На правах рукописи

ШАБАРДИНА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

Клинико-экономический анализ терапии больных

различными формами акне в динамике

диспансерного наблюдения

14.01.10 – кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 2010

Работа выполнена в клиническом научном отделе ФГУ «Уральский научноисследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор

Научный руководитель:

Кохан Муза Михайловна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

. Торопова Нина Петровна доктор медицинских наук, профессор. Немчанинова Ольга Борисовна

Ведущая организация:

ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_» _ 2010 года в _ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.129.01 при ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Уральский научноисследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»

Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н. Куклин И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Проблема совершенствования терапии акне остается актуальной и в настоящее время, что связано со значительной частотой данного заболевания среди подростков и лиц молодого возраста, достигающей 65,0 - 85,0% (Адаскевич В.П., 2003; Самгин М.А., Монахов С.А., 2003; Ghodsi Z.S., 2009). В последнее десятилетие дерматологи отмечают увеличение обращаемости пациентов с акне, при этом около 20 % пациентов имеют среднюю и тяжелую степень выраженности заболевания (Dreno B., 2008; Del Rosso J.Q et. al., 2009).

Хроническое течение дерматоза, поражение видимых областей кожи приводят к снижению качества жизни пациентов, формированию психологической дезадаптации, нередко к развитию депрессии и возникновению суицидальных мыслей (Раева Т.В., 2006; Кунгуров Н.В. с соавт., 2007; Горячкина М.В., 2008;

Chia C.Y., 2005; Kaymak Y., 2009).

Неуспехи в терапии тяжелых форм акне, отсутствие клинической ремиссии на амбулаторно-поликлиническом этапе определяют необходимость лечения таких больных в условиях стационара кожно-венерологических учреждений под непосредственным наблюдением врача, что в структуре ежегодной госпитализации составляет 5,7 – 9,9%, и приводит к значительным материальным затратам здравоохранения (Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., 2007).

Среди средств системной терапии, включающих применение антибактериальных препаратов, комбинированных препаратов половых стероидов, фотохимиотерапии и других, одним из самых эффективных средств лечения акне является синтетический ретиноид – системный изотретиноин (роаккутан). Препарат имеет высокую эффективность в лечении тяжелых и средне-тяжелых форм акне, однако частота его применения в практической дерматологии сдерживается высокой стоимостью препарата. В терапии легких и средних по тяжести форм акне, по мнению ряда специалистов, высокой эффективностью обладают топические ретиноиды, доказательно влияющие на основные патогенетические механизмы развития заболевания (Кунгуров Н.В. с соавт., 2005; Layton А., 2009; Leyden J.J. et. al., 2009; Thiboutot D.M. et al., 2009;

Del Rosso J.Q et. al., 2009; Dumont-Wallon G. et al., 2010).

терапии акне, авторами приводятся результаты краткосрочных наблюдений эффективности лечения в процессе его проведения и сразу после окончания основного курса (Гладько В.В., 2008; Волкова Е.Н., 2009), тогда как отдаленные результаты, в том числе и динамика изменения качества жизни больных акне, не анализируются (Kircik L., 2007; Tanghetti E., 2007). В тоже рассматривать как хроническое заболевание кожи при котором необходима длительная терапия, а также поддерживающее лечение, обеспечивающее более высокую клиническую результативность и значимое улучшение качества жизни пациентов (Thiboutot D.M., Gollnick H. et. al. 2009; Thielitz A., 2009; Smith E.V.

et. al., 2010).

В целях обоснованного выбора подходов и средств лечения заболевания актуальным является использование методов клинико-экономического анализа, медицинских вмешательств и их экономическую целесообразность. Проведение (Приказ МЗ РФ от 27.08.02. № 163); при этом, одними из основных, являются методы «затраты-эффективность» и «затраты-полезность». Подобный анализ позволяет определить насколько затраты на медицинское вмешательство альтернативу из применяемых методов и рационально распределить ресурсы для удовлетворения потребности пациентов в медицинской помощи (Кубанова А.А. и соавт., 2005; Авксентьева М.В., 2007; Ягудина Р.И., 2010; G.A. Jacobson, 2007).

исследования.

Оптимизация подходов к терапии больных акне с различной тяжестью результативности в динамике диспансерного наблюдения.

Задачи исследования 1. Изучить клиническую эффективность терапии (исходы заболевания, длительность достигнутых ремиссий) и динамику качества жизни больных различными формами акне в результате проведенного патогенетического лечения.

2. Оценить стоимость законченного случая терапии больных с различными специализированной дерматовенерологической помощи.

3. Провести сравнительный клинико-экономический анализ методов системной и наружной терапии больных различными формами акне с использованием стандартизованных клинико-экономических показателей («затратыэффективность», «затраты-полезность»).

4. Научно обосновать и разработать алгоритм наружной терапии больных акне с учетом особенностей клинических проявлений заболевания, клиникоэкономической эффективности проводимой терапии.

Научная новизна исследования Установлена высокая клиническая результативность метода терапии больных с тяжелыми и средне-тяжелыми формами акне с использованием системного изотретиноина, в том числе с достижением и сохранением восстановлением качества жизни пациентов.

