На правах рукописи

РУНОВА Ольга Станиславовна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ЕГО НАРУШЕНИЙ

14.01.08 – Педиатрия 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2010

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Людмила Алексеевна доктор медицинских наук Черняховский Олег Борисович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Рывкин Аркадий Исаакович доктор медицинских наук Шевелева Алевтина Анатольевна

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 16 июня 2010 года в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу:

153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования Участниками XVI съезда педиатров России (2009) констатировано, что состояние здоровья детей до 5 лет в значительной степени обусловлено факторами риска перинатального характера. В возрастной группе детей от 6 до 15 лет отмечается интенсивный рост нейросоматических расстройств, таких как вегетососудистая дистония, дисфункция билиарного тракта, нейроэндокринные расстройства.

Частота перинатальных поражений центральной нервной системы на первом году жизни колеблется от 40 до 85% (Бадалян Л. О., 1995; Лобанова Л. В., 2000; Каплина С. П., 2001; Барашнев Ю. И., 2001), а их последствия выявляются у 20–25% детей (Турчина В. Н., 1996; Чутко Л. С., 2005). У этих детей отмечается раннее формирование хронической патологии, половина из них являются длительно и часто болеющими, имеют последствия перинатального поражения центральной нервной системы в виде синдрома дефицита внимания, синдрома вегетативной дистонии, гипертензивного синдрома, периферической цервикальной недостаточности, неврозоподобных состояний (Макарова М. Э., 2006; Звездина И. В., 2008; Салова М. Н., 2009).

Несмотря на многочисленные сведения о большой частоте нарушений здоровья у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы, недостаточно четко описаны наиболее частые сочетания соматических и неврологических отклонений, возрастная динамика их выявляемости. В меньшей степени представлена информация об особенностях течения заболеваний, возникающих на фоне перинатальных поражений центральной нервной системы. В настоящее время имеется большое количество алгоритмов лечения как соматических, так и неврологических расстройств, однако комплексный подход к реабилитации детей с сочетанной соматической и неврологической патологией разработан недостаточно. Хотя в последние годы стали обращать внимание на необходимость нейросоматического подхода к этиопатогенетическим вопросам формирования и лечения соматических заболеваний, возникающих у детей с патологией нервной системы (Маслова О. И., 1999; Яременко Б. Р., 1999). Необходимость разработки новых, адекватных требованиям времени форм и методов подчеркивалась на последних форумах российского и международного уровня. Тем более, как подчеркнул Л. М. Рошаль в своем докладе на IV Европейском конгрессе педиатров (Москва, 2009), в свете последних тенденций развития педиатрической науки назрела необходимость подготовки педиатра широкого профиля со знанием смежных специальностей.

Цель научного исследования – разработать систему мероприятий для реализации нейросоматического подхода в профилактической работе детской поликлиники и реабилитации детей с хронической соматической патологией с учетом ее особенностей при наличии последствий перинатального поражения центральной нервной системы.

Задачи научного исследования 1. Установить динамику состояния здоровья детей в разные возрастные периоды по результатам профилактических и неврологических осмотров на амбулаторно-поликлиническом этапе за период с 2003 по 2007 гг.

2. Выявить структуру соматических заболеваний, сопряженных с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у детей раннего, дошкольного и школьного возрастов, диспансерной группы, детей-инвалидов.

3. Дать сравнительную характеристику течения наиболее частых соматических заболеваний в зависимости от наличия или отсутствия последствий перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы.

4. Обосновать организационные формы с использованием нейросоматического подхода к профилактической и реабилитационной работе врача-педиатра в условиях детской поликлиники и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования Установлена волнообразная динамика числа детей с первой группой здоровья, отражающая высокие компенсаторные возможности раннего возраста, и показано непрерывное увеличение числа детей с хроническими заболеваниями начиная с первых лет жизни.

Выделены нарушения состояния здоровья детей, частота которых наиболее интенсивно возросла за последние годы, показаны их особенности в различные возрастные периоды.

Выявлено, что рост заболеваемости соматической патологией происходит на фоне увеличения частоты последствий перинатального поражения центральной нервной системы.

Представлена структура соматической патологии, значительно чаще возникающая у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы в различные возрастные периоды и выделены сочетающиеся с ней неврологические синдромы.

Показано, что у большей части детей диспансерной группы, наблюдаемой педиатром, хроническая соматическая патология сформировалась на фоне последствий перинатального поражения центральной нервной системы.

Выделены особенности течения соматической патологии мочевыделительной и пищеварительной систем, наиболее часто возникающей у детей с последствиями гипоксического перинатального поражения центральной нервной системы: ранний дебют, большая тяжесть и продолжительность.

Установлено, что хронический пиелонефрит у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы часто сочетался с врожденными аномалиями почек и внутриутробной инфекцией.

Доказано, что обострение хронического гастродуоденита у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы характеризуются большей выраженностью болевого синдрома, нарушением вегетативной реактивности, большей частотой инфицирования Helicobacter pylori и сочетанием с ухудшением неврологического статуса.

