На правах рукописи
КОРЖЕНКОВ Николай Петрович
ВЛИЯНИЕ ПСИХОФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА,
ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА
14.01.05 Кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ВОЛГОГРАД-2014
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Осадчук Михаил Алексеевич
Официальные оппоненты: Сыркин Абрам Львович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Минздрава России, кафедра профилактической и неотложной кардиологии, заведующий кафедрой.
Теблоев Константин Иналович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.
Евдокимова» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии №2, заведующий кафедрой.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный Исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «»2014 г. в _часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.08 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, дом 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте (www.volgmed.ru) ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Автореферат разослан «_»_2014 года
Ученый секретарь диссертационного совета Магницкая Ольга Валерьевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность и степень разработанности темы исследования.
В начале ХХI века сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) из-за их широкой распространенности, тяжести последствий для жизни и здоровья остаются важнейшей медикосоциальной проблемой здравоохранения всех высокоразвитых стран. В России смертность от ССЗ постоянно растет (Оганов Р.Г. и соавт., 2007): на ее долю приходятся 53-57% от числа всех случаев смерти и 49,8% случаев стойкой утраты трудоспособности (Оганов Р.Г., 2006).
Около половины всех случаев летальности (48-54%) от различных проявлений ССЗ составляет смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) (Сыркин А.Л., 2003; Оганов Р.Г. 2011). В 60случаев коронарная смерть наступает у лиц от повторного инфаркта миокарда (ИМ) (Гафаров В.В. и соавт., 2005; Оганов Р.Г. и соавт., 2006). По этой причине, связанной с ИБС, погибает в 2 раза больше населения, чем от злокачественных новообразований всех локализаций (Чазов Е.И., 2003; Нестеров Ю.И, 2009). Неблагоприятные тенденции усугубляются еще и тем, что для России последних лет характерно особенно резкое повышение смертности среди лиц молодого трудоспособного возраста. Доля ее в структуре общей смертности колеблется от 2 до 20% (Лопатин Ю.М., 2010).
Важной проблемой зарубежной и отечественной медицины является факт низкой приверженности (compliance) пациентов с ИБС к реабилитационным мероприятиям, являющихся основой вторичной профилактики (Карпов Ю.А. и соавт., 2010; Underwood M. et al., 2013).
Так, на участие в реабилитационных программах в российской когорте указали 0,64% пациентов с ИБС, тогда как в когорте пациентов Ирландии – 88% (Рыжикова И.Б. и соавт., 2009).
Низкий уровень compliance у пациентов с перенесенным ИМ негативно влияет на прогноз заболевания. Доказано, что риск летальности для некомплаентных пациентов в течение одного года после инфаркта миокарда повышается в 2-3 раза (Рыжикова И.Б., 2010; Kotb A. et al., 2014). Так, показатели инвалидизации пациентов с ИМ в России достигают 89%, тогда как в Ирландии, где уровень выполнения реабилитационных мероприятий высокий составляет лишь 38% (Рыжикова И.Б. и соавт., 2009; Taylor R. et al., 2005).
Низкий уровень комплаентности пациентов с ИБС не позволяет оптимизировать воздействие на модифицирующиеся факторы риска (курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, нарушение в приеме рекомендуемых препаратов, борьба со стрессом, атерогенная диета), способных повлиять на прогноз заболевания (Rieckmann N. et al., 2006; OgiskaBulik N., 2014). Низкая приверженность к лечению во многом обусловливается управляемыми факторами: психологическими расстройствами (депрессия, тревога), низким уровнем образованности, в том числе по проблемам, связанных с заболеванием, низким уровнем социальноэкономического статуса, недостаточной работой врача с пациентом (Хохлов А.Л. и соавт., 2003;
Underwood M. et al.,2013).
