На правах рукописи

Иванов Виталий Геннадьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск – 2012

Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель доктор медицинских наук, Капитонов Владимир Федорович

Официальные оппоненты:

Россиев Дмитрий Анатольевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Минздравсоцразвития России, кафедра медицинской информатики и инновационных технологий с курсом ПО, заведующий кафедрой Смердин Сергей Викторович доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России проректор по лечебной работе

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «_30_» марта 2012 г. в_10.00_час. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.

Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.

Автореферат разослан «_25_»февраля_2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Аверченко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Семейная медицина как форма первичной медико-санитарной помощи в настоящее время развивается на многих территориях России. Переход к семейной медицине – это не только поиск наиболее эффективных и экономичных форм оптимизации медицинской помощи, но и необходимость интегрального видения человека, его здоровья и болезни (Агапитов А.Е., Пивень Д.В., 2010).

Введение общей врачебной практики в систему первичной медикосанитарной помощи показало ряд преимуществ: число направлений на консультацию к другим врачам уменьшилось до 57 %, число обследований – до 30 %, количество вызовов на станции скорой медицинской помощи до 30%.

Повысились внимание к пациенту и их удовлетворенность оказываемой ПМСП (Житникова Л.М., 2004; Денисов И.Н., 2007; Кадыров Ф.Н., 2010).

Однако, несмотря на положительный опыт по внедрению и работе ОВП/СП, переход к врачу общей практики (семейному врачу) как массовому явлению не состоялся (Кадыров Ф.Н., 2010).

Повсеместное развитие общих врачебных практик обозначило проблемы, возникающие при их внедрении, которые можно связывать с различными причинами организационного и финансового характера. В настоящее время этим проблемам уделяется много внимания и они достаточно освещены в современной научной литературе (Кадыров Ф.Н., Петриков И.П., 2011).

Перспективы развития здравоохранения, а следовательно, качество и доступность оказываемой населению медицинской помощи напрямую зависят от состояния профессионального уровня медицинских и фармацевтических кадров как главного ресурса здравоохранения, качества их подготовки, укомплектованности кадрами учреждений здравоохранения.

Основными недостатками кадровой системы в общей врачебной (семейной) практике являются:

несовершенство нормативно-правовой базы;

отсутствие научно обоснованного прогноза численности кадрового состава;

несовершенство системы оплаты труда, которая не отражает объем и качество оказанной медицинской помощи;

нарушено соотношение врач – средний медицинский работник, что приводит к нерациональному использованию рабочего времени врачей.

Средний медицинский персонал составляет самую многочисленную категорию работников отрасли, а предоставляемые ими услуги для удовлетворения потребностей населения в доступной, качественной и экономически эффективной медицинской помощи рассматриваются как ценный ресурс здравоохранения.

Для успешного перехода на оказание первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики необходимо решить ряд проблем, среди которых существенное значение имеет совершенствование организации деятельности ОВП за счет повышения эффективности взаимодействия медицинского персонала, представленного врачом, фельдшером и медсестрами общей практики с учетом их квалификационных характеристик и компетенций.

Цель исследования: на основе комплексного анализа организации общей врачебной (семейной) практики разработать мероприятия по её совершенствованию.

Задачи исследования 1. Провести сравнительный анализ обращаемости по поводу заболеваний населения на комплексных терапевтических участках и отделениях общих врачебных (семейных) практик.

2. Провести сравнительный анализ объема медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (семейными врачами) и участковыми врачами.

3. Изучить фактический объем работы среднего медицинского персонала общих врачебных (семейных) практик.

4. Изучить мнение врачей общей практики (семейных врачей), врачей – организаторов здравоохранения, фельдшеров и медицинских сестер о целесообразности усиления общей врачебной (семейной) практики помощником врача общей практики (семейного врача) и необходимом ему уровне квалификации.

5. Разработать мероприятия по совершенствованию организации общей врачебной (семейной) практики.

Научная новизна исследования Установлено что, перевод участковых врачей комплексных терапевтических участков на врачей общей практики (семейных врачей) сопровождается увеличением числа обращений за медицинской помощью, что приводит к их перегрузке, ослабляя при этом профилактический раздел их деятельности.

Научно обоснована необходимость усиления структуры общей врачебной (семейной) практики помощником врача общей практики (семейного врача). Разработаны его функциональные обязанности и квалификационные характеристики.