Обоснована система мероприятий профилактической работы врача-педиатра, начиная с антенатального этапа, а также при диспансерном наблюдении за детьми с хроническими соматическими заболеваниями с учетом их особенностей при наличии последствий перинатальных поражений центральной нервной системы.

Практическая значимость научного исследования Предложена система мероприятий, предусматривающая нейросоматический подход в работе врача-педиатра на амбулаторнополиклиническом этапе, и доказана ее эффективность.

Разработана обучающая программа «Школы будущих мам» с внедрением элементов дородовой педагогики с учетом наиболее частой направленности факторов риска возникновения перинатального поражения центральной нервной системы.

Предложено использование в работе кабинета здорового ребенка модулей-рекомендаций, подбираемых с учетом индивидуальных особенностей детей.

Создана обучающая программа «Школы молодых родителей», направленная на профилактику пограничных нарушений психического здоровья и педагогическую реабилитацию пациентов с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.

Разработана модель невролого-педиатрического консилиума с выработкой единой тактики, индивидуальной программы лечения и дальнейшего наблюдения детей с сочетанной соматической и неврологической патологией.

Разработан алгоритм действий врача-педиатра, предусматривающий нейросоматический подход к реабилитации детей с соматическими заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения центральной нервной системы в дневном стационаре как в условиях детской поликлиники, так и при выездной форме работы в образовательных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту Возрастная динамика числа детей с первой группой здоровья была волнообразной, отражая высокие компенсаторные возможности раннего возраста. Контингент пациентов с хроническими соматическими заболеваниями непрерывно увеличивался начиная с первых лет жизни, причем патология часто возникала на фоне последствий перинатального поражения центральной нервной системы, которые, несмотря на высокую частоту риска их развития на антенатальном этапе, редко верифицировались при рождении, но выявлялись у большинства детей при наблюдении в детской поликлинике.

Соматические заболевания у этих детей характеризовались не только ранним дебютом, но и большей тяжестью, продолжительностью обострений, которые часто сопровождались ухудшением неврологического статуса, что явилось обоснованием системы мероприятий, предусматривающей нейросоматический подход к профилактической работе врача-педиатра в детской поликлинике и позволяющей улучшать состояние здоровья детей.

Апробация работы Результаты работы представлены и обсуждены на научнопрактической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», VI форуме «Дети и лекарства» и II форуме «Питание и здоровье детей» (Иваново, 2008), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием (Москва, 2010), поликлиническом совете в Управлении здравоохранения администрации г. Иванова (2009).

Внедрение результатов исследования По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 – в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ («Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины»).

Результаты работы внедрены в клиническую практику МУЗ «Детская городская поликлиника № 6» г. Иванова, МУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации» г. Иванова, МОУ «Лицей № 21» г. Иванова, МДОУ «Центр развития ребенка. Детский сад № 56» г. Иванова.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 32 рисунками, 4 схемами. Библиография включает 147 отечественных и 67 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Исследование проводилось на базе МУЗ «Детская городская поликлиника № 6» г. Иванова.

На первом этапе работы проводился анализ заболеваемости по данным медицинской документации детей раннего (449), дошкольного (1240) и школьного возрастов (6334) за период с 2003 по 2007 гг.

Для оценки влияния последствий перинатального поражения центральной нервной системы на адаптацию детей на первом году обучения проведено детальное обследование 100 первоклассников. Эти дети были разделены на три группы: I – дети, имеющие последствия перинатального поражения центральной нервной системы – 46 человек;

II – пациенты со стойкой компенсацией перинатального поражения центральной нервной системы – 26 человек; III – дети, не имеющие в анамнезе перинатального поражения центральной нервной системы и неврологической симптоматики на момент осмотра – 28 человек.

На втором этапе были выделены преобладающие по частоте соматические заболевания. Для выявления особенностей их течения у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы нами были взяты пациенты диспансерной группы с патологией органов пищеварения (46 человек) и мочевыделительной системы (41 человек), а также дети часто и длительно болеющие (44 ребенка). Все обследуемые были разделены на две группы: I – дети с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы; II – дети, не имеющие в анамнезе перинатального поражения центральной нервной системы и неврологической симптоматики на момент осмотра.

На третьем этапе мы провели анализ причин инвалидности у 93 детей, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Проводимое исследование включало анализ частоты и характера течения острой и хронической заболеваемости по результатам клинического и функционального обследования (ультразвукового исследования органов брюшной полости и головного мозга, электрокардиограммы, определения вариабельности ритма сердца, ультразвуковой доплерографии сосудов головного мозга) детей и сведений, полученных из медицинской документации (уч. ф. № 112/у; 26/у; 003/у). Использованы социально-гигиенические методы исследования, анкетирование, проводился организационный эксперимент по внедрению нейросоматического подхода в практику работы педиатров амбулаторного звена.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики. Достоверность различий между данными была рассчитана с помощью t-теста Стьюдента для параметрических величин и с помощью критерия 2 (хи-квадрат) – для непараметрических величин. Сравнение факторных значений осуществлялось при помощи U-критерия Манна – Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ состояния здоровья новорожденных, поступивших под наблюдение поликлиники за период с 2003 по 2007 гг., показал, что в связи с высокой частотой факторов риска I группа здоровья не установлена, поскольку большинство детей имеет риск возникновения различной патологии. У подавляющего большинства детей выявлялся риск возникновения перинатального поражения центральной нервной системы (95,7%), реализация которого на первом году жизни составила 76,8%. При этом лишь 5,7% детей выписывались из родильных домов с уточненным неврологическим диагнозом. Однако в детской поликлинике в первые месяцы жизни диагноз верифицировался еще у 71,1% детей. В связи с этим при патронажах к новорожденным необходимо усилить ориентацию педиатра на выявление даже минимально выраженных неврологических симптомов для более раннего консультирования детей неврологом.

