На правах рукописи

Винокурова Ирина Геннадьевна

ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ

И ВЛИЯНИЕ НА НИХ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У ЛИЦ

С НОРМАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (ректор – доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный)

Научный руководитель:

Давидович Илья Михайлович, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Барбараш Ольга Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская медицинская академия», директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово Скидан Виктория Игоревна, кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г. Хабаровск

Ведущая организация: Владивостокский филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук – Научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения»

Защита состоится « » 2014 г в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35)

Автореферат разослан «_»2014 г

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01, доктор медицинских наук, профессор Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди заболеваний сердца и сосудов одним из основных является артериальная гипертензия (АГ), которая опосредует свое влияние путем повреждения различных органов-мишеней, в первую очередь сердца, почек и головного мозга, а также структуры и функции артерий различного типа. Современные руководящие принципы по диагностике, лечению и контролю над АГ требуют оценки состояния перечисленных органов-мишеней (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension). При этом риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (ССО) становится более вероятным не только при имеющемся повышенном АД, но и при наличии других факторов риска (ФР), таких как увеличение возраста, курение, повышение холестерина крови, ожирение, сахарный диабет и др. (Бойцов С.А., 2005, Mensah G.A.et al., 2002, Nadar S.K. et al., 2006).

Среди всех органов-мишеней сосуды различного диаметра и функциональных свойств занимают особое место, поскольку АГ по своей сути начинается, прогрессирует и ведет к осложнениям как сосудистая патология (Милягин В.А. и др., 2004; Бойцов С. А., 2006, Hansen T.W. et al., 2006, Aboyans V. et al., 2012).

Одним из пусковых факторов возникновения патологических процессов в сосудистой стенке является дисфункция эндотелия (Соболева Г.Н., 2010, Воробьева Е.Н. и др., 2010, Quyyumi A.A.et al., 1998, 2010, Giannotti G. et al., 2010), которая через различные механизмы приводит к ремоделированию мышечной оболочки артерий и нарушению ее эластических свойств (Рябиков А.Н. и др., 2007, Кобалава Ж.Д. и др.. 2007, Fernhall S. et al., S. 2008, McEniery C.M. et al., 2010, Mohammed M. et al., 2013).

Накоплено большое количество данных, свидетельствующих о важности определения артериальной жесткости как одного из показателей, характеризующих сосудистое ремоделирование (Недогода С.В., 2010, I.S. Safar M.E., 2008, S. Horinaka et al., 2009, Brunner-La Rocca H.-P., 2010). Оценка параметров сосудистой жесткости включена в обязательный перечень исследований при поиске субклинического поражения органов-мишеней у пациентов с АГ ( ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension).

Необходимо отметить, что основные параметры артериальной структуры и функции, такие как толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (КИМ СА) и артериальная жесткость в основном изучены и доказана их прогностическая связь с сердечно-сосудистыми событиями у пациентов с АГ старших возрастных групп (Weber Th. et al., 2004, McEniery C.M. et al., 2010, Mitchell G.F. et al., 2010, Vlachopoulos Ch. Et al., 2010.) Вместе с тем, различные ФР могут оказывать свое неблагоприятное воздействие уже в подростковом и молодом возрасте и способствовать возникновению неблагоприятных исходов позднее, в зрелом возрасте (Минеева Е.Е., 2010, Li Sh. et al., 2004, Fernhall B. et al., 2008, Huang Y. et al., 2014, Norrina B.

et al., 2014, Pantelis A.et al., 2014).

Поэтому применение новых инструментальных способов неинвазивной оценки структурно-функциональных свойств стенки сосудов различного диаметра и установление информативных критериев их повреждения, в том числе и у молодых, является особо актуальным. В последние годы с этой целью стал применяться метод объемной сфигмографии, позволяющий определять различные параметры сосудистой жесткости (Недогода С.В., 2010, Criqui M.H., et al., 2008, Fowkes FG et al., 2008, Li X., et al., 2010, Brunner-La Rocca H.-P. 2010).

Таким образом, оценка состояния структуры и функции сосудистой стенки и артериальной жесткости у здоровых молодых людей, сравнение их с аналогичным профилем у молодых с АГ и влияние на них других факторов сердечно-сосудистого риска является весьма важным для последующего предупреждения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Цель исследования: оценка влияния основных факторов сердечнососудистого риска на показатели жесткости сосудистой стенки и ауторегуляцию тонуса сосудов у лиц с нормальным, высоким нормальным артериальным давлением и больных артериальной гипертензией 1 степени молодого возраста.

Задачи исследования:

Провести сравнительный анализ параметров жесткости сосудистой стенки и ауторегуляции тонуса сосудов у лиц молодого возраста с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией степени.

Оценить влияние основных факторов сердечно-сосудистого риска (курения, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, стресса) на показатели жесткости сосудистой стенки и ауторегуляцию тонуса сосудов у данной категории людей молодого возраста.

