На правах рукописи

МАЛЫХ АНДРЕЙ ЛЬВОВИЧ

Дисфункция органов малого таза у детей и подростков

(особенности диагностики, клиники, лечения)

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва- 2014

Работа выполнена Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» и в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

Коровина Нина Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, Кусельман Алексей Исаевич, доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты:

Мухина Юлия Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультетаГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Урсова Наталия Игоревна- доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии факультета усовершенствования врачей, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.

Владимирского.

Зайцева Ольга Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.

Евдокимова Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89).

Защита диссертации состоится «23» декабря 2014 года в12 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.050.01 при ФГБУ «Федеральный научноконсультационный центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им.

Дмитрия Рогачева» (117997, г. Москва, ул. Самора Машела, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ФНКЦ ДГОиИ им.

Дмитрия Рогачева»

Автореферат разослан «» 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Проблема дисфункций органов малого таза является одной из актуальных в педиатрии и детской гастроэнтерологии, что обусловлено трудностями диагностики и лечения данной патологии. В последнее время показано, что возникновение запоров в подростковом возрасте рассматривается как предиктор синдрома раздраженной кишки, а возникшая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (МП) может привести к развитию воспалительных заболеваний мочевыводящей системы (Вишневский Е.Л., 2001; Коровина Н.А. и др., 2003-2008; Лабутина Н.В. и др., 2007; Дубровская М.И., Пыков М.И. и др., 2012; Bongers R.E., Beninga M.A., 2011; Hoekman D.R., 2013).

Сложность анатомического строения, физиологии толстой кишки (ТК) и нижних мочевых путей, в том числе МП, общность их эмбрионального развития, иннервации, кровоснабжения и регуляции (корковой и спинномозговой) являются основными причинами высокой распространенности сочетанной патологии тазовых органов в детской и подростковой популяции (Lucanto C. et al., 1998; Neveus T., 2001, Burgers R., Liems О. et al., 2010).

По данным литературы, у 40-45% детей и подростков нейрогенная дисфункция МП сочетается с различной патологией ТК, которая клинически, чаще всего, проявляется хроническим запором (ХЗ) и энкопрезом. Наряду с этим, у детей и подростков с сочетанной патологией ТК и МП выявляются различные воспалительные изменения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), центральной и периферической нервной системе. В 25-35% случаях это приводит к серьезному ухудшению качества жизни и инвалидности ребенка.

У детей и подростков с ХЗ развиваются аффективно-депрессивные расстройства с формированием тревожного агрессивного состояния, которое вызывает еще более глубокие нарушения резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП (Лаптев Л.А., 1998-2003; Кольбе О.Б. и др., 2003-2009; Морозов В.И. и др., 2007; Антропов Ю.Ф., 2012; Dorssman D.A., 1994-2006).

У большинства пациентов с сочетанной и с изолированной патологией МП и ТК развивается нейрогенная дисфункция мышц, в т.ч. тазового дна (ТД) и передней брюшной стенки (ПБС), что непосредственно влияет на длительность и эффективность лечения выявленной патологии в тазовых органах (Звездкина Е.А., Пыков М.И., 2004, Дубровская М.И. и др., 2012;

Southwell B.R. 2011). Показано, что электрофизиологическое состояние мышц прямой кишки имеет прямую корреляционную связь со степенью изменений в нервной системе (Лаптев Л.А. и др., 2004; Писклаков А.В., 2007).

По данным литературы, у детей и подростков с хроническими расстройствами мочеиспускания развивается сложная нейрогенная дисфункция тазовых органов, приводящая к изменениям в ЖКТ и энергетическом обмене (Белоусова И.С., 2003; Морозов В.И. и др., 2007). У детей и подростков тяжелое течение энуреза или его сочетание с ХЗ и энкопрезом сопровождается ишемией детрузора и нарушением кислородноэнергетического метаболизма в гладкомышечных структурах с развитием диссинергии мышц, участвующих в актах дефекации и мочеиспускания (Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., 1990-2003, Толмачева Е.Л., 2004; Звездкина Е.А., 2006, Меновщикова Л.Б. и др., 2011; Пыков М.И., 2012; Wald A.,2003;

Andrews C.N., 2011).

В основе выявленных изменений нередко лежит задержка созревания высших центров регуляции актов мочеиспускания и дефекации, наличие гипоталамо-гипофизарной дисфункции, приводящей к различным изменениям в ЦНС, вегетативной нервной системе, формированию сочетанной патологии в висцеральных органах. Поэтому, состояние ТК и МП необходимо оценивать одновременно с учетом их взаимосвязи, синхронности и единства выполняемых функций (Писклаков А.В., 2012; Nijman R.J., 2008;

Leroy A.M., 2011; Avenbeck M. A., Madersbacher H., 2011).

По данным литературы, изолированным недержанием мочи страдает от 5 до 7% детской популяции в возрасте 5 - 7 лет, а недержанием кала - до 1% в возрасте 7-10 лет (Буянов М.А., 1985; Лаптев Л.А., 2003; Брязгунов И.П., 2006; Shiller L.K., 1986, Siproundhis L., 2006). Сочетанное недержание кала и мочи обнаруживается в 12 раз чаще, чем изолированный энкопрез.