К концу первого года жизни у детей устанавливалась I группа здоровья, при этом с 2003 по 2007 гг. число таких детей уменьшилось в три раза – с 24,2 до 8% (р < 0,001). В этот период максимальное число детей первого года имели II группу здоровья. Однако к трем годам уже каждый третий ребенок был отнесен к I группе здоровья, что свидетельствует о высоких компенсаторных возможностях у детей раннего возраста и высоком резерве реабилитационного потенциала.

Необходимо подчеркнуть, что у ряда детей уже в раннем возрасте сформировались хронические заболевания, причем за период с по 2007 гг. число детей с III группой здоровья увеличилось в 2 раза – с 9,2 до 21,4% (р < 0,001). Это связано с реализацией перинатальных и постнатальных факторов риска, свидетельствующей о недостаточной эффективности профилактической работы и определяющей необходимость ее оптимизации.

Так, реализация риска патологии нервной системы на первом году жизни выявлена у 76,8% обследуемых, на втором – у 50,3%; на третьем – у 73,6%. На первом году жизни наиболее часто встречался синдром нарушения моторного развития (40,5%). На втором и третьем годах каждый третий ребенок (39,5 и 38,7% соответственно) страдал доброкачественной внутричерепной гипертензией. Задержку речевого развития имел почти каждый пятый на втором году (20%) и каждый четвертый – на третьем (25%). На протяжении всего периода раннего возраста у большинства детей имел место синдром вегетативной дисфункции без выраженных клинических проявлений, в связи с чем он не выходил на первое место в клинике неврологических расстройств, а при возникновении соматической патологии расценивался как одно из ее проявлений.

Снижение числа случаев неврологической патологии на втором году жизни может отражать период «мнимого благополучия», часто являющегося причиной раннего снятия детей данной группы с диспансерного учета. Вследствие этого утрачивается возможность профилактики, реабилитации с использованием кондуктивных педагогических воздействий для становления долженствующих по возрасту навыков, предотвращение раннего формирования соматической патологии. Именно эта направленность, а не только констатация врачомпедиатром тех или иных отклонений от нормального развития, является важнейшей задачей диспансеризации. Причем за период с по 2007 гг. у детей и первого, и второго, и третьего годов жизни отмечали рост распространенности болезней органов дыхания, пищеварения и мочевыделительной системы.

Более высокая частота соматической патологии выявлена у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (I группа) уже в раннем возрасте. Она встречалась в 4,5 раза чаще, чем у детей без неврологической патологии (II группа) (80,2 и 18%, р < 0,001).

На первом году жизни у детей I группы анемия возникала в 3 раза чаще (42 и 14,3%, р < 0,01), дисбактериоз – в 8 раз чаще (16 и 1,9%, р < 0,01). Патология мочевыделительной системы отмечалась лишь у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы, причем к трем годам она возросла в 5 раз (8 и 43,8%, р < 0,001). Среди детей I группы с возрастом отмечалось увеличение числа часто и длительно болеющих детей – с 1,2% на первом году жизни до 31,3% на третьем году. Во II группе на первом году жизни часто и длительно болеющие дети не встречались, а на третьем году число их было в 4 раза меньше (8%), чем в I группе.

При анализе состояния здоровья детей дошкольного и особенно школьного возраста за период с 2003 по 2007 гг. отмечено уменьшение числа детей с I группой, увеличение – с III и даже IV группами здоровья. Это свидетельствует как о недостаточной компенсации функциональных расстройств, усугублении и возникновении хронической патологии, так и о росте инвалидизации. В целом у школьников мы отмечаем более значительный рост частоты хронических заболеваний по сравнению с дошкольниками. Они выявляются у каждого третьего учащегося, что в два раза превышает этот показатель у дошкольников. За период школьного обучения от первого к десятому классу число детей с I группой здоровья уменьшилось в 2 раза, причем наиболее выраженное снижение – с 17,5 до 11,9% – наблюдалось в подростковом возрасте. Число детей с III группой здоровья, напротив, возросло с 28,2 до 58,1%, особо интенсивный рост отмечался также и в подростковом возрасте.

Это указывает на недостаточную эффективность диспансерного наблюдения в целом и проведения реабилитационных мероприятий в частности и требует новых подходов к их оптимизации.

За период с 2003 по 2007 гг. в большей степени увеличилась частота случаев заболеваний дыхательной системы (1466 ‰ среди дошкольников и 714,7‰ среди школьников), а также пищеварительной (144 и 175‰), мочевыделительной (76 и 116,7‰), опорнодвигательного аппарата (83,1 и 315,5‰). Особо следует подчеркнуть значительный рост частоты неврологических отклонений у детей (142,4 и 236,9‰), преимущественно представленных последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (82,7%).