Практическая значимость работы Рекомендации по функциональным обязанностям и квалификационным характеристикам помощника врача общей практики (семейного врача), разработанные по результатам исследования, позволят улучшить доступность и качество оказания первичной медико-санитарной помощи жителям Красноярского края и другим регионам Сибири и Дальнего Востока.

Рекомендации по функциональным обязанностям и квалификационные характеристики помощника врача общей практики (семейного врача) могут быть использованы при подготовке помощников врача общей практики (семейного врача), организаторов здравоохранения и руководства местных администраций районов.

Положения, выносимые на защиту 1. Перевод участковых врачей комплексных терапевтических участков на врачей общей практики (семейных врачей) сопровождается увеличением уровня обращений населения по расширенному спектру заболеваний.

2. Расширение спектра медицинских услуг приводит к увеличению объема работы врачей общей практики (семейных врачей) по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению.

3. Усиление структуры общей врачебной (семейной) практики помощником врача общей практики (семейного врача) позволяет обеспечить население доступной и качественной медицинской помощью.

Внедрение результатов исследования в практику Материалы диссертации нашли отражение в методических рекомендациях и используются в процессе преподавания на курсах повышения квалификации руководителей здравоохранения кафедры общественного здоровья и здравоохранения Красноярского государственного медицинского университета, а так же приняты к рассмотрению министерством здравоохранения Красноярского края.

Апробация работы Материалы работы обсуждались на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации первичной медикосоциальной помощи населению» (Красноярск, 2006), межрегиональной научнопрактической конференции «Преемственность экологического воспитания в образовательных учреждениях» (Абакан, 2007), межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан 2007 – 2009), научно-практической конференции «Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты» (Красноярск, 2008), краевой научнопрактической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения»

(Красноярск, 2010), II Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации»

(Новосибирск, 2010), на проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению КрасГМУ (2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 16 печатных работ, работы в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, глава 7 в монографии «Семейная медицина: закономерности формирования сельских семей» и 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора заключается: в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения; в самостоятельном сборе информации об объекте и предметах исследования и ее обработке; в обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения; в разработке по основным положениям рекомендаций, направленных на совершенствование организации общей врачебной (семейной) практики.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована таблицами и 21 рисунком. Библиография включает 174 источника, из них отечественных и 54 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

По данным литературы представлено современное состояние организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в нашей стране и за рубежом, проанализирован ряд исследований по этой проблеме.

Обзор литературы показал, что до настоящего времени недостаточно изучены: роль и место врачей общей практики (семейных врачей) и их помощников в системе первичной медико-санитарной помощи; отсутствие нормативно-правовой базы, определяющей функциональные обязанности и квалификационные характеристики помощников врачей общей (семейной) практики.

Материалы и методы исследования Исследование проводилось по классической схеме.

На первом этапе были определены цели и задачи исследования, составлены план и программа исследования.

Второй этап посвящен сбору статистических материалов, их сводке и группировке, вычислению первичных итогов.

На третьем этапе осуществлялась углубленная математикостатистическая обработка данных.

В заключительной части проведен анализ полученных результатов, выполнены выводы и предложения.

Гипотеза исследования заключается в том, что мероприятия по совершенствованию организации общей врачебной (семейной) практики в системе первичной медико-санитарной помощи сельскому населению, обеспечивают повышение ее доступности и качества.

В соответствии с гипотезой, целью и задачами исследования были определены база, объекты и единицы исследования.

Базой исследования стали типичные, с учетом западно-восточных климатических областей, отделения общих врачебных (семейных) практик Красноярской, Канской и Центральной медико-территориальных зон.

Для решения первой задачи исследования нами была выбрана совокупность отделений ОВП, представленная 17 общими врачебными (семейными) практиками исследуемых районов, оказывающими первичную медико-санитарную помощь населению, что составило 35,4 % от генеральной совокупности насчитывающей 48 ОВП на начало исследования (2007), и предшествующая им совокупность комплексных терапевтических участков (2005). Общие врачебные практики на территориях районов находятся в разных социально-экономических условиях работы, что обусловлено местом расположения районов, удаленностью их от краевого центра, развитостью транспортной инфраструктуры.

Для решения второй задачи была рассмотрена совокупность врачей общей практики выбранных ОВП. Врачи общей практики (семейные врачи) осуществляют выезды на приписанные ФАПы, обслуживают взрослое и детское население, оказывая узкоспециализированную медицинскую помощь, проводя терапевтический, акушерско-гинекологический, хирургические приемы, обслуживают больных с неврологической, офтальмологической и ЛОР - патологией.

