1

На правах рукописи

МИХАЙЛОВА

Анастасия Витальевна

ВОЗМОЖНОСТИ ПРЯМОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ АРТРОГРАФИИ В

ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2014 2

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный университет".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черемисин Владимир Максимович

Официальные оппоненты:

Амосов Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики лучевой терапии ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. ак. И.П. Павлова» Минздрава России Cеребрякова Светлана Владимировна доктор медицинских наук, заведующая кабинетом МРТ рентгеновского отделения №1 отдела лучевой диагностики ФГБУ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова" МЧС России

Ведущая организация ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится 16 июля 2014 года в 12 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д208.116.01 при ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ (197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.

70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России и на сайте www.rrcrst.ru

Автореферат диссертации разослан « » _ 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета Мус Виктор Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Повреждения плечевого сустава являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности и инвалидизации населения, как в России, так и в других странах мира. Из всех крупных суставов человека около 60% вывихов приходится на вывих плечевой кости, что во многом обусловлено расположением и анатомическими особенностями плечевого сустава. Из всех вывихов плеча около 16% занимает привычный вывих (Декан В.С, 2004; Акимкина А.М, Гончаров Е.Н, Родионов А.В, Знаменский И.А, Юматова Е.А, 2011).

Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на эффективность и результаты лечения повреждений плечевого сустава, является полная и своевременная диагностика (Краснов А.Ф. с соавт., 1995; Гончаров Е.Н., Акимкина А.М., 2012).

На современном этапе среди методов диагностики патологических изменений плечевого сустава на первый план выступают классическая рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ, в том числе прямая и непрямая МРартрография. Так как основные патологические изменения в плечевом суставе, как правило, затрагивают его мягкотканные структуры, а так же с учетом достоинств и недостатков вышеуказанных методов диагностики, наиболее важную роль в оценке изменений плечевого сустава играет МРТ, имеющая наиболее высокую разрешающую способность, благодаря использованию специализированных поверхностных катушек, высокой контрастности мягких тканей, возможности получения многоплоскостных изображений (Zlatkin MB, 1994). Кроме того, с помощью МРТ можно оценивать и костные структуры, например, выявлять переломы, зоны контузионного отека костного мозга, которые могут быть не видны при рентгенографии и КТ. Однако существуют случаи, когда необходимо повысить диагностическую чувствительность метода.

В таких ситуациях прибегают к использованию контрастных веществ с внутривенным введением парамагнетика (методика непрямой МР-артрографии), либо с введением контрастного препарата непосредственно в полость плечевого сустава (методика прямой МР-артрографии). Тем самым, в последние годы методики непрямой и прямой МР-артрографии успешно используются для более точной диагностики патологии плечевого сустава. Вместе с тем, опыт использования методики прямой МР-артрографии в России невелик и нуждается в разработке, изучении и внедрении в клиническую практику, тогда как в хорошо развитых странах мира, эта методика стоит на одном из первых мест в диагностическом алгоритме повреждений суставов.

В связи с вышеизложенным, изучение методики прямой МР-артрографии и ее возможностей в диагностике повреждений плечевого сустава является актуальным.

Степень разработанности проблемы. Современная лучевая диагностика повреждений плечевого сустава развивается с внедрением новых методов и методик визуализации и усовершенствованием традиционных. В отличие от многочисленных данных о возможностях традиционных лучевых методов в диагностике патологических изменений плечевого сустава, остается много спорных и невыясненных вопросов в отношении роли и места прямой МРартрографии в лучевой диагностике повреждений плечевого сустава. Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сведения о методике прямой МРартрографии плечевого сустава не столь многочисленны и носят, преимущественно, описательный характер.

Не полностью разработаны вопросы методики, МР-семиотики и показаний к применению прямой МР-артрографии в диагностике повреждений плечевого сустава.

Решению этих и других вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования Изучить возможности прямой МР-артрографии в диагностике повреждений плечевого сустава.

Задачи исследования:

Разработать методику прямой МР-артрографии и оптимизировать протоколы нативного и постконтрастного МР-исследования.

Определить показания к проведению прямой МР-артрографии в комплексной клинико-лучевой диагностике повреждений плечевого сустава.

Обобщить и дополнить МР-семиотику при повреждениях костных и не костных структур плечевого сустава.

Провести сравнительный анализ информативности нативной МРТ и прямой МР-артрографии.

Разработать диагностический алгоритм оптимального использования нативной МРТ и прямой МР-артрографии при повреждениях плечевого сустава.

Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в решении актуальной задачи диагностики и дифференциальной диагностики травматических, дегенеративных изменений плечевого сустава, а так же вариантов и аномалий развития суставной губы на основании проведения нативной МРТ и прямой МР-артрографии. Изучена и дополнена МР-семиотика повреждений плечевого сустава. Усовершенствованы методики нативной МРТ и прямой МР-артрографии с использованием различных импульсных последовательностей, позволяющих визуализировать структуры плечевого сустава. Проведен сравнительный анализ информативности нативной МРТ и прямой МР-артрографии в диагностике повреждений плечевого сустава.