Распространенность запоров в высокоразвитых странах среди детей составляет от 0,7 до 30%. Кроме того, актуальность проблемы ХЗ обусловлена неуклонным ростом их распространенности как среди взрослого населения, так и у детей. Очевидно, что запоры в детском возрасте встречается значительно чаще, чем они выявляются. Популяционные исследования, проведенные в раде стран Западной Европы и Азии показали, что запоры выявляются у 10-20% населения (Cheng C. et al., 2003; Talley N.J.

2003; Loening-Baucke F., 2007). Трудности их диагностики связаны с возрастными особенностями нормальной частоты дефекации и необходимостью расширенного объема обследования, включая клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования. (Комарова Е.В., 2006; Эрдес С.И., Мацукатова Б.О., 2010; Miele E., 2004; Loening-Baucke F., 2007; Rajindrajith S., Devanarayana N., 2011). В современной литературе мало работ, характеризующих функциональное состояние и взаимовлияние тазовых органов у детей, их клинические и электрофизиологические особенности. Среди педиатров и гастроэнтерологов нет единого мнения об этиологии, патогенезе и дифференцированному применению методов лечения различных форм дисфункций органов малого таза. При этом, не определено состояние биоэлектрической активности мозга (БЭА) у детей с ХЗ, энкопрезом, их сочетанием.

Недостаточно исследовательских работ о применении метода биологической обратной связи (БОС) у детей с сочетанной патологией ТК и МП (Лабутина Н.В. и др., 2007; Моисеев А.Б. и др., 2008; Rao S.S., 2011). В доступной нам литературе отсутствуют сведения о применении в педиатрической практике физиотерапевтических лечебно-диагностических комплексов класса «Myomed-932», «Endomed- 611» для диагностики и лечения патологии ТК и МП.

В литературе последних лет крайне мало работ по комплексной оценке нарушений у пациентов с различными типами дисфункции МП и ТК, что влияет на тактику лечения и наблюдение ребенка. (Комарова Е.В., 2006;

Писклаков А.В., 2007-2012.).

Важным аспектом проблемы дисфункции МП является диагностика и верификация основных морфофункциональных проявлений энуреза у призывников и подростков. Это связано с тем, что призывники, признанные больными энурезом, в соответствии с Федеральным Законом «О воинской обязанности и военной службе» от 23.03.98 № 53 - ФЗ (в редакции от 04.12. № 328 – ФЗ), признаются временно не годными к службе в армии (подгруппа Б).

Сложность рассматриваемой проблемы подчеркивается наличием только единичных работ, посвященных особенностям клинических проявлений энуреза у призывников, в которых объективные критерии диагноза ночного недержания мочи у подростков до конца не были установлены. (Ганина Е.Ю., 2007).

Эффективность используемых методов лечения различных клинических форм дисфункций органов малого таза, в том числе сочетания ХЗ, энуреза, энкопреза, нельзя считать удовлетворительной.

Актуальность вышеуказанных проблем определили цель и задачи настоящего исследования.

Целью работы является изучение патогенеза дисфункций органов малого таза у детей и подростков для их своевременного выявления, повышения качества диагностики и совершенствования программы терапии для улучшения ее результативности.

1. Установить частоту и патофизиологические особенности различных типов моторных нарушений толстой кишки и мочевого пузыря у детей и подростков.

2. Обосновать дифференцированный алгоритм диагностики дисфункций тазовых органов у детей и подростков для объективной оценки функциональных нарушений дистального отдела толстой кишки и мочевого пузыря.

3. Изучить характер изменений показателей накожной и стимуляционной электромиографии, ректальной манометрии у детей и подростков с различными типами моторных нарушений функций толстой кишки и мочевого пузыря.

4. Определить особенности состояния биоэлектрической активности мозга, частоту и распространенность основных типов ЭЭГ, характер нарушений центральной и периферической нервной системы у детей и подростков с различными клиническими проявлениями дисфункций толстой кишки и мочевого пузыря.

5. Установить особенности клиники, ультразвуковых и морфофункциональных изменений мочевыводящей системы у подростков, оценить их возможности использования для диагностики ночного недержания мочи у призывников.

6. Разработать и определить эффективность различных немедикаментозных методов лечения у детей и подростков с дисфункцией тазовых органов с учетом типов моторных нарушений функций толстой кишки и мочевого пузыря.

Впервые установлено, что при сочетанной патологии толстой кишки и мочевого пузыря у детей и подростков определяются четыре основных типа дифференцированного алгоритма обследования и лечения. Показано, что кроме двух основных типов дисфункций ТК, гипо- и гиперрефлекторного, распространенность которых составила 35,2% и 45,8% соответственно, были установлены два дополнительных вида моторных нарушений:

асимметричный и норморефлеторный, имеющих свои патофизиологические особенности. Их частота составила 12,3% и 6,6% соответственно.

Впервые определены показатели накожной и стимуляционной ЭМГ, динамика внутриректального давления у детей с различными типами дисфункции ТК в зависимости от клинических нарушений резервуарноэвакуаторной функции кишечника в том числе у пациентов с хроническим запором и недержанием кала.

Впервые определено состояние биоэлектрической активности мозга у детей и подростков с сочетанной дисфункцией толстой кишки и мочевого пузыря, установлена распространенность е основных типов, их влияние на резервуарно-эвакуаторную функцию тазовых органов.

