На правах рукописи

Гибадуллина Лилия Владимировна

ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЫСОКИХ РЕФЛЮКСОВ В ДИАГНОСТИКЕ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

С ВНЕПИЩЕВОДНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

14.00.05 – «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Бурков Сергей Геннадьевич Доктор медицинских наук, профессор Полунина Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «» _2009 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а.

Автореферат разослан «»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является заболеванием, широко распространенным среди населения, симптомы которого значительно ухудшают качество жизни больных (Ивашкин В.Т., 2003, Трухманов А.С., 2003).

Во всем мире наблюдается рост числа больных с этой патологией и ее осложнениями. Истинная распространенность заболевания до настоящего времени мало изучена, что связано с отсутствием единых объективных критериев диагностики и большим разнообразием клинических проявлений.

Значительной группе больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, помимо основных симптомов, свойственны менее типичные проявления - рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные, со стороны ЛОР-органов и другие (Исаков В.А., и соавт., 2004).

Можно выделить следующие синдромы внепищеводных проявлений ГЭРБ:

Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки, • развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.

• Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом.

• Бронхолегочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.

Все это делает актуальным исследования направленные на изучение роли высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии внепищеводных проявлений у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Целью работы явилось изучение роли рН-метрии в диагностике высоких рефлюксов у больных с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

• Разработать методику определения высокого гастроэзофагеального рефлюкса с использованием стандартной аппаратуры для 24-часовой рН-метрии.

внепищеводными проявлениями и у пациентов контрольной группы.

• Дать характеристику высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных с различными внепищеводными проявлениями ГЭРБ.

• На основе полученных данных разработать алгоритм рационального обследования больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями с определением высокого гастроэзофагеального рефлюкса.

гастроэзофагеального рефлюкса с помощью аппаратного комплекса для 24-часовой рН-метрии, а также сформулированы диагностические критерии, позволяющие дифференцировать патологический высокий рефлюкс.

Разработан алгоритм рационального обследования и лечения больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Установлено, что высокий гастроэзофагеальный рефлюкс играет значительную роль в развитии внепищеводных проявлений ГЭРБ. Патологическим в отношении развития отоларингологических и пульмонологических проявлений ГЭРБ высокий гастроэзофагеальный рефлюкс может считаться при снижении среднесуточных значений рН на уровне верхней трети пищевода до слабокислых значений (от 6,2 до 6,5), количество их за сутки не должно превышать двух эпизодов рефлюкса. Алгоритм обследования больных с гастроэнтерологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Основные положения работы, выносимые на защиту 1. Высокий гастроэзофагеальный рефлюкс играет значительную роль в развитии внепищеводных проявлений ГЭРБ.

2. Критериями патологического гастроэзофагеального рефлюкса у больных с пульмонологическими и ЛОР проявлениями ГЭРБ являются: снижение рН в верхней трети пищевода ниже значения как минимум 1 раз в сутки на период 20 секунд и более.

Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании отделений гастроэнтерологии МОНИКИ, оториноларингологии МОНИКИ и кафедры терапии ФУВ МОНИКИ (Москва, 2008) Материалы работы доложены на: 7-м Объединенном Европейском конгрессе European Bridging Meeting-2005 and Postgraduate Course г. Магдебург, Германия, 2005. VI съезде НОГР, г. Москва, 2006.

Мультидисциплинарном конгрессе по эзофагологии O.E.S.O., г. Авиньон, Франция, 2006. 8-м Объединенном Европейском конгрессе European Bridging Meeting in Gastroenterology, г. Неаполь, Италия, 2006. 9-м Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» г. Москва, 2007. На научно-практической конференции для врачей-гастроэнтерологов, терапевтов, эндоскопистов. г. Москва, МОНИКИ, 2008. 7-й Всероссийской конференции оториноларингологов г.

Москва, РАГС, 2008.

мониторинге клинических проявлений и лабораторных данных у каждого из исследуемых. В ходе сбора материала для диссертационной работы мониторирования рН при помощи ацидогастромонитора суточного ассиметричным расположением датчиков.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикаций материалов диссертационных работ.

Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного содержит 17 таблиц и 29 рисунков. Библиография состоит из отечественных и 110 зарубежных источников.

гастроэнтерологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Всем пациентам для эндоскопической верификации диагноза эзофагогастродуоденоскопию панэндоскопом "Olympus GIF-Q20" утром натощак, с премедикацией аэрозолем лидокаина. Диагностика эндоскопической стадии гастрозофагеальной рефлюксной болезни проводилась в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией 1999г.

Инструментальный осмотр ЛОР-органов (фарингоскопию, оториноларингологии. Использование микрофарингоскопии позволяло четко дифференцировать различные формы хронического фарингита.

