На правах рукописи

УДК 616.831 – 02:615.847.8

ФИЩЕНКО ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКИХ НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ

ПРОЗОПАЛГИЙ МЕТОДАМИ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ И

ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ

14.01.11 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учной степени кандидата медицинских наук

Москва – 2011 2

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Татьяна Юрьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты: Турбина Лидия Григорьевна доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, Пышкина Людмила Ильинична профессор

Ведущая организация: ФГУ «Учебно - научный медицинский центр»

Управления делами Президента РФ

Защита состоится «_»_2011 года в часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет» Росздрава по адресу:

127473, г.Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико - стоматологического университета (127206, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Лечение хронических непароксизмальных прозопалгий (ХНП) является одной из cложных и актуальных проблем современной неврологии. Несмотря на большой выбор лекарственных средств, предоставляемых фармакологическим рынком и разработанных к настоящему времени классических медикаментозных и немедикаментозных схем и методов лечения прозопалгий (В.Е.Гречко, 1983, 1984, 1985, 1990; Егоров Б.М. и соавт., 1991; В.А.Карлов, 1991; Т.Р.Мамедов и соавт. 2005, 2007; Л.Г.Турбина, 2000; М.Н.Шаров, 2005; О.М.Штанг, 2007, В.М.Назаров и соавт., 2008; А.В.Степанченко и соавт., 2005, 2007, 2008;) эффективность их продолжает оставаться невысокой. Исходя из вышесказанного в настоящее время наиболее перспективным является применение таких нелекарственных средств, как электросудорожная терапия (ЭСТ) и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).

ЭСТ имеет определенное влияние на опиатные рецепторы и соответствующие им медиаторы (мет- и лейкэнкефалины, эндорфины), участвующие в противоболевой и противотревожной регуляции, что делает понятным положительный эффект данного метода при болевых синдромах и наркомании (J.U.Holaday et al., 1986; A.Jeanneau, 1993; С.Б.Останков, 2002). Уровень эндорфинов стабильно повышается как в постприпадочном периоде, так и в масштабах курса ЭСТ – но без явной корреляции с клиническим эффектом (J.Misiaszek et al., 1984; A.M.Ghadirau et al., 1988; H.R.Chaudry et al., 2000).

Вопросы применения ЭСТ для лечения лицевых болей практически не изучены, хотя первый опыт ее использования для лечения невралгии тройничного нерва с хорошим результатом был еще в 1949 г. (E.R.Janjigian). В дальнейшем после практически 40 - летнего перерыва работа в этом направлении была возобновлена на кафедре нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ (В.Е.Гречко, М.Н.Пузин с соавт., 1990; А.В.Степанченко с соавт., 2003; М.Н.Шаров, 2005) и касалась успешного лечения пароксизмальной прозопалгии - невралгии тройничного нерва.

Встречаются немногочисленные cообщения, в которых среди различных по этиологии болей упоминается о лечении невралгии тройничного нерва различными модификациями ТМС: A.Ropohl et al (2004); J.P.Lefaucheur et al. (2004, 2006);

E.M.Khedr et al. (2005); B.Cioni, M.Meglio (2007); Cheshire W.P. (2007); S.Zagli et al.

(2009). При этом результаты лечения не всегда положительные (E.M.Khedr et al., 2005;

Cheshire W.P., 2007). В отдельную группу можно выделить работы, в которых изучается влияние ТМС на хронические (в том числе и лицевые) боли у больных с депрессией и шизофренией (R.Ahdab, et al., 2010).

В отечественной литературе вопросы лечения болевых синдромов лица с помощью ТМС разрабатывались, в основном, в клинике нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ. Мамедов Т.Р. и соавт. (2005, 2007 гг), низкочастотной (1 Гц) ТМС у больных с хроническими пароксизмальными прозопалгиями (типичная невралгия тройничного нерва, периодическая мигренозная невралгия, кластер-тик, SUNCT – синдром) и непароксизмальной - постгерпетической невралгией тройничного нерва.

Общепризнанно наиболее важными анталгическими эффектами ТМС считаются:

стимуляция процессов торможения в зоне коркового представительства чувствительного анализатора, повышение порога болевой чувствительности, усиление серотонинэргической, ГАМК - эргической), антидепрессивный и анксиолитический эффекты, усиление потока импульсов по толстым миелинизированным волокнам тройничного нерва (J.P.Lefaucheur et al., 2001, 2004, 2006; B.Cioni, M.Meglio, 2007;

Т.Р.Мамедов, 2005).