Выявить гендерные особенности изменения параметров артериальной жесткости и ауторегуляции тонуса сосудов у мужчин и женщин молодого возраста с нормальным АД, высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени и влияния на них указанных факторов риска.

Изучить связь между показателями артериальной ригидности, ауторегуляции тонуса артерий и параметрами суточного мониторирования АД у данной категории людей молодого возраста.

Научная новизна исследования:

Впервые у людей молодого возраста с нормальным, высоким нормальным АД и АГ 1 степени получены сравнительные данные о состояние ауторегуляции сосудистого тонуса и жесткости сосудов и влиянии на них таких факторов сердечно-сосудистого риска как курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и уровень стресса.

Впервые установлено, что у данной категории лиц из перечисленных факторов сердечно-сосудистого риска отрицательное влияние оказывают повышение АД, курение и избыточная масса тела и не влияют – уровень общего холестерина крови и у мужчин – личная и реактивная тревожность.

Впервые выявлены гендерные особенности в состоянии показателей жесткости и тонуса сосудов у данной категории лиц молодого возраста и установлено различное влияние на них исследуемых факторов сердечнососудистого риска в зависимости от пола.

Научно-практическое значение работы:

Научно обоснована целесообразность включения оценки состояния сосудистой жесткости и ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий в сочетании с суточным мониторированием АД для улучшения обследования и динамического наблюдения за пациентами молодого возраста с высоким нормальным АД и АГ 1 степени.

Оценка состояния сосудистого тонуса и жесткости сосудов у молодых мужчин и женщин с такими факторами риска как повышенное АД, курение и избыточная масса тела даст возможность разработать меры профилактического воздействия и, таким образом, повысить эффективность профилактических мероприятий и контроля над артериальной гипертензией.

Основные положения, выносимые на защиту:

У людей молодого возраста повышение АД, начиная с высокого нормального, оказывает отрицательное влияние на показатели жесткости и тонуса сосудов, что подтверждается наличием большого числа корреляционных связей между различными параметрами, характеризующими жесткость сосудов и показателями суточного мониторирования АД, а также величинами ОШ (отношение шансов) между индексами реактивности (ИР) средних мозговых артерий и уровнем повышения АД, начиная с высокого нормального и АГ 1 степени.

На нарушение структуры и функции артериальных сосудов у людей молодого возраста значимое влияние оказывают повышенное АД, курение и избыточная масса тела. При этом повышенное АД и курение могут оказывать одинаковое отрицательное влияние на параметры жесткости и тонуса сосудов независимо друг от друга.

У мужчин и женщин молодого возраста исходное состояние жесткости и тонуса сосудов отличается между собой - на показатели артериальной жесткости и тонуса у женщин оказывали влияние курение и повышение уровня личной и реактивной тревожности, у мужчин – сочетание повышенного АД с курением.

Внедрение результатов в практическую деятельность Результаты исследования внедрены в работу Краевого государственного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края "Вивея" города Хабаровска. Новые данные о состоянии сосудистой жесткости и тонуса сосудов и влиянии на них основных факторов сердечно-сосудистого риска изложены в материалах лекционного курса и представлены на практических занятиях для врачей функциональной диагностики, врачей-кардиологов, врачей-интернов и клинических ординаторов, студентов старших курсов на кафедре факультетской терапии, кафедре терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ДВГМУ» Минздрава РФ.

Материалы диссертации доложены на VII и VIII Всероссийских конференциях «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2013, 2014); Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии:

спорные и нерешенные вопросы» (Самара 2013), Национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013), Х Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2011).

Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения основных научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора в разработку темы заключался в ее планировании и проведении, формулировании цели и задач, определении объема и методов исследования. Автором лично выполнены и проанализированы основные методы исследования - суточное мониторирование АД, оценка структуры и функции сосудистой стенки, вариабельность ритма сердца. Основные результаты диссертации, представленные в работе, получены автором лично, либо в соавторстве при его непосредственном участии, включая статистическую обработку материалов и написание всех разделов диссертационной работы и представление результатов на научно-практических конференциях различного уровня.

Диссертация изложена на 166 листах компьютерного текста, включает введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», 1 главу собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель состоит из 324 источников, из которых 193 иностранных авторов.

Всего обследовано 248 человек – 145 (58,5%) мужчин и 103 (41,5%) женщины (средний возраст - 30,2±7,7 года), которые находились на диспансерном наблюдении в КБГУЗ «Консультативно-диагностический центр» МЗ Хабаровского края "Вивея" города Хабаровска.

Критерии включения: возраст не старше 40 лет; отсутствие хронических заболеваний; наличие нормального или высокого нормального АД или АГ степени без постоянной медикаментозной терапии; отсутствие или наличие фактора курения; отсутствие критериев исключения; личное информированное согласие больного.

