На правах рукописи

ЕПАНЧИНЦЕВА Анастасия Сергеевна

ФАКТОР ВЫСОКОГО ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА В

РАЗВИТИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ФАРИНГИТА

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии факультета усовершенствования врачей ГУ «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор СВИСТУШКИН Валерий Михайлович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ИСАКОВ Василий Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ОВЧИННИКОВ Андрей Юрьевич доктор медицинских наук РАДЦИГ Елена Юрьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский Государственный Медикостоматологический Университет»

Защита диссертации состоится «» _ 2010 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского научнопрактического Центра оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан «»_2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.

Актуальность.

Хронический фарингит - одно из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии как среди взрослых, так и среди детей, что объясняет значительный интерес к проблеме его этиологии, патогенеза и лечения (Шерешкова З.М., 2005).

Клинические проявления и значение хронического фарингита хорошо известны, однако до сих пор, в ряде случаев, в медицинской практике преобладают неинформативные методы диагностики причин развития и малоэффективные средства лечения этого заболевания, оказывающего значительное влияние на качество жизни больных (Пальчун В.Т., 2006).

Длительное течение заболевания, высокая обращаемость больных обусловливают социальную значимость профилактики и лечения данной патологии (Овчинников Ю.М., 1995).

Разными авторами на протяжении многих лет подчеркивалось значение патологии желудочно-кишечного тракта у больных хроническими фарингитами (Кальштейн Л.И., 1969; Овчинников Ю.М. 1978; Лихачев А.Г., 1981; Червяков М.А., 1982; Овчинников А.Ю., 1984; Шерешкова 3.М., 1990; Машкова Т.А., 2006; Власюк С.Б., 2007 и многие др.).

В последние годы пристальное внимание врачей разных специальностей привлекает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Данное заболевание не всегда протекает типично. В августе 2006г. была опубликована международная классификация пищеводных и атипичных внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (принята группой экспертов, в составе 44 специалистов из 18 стран на Международном конгрессе гастроэнтерологов в г.Монреале в 2005г.), согласно которой установлено существование рефлюкс-ассоциированных: хронического ларингита, бронхиальной астмы и дентальных эрозий, однако, степень участия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в развитии хронического фарингита, остается дискутабельной (N. Vakil et al.,2006; Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. 2007).

Одним из факторов, приводящих к развитию внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни считают высокие гастроэзофагеальные рефлюксы, которые перемещаются проксимально до верхнего пищеводного сфинктера и выше, оказывая непосредственное воздействие на верхние дыхательные пути (Koufman J.A., Dettmar P.W., Jonsthon N., 2005; Погосова И.Е., Солдатский Ю.Л., 2007).

Достоверно зарегистрировать собственно факт рефлюкса позволяет суточная рН-метрия, чувствительность и специфичность которой приближаются к 100% (Маев И.В., 2006). Однако при традиционной суточной рН-метрии исследование рН проводят в теле желудка и в нижней трети пищевода. Высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, который наиболее актуален для оториноларингологии, в настоящее время диагностируется редко. В то же время, эпизоды высокого заброса желудочного содержимого нельзя обходить вниманием ввиду предполагаемой их связи с патологией гортани и глотки (Солдатский Ю.Л., Т.Г. Завикторина, 2008). Несмотря, на значительное количество публикаций, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и суточной рН-метрии, данные мировой литературы о высоких гастроэзофагеальных рефлюксах при различных заболеваниях глотки крайне гастроэзофагеального рефлюкса среди больных хроническим фарингитом. В доступной литературе мы не нашли работ, показывающих возможность и эффективность медикаментозного лечения больных разными формами хронического фарингита, обусловленных высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, а также четких рекомендаций по лечению данной патологии.

фарингитом, нередкое отсутствие эффекта при их лечении, задача выявления связи симптомов данного заболевания с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, а также разработка эффективных методов обследования и комплексного лечения таких пациентов представляются чрезвычайно актуальными.

Оценить распространенность и значение высоких гастроэзофагеальных рефлюксов у больных различными формами хронического фарингита.

1. Изучить распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных хроническим фарингитом путем суточного мониторирования рН в нижней и верхней трети пищевода.

2. Оценить роль кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита.

3. Сравнить клиническое течение различных форм хронического фарингита у больных с наличием кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса, а также с отсутствием высокого гастроэзофагеального рефлюкса.

хронического фарингита на основе медикаментозной коррекции высокого гастроэзофагеального рефлюкса.