Частые нарушения здоровья, возникающие в процессе обучения, приводили и к увеличению числа детей с неблагоприятным течением адаптации: среди пятиклассников при переходе к предметному обучению доля таких детей была больше по сравнению с учащимися первых классов (соответственно 39,3 и 16,7%).

Для первоклассников с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (I группа) было характерно сохранение и нарастание симптоматики нервно-психических нарушений. К концу учебного года 92,8% этих детей имели нарушения нервнопсихического здоровья, что в 4 раза больше, чем их частота у детей со стойкой компенсацией перинатального поражения центральной нервной системы (II группа) (23%) и в 8 раз больше, чем этот показатель у неврологически здоровых детей (III группа) (10,7%) (р < 0,001). В течение всего учебного года каждый второй ребенок I группы сохранял симптомы церебрастении (52,4%), каждый третий (34,2%) имел синдром дефицита внимания с гиперактивностью, и у каждого четвертого ребенка (25,4%) нарастали число случаев соматовегетативных расстройств.

Эти дети имели снижение резистентности и начинали болеть уже в начале учебного года, пик заболеваемости приходился на вторую и третью четверти с сохранением ее уровня к концу учебного года. Каждый третий ребенок (41,3%) был отнесен к длительно и часто болеющим. У них отмечалась большая частота случаев ЛОР-патологии, связанная преимущественно с гиперплазией лимфоидной ткани (аденоиды, хронический тонзиллит, гипертрофия небных миндалин). К концу учебного года у них чаще, чем у детей без неврологических расстройств (II и III группа), выявлялась патология желудочнокишечного тракта (37%).

На втором этапе работы, выделив наиболее частые формы соматических заболеваний у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы, мы оценили и показали особенности их течения.

На примере группы длительно и часто болеющих детей показано, что особенности течения имели даже острые респираторные заболевания. Они проявлялись у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы в более тяжелом и длительном течении (87 и 60%, р < 0,05) с выраженной лихорадкой (60,9 и 30,8%, р < 0,05), эмоционально-вегетативными расстройствами и длительным астеническим синдромом (62,5 и 15%, р < 0,01) после перенесенных острых респираторных заболеваний, чем у детей без неврологических расстройств.

Особенности течения хронических соматических заболеваний показаны на примере болезней мочевыделительной и пищеварительной систем, которые преобладали в структуре патологии у детей диспансерной группы, наблюдаемой врачом-педиатром.

В структуре патологии мочевыделительной системы преобладал хронический вторичный пиелонефрит, который у неврологически здоровых детей (II группа) чаще диагностирован в старшем дошкольном периоде, а у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (I группа) в 95,2% случаях – уже на первом году жизни, и в 4,8% – на втором. В структуре последствий перинатального поражения центральной нервной системы ведущим синдромом являлась доброкачественная внутричерепная гипертензия, которая встречалась в 70,1% случаев. У 15,8% детей имелся синдром дефицита внимания с гиперактивностью. У каждого четвертого ребенка (26,8%) патология мочевыделительной системы сочеталась с вегетативной дисфункцией, из них у 82,4% – по ваготоническому типу, у 17,6% – по симпатикотоническому типу.

Анализ течения хронического вторичного пиелонефрита показал, что у каждого третьего ребенка I группы в анамнезе встречались указания на внутриутробную инфекцию (у 25% – уреаплазма, у 37,5% – микоплазма, у 25% – цитомегаловирус), чего не отмечалось у детей II группы. Кроме того, хронический вторичный пиелонефрит у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы достоверно чаще, чем у детей II группы, протекал на фоне врожденных аномалий, среди которых преобладали пиелоэктазии (76,2 и 15% соответственно, р < 0,001), причем в 38,9% случаях – двухсторонние. Хронический вторичный пиелонефрит у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы в 76,2% случаев протекал с выраженными симптомами интоксикации, не наблюдаемыми в группе сравнения, чаще имел непрерывнорецидивирующее течение с редкими периодами полной клиниколабораторной ремиссии (66,7 и 10%, р < 0,001). У таких детей длительно сохранялся патологический мочевой синдром (длительная, упорная лейкоцитурия) (I группа – 85,7%, II группа – 30%, р < 0,001).

Период клинико-лабораторной ремиссии у детей I группы характеризовался выраженным и длительно сохраняющимся астеническим синдромом (85,7 и 10%, р < 0,001).

Анализ полученных данных позволил прийти к заключению, что при взятии на диспансерный учет детей с заболеваниями мочевыделительной системы необходима консультация невролога. А диспансеризация детей с хронической патологией почек, при наличии последствий перинатального поражения центральной нервной системы, требует дифференцированной программы наблюдения, включающей более частый лабораторный контроль и комплексную непрерывную реабилитацию совместно с врачом-неврологом.