Впервые установлено, что у 63,5% у детей с дисфункцией тазовых органов наблюдаются нарушения ритмической деятельности головного мозга, проявляющиеся патологическими типами биоэлектрической активности мозга, умеренно выраженными и выраженными общемозговыми изменениями. Выявленные нарушения сопряжены с изменениями уровня внутриректального давления и показателями накожной электромиографии.

На ряду с этим, установлены изменения состояния артериального кровообращения в бассейне сонной и позвоночной артерии у детей с сочетанием хронического запора, недержанием кала и мочи, которые характеризовались снижением тонуса артерий, асимметрией кровообращения между правой и левой частью сосудов.

Впервые проведенное комплексное обследование подростков и призывников с энурезом позволило установить морфофункциональные изменения в предстательной железе, характеризовавшиеся увеличением е объема и наружно-заднего размера, снижением концентрации в крови общего тестостерона и ЛГ, что определяет необходимость их использования в диагностике и медицинской экспертизе ночного недержания мочи у призывников.

Впервые предложена дифференцированная программа терапии моторных нарушений кишечника и мочевого пузыря в зависимости от типа дисфункции толстой кишки, которая показала, что используемые немедикаментозные технологии сочетания БОС-терапии и методов физиотерапии, позволяют получить максимально стойкий положительный эффект у детей с норморефлекторным – 85,0%, гипорефлекторным с энурезом – у 65,7% и с энкопрезом – 65,1%.

Показано, что более эффективно в комплексном лечении сочетание БОС – терапии, интерференцтерапии, иглорефлексотерапии у детей с хроническим запором и энкопрезом.

На основании полученных результатов исследования, разработаны дополнения к существующему алгоритму обследования детей и подростков с сочетанной патологией мочевого пузыря и толстой кишки (Писклаков А.В., 2007), что в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях позволяет достоверно идентифицировать (клинические) проявления дисфункций тазовых органов, определить тип моторных нарушений кишечника и оценить динамику лечебного процесса.

Установлены два новых (дополнительных) типа моторных нарушений резервуарно-эвакуаторной функции ТК, имеющих соответствующие показатели ЭМГ и уровня внутриректального давления: норморефлекторный и асимметричный тип дисфункций кишечника.

Выявленные нарушения колонодинамики у детей с асимметричным типом дисфункции кишечника, проявляющиеся выраженным снижением начального и среднего уровня внутриректального давления, уменьшением времени максимального мышечного усилия тазового дна и передней брюшной стенки носят у 20,5% стойкий характер и требуют лечения в отделении детской хирургии.

Выявленные изменения биоэлектрической активности головного мозга у детей с хроническим запором, недержанием кала и мочи определяют необходимость обязательного неврологического обследования этих пациентов, которое должно включать электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, наблюдение у детского невролога.

Пациентам с хроническим запором, недержанием кала и мочи необходимо использовать в комплексе лечебных мероприятий дифференцированное воздействие физическими факторами, в зависимости от выявленных нарушений резервуарно-эвакуаторной функции толстой кишки и мочевого пузыря.

Патогенетически обосновано и достоверно наиболее эффективно применение сочетания БОС – терапии, лазеро –, рефлексотерапии у детей с нормо –, гиперрефлекторным типом ТК, у больных с энурезом, энкопрезом, ХЗ, что приводило к стойкой ремиссии резервуарно-эвакуаторной функции кишечника и МП.

Предложены дополнения к Постановлению Правительства РФ от 4 июля 2013 года №565 «Об утверждении Положения военно-врачебной экспертизе»

по дополнительному объему обследования подростков с энурезом, в которые необходимо включить определение уровня половых гормонов в том числе, общего тестостерона, лютеинизирующего гормона, оценку размеров и объема предстательной железы. Это позволяет, выявленные изменения, использовать в диагностике заболевания, а в дальнейшем – в военно-медицинской экспертизе ночного недержания мочи у призывников.

1. Определено, что у детей с хроническим запором, недержанием кала и мочи диагностируются различные нарушения моторной функции толстой кишки, проявляющиеся четырьмя основными типами дисфункции:

гиперрефлекторным (45,8%), гипорефлекторным (35,2%), асимметричным (12,3%) и норморефлекторным (6,6%) типом.

2. Установлено, что у 31,4% пациентов с дисфункцией тазовых органов выявляются изменения размеров сигмовидной кишки, которые у 18,2% детей сочетались с спазмом леваторов прямой кишки и у 10,6% – с передним или морфофункциональные изменения верхних этажей толстого кишечника 3. Показано, что по результатам накожной электромиографии и ректальной манометрии у детей и подростков с гиперрефлекторным типом дисфункции толстой кишки определялось повышение максимального (101, 14,6 гПа) и среднего (50,32±7,66 гПа) уровня внутриректального давления, что приводило к формированию спастического состояния сфинктеров прямой кишки и снижению показателя времени удержания максимального мышечного усилия (7,64 ± 1,2 сек). Асимметричный тип дисфункции толстой кишки характеризовался дисфункциональным состоянием мышц ТД и ПБС и снижением среднего показателя внутриректального давления (13,8±4,72 гПа).

У пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки было диагностировано снижение внутриректального давления в покое (0,43 ± 0, гПа).

4. У 68,4% детей и подростков с дисфункцией тазовых органов были установлены различные изменения биоэлектрической активности головного мозга, проявлявшиеся у 22,1% пациентов десинхронизированным типом ЭЭГ, у 21,1% – гиперсинхронизированным, у 25,2% – дезорганизованным типом с ускоренным или замедленным альфа-ритмом. У 53,8% пациентов с патологией тазовых органов выявлялись умеренно-выраженные, у 12,1% значительно выраженные общемозговыми изменения с формированием у 39,5% больных дисфункции срединно-стволовых структур мозга.

5. Выявленные у 70,5% подростков и призывников с энурезом умеренновыраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга сочетались со статистически значимым снижением уровня общего тестостерона в крови (7,32[6,589,26] нмоль/л) и лютеинизирующего гормона (3,64 [2,964,22] мМЕ/л), что свидетельствовало о дисфункции срединно-стволовых структур мозга и нарушениях гипоталомо-гипофизарной секреции половых гормонов.

6. Предложено использовать при терапии дисфункций толстой кишки и мочевого пузыря комплекс немедикаментозных методов терапии, включающих в себя метод обратной биологической связи в сочетании с интерференцтерапией, лазеро- и рефлексотерапией, которые необходимо проводить в зависимости от характера выявленных типов дисфункции ТК.

Применение дифференцированной, комплексной терапии дисфункций тазовых органов позволило добиться стойкой ремиссии у 65,7% пациентов с энурезом, - у 65,1% с энкопрезом, - у 85% с норморефлекторным и - у 49,0% детей с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки.

Разработанные технологии обследования и лечения пациентов с сочетанной патологией МП и ТК внедрены в практическую работу ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Ульяновска, ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть», ФБГУ «Областного военного комиссариата Ульяновской области», ГУЗ «Детской городской поликлиники № 1 и № 6» г. Ульяновска, ГУЗ «Большенагаткинская центральная районная больница» и ГУЗ «Майнская центральная районная больница»

Основные положения выполненной работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии, общественного здоровья и здравоохранения ФБГОУ ВПО «Ульяновского государственного университета» при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей-педиатров.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста.

Библиографический указатель включает 372 источников (256 отечественных и 116 иностранных авторов). Работа иллюстрирована _ таблицами, _ рисунками и 2 схемами.

По материалам диссертации опубликовано 70 научных работ, в том числе 3 монографии, 3 учебно-методических пособия для врачей, интернов и клинических ординаторов, 20 публикаций в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией для публикации результатов исследований для соискателей ученой степени доктора медицинских наук.

Основные положения диссертационной работы доложены на конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях федерального и межрегионального значения, на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов «Физические факторы и здоровье человека» (Москва, 2002), на II Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» (Ульяновск, 2002), на конференции Московской ассоциации врачей ультразвуковой, лучевой и функциональной диагностики «Ультразвуковая диагностика и функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение»

(Москва, 2002), на XXXVIII Межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика – основа современного здравоохранения» (Ульяновск, 2003), на Х и XVI Российских национальных конгрессах, с международным участием «Человек и лекарство» (2003, 2009), на V Общероссийской конференции «Успехи современного естествознания»

(Дагомыс, 2004), на XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья»

(Ульяновск, 2004), на XXXXI научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск, 2006), на XXXXIII научнопрактической межрегиональной конференции врачей «Год семьи, механизмы реализации приоритетного национального проекта демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на Поволжской региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии»

(Ульяновск, 2009), на IV, VI и VII Межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов Приволжского Федерального округа (Нижний Новгород 2010, 2012, 2013,2014), на XIV Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Дагомыс, 2008, 2010), VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), на Всероссийской научнопрактической конференции врачей с международным участием «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения» (Москва, 2012), на IX Поволжской региональной научнопрактической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2013,2014).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе педиатрического и хирургического отделений ГУЗ «Ульяновская детская областная клиническая больница им. Ю.Ф.

Горячева» (главный врач, заслуженный врач РФ А.М. Лебедько), урологического отделения ГУЗ «Центральная клиническая медикосанитарная часть» г. Ульяновска (главный врач Г.А. Баюсова), на кафедре педиатрии Ульяновского государственного университета (заведующий, д.м.н.

профессор А.И. Кусельман) и кафедре педиатрии РМАПО (заведующий, д.м.н. профессор И.Н. Захарова) г. Москва в период с 2002 по 2012 гг.

Исследование проведено в 2 этапа. На первом этапе из 1633 детей, проходивших стационарное лечение, был выявлен 301 больной в возрасте от 4 до 18 лет, которые имели симптомы нарушений функций органов малого таза. При поступлении в стационар неврологического и хирургического отделений «Ульяновская Областная детская клиническая больница», всем детям проводилось общеклиническое обследование, выяснялись анамнестические данные, обращалось внимание на наследственную отягощенность, время выявления заболевания, его длительность, особенности клинических проявлений дисфункций органов малого таза.

Наряду с этим, по направлению Военного комиссариата Ульяновской области с 2000 по 2012 год, проводилась диспансеризация 143 подростков и призывников, во время их медицинского освидетельствования.