Научная новизна. Впервые для выявления особенностей течения хронического фарингита на фоне различных видов высокого гастроэзофагеального рефлюкса (кислый, слабокислый) при обследовании больных применен метод суточной рН-метрии с использованием специально разработанных зондов с особым расположением чувствительных элементов, которые позволили контролировать мониторирование в теле желудка и дистальном отделе пищевода. Впервые гастроэзофагеального рефлюкса у больных различными формами хронического фарингита. Изучены особенности клинического течения форм хронического гастроэзофагеального рефлюкса.

Практическая значимость. Предложенный нами алгоритм обследования позволяет достоверно диагностировать высокий гастроэзофагеальный рефлюкс положительного эффекта от антирефлюксного лечения у таких пациентов.

Доказана необходимость учета как кислых, так и слабокислых высоких гастроэзофагеальных рефлюксов при обследовании больных различными формами хронического фарингита. Разработан индивидуальный подход к лечению больных рефлюкс-ассоциированным хроническим фарингитом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота встречаемости высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных хроническим фарингитом, резистентным к традиционным способам лечения, составляет 83,7% и обусловливает необходимость проведения соответствующего исследования для выявления характера и длительности рефлюкса у данной категории больных.

гастроэзофагеального рефлюкса, независимо от степени закисления рефлюксата.

3. При любой форме рефлюкс-ассоциированного хронического фарингита гастроэзофагеального рефлюкса, что обеспечивает положительную динамику течения заболевания.

оториноларингологических отделений ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МУ Дзержинской городской больницы, ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница». Научно-практические положения диссертационной работы используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с курсантами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре оториноларингологии ФУВ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.

Апробация диссертации. Материалы и основные положения работы доложены: на медико-фармацевтическом конгрессе «Аптека 2007» (г. Москва, 2007г.); на заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2008, 2009гг.); на научнопрактической конференции оториноларингологов ЦФО РФ (г. Москва, 2008 г.);

на VII Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2008г.); на научнопрактической конференции «Медико-техническое обеспечение, способы диагностики и консервативного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Московская область, г. Ступино, 2010г.); на научно-практической оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (г.

Москва, 2010).

Апробация работы прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедр оториноларингологии и терапии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 11 от 21.12.2009 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объём работы. Текст диссертации изложен на 138 страницах компьютерного текста; состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографии, включающей 170 источников, в том числе 62 - зарубежных авторов и отечественных. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование вошли 178 больных различными формами хронического фарингита, у которых предшествующее традиционное лечение не позволило добиться стойкого положительного результата. Все больные наблюдались в консультативно-диагностическом отделении, ЛОР-отделении и отделении гастроэнтерологии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского в период с декабря 2005г. по декабрь 2009г. Выборка пациентов была сплошной – в исследование были включены все пациенты, соответствующие критериям включения и исключения и подписавшие добровольное информированное согласие на участие в данном клиническом исследовании.

Критерии включения в исследование были следующими: пациенты с гипертрофическим, хроническим катаральным и атрофическим фарингитом;

более одного неэффективного курса традиционного лечения хронического фарингита в анамнезе; возраст пациентов – 18 лет и старше; наличие жалоб со стороны глотки на момент включения в исследование, сохраняющихся после очередного курса традиционного лечения.

Критерии исключения: больные смешанной формой хронического фарингита; пациенты с сопутствующим хроническим тонзиллитом; пациенты с выраженной в той или иной степени назальной обструкцией и/или нарушением аэродинамика полости носа, курящие больные; пациенты, принимавшие препараты из группы ингибиторов протонного насоса (омепразол и другие) менее чем за 2 месяца до начала исследования.

Из 178 больных, включённых в настоящее исследование, 62 (34,8%) пациента страдали гипертрофической, 59 (33,2%) – катаральной, 57 (32%) – атрофической формой хронического фарингита, то есть число пациентов с различными формами хронического фарингита было практически одинаковым.

Количество мужчин и женщин среди больных составило 91 (51,12 %) и (48,18%) человек, соответственно. Различий по полу среди больных гипертрофическим и хроническим катаральным фарингитом практически не было, среди пациентов, страдающих атрофической формой, достоверно преобладали женщины (63,2% и 36,8% соответственно). Возраст больных, вошедших в исследование был от 18 до 73 лет, средний возраст (M±m) лет. Женщины были старше мужчин - 46,8±14,69 и 38,9±15,51 лет соответственно. Больные, страдающие атрофическим фарингитом, были старше больных гипертрофическим и хроническим катаральным фарингитом (54,05±12,86, 39,35±14,99 и 37,41±13,97 лет соответственно).

Длительность течения хронического фарингита в группе исследования составила:

- для больных гипетрофическим фарингитом: от 1 года до 3 лет – 56,5%; от 3 до 5 лет – 30,6%; более 5 лет – 12,9% клинических случаев;

- для больных хроническим катаральным фарингитом: от 1 года до 3 лет – 57,6%; от 3 до 5 лет – 28,8%; более 5 лет – 13,6% клинических случаев;

- для больных атрофическим фарингитом: от 1 года до 3 лет – 35,1%; от 3 до лет – 38,6%; более 5 лет – 26,3% клинических случаев.