Исследование органов дыхания (бодиплетизмография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, осмотр врачом-специалистом-пульмонологом) проводили на базе клинико-диагностического отделения МОНИКИ. Исследования кислотности верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводились при помощи ацидогастромонитора суточного носимого АГМ 24 МП «Гастроскан-24» (производство «Исток-Система», г. Фрязино) и подвергались предварительному компьютерному анализу при помощи прикладной программы изготовителя оборудования («Исток-СистемаГастроскан 24» версия 8.08).

Для определения высоких ГЭР нами был впервые использован зонд с особым расположением датчиков: проксимальный датчик располагался на уровне 5-6 шейных позвонков, средний датчик - в пищеводе на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода, а дистальный в теле желудка.

Указанная система расположения датчиков на рН-зонде позволяет диагностировать высокие ГЭР у различных категорий пациентов. Высокий гастроэзофагеальный рефлюкс констатировался при наличии эпизодов снижения рН ниже 4,0 на уровне верхней трети пищевода длительностью не менее 20 секунд.

Для статистической компьютерной обработки данных использовался пакет программ “STATISTICA for Windows 6.0” (StatSoft, Inc., 2000, USA).

С его помощью проводили мультивариантный анализ полученных данных.

Результаты собственных исследований и их обсуждение За период 2005-2007 годы обследовано 100 пациентов с ГЭРБ, которые были жителями Московской области. В исследовании принимали участие 53 мужчины и 47 женщин, при этом достоверных различий по численности пациентов в группе мужчин и женщин не наблюдалось (р= 0,65).

Средний возраст участников составил (M±m) 46±16,27 лет. В исследовании преобладали пациенты возрастных групп 22-35 и 46-59 лет.

Это соответствует популяционным данным по распространённости заболевания в нашей стране, которая имеет тенденцию к росту до возраста 50-60 лет в дальнейшем снижаясь.

Особое внимание в ходе обследования пациентов группы исследования уделено наличию признаков сопутствующей патологии тех органов и систем, которые могли бы являться внепищеводными проявлениями основного заболевания (ГЭРБ). Согласно с данными литературы, наиболее гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются проявления со стороны ЛОР органов и дыхательной системы. Поэтому целью одного из этапов работы являлась оценка распространённости патологии указанных органов среди больных ГЭРБ. Наличие указанной патологии устанавливалось по данным жалоб, анамнеза, результатов осмотра и заключений специалистов соответствующего профиля (ЛОР врач, пульмонолог) и, в ряде случаев на основании методов дополнительного обследования.

Наличие патологии ЛОР органов и заболеваний легких среди больных основной группы выявлено у 68 человек. Из них признаки заболеваний ЛОР органов имелись у 59 человек: у 33 мужчин и женщин. Таким образом, соотношение по половому составу среди пациентов с заболеваниями ЛОР органов было сопоставимым: 55,94% против 44,06%, р=0,2. Возраст больных ГЭРБ обоих полов, у которых имелись признаки ЛОР патологии был также сопоставим: 37,85±14,04 лет у мужчин по сравнению с 53,50±14,87 лет для женщин, р=0,54. Возрастные характеристики подгруппы больных ГЭРБ с наличием патологии ЛОР органов не отличались от таковых подгруппы без вышеуказанных заболеваний: 42,07±17,3 лет и 43,51±15,67 лет соответственно, р=0,12.

Структура заболеваний ЛОР органов у наших пациентов с ГЭРБ была следующей: признаки хронического фарингита выявлены у обследованных (79,66% от числа имевших патологию ЛОР органов), наличие хронического ларингита - у 15 человек (18,64%), хронического отита – у 2 (3,38%). При этом сочетанная патология – наличие как признаков фарингита, так и ларингита - встречалась у 6 обследованных.

Наличие патологии дыхательной системы выявлено у 13 больных. В этой подгруппе пациентов преобладали женщины, число которых составило 9 человек (69,23% от числа имевших признаки данных заболеваний), однако достоверных различий при сравнении долей пациентов мужского (N=4 или 30,77%) пола выявлено не было: p=0,0616.

Возраст пациентов этой подгруппы также не отличался от тех, у кого признаков заболеваний дыхательной системы выявлено не было:

51,23±17,7 лет по сравнению с 41,68±15,79 лет у лиц без признаков указанной патологии, р=0,4443. Среди заболеваний дыхательной системы у больных группы исследования признаки хронического обструктивного бронхита (ХОБЛ) выявлены у 7 человек (53,85% имевших патологию дыхательной системы), а у 6 больных (46,15%) – признаки бронхиальной астмы.

констатировалось в нашем исследовании тогда, когда по данным 24часовой рН-метрии на уровне верхней трети пищевода имелся хотя бы один эпизод снижения рН до значений 4,0 длительностью не менее секунд. При этом признаки ВР выявлены у 68 из 100 обследованных пациентов. Доля больных ГЭРБ, у которых имелись признаки ВР, была