Критериями формирования клинических групп пациентов с дисфункцией органов малого таза являлись хронические расстройства резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП, проявлявшиеся ХЗ, недержанием кала или мочи, их сочетанием.

Диагноз запор верифицировался в соответствии с Римскими критериями III «Функционально-интестинальные расстройства у детей и подростков с [http://www.romecriteria.org/assest/pdf].

По количеству дефекаций в неделю мы выделили 3 степени тяжести запора: легкая – частота дефекаций составляла 5-6 раз в неделю; среднетяжелая – частота стула была 3-4 раза в неделю, тяжелая – 1-2 дефекации в неделю.

Функциональным недержанием кала, без наличия запора, считалось «повторяющееся произвольное или непроизвольное отхождение кала обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах не предназначенных для этой цели», проявлявшееся потерей контроля за функцией кишечника в возрасте старше 4 лет, в соответствие с Международной классификации болезней и состояний, 10 пересмотр (1998).

По степени тяжести энкопреза пациенты были разделены на три группы:

- легкая степень отмечалась у детей и подростков с недержанием газов и эпизодами точечного энкопреза. Этот термин нами предложен для оценки состояния ТК у пациентов, имеющих эпизодическое выделение каловых масс, крайне малого количества, происходившего, в основном, во время эмоционально-стрессовых ситуаций, не чаще 1-3 раз в неделю.

- среднетяжелая степень определялась у детей со значительно сниженным ощущением позыва на дефекацию, с недержанием кала 2-5 раз в неделю или однократным ежедневным энкопрезом.

- тяжелая степень – у ребенка полностью отсутствовало чувство позыва и происходило неконтролируемое отхождение каловых масс и газов в течение суток.

Диагноз энурез верифицировался в соответствии с требованиями Международной классификации болезней, X пересмотр по шифру F 98.0.

По степени тяжести пациенты с энурезом были разделены на 3 группы:

- легкая степень – недержание мочи происходило у ребенка не чаще раза в неделю;

- среднетяжелая степень – непроизвольное мочеиспускание отмечалось 2-4 раза в неделю;

- тяжелая степень – недержание мочи происходило 5-7 раз в неделю или двукратно в течение ночи при меньшей недельной частоте.

Распределение пациентов по клиническим группам На основании преобладания клинических симптомов, анализа, выявленных изменений в органах малого таза все пациенты были разделены на 5 клинических групп (табл. 1).

Характеристика обследованных пациентов по возрасту и полу 1группа, энурез 2 группа, ХЗ энурез, энкопрез энкорез энкопрез (n=301) Все пациенты с выявленными изменениями функций органов малого таза после стационарного лечения поступали на дальнейшее наблюдение и лечение на амбулаторно-поликлинический этап реабилитации. Среди детей и подростков с дисфункцией тазовых органов отмечалось преобладание мальчиков (=17,64, р=0,002).

Группа сравнения представлена 30 детьми, сопоставимыми по полу и возрасту пациентам основных клинических групп, без патологии ЖКТ и нервной системы. Группа контроля была подразделена на 2 подгруппы по полу: первая подгруппа – 15 мальчиков допубертатного возраста (медиана – 10,5 лет [7,412,2]), у девочек - (медиана 9,4 лет [6,511,4]).

На момент обследования длительность дисфункции органов малого таза у 5,3% (16) пациентов составила 1 год, у 28,2% (85) – от 1 до 3 лет, у 22,5% (68) – от 3-5 лет, у 32,5% (98) – 5-10 лет и более 11 лет – у 11,5% (34) детей.

Самостоятельное опорожнение прямой кишки происходило у 17,9% (54) детей, у 24,3% (73) – только на фоне приема слабительных препаратов, и у 57,8% (184) – при назначении очистительных клизм и приема прокинетиков.

Распределение призывников по возрасту и состоянию здоровья представлено в табл. 2.

Распределение призывников с энурезом по возрасту и состоянию здоровья Клиническая группа Реконвалесценты В соответствии с полученными результатами обследования, все призывники были разделены на 3 клинические группы: подростки с подтвержденным диагнозом энурез (1 группа); призывники, имевшие недержание мочи только в анамнезе и поступившие в стационар для окончательного снятия диагноза и не предъявлявшие жалоб на недержание мочи в течение 2 последних лет составили вторую группу реконвалесцентов.

В третью группу вошли подростки, поступившие с жалобами на энурез, но у них выявлялись признаки симуляции заболевания, диагноз энурез не был подтвержден. Эти подростки составили группу здоровых юношей.

Методы инструментального обследования детей и подростков Обследование пациентов с дисфункцией органов малого таза (табл. 3) включало общеклинические методы, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и дистальных отделов ТК (заведующий отделением ультразвуковой диагностики – ГУЗ УОДКБ имени Ю.Ф Горячева к.м.н. Белов В.Г.), колопроктодефекографию, ирригографию, компьютерную томографию (заведующий рентгенологическим отделением ГУЗ УОДКБ имени Ю.Ф Горячева Плешивцева Г.А.).

Для оценки состояния верхнего отдела ЖКТ использовали результаты эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДФС), которая проводилась эндоскопами «OLUMPUS-P-20, XP» по стандартной методике в отделении эндоскопии ГУЗ ОДКБ г. Ульяновска.