неблагоприятных факторов (значительная голосовая нагрузка, контакт с химическими веществами, неблагоприятные факторы внешней среды, стрессы и т.п.) отмечали 107 (60,1%) пациентов. Всем больным ранее проводились курсы традиционного лечения, в том числе последние - под наблюдением оториноларингологов консультативно-диагностического отделения МОНИКИ.

Лечение пациентов проводили, учитывая форму заболевания. Всем больным на фоне курса лечения под контролем врачей консультативно-диагностического отделения МОНИКИ и в дальнейшем было рекомендовано исключение или уменьшение воздействия различных неблагоприятных факторов. Ни у одного из больных, в дальнейшем включённых в настоящее исследование, проведенное лечение не позволило добиться купирования жалоб и улучшения субъективного состояния на длительное время (более двух недель).

На каждого пациента группы исследования заполняли индивидуальную карту, в которой регистрировали паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания и жизни, вредные привычки, профессиональный анамнез, жилищно-бытовые условия; длительность, возможные причины заболевания, проводимое ранее лечение и его эффективность; гастроэнтерологический анамнез, иные перенесенные и сопутствующие заболевания, их лечение, принимаемые лекарственные препараты.

Для оценки жалоб мы использовали визуально-аналоговые шкалы. Данные визуально-аналоговых шкал, указанные в баллах, учитывали для расчета среднего числа показателей (среднее число показателей = баллов в группе/число пациентов в группе). Всем пациентам после сбора жалоб и анамнеза были произведены общее клиническое обследование (общие анализы крови, мочи, анализы крови на RW, ВИЧ, гепатиты В и С) и стандартный оториноларингологический осмотр - передняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия, задняя риноскопия и непрямая ларингоскопия. Данные фарингоскопии фиксировали с помощью эндофотографий. Для оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта и диагностики рефлюкс-эзофагита выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию. Для исследования рН в верхнем отделе пищевода нами был разработан и применен на практике метод суточной рН-метрии для определения высокого гастроэзофагеального рефлюкса. С данной целью мы использовали ацидогастромонитор суточный носимый АГМ-24МП ("Гастроскан-24", производит ГНПП «Исток система» г.Фрязино Московская область) (рис. 1А).

Рис. 1. А - портативный прибор «Гастроскан-24»; Б - схема расположения гастроэзофагеального рефлюкса.

Трансназальные зонды для суточной рН-метрии для диагностики высокого гастроэзофагеального рефлюкса были изготовлены специально. Они одновременно в теле желудка, на 5см выше кардии (нижняя треть пищевода оценка гастроэзофагеального рефлюкса по классическим критериям) и на уровне верхней трети пищевода. Такое расположение электродов позволяет зарегистрировать высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс в нижнюю треть пищевода и оценить секреторную функцию желудка в течение суток (рис.

1Б). Мониторирование начинали с утра натощак. Контроль точного расположения электродов осуществляли рентгенологически. После установки прибора пациент вёл обычный образ жизни, допускался трехкратный прием пищи, исключалось употребление продуктов, влияющих на значение рН в желудочно-кишечном тракте. В процессе исследования пациенты фиксировали любые изменения в своем состоянии, отмечали жалобы, точное время приема пищи, нахождение в горизонтальном и вертикальном положении. Эти данные позволили сопоставить ощущения каждого пациента с результатами мониторирования. После окончания исследования, полученные данные подвергались компьютерной обработке (программа «Исток-Система – «Гастроскан 24» версия 8.08) (рис.2, таблица 1).

Рис. 2. Пример суточной рН-граммы больного хроническим катаральным фарингитом с эпизодами высокого гастроэзофагеального рефлюкса Примечание: Верхняя кривая соответствует расположению датчика на уровне тела желудка, средняя – на уровне нижней трети пищевода, нижняя – на уровне верхней трети пищевода.

Значения рН анализировали во всем диапазоне кислых значений. При оценке высокого гастроэзофагеального рефлюкса учитывали время с рН менее 4,0 в верхней трети пищевода как кислый высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, время воздействия среды с рН от 4,0 до 6,0 как слабокислый высокий гастроэзофагеальный рефлюкс. Для оценки рефлюкса в нижнюю треть пищевода использовали общепринятые критерии («Национальное руководство по гастроэнтерологии», ГЭОТАР-Медиа, 2008г.).

Таблица 1.

Пример протокола анализа результатов высокой суточной рН-метрии у больного хроническим катаральным фарингитом.