Сообщений об использовании ЭСТ или ТМС как в виде монотерапии, так и в сравнении друг с другом для лечения фармакологически резистентных непароксизмальных прозопалгий, таких как невропатии ветвей тройничного нерва, глоссодиния, дентальная плексалгия, психогенные прозопалгии, миофасциальная прозопалгия в изученной нами литературе встречено не было.

Все вышесказанное обуславливает актуальность и практическую значимость выполненной работы: сравнительная оценка лечения методами ЭСТ и ТМС больных с ХНП в период обострения.

Изучение возможностей лечебного воздействия электросудорожной терапии и высокоинтенсивной (1,6 Тл) низкочастотной (1Гц) транскраниальной магнитной стимуляции для купирования обострения различных форм хронических непароксизмальных прозопалгий – глоссодинии, дентальной плексалгии, миофасциальной прозопалгии, психогенной прозопалгии.

Исследовать влияние ЭСТ и высокоинтенсивной (1,6 Тл) низкочастотной (1Гц) ТМС на клиническую картину, когнитивные функции, эмоциональный статус (выраженность тревоги и депрессии) у больных с различными формами ХНП в период обострения.

Изучить терапевтическую эффективность однократных сеансов ЭСТ и высокоинтенсивной (1,6 Тл) низкочастотной (1Гц) ТМС.

Изучить терапевтическую эффективность курсового лечения (7 сеансов) ЭСТ и высокоинтенсивной (1,6 Тл) низкочастотной (1Гц) ТМС.

Определить наиболее благоприятные нозологические формы ХНП для лечения каждым их этих методов.

Выявить частоту, выраженность и стойкость побочных действий ЭСТ и высокоинтенсивной (1,6 Тл) низкочастотной (1Гц) ТМС.

Впервые исследованы возможности однократного и курсового воздействия ЭСТ и высокоинтенсивной (1,6 Тл) низкочастотной (1Гц) ТМС на клиническую картину, когнитивные функции и эмоциональный статус у больных с разными формами ХНП в стадии обострения и дана их сравнительная оценка.

Определены нозологические формы для лечения каждым из рассматриваемых методов, показания и противопоказания к их проведению.

На основании проведнного исследования показано, что ЭСТ терапия оказывает максимальное положительное лечебное воздействие на выраженность болевого синдрома, уровень тревоги и депрессии у больных с глоссодинией, дентальной плексалгией и психогенными прозопалгиями.

Установлено, что высокоинтенсивная (1,6 Тл) низкочастотная (1Гц) ТМС оказывает максимальное положительное лечебное воздействие при обострениях миофасциальной краниопрозопалгии и невропатиях ветвей тройничного нерва.

Возможности описанных методов и включение их в комплекс лечебных мероприятий позволяют повысить эффективность лечения больных с ХНП, сократить время обострения и ускорить достижение ремиссии.

ЭСТ оказывает максимальное положительное влияние на клиническую картину, выраженность болевого синдрома и уровень тревоги и депрессии у больных с глоссодинией и психогенными прозопалгиями.

Высокоамплитудная (1,6 Тл) низкочастотная (1 Гц) ТМС оказывает максимальное положительное влияние на клиническую картину, выраженность болевого синдрома и уровень тревоги и депрессии у больных с миофасциальной прозопалгией и невропатиями (невритом) ветвей тройничного нерва.

Дентальная плексалгия занимает промежуточное положение, в равной степени поддаваясь лечению обоими методами.

Однократные сеансы ЭСТ и высокоинтенсивной (1,6 Тл) низкочастотной (1Гц) ТМС не оказывают значимого терапевтического воздействия на клиническую картину и выраженность болевого синдрома у больных с ХНП.

Однократное и курсовое воздействие ЭСТ и высокоамплитудной (1,6 Тл) низкочастотной (1 Гц) ТМС не оказывают значимого влияния на когнитивные функции у больных с ХНП.

Однократное и курсовое воздействие ЭСТ и высокоамплитудной (1,6 Тл) низкочастотной (1 Гц) ТМС оказывают выраженное положительное влияние на уровень тревоги и депрессии у больных с ХНП.