Основным рентгенологическим методом диагностики являлась колонопроктодефекография (КПДГ), по результатам которой оценивалась моторно-резервуарная функция ЖКТ, морфофункциональное состояние ТК.

Результаты исследования фиксировались на dvd-диски, стандартные рентгеновские снимки, при необходимости – на другие электронные носители информации. Лучевая нагрузка, в зависимости от возраста, во время исследования составила 0,62-0,94 мЗв (Звездкина Е.А., 2004).

Для объективной оценки адаптационной и резервуарной функции дистального отдела ТК проводилась ректальная манометрия и накожная ЭМГ, которая проводилась на аппарате «Myomed-932» (Нидерланды). У пациента был определен тип дисфункции ТК с оценкой уровня внутриректального давления (Pо, гПа) во время покоя, в момент максимального мышечного напряжения (Pmax, гПа) и их усредненный показатель по времени (Pmed, гПа). За основу результатов накожной ЭМГ было взято состояние 2 основных мышечных групп, участвующих в актах дефекации и мочеиспускания: мышц ПБС и ТД. Для этого анализировали динамику суммарного кожного потенциала исследуемых мышц в покое (Uо, мкВ), в момент максимального мышечного напряжения (Umax, мкВ) и их усредненный показатель по времени (Umed, мкВ).

Для углубленной диагностики состояния нервно-мышечного аппарата у 79 пациентов в возрасте от7 до 16 лет была проведена стимуляционная ЭМГ на 4-х канальном электромиографе «Нейрософт» (Россия), по стандартной методике (Нечайкина С.А., 2011). Данное исследование назначалось пациентам с тяжелой формой недержания кала и мочи, ХЗ для определения скорости распространения возбуждения (СРВ) проводимости периферических нервов по моторным волокнам. Для этого оценивали амплитуду мышечного ответа (М – ответа), СРВ, резидуальную латентность, анализ ответа F - волны.

В настоящее время для изучения состояния органов малого таза, включая аноректальную зону, широко используются неинвазивные эхографические методы исследования (Дворяковский И.В.; 2003; Caldaro T. et al., 2012; Berger R. et al., 2012). Для этого был применены аппараты класса «Сименс» (Нидерланды), «Aloka prosound – 5500» (Япония). Сканирование осуществлялось конвексными датчиками 5-7,5 МГц и линейным датчиком с максимальной частотой до 16 МГц.

Метод исследования Клиническое обследование, сбор анамнеза Клинический анализ крови Биохимический анализ крови Анализ мочи по Зимницкому Анализ мочи по Нечипоренко Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Ультразвуковое исследование МП и почек с допплерографией почечных Эзофагогастродуоденоскопия Колонопроктодефекография Ультразвуковое исследование предстательной железы Ультразвуковое исследование сердца Ректальная манометрия Накожная электромиография Компьютерная томография головного мозга Электрокардиография Электроэнцефалография Ретроградная цистометрия Реоэнцефалография Оценка степени тревожности по Ч.Д.Спилбергу, в модификации Стимуляционная электромиография Бактериологический посев кала Состояние органов малого таза и мышц ТД изучалось через переднюю брюшную стенку и трансперинеально в B-режиме. Сканирование осуществляли в положении пациента на левом боку с приведенными ногами к животу. Датчик устанавливался непосредственно в анальную ямку.

Сканирование проводилось в 2 перпендикулярных плоскостях – сагиттальной и фронтальной. Допплерография почечных сосудов осуществлялась на уровне магистральной (ствола), сегментарной, междолевой и дуговой артерии с цветовым допплеровским картированием и импульсно-волновой допплерометрией. Из абсолютных показателей артериального кровотока оценивали пиковую систолическую (Vmax, см/c), конечную диастолическую скорость (Vmin, см/с), а также усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TAMX см/с). Из относительных – индекс резистентности (RI) и индекс пульсационности (PI).

У призывников и подростков с затяжным энурезом, допплерометрия с оценкой почечного кровотока проводилась на трех уровнях сосуда. Объем предстательной железы у призывников определяли по формуле V= 0,523 х А х B х С (см), где А – верхне-нижний, B – передне-задний и C – поперечный размер в см. (Patel S., 2002) У 285 пациентов оценка топографии, эхоанатомии, структуры и состояния гемодинамики исследуемых сосудов проводилась до и после лечения, у 219 больных – через 6, 12 месяцев. У 15,2% (46) пациентов состояние кровообращения оценивалось до лечения, после 5 процедуры и по завершению курса терапии. Все исследования проводились справа и слева.

При тяжелой форме энуреза у призывников проводилась компьютерная томография головного мозга. Исследование осуществлялось на томографе «Siemens» (Германия) с напряженностью 1,2 Тл на базе ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска. Обработка полученных данных осуществлялась на графической станции. Исследование проводилось в аксиальной и сагиттальной плоскостях.

Определение функционального состояния БЭА проводилось на канальном аппарате «Nycon Choden» (Япония) во время бодрствования ребенка. Тип ЭЭГ оценивался по классификации Е.А. Жирмунской (1991) в адаптированной для педиатрической практике методике Н.К. Благосклоновой (1994), согласно которой принято выделять организованный, дезорганизованный с замедленным или с ускоренным альфа-ритмом, десинхронизованный и гиперсинхронизованный типы БЭА. Обнаружение определенного типа ЭЭГ влияло на программу диагностики и лечения.