Предложен диагностический алгоритм оптимального использования нативной МРТ и прямой МР-артрографии в выявлении повреждений плечевого сустава.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Усовершенствована, стандартизирована и внедрена в клиническую практику методика прямой МР-артрографии, что позволило повысить качество диагностики повреждений плечевого сустава.

Определены место и роль нативной МРТ и прямой МР-артрографии в комплексной клинико-лучевой диагностике, что позволило повысить эффективность, клиническую целесообразность методов и сократить диагностический период.

Определены основные показания к проведению прямой МР-артрографии при повреждениях плечевого сустава.

Полученные диагностические результаты способствовали выбору оптимальной лечебной тактики ведения больных с повреждениями плечевого сустава, при этом позволили снизить количество дней нетрудоспособности этих пациентов.

Определены наиболее информативные МР-признаки, выявляемые при прямой МР-артрографии, для диагностики повреждений плечевого сустава, точного определения их типов, дифференциальной диагностики с вариантами строения и аномалиями развития.

На основании анализа полученных данных определены чувствительность, специфичность, диагностическая точность нативной МРТ и прямой МРартрографии.

Сформулированы практические рекомендации по применению прямой МРартрографии в диагностике повреждений плечевого сустава.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 85 источников (33 отечественных и 52 зарубежных).

На втором этапе были обследованы 180 пациентов в возрасте от 16 до лет.

На третьем этапе проводили анализ полученных результатов и их обработку с помощью современных статистических методов.

Всем 180 пациентам была выполнена МРТ плечевого сустава, из них больным дополнительно проведена прямая МР-артрография. Кроме того, пострадавшим было выполнено ультразвуковое исследование, 90 больнымклассическая рентгенография, 35 пациентам- компьютерная томография. В последующем верификация результатов в ходе диагностической артроскопии и оперативных вмешательств по стабилизации плечевого сустава, восстановлению целостности ротаторной манжеты и пластике акромиального отростка была осуществлена у 105 больных. У остальных пострадавших диагноз был верифицирован путем длительного динамического наблюдения с проведением повторных лучевых исследований, а также по результатам консервативного лечения этих больных.

Рентгенологическое исследование пациентов являлось первичным методом диагностики. Его выполняли на цифровом рентгеновском аппарате AXIOM Luminos dRF (Siemens, Германия) с системой цифровой радиографии ADC Compact (Agfa).

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате Acuson Antares (Siemens, Германия) с мультичастотными линейными высокоразрешающими датчиками с общим диапазоном частоты ультразвукового сигнала от 5 до 12 МГц.

Показаниями для проведения являлись болевой синдром и ограничение движений в плечевом суставе неясной этиологии, подозрение на разрыв сухожилий ротаторной манжеты, а также с целью диагностики и дифференциальной диагностики импиджмент-синдрома и адгезивного капсулита (для этого дополнительно применяли проведение функциональных проб с пассивным отведением и приведением плечевой кости).

Рентгеновскую компьютерную томографию осуществляли на спиральном компьютерном томографе Somatom Emotion (Siemens, Германия). Показаниями к проведению исследования являлись подозрения на травматическое повреждение костных структур: переломы, переломо-вывихи, разрывы суставной губы в сочетании с переломами суставной впадины лопатки (с целью точной количественной оценки площади костного дефекта), подозрения на остеохондральные дефекты головки плечевой кости.

Магнитно-резонансную томографию плечевого сустава проводили на высокопольном магнитно-резонансном томографе Magnetom Espree (Siemens, Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла c использованием специализированной поверхностной катушки для плечевого сустава.

Оптимизированная методика прямой МР-артрографии состояла из семи основных этапов:

1. Нативная МРТ плечевого сустава в трех стандартных плоскостях с использованием оптимального набора последовательностей: T2-ВИ в косой сагиттальной плоскости, PD-fs-ВИ в аксиальной и косой корональной проекциях и Т1-ВИ в косой корональной плоскости;

2. Маркировка кожи на уровне 3-4 см каудальней и на 2 см медиальней задне-наружного края акромиона (положение пациента сидя спиной к врачу, верхняя конечность свободно опущена вдоль тела);

3. Процедура стандартного местного обезболивания;

4. Введение в полость сустава задним доступом парамагнитного контрастного препарата в количестве 20 мл (препарат на основе гадолиния в разведении с физиологическим раствором 1\200- 0,1 мл гадолиния на 20 мл физиологического раствора);

5. Выполнение пациентом в течении 5-10 мин медленных маятникообразных движений со сгибанием и разгибанием в плечевом суставе для лучшего распределения контрастного препарата в полости сустава;

6. Отсроченное постконтрастное МР-исследование с получением Т1-fs-ВИ в трех стандартных плоскостях с получением трехмерных изображений с толщиной среза 1,5 мм, которые позволяли осуществлять построение многоплоскостных реконструкций;

7. Оценка полученных результатов.