Рассматривая особенности течения хронического гастродуоденита, следует также отметить ранний дебют данного заболевания у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы – он наблюдался уже в трехлетнем возрасте, хотя наиболее часто имел место на пятом году жизни. Тогда как у неврологически здоровых детей чаще всего хронический гастродуоденит возникал в школьном возрасте, на 7-м и 8-м годах (80%). В структуре последствий перинатального поражения центральной нервной системы ведущим является доброкачественная внутричерепная гипертензия, которая встречалась в 73,7% случаев. У каждого четвертого ребенка с патологией пищеварительного тракта наблюдался синдром дефицита внимания с гиперактивностью (26,3%). У всех детей, имевших неврологическую симптоматику, были выявлены признаки вегетативных нарушений.

У каждого второго (55,6%) неврологически здорового ребенка (II группа) при биопсии антрального отдела желудка выявлен Helicobacter pylori, а среди детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (I группа) – у 75%, что отражало большую степень снижения их резистентности. Вероятно, это влияет на степень тяжести гастродуоденита у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы, т. к. лишь у них встречались осложненные формы (40,6%) и в воспалительный процесс вовлекались два и более отдела пищеварительного тракта (35,1%), чаще имел место выраженный болевой синдром.

Анализ вариабельности ритма сердца у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы позволил выявить более низкие, чем у неврологически здоровых детей, значения общей мощности спектра нейрогуморальной регуляции, что отражало снижение функциональных возможностей вегетативной нервной системы. При ортостатической пробе у детей I группы выявлена неадекватная активация симпатического отдела, каждый третий ребенок имел гиперсимпатический (35,1 и 11,1%) и асимпатический (40,6 и 22,2%) вариант вегетативной реактивности, что указывает на перенапряжение и/или истощение механизмов адаптации у таких детей. Индивидуальный анализ показал более частое снижение адаптационных резервов у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы, чем у неврологически здоровых (75,7 и 22,02%, р < 0,01). Причем обострения и рецидивы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны совпадали с ухудшением неврологического статуса, которые проявлялись головными болями, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, потливостью.

Следовательно, необходим комплексный подход к лечению и реабилитации детей с заболеваниями пищеварительной системы, возникающими на фоне последствий перинатального поражения центральной нервной системы. Каждый ребенок, страдающий хроническим заболеванием пищеварительной системы, должен получать консультацию невролога, которого необходимо привлекать к составлению комплексной программы реабилитации.

Серьезным индикатором ухудшения состояния здоровья детей является уровень детской инвалидности. На третьем этапе нашей работы было установлено, что в структуре нозологических форм, обусловивших инвалидность, ведущее место занимала патология нервной системы (44,1%), причем 68,3% приходилось на последствия перинатального поражения центральной нервной системы. Большинство этих детей-инвалидов (82,5%) имело и сопутствующую соматическую патологию, у каждого третьего ребенка выявлялась патология мочевыделительной системы (36,4%), в половине случаев представленная хроническим вторичным пиелонефритом. Каждый четвертый ребенок (27,3%) относился к группе длительно и часто болеющих. У каждого пятого ребенка (21,2%) выявлялась патология органов пищеварения, чаще всего в виде хронического гастродуоденита.

Кроме того, почти все дети (88,9%) с инвалидностью по соматическому заболеванию имели сопутствующую патологию нервной системы, которая наиболее часто верифицировалась как последствие перинатального поражения центральной нервной системы. В структуре данной патологии ведущим являлась доброкачественная внутричерепная гипертензия, которая встречалась в 46,2% случаев. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью имели 19,2% детей, задержку речевого развития – 15,4%. Необходимо отметить и тот факт, что дети-инвалиды в 97,9% случаев в анамнезе имели перинатальную патологию центральной нервной системы.

Таким образом, анализ полученных данных позволил прийти к заключению о необходимости большей ориентации врача-педиатра на диагностику отклонений со стороны центральной нервной системы, их профилактику, а также на комплексный невролого-педиатрический подход в реабилитации детей с хронической патологией на фоне перинатальных поражений центральной нервной системы. В связи с этим обоснована система мероприятий, предусматривающая нейросоматический подход к профилактической и реабилитационной работе педиатра в детской поликлинике, который внедрен по четырем направлениям: в систему антенатальной охраны плода; в программу диспансеризации детей раннего возраста; в программу профилактических осмотров детей в образовательных учреждениях; в систему диспансерного наблюдения детей с хронической патологией.

Первое направление еще до рождения ребенка ставит задачу формирования здорового образа жизни в семье, принципов «ответственного родительства». Для этого нами была разработана программа «Школы будущих мам» с внедрением элементов дородовой педагогики с учетом наиболее частой направленности факторов риска на возникновение перинатального поражения центральной нервной системы. К каждому занятию подготовлены мультимедийное сопровождение и памятки для родителей. Первый опыт использования таких занятий показал, что установки, знания и навыки, которые приобретались на занятиях в школе по подготовке к материнству, способствовали снижению тревоги у беременной, создавали предпосылки для дальнейшего гармоничного развития ребенка.