Эффективность лечения обострения ХНП прозопалгий значительно повышается при совмещении традиционной терапии с курсом ЭСТ и высокоинтенсивной (1,6 Тл) низкочастотной (1Гц) ТМС по сравнению с изолированным применением стандартной медикаментозной терапии.

Автором лично было проведено динамическое клинико - нейропсихологическое обследование 103 пациентов с ХНП в стадии обострения на фоне проведения курсов лечения ЭСТ и ТМС. Автор лично проводила сеансы ТМС и принимала участие в проведении сеансов ЭСТ, проводила нейропсихологическое тестирование и статистическую обработку полученного материала.

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр нервных болезней стоматологического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «Московского государственного медико – стоматологического университета»

Росздрава, сотрудников неврологической службы ГКБ №50 ДЗ г. Москвы 29 октября 2010 г.

конференции общества молодых ученых МГМСУ (2004); заседании Московского общества неврологов (2004); ХХIХ Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (2007); VI Всероссийской научно - практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" по объединенной тематике "Обезболивание в стоматологии" (2009); Научно - практической конференции "Хронические боли" МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (2009); I-й Международной Российско Белорусской конференции "Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта" мануальной терапии" Управления делами Президента РФ (2010).

нейростоматологического (2-го неврологического) отделения ГКБ №50 ДЗ г. Москвы и в учебный процесс кафедры нервных болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико – стоматологический университет»

Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Диссертация написана по традиционной схеме и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Клиническая характеристика обследованных больных», двух глав, содержащих результаты собственных исследований, примеров, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на странице машинописного текста и содержит 30 таблиц, 3 рисунка и 13 диаграмм.

Указатель литературы содержит 272 источников, из них 137 отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обследовано 103 пациента с ХНП в стадии обострения, находившихся на стационарном лечении в 2 - ом неврологическом (нейростоматологическом) отделении ГКБ № 50 г. ДЗ г. Москвы за период с 2003 по 2009 гг.

Основную группу составили 73 пациента, которые были разделены на две подгруппы в зависимости от используемого метода лечения:

- Подгруппа 1 – 35 больных с ХНП, получавших 7 сеансов ЭСТ ежедневно в одно и то же время натощак. Методика лечения соответствовала международным стандартам. Сеансы ЭСТ проводились на фоне базисного лечения, стандартного для данных заболеваний.

- Подгруппа 2 – 38 больных с ХНП, получавших 7 сеансов ТМС ежедневно в одно и то же время в среднем через 2 часа после завтрака. Методика лечения соответствовала международным стандартам. Сеансы ТМС проводились на фоне базовой терапии.

Пациенты группы контроля (30 человек) получали только стандартную терапию по общепринятым схемам лечения различных форм ХНП.

Постановка клинического диагноза и формирование нозологических групп проводились в соответствии с критериями рабочей классификации краниопрозопалгий, разработанной в клинике нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ (А.В.Степанченко, М.Н.Шаров, Э.М.Нейматов и соавт., 2005, 2008). При этом также учитывались диагностические критерии краниопрозопалгий, выделяемые Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр (МКБ – 10, класс G, Женева: ВОЗ, 1995), классификацией краниопрозопалгий Международной ассоциации по изучению боли (МАИБ, 1994) и Международным обществом головной боли (МОГБ, 2003). Было выделено и включено в исследование 5 клинических форм ХНП в стадии обострения.

Распределение больных с хроническими непароксизмальными прозопалгиями по нозологическим формам (n = 103) тройничного нерва Все больные основной группы были информированы о применении методов лечения, использование которых не является общепринятым для лечения данных заболеваний. От всех больных было получено письменное информированное согласие на проведение лечения.

Для проведения сеансов ЭСТ использовался конвульсатор «Эликон - 01» (НПО «РЭМА», Львов, Украина, 1990 г.), работающий по принципу постоянства тока.

Технические характеристики конвульсатора «Эликон – 01» указаны в Таблице 2. (по Нельсону А.И., 2005).