Для дополнительной оценки состояния головного мозга в программу обследования была включена рэоэнцефалография (РЭГ), которая проводилась на аппарате «МИЦАР-РЭО» с компьютерной обработкой. Это позволяло выявить состояние кровообращения в бассейнах сонной и позвоночной артерий. В качестве основных показателей использовали коэффициент асимметрии кровотока в правой и левой ветви сосудов (1с), скорость быстрого и медленного кровенаполнения (Oм/сек), уровень дикротического и диастолического индексов (%), степень нарушения венозного оттока (%).

Изученные показатели РЭГ позволили определить состояние кровообращения, тонус в артериях и мелких сосудах.

Уродинамическое исследование выполнялось на функциональной системе «Bonito» (Италия) (врач Кузнецов Д.В.). Адаптационную и резервуарно-эвакуаторную функцию МП оценивали по времени мочеиспускания (Т, сек), максимальной объемной скорости потока мочи (Q макс. мл/сек), времени достижения максимальной скорости потока мочи (t Qmax,сек), эффективному объему МП (V, мл). Качественную оценку урофлоуграмм проводили на основании взаимосвязи показателей «объем/скорость», которые неспецифичны для различной патологии нижних мочевых путей. По результатам прямой графической регистрации объемной скорости потока мочи в течение акта мочеиспускания автоматически строилась урофлоуметрическая кривая, которая оценивалась по номограмме (Вишневский Е.Л., Гаджиев Т.В.,2006). В соответствии с этим определяли соответствующий тип мочеиспускания: нормальный, обструктивный, стремительный, сомнительный (переходный). При наличии признаков детрузорно-сфинктерной диссинергии проводилась оценка адаптационной функции МП с помощью ретроградной цистометрии.

Статистический анализ полученных данных Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью программы MS Office 2010, пакета прикладных программ Statistica 6,0, согласно требованиям, предъявляемым к проведению медицинских исследований. При анализе корреляции рассчитывали коэффициент корреляции (r) и коэффициент множественной корреляции (R).

При статистической обработке количественных данных определяли среднюю арифметическую ошибку значение (М) изучаемых показателей. Для сравнения параметрических двух попарно не связанных выборок использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий MannWhitney U-test. Кроме того, сравнение проводили путем анализа аналогичных показателей тех же больных до лечения (зависимые парные выборки), либо с показателями группы сравнения или контрольной группы (независимые выборки). Различия показателей (эффективность лечения) определялись как параметрическими, так и непараметрическими методами на уровне статистической зависимости p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001. Для сравнения независимых групп по качественным признакам использовали тест Пирсона и точный критерий Фишера.

Выбор корригирующего метода или физического фактора воздействия при лечении пациентов всех 5 клинических групп с дисфункцией органов малого таза зависел от функционального состояния ТК и МП, гемодинамики в почечных сосудах, ЭЭГ и показателей РЭГ. Вся аппаратная физиотерапия проводилась с помощью лечебно-диагностического комплекса «MyomedПосле определения типа дисфункции ТК, использовался дифференцированный режим воздействия.

При гипорефлекторном типе ТК и МП нами был предложен надпороговый режим воздействия на мышцы ТД и ПБС с максимальной базовой несущей частотой 1000 Гц. Частота прохождения импульса составляла 35-40 Гц. Процедура разделялась на 2 части по 15 минут с перерывом на 5 минут для того, чтобы избежать перетренированности мышц и закрепить полученные навыки управления мышечным тонусом (табл. 4).

У пациентов с сочетанием ХЗ и энкопреза для формирования сознательного контроля за функциями моче- и каловыделения мы предложили использовать низкую частоту воздействия в интервале 35-40 Гц.

В качестве тренировочного режима применили чередование состояния напряжения и расслабления мышц ТД и ПБС, интервал между ними составлял от 3 до 8 сек. Соотношение этого цикла «работа-отдых» зависело от функционального состояния мышц и типа дисфункции ТК. При спастическом состоянии мышц интервал цикла составлял 6 сек., у детей с гипорефлекторным типом – от 15 до 18 сек, при асимметричном типе – 4- сек. времени активного действия тока. Каналы обратной биологической связи использовались для мышечной тренировки и формирования сознательного контроля за функциями ТК и МП.

У детей и подростков с ХЗ, недержанием кала и мочи, старше 8 лет, в качестве базового метода, использовалась чрезкожная и ректальная нейростимуляция. В основе метода лежало воздействие переменным током, имевшим малую длительность фазы действия, различную частоту и форму, что позволяло индивидуализировать сеанс нейростимуляции. Алгоритм воздействия токами TENS включал в себя действия биполярного симметричного или ассиметричного тока у пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции МП и ТК, предусматривал стимуляцию физиологического мышечного сокращения и выработку нормального соотношения цикла возбуждения/торможения («работа-интервал»).

Для проведения нейростимуляции электроды размещали на передней поверхности живота (один - в проекции сигмовидной кишки и печеночного угла), второй – на мышцах ТД (для лучшего прохождения импульсов).