Реализация второго направления предполагала использование нейросоматического подхода при проведении врачом-педиатром патронажей новорожденного на первом месяце жизни. Обоснованием этого стала установленная недостаточная эффективность диагностики перинатального поражения центральной нервной системы в родильном доме и очень высокая частота ее выявления в процессе наблюдения за детьми в первые месяцы жизни в поликлинике. Была создана обучающая программа для врачебных конференций, расширяющая возможности врача-педиатра по выявлению неблагополучия со стороны нервной системы в период новорожденности, и уточнены показания к проведению консультации невролога на дому в этот возрастной период. Усовершенствована работа кабинета здорового ребенка с использованием модулей-рекомендаций для индивидуализации оздоровительных мероприятий. Кроме того, была дополнена обучающая программа «Школы молодых родителей» для оптимизации медикопедагогического сопровождения детей с неврологическими расстройствами. К каждому занятию также подготовлены компьютерные презентации и памятки для родителей.

Третье направление включало использование нейросоматического подхода для оптимизации системы ежегодной диспансеризации детей в образовательных учреждениях. По нашим данным, осмотры невролога в этих условиях (в отсутствие родителей) не всегда эффективны в плане диагностики негрубых неврологических расстройств, которые могут приводить к более серьезным нарушениям соматического здоровья и социальной дезадаптации. В связи с этим на доврачебном этапе профилактического осмотра мы провели анкетирование родителей и учителей 71 первоклассника СОУ «Школа № 7»

г. Иванова с использованием трех анкет, выявляющих невротические расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, вегетативную дисфункцию. При этом у 80% детей имели место жалобы, а до начала анкетирования неврологический диагноз был выставлен лишь в 15% случаев.

Выделив наиболее частые жалобы, мы создали скрининговый вариант анкеты, позволяющий школьному врачу заподозрить неврологические нарушения, и предложили дифференцировать дальнейшую тактику наблюдения детей.

Учащимся, не имеющим жалоб, педиатр давал рекомендации по формированию здорового образа жизни. Пациенты, наблюдающиеся у невролога с установленным ранее диагнозом, были направлены на плановую реабилитацию. Дети, у которых диагноз ранее не был верифицирован, но появилось много жалоб, были направлены в поликлинику к неврологу для окончательной диагностики и лечения. Для дифференцировки оздоровительных мероприятий, назначаемых педиатром детям II и III групп, разработано пособие «Организация работы врача-педиатра при проведении профилактических и реабилитационных мероприятий детям с перинатальной патологией центральной нервной системы и её последствиями» (Иваново, 2010).

Четвертое направление предусматривает повышение эффективности реабилитации детей с хронической соматической патологией, ранее перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы. Для этого разработана модель невролого-педиатрического консилиума, который особенно необходим детям первого года жизни, когда еще только начинается формирование соматической патологии.

Создание комплексных программ лечения и реабилитации при внедрении этой формы позволило получить стойкую компенсацию как неврологических, так и соматических расстройств: у 75% пациентов с неврологической патологией наблюдалось улучшение показателей моторного развития, вегетативной дисфункции, у 80% – речевого развития. Катамнестические данные за 6 месяцев показали, что у 55% пролеченных была получена стойкая клинико-лабораторная ремиссия, а 30% детей в течение данного периода не болели респираторными заболеваниями.

Эта модель использована и в работе дневного стационара, куда большинство детей направляются по поводу соматических заболеваний. Установив, что 65% из них имели сопутствующую неврологическую патологию, обосновали необходимость консультирования каждого поступающего в дневной стационар ребенка неврологом и нередко дальнейшего его участия в реабилитации. По завершению лечения вырабатывались совместные невролого-педиатрические рекомендации родителям, участковому педиатру и врачу образовательного учреждения.

В результате такого подхода нам удалось добиться не только улучшения состояния здоровья при выписке из стационара, но и получить стабильную компенсацию имеющейся патологии в последующие 6 месяцев катамнестического наблюдения, а также снижения частоты острых заболеваний в два раза. По мнению родителей, это сопровождалось улучшением поведения ребенка как дома, так и в школе, улучшением успеваемости.

По нашим данным, несмотря на рост заболеваемости детей в последние годы, медицинская активность родителей снижается. Поэтому была создана выездная форма реабилитации детей с хроническими соматическими заболеваниями в образовательном учреждении. Для этого во врачебную бригаду включались педиатр, невролог, физиотерапевт, врач ЛФК. Они вырабатывали комплексную программу реабилитации, которая осуществлялась в образовательном учреждении. В результате установлена высокая эффективность предложенного метода, позволяющая добиться улучшения состояния здоровья всех детей и получившая высокую оценку родителей и педагогов. После проведенного лечения у 83,3% детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью наблюдалось уменьшение признаков гиперактивности и невнимательности. Было отмечено снижение в два раза частоты острых заболеваний по сравнению с предыдущим годом. Индивидуальный анализ частоты острых респираторных заболеваний показал, что более чем у половины детей (60%) отмечено повышение резистентности организма.

Таким образом, разработанная нами система мероприятий, предусматривающая нейросоматический подход, является необходимой и высокоэффективной в профилактической работе с детьми как в поликлинике, так и в образовательном учреждении. Эта система также необходима при организации диспансерного наблюдения и реабилитации детей с хроническими заболеваниями на амбулаторно-поликлиническом этапе.