Технические характеристики конвульсатора «Эликон – 01»

Формула одной «пачки» импульсов в 3 периода с импульсами действия тока при максимальном количестве импульсов Бригада, проводившая сеансы ЭСТ, состояла из трех человек: врач – невролог, анестезиолог и медсестра общего профиля. Использовалось билатеральное наложение электродов. Сеансы проводились с внутривенной премедикацией метацином (1 мл 1% раствора вне зависимости от массы тела), внутривенным наркозом диприваном (2 - мг/кг массы тела), искусственной миоплегией листеноном (1,5 – 2,0 мг/кг массы тела).

Масочная ИВЛ – с помощью аппарата РО – 6, оксигенация воздушной смеси 50 – 100% режимы умеренной гипервентиляции. Средняя доза электростимуляции (по заряду) составила 214,5 мК на сеанс. После каждого сеанса осуществлялся непрерывный контроль за состоянием пациента до полного восстановления сознания и способности к самообслуживанию. Осложнений проведенной терапии или отказов от лечения не было.

Для проведения сеансов лечебной ТМС использовался магнитный стимулятор «Нейро – МС» (изготовитель - ООО «Нейрософт», г. Иваново). Внешний диаметр койла – 15 см., максимальная магнитная индукция – 2 Тл, длительность импульсов мкс. Технические характеристики магнитного стимулятора «Нейро – МС» указаны в Таблице 3 (по Мамедову Т.Р., 2005).

Технические характеристики магнитного стимулятора «Нейро - МС»

Диапазон регулирования амплитуды 0.3 – 2 Тл импульсов магнитной индукции максимальной магнитной индукции Диапазон задания частоты следования 0.1 – 30 Гц Диапазон задания времени работы в режиме 0.5 – 10 мин периодической стимуляции При проведении сеансов ТМС для достижения анальгезирующего эффекта использовалась низкочастотная высокоинтенсивная ТМС (1,6 Тл, 1 Гц). Всем больным Подгруппы 2 основной группы помимо общепринятой терапии проводилось 7 сеансов ТМС продолжительностью 7 мин. ежедневно в одно и то же время круглым койлом с наружным диаметром 15 см с интенсивностью 1,6 Тл и частотой 1 Гц. Контрольное наблюдение за пациентами после сеанса проводилось в течение 4 часов и заключалось в оценке соматического, неврологического и психического статусов.

Исследование неврологического статуса, динамики болевого синдрома и когнитивных функций проводилось до начала лечения, после первого и седьмого сеансов и включало в себя следующие методики:

обследования неврологического больного.

2. Оценку выраженности болевого синдрома и его динамики в процессе лечения с использованием Четырехсоставной Визуально - Аналоговой Шкалы Боли (Quadruple Visual Analogue Scale). Оценка производится по 10 - балльной шкале: от 0 баллов (нет боли) до 10 баллов (максимальная нестерпимая боль). Непосредственно в процессе лечения оценивался ответ на первый вопрос: «Какова Ваша боль прямо сейчас?» (по Беловой А.Н., 2002).

3. Мини - исследование умственного состояния или Тест Мини – Ментал (Mini mental state examination, MMSE). Нормой считается 24 балла и выше (по Беловой А.Н., 2002).

4. Тест «10 слов» по методу А.Р.Лурия (1969, 1973) для исследования объема кратковременной слухо – речевой памяти.

5. Пробу на «отыскивание чисел» по таблицам Шульте. Норма – выполнение таблицы не более чем за 1 минуту (по Рубинштейн С.Я., 1970).

Для оценки наличия у больных тревоги и депрессии и динамики их в процессе лечения, а также для оценки общего психологического благополучия использовалась следующая батарея тестов:

6. Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) с раздельным подсчетом баллов по Субшкале тревоги и Субшкале депрессии (по Беловой А.Н., 2002).

7. Индекс Общего Психологического Благополучия (Psychological General Well – Being Index) - ИОПБ. Среднее значение ИОПБ у здоровых людей приблизительно равно 105 (по Беловой А.Н., 2002).

Обработка цифрового материала производилась с использованием пакета среднеарифметического значения выборки и ошибки среднеарифметической величины ( M ± m ). Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали параметрический t - критерий Стьюдента для парных измерений.

Оценка корреляционной связи проводилась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различий считали установленной при р < 0,05.

Все описанные математические операции, графические построения, набор и редактирование текста произведены на персональном компьютере с использованием программного пакета Microsoft Office 2003.

Клиническая характеристика обследованных больных.