Таким образом, рациональным путем повышения качества медицинской помощи больным с ИБС (в том числе, с перенесенным ИМ) является совершенствование психофизической реабилитации путем широкого внедрения информационных технологий на этапе первичного звена здравоохранения, повышающих приверженность пациента к проводимой терапии. С учетом негативного влияния на прогноз ИБС тревожной и депрессивной симптоматики, целесообразно изучить влияние различных форм обучения пациентов, как составной части программы по кардиологической психофизической реабилитации, включающей психологическую поддержку, образовательный компонент, психофармакологические воздействия, лечебную физкультуру на качество жизни, психический статус, комплаентность и клиникоинструментальные параметры пациентов с перенесенным ИМ.
Цель исследования Оценка влияния различных подходов психофизической реабилитации на качество жизни, клинико-инструментальные показатели и прогноз у пациентов пожилого возраста с перенесенным инфарктом миокарда.
Задачи исследования Изучить психологический статус пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, определить социальный статус, индекс кооперации и встречаемость факторов риска у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда пожилого возраста.
Оценить качество жизни, психологический статус и клинико-инструментальные 2.
показатели пациентов с перенесенным инфарктом миокарда пожилого возраста, до проведения психофизических реабилитационных мероприятий и спустя 2, 6 и 12 мес. после начала психофизической реабилитации.
Оценить эффективность классической групповой модели обучения и индивидуального врачебного консультирования больных пожилого возраста у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и без нее.
Определить вклад различных организационных моделей врачебного консультирования, как составной части психофизической реабилитации, в рамках школ для пациентов с ишемической болезнью сердца, в улучшение их приверженности к выполнению врачебных назначений с позиции доказательной медицины.
Научная новизна исследования Проведено сравнение различных организационных моделей врачебного консультирования как составной части психофизической реабилитации у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда пожилого возраста в сочетании с хронической сердечной недостаточностью и без нее. Используя критерии доказательной медицины, оценено влияние психофизической реабилитации с использованием различных методик обучения пациентов с перенесенным инфарктом миокарда на качество жизни, психологический статус, индекс кооперации и клинико-инструментальные показатели.
Теоретическая и практическая значимость работы Доказана высокая эффективность метода индивидуального обучения пациентов пожилого возраста с перенесенным инфарктом миокарда как составной части психофизической реабилитации. В соответствии с критериями доказательной медицины продемонстрировано, что реабилитационная программа, основанная на применении индивидуальной методике обучения эффективнее по сравнению с групповым методом обучения. По сравнению с использованием групповой методики обучения, индивидуальный подход в программе психофизической реабилитации позволяет избежать возможных неблагоприятных исходов у каждого третьего пациента с ССН II ФК и каждого четвертого пациента с ССН III ФК; у каждого второго-третьего пациента с ХСН I ФК и каждого третьего-четвертого пациента с ХСН II ФК. О значительной эффективности вмешательства с индивидуальным методом обучения свидетельствует снижение относительного риска более чем на 25%, достижение уровня отношения шансов от 0 до 1 во всех основных подгруппах больных с перенесенным ИМ. В результате широкого внедрения индивидуального метода обучения повышена комплаентность, улучшен прогноз заболевания и качество жизни пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.
Выполнение научной работы состояло из 2 этапов - теоретического и экспериментального. Теоретический этап исследования посвящен сбору и анализу литературных данных о различных методических подходах к психофизической реабилитации больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, и их влияния на качество жизни. Эмпирический этап выполнен с применением двух базовых гносеологических методов – научного наблюдения и эксперимента. Задачей научного наблюдения стало изучение особенностей психофизической реабилитации больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, с помощью группового и индивидуального методов обучения и их влияния на качество жизни пациентов. В ходе экспериментального этапа проведено сравнение эффективности различных вариантов психофизической реабилитации в изучаемых условиях. Планирование и проведение экспериментальной части было основано на принципах биоэтики и качественной клинической практики. Выводы сделаны на основании результатов, полученных в ходе наблюдений и экспериментов, обработанных методами статистики.
Положения, выносимые на защиту Уровень комплаентности пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, в реабилитации которых применялся индивидуальный метод обучения, был достоверно выше,