ВЫВОДЫ

1. За период с 2003 по 2007 гг. отмечен рост в 1,5–2 раза частоты соматических заболеваний детей во все возрастные периоды в сочетании со значительным увеличением частоты патологии центральной нервной системы; у новорожденных в наибольшей степени это касалось еще и врожденных пороков развития; начиная с раннего возраста – заболеваний дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, у дошкольников еще и патологии ЛОР-органов, а у школьников – эндокринной системы, опорнодвигательного аппарата и органов зрения, что привело к уменьшению числа детей с I группой здоровья и увеличению – с III и IV группами, определяющих инвалидизацию детского населения.

2. Число детей с I группой здоровья с возрастом менялось волнообразно, у новорожденных она не выявлялась в связи с высокой частотой факторов риска, чаще всего направленных на перинатальную патологию центральной нервной системы, к трем годам ее имел каждый третий ребенок, что отражало высокие компенсаторные возможности раннего детства, однако в дальнейшем, в дошкольном и особенно школьном возрастах, число таких детей непрерывно уменьшалось, и к окончанию школы здоровыми оставались лишь 11% учащихся. Хронические заболевания возникали уже в раннем возрасте у каждого шестого ребенка, а за период школьного обучения число таких пациентов возрастало в 2,5 раза.

3. Соматическая патология во все возрастные периоды значительно чаще формировалась у детей, имеющих перинатальную патологию центральной нервной системы, которая, несмотря на высокую частоту факторов риска, выявляемых у большинства детей, верифицировалась при выписке из родильного дома лишь у 5,7% детей, хотя при наблюдении в детской поликлинике она диагностировалась еще у 71,1% детей. В раннем возрасте у них значительно чаще, чем у детей без неврологической симптоматики, возникали анемия, дисбактериоз, патология мочевыделительной системы и часто рецидивирующие респираторные заболевания, причем в большинстве случаев, они сочетались с доброкачественной внутричерепной гипертензией, гипервозбудимостью.

4. В структуре патологии у детей дошкольного и школьного возраста доминировали заболевания органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата, которые формировались в четыре-шесть раз чаще у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы, в основном проявляющихся доброкачественной внутричерепной гипертензией и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Эти соматические и неврологические расстройства усугублялись в переломные периоды обучения, что сочеталось с большей частотой, чем у детей без неврологических отклонений, невротических расстройств (симптомы церебрастении, соматовегетативные расстройства, школьные фобии) и неблагоприятным течением адаптации к школе.

5. Острые респираторные заболевания у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы сопровождались выраженной лихорадкой, эмоционально-вегетативными расстройствами и продолжительным астеническим синдромом в период реконвалесценции, а течение хронических соматических заболеваний характеризовалось ранним дебютом, большей тяжестью и продолжительностью.

6. В структуре хронической патологии мочевыделительной системы преобладал хронический пиелонефрит, который почти у всех детей с перинатальным поражением центральной нервной системы, возникал на фоне врожденных аномалий, в основном пиелоэктазий, у каждого третьего ребенка сопровождался внутриутробной инфекцией и протекал с более выраженными симптомами интоксикации, чаще имел непрерывно-рецидивирующее течение с редкими периодами полной клинико-лабораторной ремиссии, при которых длительно сохранялся астенический синдром.

7. Среди заболеваний пищеварительного тракта наиболее часто встречался хронический гастродуоденит, который у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы сопровождался большей выраженностью болевого синдрома, нарушением вегетативной реактивности, большей частотой инфицирования Helicobacter pylori, по сравнению с детьми без неврологических отклонений, причем обострение этой патологии, как правило, сочеталось с ухудшением неврологического статуса.

8. В структуре нозологических форм, обусловивших инвалидность, ведущее место занимала патология нервной системы, которая в большинстве случаев сочеталась с сопутствующей соматической патологией – в каждом третьем случае мочевыделительной системы, в каждом четвертом – органов пищеварения, четверть детей относилась к группе длительно и часто болеющих. Большинство детей-инвалидов по соматическому заболеванию имели последствия перинатального поражения центральной нервной системы, представленные в половине случаев доброкачественной внутричерепной гипертензией, у каждого четвертого синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, у каждого пятого – задержкой речевого развития.

9. Частые сочетания соматической и неврологической патологии в разные возрастные периоды обосновали необходимость нейросоматического подхода к профилактической работе врача-педиатра, начиная с антенатального этапа, для чего разработана программа «Школы будущих мам» с внедрением элементов дородовой педагогики, усовершенствована работа кабинета здорового ребенка для большей индивидуализации оздоровительных мероприятий, дополнена программа «Школы молодых родителей» для оптимизации медико-педагогического сопровождения детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.

10. Для повышения качества диспансерного наблюдения за детьми с хронической патологией и эффективности реабилитационных мероприятий разработана модель невролого-педиатрического консилиума, внедрение которого за счет создания комплексных программ лечения при сочетании соматической и неврологической патологии позволило получить у половины детей стойкую клинико-лабораторную ремиссию соматического заболевания, повысить резистентность и улучшить неврологический статус. Использование нейросоматического подхода в дневном стационаре, как в условиях поликлиники, так и при выездной его форме в образовательных учреждениях, привело к компенсации имеющейся соматической патологии в последующие шесть месяцев катамнестического наблюдения, снижению в два раза частоты острых заболеваний, уменьшению признаков гиперактивности и невнимательности, а также к улучшению успеваемости в школе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения состояния здоровья детского населения на амбулаторно-поликлиническом этапе рекомендовано внедрять систему мероприятий, реализующую нейросоматический подход в профилактическую работу врача-педиатра и в диспансерном наблюдении за детьми с хронической патологией.