Критерии исключения: возраст старше 40 лет; наличие хронической патологии (ИБС, хронической сердечной недостаточности, злокачественных нарушений ритма сердца, сахарного диабета, атеросклероза сонных артерий и артерий нижних конечностей, врожденных или приобретенных пороков сердца), симптоматический характер АГ, который выявлялся с помощью комплексного обследования по общепринятой схеме; постоянный прием антигипертензивных препаратов; отказ пациента от начала или продолжения исследования;

Для анализа влияния различных ФР на структуру и функцию сосудистой стенки вся группа была разделена, кроме полового признака, на следующие подгруппы:

Здоровые некурящие с нормальным уровнем АД (13080< 90 мм рт. ст. по ДАД);

Пациенты некурящие с артериальной гипертензией 1 степени (>14090< 100 мм рт. ст. по ДАД);

Пациенты курящие с артериальной гипертензией 1 степени (>14090< 100 мм рт. ст. по ДАД);

Среди мужчин и женщин подгруппы были сопоставимы по возрасту. Разделение пациентов на группы по величине АД было принято на основании Рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов 2013 года. Достоверных различий в длительности высокого нормального АД и АГ 1 степени между мужчинами и женщинами установлено не было.

Курящими считали мужчин и женщин при стаже курения не менее 1 года и числа выкуриваемых сигарет в день не менее 5 штук (Alan S. et al., 2014) с расчетом индекса курящего человека (пачка/лет) (Moyla S. et al., 2012).

В зависимости от индекса массы тела (ИМТ) все были разделены на группу с нормальной массой тела (ИМТ24,9 кг/м2) - 135 человек (54,4%) и избыточной массой тела (ИМТ >25 кг/м2 ) - 113 человек (46,6%) (Michael D.et al., 2013).

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили в течение 24 часов с помощью автоматической амбулаторной системы BPLab МнСДП-2 (ООО “Петр Телегин”, г. Нижний Новгород) с оценкой общепринятых параметров.

Оценку параметров жесткости сосудистой стенки проводили методом объемной сфигмографии на аппарате «VaSera-1000» («Fukuda Denshi», Япония). Определяли каротидно-феморальную скорость распространения пульсовой волны (СРПВ – PWV), время распространения пульсовой волны (РТТ), сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI), лодыжечно-плечевой индекс (R/L-ABI) справа/слева, амбулаторный индекс жесткости артерий (AASI) и индекс аугментации (AIX). Методом УЗДС оценивали толщину комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий (СА). Оценку ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий (СМА) осуществляли с помощью транскраниального дуплексного сканирования с расчетом индексов реактивности (ИР) в метаболической и миогенных пробах.

Величину стресса определяли по уровням личной и реактивной тревожности (тест Ч.Д.Спилбергера – Ю.Л.Ханина) и вариабельности ритма сердца (ВРС).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Рассчитывали средние арифметические и среднеквадратичные отклонения исследуемых величин и ошибки репрезентативности. При нормальном распределении полученные данные представлялись в виде M±m (на что указано в соответствующих таблицах), где М – средняя арифметическая и m – ошибка репрезентативности. Разницу показателей в группах оценивали по критерию Манна-Уитни или t-критерию Стьюдента. Для установления связей между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Рассчитывали отношение шансов (ОШ), для оценки значимости которого использовали 95% доверительный интервал (95% ДИ). Достоверность различий (р) во всех процедурах статистического анализа принимали менее 0,05.

Разделение пациентов по величине АД показало, что независимо от фактора курения, группа с нормальным АД по систолическому артериальному давлению (САД) достоверно отличалась от группы с высоким нормальным АД и АГ 1 степени, а группа с высоким нормальным АД от группы с АГ 1 степени.

Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении диастолического артериального давления (ДАД). Показатели среднесуточных значений САД и ДАД при проведении СМАД, а также «индексы времени» (ИВ) САД и ДАД в дневное и ночное время подтверждали разделение пациентов на группы в зависимости от величины АД и достоверность различий между выделенными группами.

Данные ИВ САД и ДАД свидетельствовали о наличии стойкого высоко нормального АД и АГ 1 степени у пациентов соответствующих групп.

Изучение толщины КИМ показало, что в каждой из групп ее значение не выходило за принятую, в качестве критерия поражения сосуда, как органамишени, величину. Вместе с тем, у лиц с предгипертензией, независимо от фактора курения, толщина КИМ сонных артерий была достоверно, в среднем на больше, чем у лиц с нормальным АД (0,55 и 0,47 соответственно, 17% р=0,001). У пациентов с АГ 1 степени этот показатель был достоверно больше от 19,1% до 25% по отношению к группе с нормальным АД (0,56 и 0,59 против 0,47, р=0,001).

На увеличение толщины КИМ СА оказывало влияние ДАД, что подтверждалось наличием корреляционных связей в группах с высоким нормальным