Впервые определены структура и объем затрат стационарного и амбулаторного курсов терапии больных акне в динамике двухлетнего диспансерного наблюдения, показано достоверное клинико-экономическое преимущество системного изотретиноина в терапии средне-тяжелых и тяжелых форм акне; при проведении наружной терапии больных акне средней степени противомикробных препаратов в динамике 24 недельного мониторирования и показана клинико-экономическая целесообразность применения их в сравнении с традиционными топическими средствами.

Научно обоснован алгоритм дифференцированного назначения различных топических патогенетических средств терапии акне в зависимости от тяжести процесса и преобладающего морфологического вида высыпаний (Патент РФ на изобретение № 76088 от 16.08.10).

Практическая значимость работы Разработан алгоритм, определяющий дифференцированный подход к наружному лечению больных акне в зависимости от исходной степени тяжести заболевания, особенностей клинических проявлений и распространенности процесса (Медицинская технология «Терапия больных акне с различной тяжестью течения заболевания» ФС № 2010/095 от 23.03.10.).

Установлено, что применение одного курса системного изотретиноина в терапии больных акне тяжелой и средне-тяжелой формами способствует пролонгированию достигнутой клинической ремиссии у 93,3% пациентов за первый, ее сохранению на стабильно высоком уровне в последующий годы наблюдения и восстановлению качества жизни у 96,7%; при терапии топическим ретиноидом в сочетании с противомикробными препаратами пациентов акне средней степени тяжести установлен регресс клинических проявлений на 71,6% и восстановление качества жизни у 81,3% пациентов в течение 24 недель мониторирования.

Обоснована необходимость учета значений клинико-экономических параметров для оптимизации выбора метода терапии больных акне различной степени тяжести заболевания.

Положения выносимые на защиту 1. Клинико-экономическая результативность применения системного изотретиноина при тяжелых и средне-тяжелых формах акне характеризуется значимым снижением тяжести клинических проявлений у подавляющего числа пациентов, достоверным улучшением качества жизни больных акне, экономической целесообразностью и является доминирующей по сравнению с лечением традиционными средствами в динамике мониторирования в течение двух лет.

2. Терапия пациентов акне средней тяжести топическим ретиноидом и противомикробными средствами имеет клинико-экономическое преимущество в сравнении с лечением традиционными средствами.

3. Дифференцированный подход к выбору терапии больных акне различной степени тяжести, основанный на характере клинических проявлений заболевания, учитывающий специфические показатели изменения качества жизни пациентов и клинико-экономические параметры методов лечения, обеспечивает высокую клиническую результативность и комплаентность терапии.

Внедрение результатов исследования в практику государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной кожновенерологический диспансер» Минздрава Свердловской области, государственного лечебно-профилактического учреждения Тюменской области «Областной кожно-венерологический диспансер» Департамента здравоохранения Тюменской области, государственного учреждения здравоохранения «Пермский краевой кожно-венерологический диспансер» Агентства по управлению учреждениями здравоохранения Пермского края.

Апробация работы Основные положения были доложены и обобщены на конференции «Дерматология – итоги первого этапа реформирования» (Екатеринбург, 2008), дерматовенерологии» (Челябинск, 2008), на Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008), на научно-практической конференции межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей (Екатеринбург, 2009г.), на XI Всероссийском съезде дерматовенерологов (Екатеринбург, 2010).

Публикации По материалам диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том Министерства образования и науки России. Получен Патент РФ на изобретение № 76088 от 16.08.10.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендации, списка литературы, который включает 133 отечественных и 123 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Результаты работы основаны на клинико-экономическом исследовании различных методов системной и топической терапии 184 пациентов с воспалительными формами акне, проведенном в ФГУ «УрНИИДВиИ»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации за период 2005-2009 годы.

Работа выполнена в дизайне проспективного когортного клинического исследования в параллельных группах.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты (мужчины и женщины) в возрасте от 16 до 35 лет, продолжительность заболевания не менее 2-х комплаентные к лечению и наблюдению в течение 2-х лет, подписавшие информированное согласие.

Критерии исключения: возраст больных до 15 лет и старше 36 лет, пациенты с тяжелой соматической патологией и психическими заболеваниями, с гиперчувствительностью и аллергией к используемым препаратам; женщины, беременные или планирующие беременность; пациенты, с отсутствием приверженности к лечению и наблюдению в течение двух лет.

Для оценки степени тяжести заболевания использована классификация Cunliffe W.J. et all (2003). Пациенты с диагностированными акне, в соответствии со степенью тяжести, получали системную или топическую терапию и, в зависимости от метода лечения, были распределены на следующие шесть клинических групп:

Первая клиническая группа (I) – 30 человек с тяжелой формой акне; женщин и 21 мужчина. Средний возраст – 22,5±1,0 года (от 17 до 37 лет). Все пациенты имели тяжелое течение акне, продолжительность заболевания составляла от 2,3 до 20,5 лет. Пациентам данной группы проведена терапия системным изотретиноином (роаккутан), один курс, продолжительностью в среднем 26,8±2,1 недели. Курсовая доза за период лечения достигала 124,5±9, мг/кг массы тела.