2. В системе антенатальной охраны плода рекомендовано использование обучающей программы «Школы будущих мам» с внедрением элементов дородовой педагогики с учетом наиболее частой направленности факторов риска возникновения перинатального поражения центральной нервной системы с использованием компьютерных презентаций и памяток.

3. При патронаже новорожденного рекомендуется усилить ориентацию участкового врача-педиатра на выявление даже минимально выраженных неврологических симптомов. При этом возможно использование на врачебно-сестринских конференциях обучающих программ, расширяющих возможности врача-педиатра по выявлению неблагополучия со стороны нервной системы в период новорожденности, и внедрение разработанных критериев для привлечения невролога к консультации ребенка уже на первом месяце жизни.

4. При кабинете здорового ребенка рекомендовано внедрять обучающую программу в работу «Школы молодых родителей», направленную на профилактику пограничных нарушений психического здоровья и педагогическую реабилитацию пациентов с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.

5. Для индивидуализации мероприятий по формированию здорового ребенка предложено использовать модули-рекомендации, описанные в пособии «Организация работы врача-педиатра при проведении профилактических и реабилитационных мероприятий детям с перинатальной патологией центральной нервной системы и её последствиями».

6. Для детей с сочетанной соматической и неврологической патологией, особенно детей первого года жизни с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы, рекомендовано внедрять модель невролого-педиатрического консилиума для выработки единой тактики, индивидуальной программы лечения и дальнейшего наблюдения.

7. С целью раннего выявления патологии со стороны центральной нервной системы на доврачебном этапе профилактических осмотров рекомендовано внедрять скрининг-анкету, позволяющую врачу-педиатру проводить дифференцированные оздоровительные мероприятия и своевременное консультирование детей врачомневрологом.

8. При постановке на диспансерный учет детей с хронической соматической патологией: с заболеваниями мочевыделительной, пищеварительной систем, длительно и часто болеющих детей, рекомендовано организовать их консультацию врачом-неврологом с последующим привлечением его для составления комплексных программ реабилитации.

9. При организации работы дневного стационара целесообразно использовать подход, предполагающий совместное участие педиатра и невролога в составлении и реализации реабилитационных программ как в условиях детской поликлиники, так и при выездной форме в образовательных учреждениях.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация реабилитации детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы в условиях дневного стационара / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, О. С. Рунова, А. В. Шишова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2008. – № 2. – С. 45–47.

2. Современные подходы к реабилитации подростков с последствиями перинатальной патологии центральной нервной системы / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, О. С. Рунова // Тихоокеанский медицинский журн. – 2009. – № 4. – С. 59–61.

3. Профилактическая работа с детьми раннего возраста в поликлинике / Л. А. Жданова, Г. Н. Нуждина, А. В. Шишова, Л. К. Молькова, И. М. Прощина, С. И. Мандров, И. Е. Бобошко, М. Н. Салова, О. С. Рунова : учеб. пособие для студентов. – Иваново, 2008. – 4. Перспективные организационные формы повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи / Л. А. Жданова, А. В. Шишова, М. Н. Салова, О. С. Рунова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М. : Издатель НЦЗД РАМН, 2008. – С. 122.

5. Нейро-, психосоматический подход в организации работы дневных стационаров детских поликлиник / О. С. Рунова, Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М. : Издатель НЦЗД РАМН, 2008. – С. 288–289.

6. Обоснование нейросоматического подхода в организации первичной медико-санитарной помощи / А. В. Шишова, Л. А. Жданова, О. С. Рунова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М. : Издатель НЦЗД РАМН, 2008. – С. 392–393.

7. Реабилитация часто болеющих детей в ДОУ / И. Е. Бобошко, М. Н. Салова, О. С. Рунова, Т. Ф. Абрамова, Ж. В. Юхименко // Медработник дошкольного образовательного учреждения. – 8. Нейросоматический подход к реабилитации детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, О. С. Рунова, Ж. В. Юхименко // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2009. – Т. 14, № 3. – С. 18–21.

9. Обоснование нейросоматического подхода в работе педиатра / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, О. С. Рунова // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2009. – Т. 14, № 3, прилож. – С. 35–36.

10. Обоснование нейросоматического подхода к реабилитации детей в условиях образовательных учреждений / О. С. Рунова, М. Н. Салова, Л. А. Жданова, А. В. Шишова // Гигиена детей и подростков:

история и современность : матер. Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2009. – С. 371–372.

11. Новый подход к реабилитации детей с заболеваниями пищеварительной системы / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, Ж. В. Юхименко, О. С. Рунова // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей : матер. XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. – М. : ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. – С. 13–15.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ЕГО НАРУШЕНИЙ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 12.05.2010. Формат 6084116.

Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.