изучения значимых отношений» установлена связь экспериментальнопсихологических характеристик системы отношений больных с клиническими проявлениями невротических расстройств и эффективностью психотерапевтических воздействий. Формирование конструктивных психологических отношений коррелирует с уменьшением симптоматики невротических расстройств, что свидетельствует об их значении в механизмах возникновения и течения невротических расстройств.

Теоретическая и практическая значимость работы. Определены проявления невротических расстройств в условиях их патоморфоза и особенности интрапсихических и интерпсихических конфликтов.

Установлены психологические характеристики больных с невротическими расстройствами, направленное воздействие на которые может быть одной из целей психотерапии. Использование полученных данных способствует повышению эффективности и экономичности психотерапевтической помощи пациентам с невротическими расстройствами.

Созданный новый вариант методики для экспериментальнопсихологического изучения значимых отношений личности может быть использован психиатрами, психотерапевтами и клиническими психологами для характеристики системы отношений больных, лучшего понимания природы невротических расстройств и в целом повышения качества лечебно-диагностических мероприятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Между невротическими расстройствами и невротическим развитием личности (в качестве их стадии) существуют клинические и психологические различия, которые необходимо учитывать при определении соотношения психотерапии и других методов лечения.

2. Интрапсихические конфликты у больных с невротическими расстройствами, являющиеся первичным звеном их патогенеза, многомерны, что соответствует основным тенденциям клинического патоморфоза этих расстройств в последние десятилетия.

3. Интерпсихические конфликты у больных с невротическими расстройствами также являются многомерными и выступают в качестве существенного звена этиопатогенеза этих расстройств.

4. Оптимизированный вариант «Методики изучения значимых отношений» (МИЗО), является эффективным инструментом исследования системы отношений личности и может использоваться при диагностике невротических расстройств и их психотерапии.

5. Существует связь между клиническими характеристиками больных с невротическими расстройствами и системой отношений личности.

6. Система отношений личности больных с невротическими расстройствами изменяется в процессе психотерапии, что подтверждает ее связь с клиническими и клинико-психологическими характеристиками пациентов.

Формы внедрения. Материалы диссертации внедрены в практику работы психотерапевтического отделения Тюменской областной клинической психиатрической больницы, отделений неврозов и психотерапии и внебольничной психотерапии Санкт-Петербургского научноисследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, используются в программах послевузовской специализации по психиатрии, психотерапии и медицинской (клинической) психологии в Учебном центре Института им. В.М. Бехтерева, последипломной подготовке психотерапевтов на кафедре психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и кафедре психотерапии Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных печатных работах, две из них в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут печататься основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях. Основные положения диссертации были доложены, в частности, на научной конференции «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» в феврале 2006 г. в СанктПетербурге, на научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» в феврале 2011 г. в Санкт-Петербурге.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, изложенных на 200 страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы, 2 рисунка и приложения.

Указатель литературы включает 143 отечественных и 70 иностранных источников.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Больные исследовались в Отделении неврозов и психотерапии института им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург) в период 2004 – 2008 гг. Всего изучено 110 пациентов: 78 женщин, 32 мужчины.

При включении пациентов в исследование руководствовались критериями МКБ-10 и национальными рекомендациями по диагностике и лечению невротических расстройств. Основную группу составили пациенты в соответствии с клиническими критериями МКБ-10, включенные в раздел F-4. Диагностика невротических расстройств строилась на основании критериев, принятых в современной отечественной психиатрии.

Для анализа и сравнительных исследований все пациенты были разделены на две подгруппы: пациенты с невротическими расстройствами (92 чел., 83,6%) и невротическим развитием (18 чел. 16,4%).

У больных первой подгруппы депрессивный синдром установлен у 22 чел. (23,91%); фобический у 37 чел. (40,22%) и обсессивный у 33 чел. (35,87 %).

Невротическое расстройство длительностью до одного года диагностировано у 20 чел. (21,7%), до трех лет у 45 чел. (48,9%), до пяти лет у 16 чел. (17,4%), свыше пяти лет у 11 чел. (12%). Средняя длительность заболевания пациентов с невротическим развитием личности свыше 10 лет.

Со всеми пациентами проводилась индивидуальная и групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия и фармакотерапия. Курс психотерапии составил 40 часов групповой и индивидуальной психотерапии. Средняя продолжительность лечения в стационаре составила 50–55 дней. Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе гибко определялось в каждом конкретном случае и зависело от особенностей личности пациента, патогенеза заболевания, симптоматики, в том числе от соотношения биологического и психологического в болезни, ее стадии, от воздействий на пациента окружающих людей и обстоятельств. Таким образом, оказалось возможным сравнить данные пациентов до и после лечения.

Контрольную группу, включенную в программу исследования, сопоставимую по полу и возрасту, составили жители Санкт-Петербурга, не страдавшие нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, без клинических признаков органического поражения головного мозга. Всего обследовано 55 чел.: 25 женщин и 30 мужчин. Конечная выборка здоровых испытуемых формировалась на основании показателей (средние значения и стандартные отклонения) методики SCL-90.

Методы исследования. Для решения поставленных в работе задач применялись клинический, экспериментально-психологический методы и статистическая обработка данных.

Клинический метод был представлен клинико-психопатологическим и клинико-анамнестическим исследованием.

Экспериментально-психологические методы включали: 1) Симптоматический опросник SCL-90 (Simptoms Check list-90). 2) Содержание интрапсихических конфликтов исследовалось по методике, разработанной в клинике неврозов (руководитель С. Ледер) Института психиатрии и неврологии в Варшаве (Польша). 3) Опросник для исследования межличностных конфликтов, разработанный в клинике неврозов (руководитель К. Колер) Лейпцигского университета (Германия). 4) Разработанная нами краткая версия МИЗО для исследования общей структуры значимых отношений личности.