Вторая клиническая группа (II) – 30 человек с тяжелой формой акне; женщин и 21 мужчин. Средний возраст – 22,4±0,8 года (от 17 до 34 лет), продолжительность заболевания от 1,5 до 18 лет. Пациентам была проведена традиционная терапия с использованием курсов системных антибактериальных препаратов, метаболическая терапия, активное наружное лечение в зависимости от клинических проявлений и проведенной ранее терапии; часть женщин получала оральные контрацептивы. При обострении заболевания назначались повторные курсы терапии (обострения отмечены в среднем 2,2±0,6 раза за год).

Третья клиническая группа (III) – 30 человек со средне-тяжелой формой акне; 16 женщин и 14 мужчин. Средний возраст – 21,8±1,3 года (от 16 до лет). Продолжительность заболевания составила от 2,2 до 18,1 лет. Пациентам продолжительностью в среднем 24,8±2,3 недели. Суммарная доза препарата за период лечения достигала 122,7±2,4 мг/кг массы тела.

Четвертая клиническая группа (IV) – 30 человек со средне-тяжелой формой акне; 16 женщин и 14 мужчин, средний возраст – 22,7±1,6 лет (от 16 до 37 лет), продолжительность заболевания от 1,8 до 21 года. Пациентам была проведена системная традиционная терапия. За период наблюдения у пациентов группы IV обострения угревой сыпи были зарегистрированы в среднем 1,8±0, раза в год.

Всем больным, получавшим системную терапию (I – IV группы), проводился двухгодичный мониторинг, с кратностью визитов 1 раз в 3 месяца, с определением показателя общей тяжести угрей (ОТУ) и учетом стандартизованного показателя качества жизни для больных акне (CADI).

Пятая клиническая группа (V) – 32 пациента с акне средней степени тяжести; 19 женщин и 13 мужчин, средний возраст – 20,3±0,5 года (от 18 до лет), с продолжительностью заболевания от 1,3 до 13 лет. Пациенты получали наружную терапию: крем адапален 0,1% (дифферин) в течение всего периода наблюдения, в сочетании с противомикробными препаратами – бензоила пероксида 5,0% гель (базирон АС), мазь и порошок, содержащие бацитрацин и неомицин (банеоцин).

Шестая клиническая группа (VI) – 32 пациента с акне средней степени тяжести; 21 женщина и 11 мужчин, средний возраст – 20,3±0,4 года (от 16 до лет), продолжительность заболевания от 1,5 до 8 лет. Пациенты получали наружную терапию 15% гелем азелаиновой кислоты, 2 раза в день, в течение периода наблюдения; мониторирование групп, получавших топическую терапию (V – VI группы), осуществлялось в течение 24 недель.

Для оценки клинической эффективности проводимой терапии были использованы следующие показатели:

морфологических элементов, характерных для пациентов с угревой сыпью (Liden S., et. al. 1980).

Специфический опросник качества жизни у больных акне (Cardiff Аcne Disability Index – CADI) (Motley R.J., Finlay A.Y., 1992). CADI – анкетный контроль, состоящий из пяти вопросов, отражающих влияние угревой сыпи на жизненные функции и психологическую адаптацию. Оценка проводилась в баллах от 0 до 3, где 3 – максимальная степень отрицательного влияния болезни на структурный компонент качества жизни пациента.

Стоимость терапии акне при применении различных методов лечения рассчитывалась на основании прямых медицинских затрат. К прямым медицинским затратам были отнесены: затраты на госпитализацию больного в связи тяжестью процесса и неэффективностью терапии на амбулаторном этапе, включая стоимость койко-дня и лечебно-диагностических мероприятий, лекарственную терапию. Для учета которых использовалась программа для ЭВМ «Калькулирование и планирование объемов прямых материальных и трудовых затрат на оказание медицинских услуг дерматовенерологического профиля» (свидетельство № 2008613975 от 20.08.08.) При проведении лечения в амбулаторном режиме учитывались затраты на дополнительные методы лабораторных исследований, визиты к дерматологам, консультации смежных специалистов, стоимость потребляемых фармацевтических препаратов и средств по уходу за кожей.

Для определения затратной эффективности различных метолов лечения акне в работе использовался коэффициент «затраты-эффективность» («costeffectiveness research» – CER), который рассчитывался по формуле: CER = DC/ Ef, где DC – прямые затраты, Ef – эффективность. Для расчета соотношения «затраты-эффективность» в качестве критерия эффективности лечения использовался показатель удельного веса пациентов, достигших клинической ремиссии (снижение индекса ОТУ на 75% от исходного).

Для оценки затратной полезности рассчитывался коэффициент «затратыполезность» («cost-benefit analysis» – CВA) по каждому методу лечения по формуле: CВA = DC / Ut, где DC – прямые затраты, Ut – полезность. В качестве показателя полезности рассматривали динамические показатели специфического опросника качества жизни больных акне (CADI).

параметрические (t-критерий Стьюдента – для независимых выборок) и непараметрические методы статистики (критерий Манна-Уитни). Вероятность ошибки, для которой отвергалась нулевая гипотеза и значения считались