Для решения третьей задачи рассматривалась совокупность фельдшеров и медицинских сестер, работающих с врачами исследуемых ОВП. Медицинские сестры и фельдшера исследуемых ОВП прошли переподготовку по специальности «Общая практика» и выполняют следующие виды деятельности:

Медико-социальная;

Консультативная;

Санитарно-просветительная.

Для решения четвертой задачи – изучить мнение ВОП, врачей – организаторов здравоохранения, фельдшеров и медицинских сестер о возможности введения должности помощника ВОП, необходимом ему уровне квалификации – нами была рассмотрена совокупность из 413 организаторов здравоохранения, врачей общей (семейной) практики и средних медицинских работников Красноярского края, проходящих повышение квалификации на базе ГБОУ ВПО КрасГМУ.

Объектами исследования стали: совокупность комплексных терапевтических участков, совокупность общих врачебных (семейных) практик и совокупность организаторов здравоохранения, врачей общей (семейной) практики и среднего медицинского персонала Красноярского края. Единицами исследования – комплексный терапевтический участок, общая врачебная практика, врач общей практики, медицинская сестра ОВП и фельдшер.

В нашей работе использовались методы: непосредственного наблюдения;

социологический; системного подхода; логического анализа; выкопировка из отчетной документации и государственной статистики.

Сбор первичной информации осуществлялся путем непосредственного наблюдения, опроса врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер общей (семейной) практики – единиц наблюдения (по специально разработанной анкете).

Анкеты содержали вопросы, касающиеся необходимости должности помощника врача общей практики (семейного врача), уровня его образования, обязанностей, какие он мог бы выполнять, числа помощников врача общей практики (семейного врача), которые должны входить в структуру ОВП, и сможет ли введение в структуру ОВП должности помощника врача общей практики (семейного врача) увеличить объем, доступность и качество оказываемой медицинской помощи.

В структуре анкеты были представлены как «открытые» вопросы, требующие самостоятельного ответа анкетируемого, так и вопросы «закрытого» типа, включающие готовые варианты ответов. Вопросы в анкете были составлены таким образом, чтобы не требовалось дополнительных разъяснений. Заполнению анкет предшествовала краткая инструкция о цели исследования.

Данные непосредственного наблюдения и социологического опроса дополнялись сведениями, полученными путем изучения и анализа статистических материалов государственных учреждений и организаций:

Общих врачебных практик исследуемых районов и данных государственной медицинской статистики краевого медицинского информационноаналитического центра Министерства здравоохранения Красноярского края (КМИАЦ).

Анализ заболеваемости проводился на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (МКБ-10).

Анализ полученной информации исследования осуществлялся с использованием относительных величин, показателей динамического ряда, коэффициентов соотношения. Оценка значимости различий отдельных показателей проводилась по критерию t (Стьюдента).

Результаты исследования Одним из объективных показателей деятельности как участкового врача, так и врача общей практики (семейного врача) является уровень обращаемости за медицинской помощью населения участка. Нами проведен анализ общей заболеваемости и ее составляющих на участке участковых врачей до (2005) и после их переобучения на врача общей практики (семейного врача) (2007).

Установлено что уровень обращаемости населения по поводу заболеваний на участке врача общей практики (семейного врача) в 1,6 раза выше, чем участкового врача. При этом самый большой рост показателей обращаемости отмечается у подростков – в 1,8 раза, затем у детей – в 1,6 раза, у взрослых – в 1,5 раза (рис. 1).

населения) Рис. 1. Сравнительная характеристика обращений по поводу заболеваний (на населения) на участках ВОП и участковых врачей с учетом обращений к фельдшерам (р < 0,001) Нами установлено увеличение обращений по таким смежным специальностям, как неврология, оториноларингология, дерматовенерология, ортопедия и т.д., что подтверждается приростом показателей общей заболеваемости (в 3 – 4 раза) в классах болезней нервной системы; уха и сосцевидного отростка; системы кровообращения; органов пищеварения; кожи и подкожной клетчатки; костно-мышечной системы и соединительной ткани (табл. 1).

Сравнительная характеристика показателей общей заболеваемости обслуживаемого населения (на 1000) на комплексных терапевтических