Основную группу составили 73 пациента с ХНП в стадии обострения в возрасте от 18 до 82 лет, из них: 63 женщины (средний возраст 59,2 ± 5,5 г.) и 10 мужчин (средний возраст 64,4 ± 6,1 г.). Средний возраст основной группы - 61,8 ± 5,8 г.).

Длительность заболевания в основной группе колебалась в пределах от 1 года до лет, средние сроки от начала заболевания составили 6,9 ± 1,5 года.

Группу контроля составили 30 пациентов – 10 мужчин (средний возраст - 70,2 ± 7,4 года) и 20 женщин (средний возраст - 68,5 ± 6,3 года) в возрасте от 50 до 79 лет.

Средний возраст группы контроля – 69,4 ± 6,4 года. Длительность заболевания в продолжительность заболевания составила 6,5 ± 1,7 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами данные о возрастном и половом составе обследованных больных с ХНП в целом отражают возрастной и половой состав больных, находящихся на лечении в нейростоматологическом отделении и соответствуют имеющимся литературным данным (А.Н.Савушкин, 1993, 1995; Л.Г.Турбина, 2000;

М.Н.Шаров, 2005; А.В.Степанченко и соавт., 2005): количество женщин практически в 6 раз превышало количество мужчин в основной, и в 2 раза – в контрольной группах.

ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ БОЛЬНЫХ С

ХРОНИЧЕСКИМИ НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ ПРОЗОПАЛГИЯМИ.

неврологической симтоматики не отмечалось. Общемозговая симптоматика также изменилась незначительно: 10 пациентов (35,7%) отмечали уменьшение выраженности головной боли, 8 больных (28,6%) – улучшение памяти, 12 больных (42,9%) - в основном с психогенными прозопалгиями - отмечали улучшение настроения, сна, «стали спокойнее и активнее».

В целом по подгруппе из 35 больных полное исчезновение болей и возникновение ремиссии на 2 месяца (без приема карбамазепина) отмечалось у одной пациентки.

Полное отсутствие положительного эффекта отмечалось также у одного пациента. В остальных случаях болевой синдром в той или иной степени выраженности сохранялся и полной ремиссии достигнуто не было.

Динамика показателя ВАШ (в баллах) у больных с ХНП на фоне ЭСТ.

До начала лечения пациенты в целом оценивали выраженность своего болевого синдрома по ВАШ в пределах от 5,9 (невропатии в группе контроля) до 8,8 балла (миофасциальные прозопалгии).

ЭСТ оказала существенное (р < 0,05) положительное влияние на выраженность болевого синдрома у больных со всеми формами ХНП (кроме миофасциальной прозопалгии) как после единичного сеанса, так после курса из 7 сеансов. После первого сеанса максимальный положительный эффект был достигнут у пациенток с психогенными прозопалгиями (« - » 3,4 балла, 45,9% от исходного уровня, р < 0,05) и с глоссодинией (« - » 2,2 балла, 34,4%, р < 0,05). После 7 сеанса данная тенденция сохранилась: максимальный положительный эффект был достигнут у пациенток с психогениями (« - » 4,4 балла, 59,5%, р < 0,05), с глоссодинией (« - » 3,1 балла, 51,6%, р < 0,05) и в группе больных с дентальной плексалгией (« - » 3,2 балла, 43,2%, р < 0,05). В группе контроля максимальный положительный эффект был достигнут у больных с дентальной плексалгией (« - » 2,7 балла, 39,1%, р < 0,05) и у пациенток с глоссодинией (« - » 2,4 балла, 33,3%, р < 0,05).

До начала лечения грубых нарушений высших корковых функций (менее баллов), позволяющих предположить наличие деменции у обследованных нами больных по тесту MMSE выявлено не было. Ни однократный сеанс, ни курс из сеансов ЭСТ не оказали значимого влияния на когнитивные функции больных с ХНП (по тестам MMSE, «10 слов» А.Р.Лурия и таблицам Шульте) как, впрочем, и стандартная терапия.

ЭСТ оказала положительное (р < 0,05) влияние на уровень тревоги практически при всех формах ХНП, наиболее выраженное у пациенток с психогенными прозопалгиями. После первого сеанса у них был достигнут максимальный в подгруппе положительный эффект - « - » 4,0 балла, что составило