При гипорефлекторном и асимметричном состоянии ТК нами была разработана методика с использованием частоты 80-100 Гц с длительностью импульса тока 0,1-0,3 сек, до появления предусмотренных ощущений в виде умеренно-выраженной парестезии, легкой ломоты.

Режим воздействия с помощью 2-х полюсной интерференцтерапии в режиме миотренинга у детей и подростков с гипорефлекторным типом ТК Амплитудомодулированная Соотношение цикла Длительность работы – 6 сек.; интервал У детей, имевших клинику недержания кала и гипорефлекторное состояние ТК, мы впервые использовали электростимуляцию надпороговой несущей частотой 500 Гц, которая использовалась для улучшения микроциркуляции и трофики тканей ТК, восстановления физиологического тонуса мышц ТД и ПБС. Время процедуры составляло 8–10 мин.

При гиперрефлекторном типе дисфункции ТК и МП был применен низкочастотный режим воздействия – 10-20 Гц. Продолжительность процедуры составляла 20 мин. (табл. 5).

Электростимуляция сфинктерного аппарата и дистальных отделов ТК осуществлялась специальным ректальным электродом с рабочей частотой Гц, которая проводилась после однократной очистительной клизмы.

Ректальный электрод являлся датчиком определения ректального давления в фазу максимального расслабления и мышечного напряжения, покоя, вводился в прямую кишку на необходимую для каждого пациента длину.

После введения ректального электрода определяли время процедуры, порог чувствительности, который зависел от состояния мышечного тонуса тренируемых мышц. Сильным сокращением (максимальное натуживание) пациент сам определял себе максимальный порог напряжения. При резко выраженном спастическом мышечном тонусе, негативном настрое пациента, сигнал задавался ниже заданного порога. Затем происходила тренировка мышечных групп по принципу метода БОС-терапии.

По истечении сеанса оценивалось время удержания максимального мышечного усилия. Проведение сеансов БОС-терапии требовало специальной подготовки пациента. Время проведения сеанса составляло 20минут, 1 раз в 3 дня. Курс лечения включал от 5 до 15 процедур, в зависимости от степени тяжести, динамики проявлений дисфункции ТК.

Методика электростимуляции у детей и подростков с гиперрефлекторным и асимметричным типами дисфункции ТК и МП Амплитудомодулированная напряжение-расслабление Детям с асимметричным типом дисфункции использовался биполярный асимметричный ток, а при гиперрефлекторном – биполярный симметричный ток.

У пациентов с гиперрефлекторным и гипорефлекторным типом ТК, в качестве вводного метода лечения использовали иглорефлексотерапию, лазерорефлексотерапию, которую проводили на аппарате «Рикта-04»

(Россия).

Для проведения сеанса лазерорефлексотерапии использовали контактную методику воздействия. При гиперрефлекторном типе дисфункции ТК применяли биологические активные точки (БАТ) 23,26, (VII) с частотой следования импульсов 50 Гц с экспозицией по 1,5 мин. на каждую БАТ (симметрично). Дополнительно использовали 10(II), 6(IV), 3(VIII),4,5,6(XIV) с частотой 50 Гц, временем воздействия 30-60 с.

У детей с ассиметричным типом дисфункции ТК, как наиболее сложным по своим клиническим и патофизиологическим особенностям, использовалось сочетание II тормозного и I и II стимулирующего методов на БАТ с помощью иглорефлексотерапии. I и II стимулирующий метод использовался при действии на БАТ 4, 5, 6, 9 (XIV), 25, 36 (III), 6, 9 (IV).

Второй тормозной метод применялся на БАТ 4, 6 (II), 40, 45 (IV), 3, 16 (VII), 22, 23, 25 (VIII). При проявлениях астеноневротического синдрома применялась лазеротерапия и воздействие на аурикулярные точки (АТ):

28,35,55,57,92 – по 100 Гц, с временем воздействия от 30 до 45 с. Суммарная доза лазерной энергии на 1 процедуру составила 14,6 Дж. Количество процедур – 7-10 на курс.

При гипорефлекторном типе дисфункции ТК и МП, клинике ХЗ, использовали стимулирующий режим воздействия на БАТ 23(VII), 26(VII), 4(II), 30 (III), 36 (III) с частотой следования импульсов 1000 Гц, с экспозицией 30 сек, на каждую БАТ. Суммарная доза лазерной энергии на 1 процедуру составила 4,8 Дж. Количество процедур 10-15 на курс. Для проведения вводных сеансов иглорефлексотерапии (ИРТ) использовали указанные БАТ, при гиперрефлекторном типе – 2 вариант тормозного метода, при гипорефлекторном типе – 2 вариант возбуждающего метода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика пациентов с дисфункцией ТК В исследование были включены 301 пациент с различными клиническими проявлениями дисфункции ТК и МП, 143 призывника с энурезом, 30 детей и подростков группы сравнения.

Для оценки морфофункционального состояния органов малого таза был использован комплекс обследований, который позволил установить основные особенности проявлений дисфункции ТК и МП у детей и подростков.

Среди обследованных пациентов 64,7% (192) имели тяжелую степень дисфункции органов малого таза, 31,6% (95) – среднюю степень тяжести