Основными показаниями к проведению прямой МР-артрографии плечевого сустава являлись: затруднительная интерпретация выявленных изменений при нативной МРТ, уточнение типа, локализации и протяженности повреждений суставной губы и капсульно-связочных структур сустава, дифференциальная диагностика разрывов суставной губы с вариантами строения и аномалиями развития, частичные повреждения сухожилий ротаторной манжеты, сообщающиеся с полостью сустава, подозрения на наличие внутрисуставных тел.

Клиническая характеристика пострадавших.

Из 180 обследованных пациентов, проходивших в период с 2009 по 2012 год стационарное или амбулаторное обследование и лечение в медицинском центре ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга», отделении травматологии и ортопедии СПКК СПбГУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России и кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ, 105 были с травмами плеча (в том числе первичные вывихи и хроническая рецидивирующая нестабильность плечевого сустава, а также случаи рецидивов вывихов после оперативного лечения в анамнезе), 75 пострадавших- с болевым синдромом и ограничением движений в плечевом суставе неясной этиологии. Из всех обследованных пациентов более 68% были мужчины трудоспособного возраста.

Лица, занимающиеся профессиональным или любительским спортом составили 60%; пациенты, трудовая деятельность которых была связана с физическими нагрузками -20%; остальные 20% пострадавших получили травму в быту.

Клиническая картина повреждений плечевого сустава была разнообразной и зависела от объема патологических изменений и давности травмы. Из предъявляемых жалоб на первый план выступали болевой синдром и различные по выраженности ограничения движений в плечевом суставе, вызванные как тугоподвижностью, так и болевым синдромом.

Пациенты с первичными вывихами плеча (n=18; 10%) предъявляли жалобы, связанные с травмой- на боль и ограничение подвижности в плечевом суставе.

При хронической рецидивирующей нестабильности плечевого сустава (n=81;

45%) больных беспокоили ощущения неустойчивости сустава, а также рецидивы вывихов и подвывихов плеча при определенных движениях или нагрузках. При травматических разрывах ротаторной манжеты (n=24; 13,3%) жалобы пациентов складывались из болевого синдрома, связанного с травмой, и ограничения определенного движения или совокупности движений в суставе (при повреждении сухожилия надостной мышцы- ограничение отведения, поднятия руки, «симптом падающей руки» с сохранностью пассивного и утратой активного отведения; при повреждении сухожилия подлопаточной мышцы- ограничение внутренней ротации; наружной ротации- при разрыве сухожилия подостной мышцы). При импиджмент-синдроме (n=23; 12,8%) основной жалобой пациентов являлась разлитая тупая боль в плече, усиливающаяся при подъеме руки вверх. В более поздних стадиях заболевания к жалобам присоединялись тугоподвижность и ограничение движений, связанных с дегенеративно-дистрофическими разрывами сухожилий. При адгезивном капсулите (n=9; 5%) пострадавшие жаловались на ограничение и боли при движении.

Положения, выносимые на защиту.

1. Прямая МР-артрография является дополнительной методикой, позволяющей выявлять и детализировать МР-признаки патологических изменений плечевого сустава, основными из которых являются различные виды повреждений суставной губы, суставной впадины лопатки, капсульно-связочных структур, сухожилий мышц ротаторной манжеты.

2. Прямая МР-артрография позволяет проводить дифференциальную диагностику между типами повреждений суставной губы, вариантами и аномалиями строения.

3. Основные МР-признаки повреждений, выявляемые при прямой МРартрографии: симптом «затекания», «обтекания» контрастного препарата, распространение его за пределы сустава и симптом «линейного расслоения».

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным объемом выборки обследованных пациентов (n=180), применением современных методов и методик исследования (классическая рентгенография, УЗИ, СКТ, нативная МРТ и прямая МР-артрография), верификацией полученных результатов (в ходе оперативных вмешательств, а также путем длительного динамического наблюдения с проведением повторных лучевых исследований и по результатам консервативного лечения этих больных), обработкой полученных данных с помощью современных статистических методов. Приводятся качественные и убедительные иллюстрации выявленных патологических изменений.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе диагностического отделения медицинского центра ГУП «Водоканал СПб», а так же внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии, отделении лучевой диагностики, лучевой терапии медицинского факультета СПбГУ.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009); научно-практических конференциях курса лучевой диагностики СПбГУ (СПб., 2009, 2010, 2011, 2012); заседании СанктПетербургского радиологического общества (СПб., 2011); Невском радиологическом форуме (СПб., 2011, 2013).

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургии, лучевой диагностики, лучевой терапии СПбГУ (протокол № 3 от 25.11.3013).

Личный вклад автора. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основании многолетних (2009-2013 гг.) целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновала актуальность темы диссертационного исследования, сформулировала цель и задачи работы, собрала и проанализировала данные отечественной и зарубежной литературы.

Автор самостоятельно отбирала пациентов и лично принимала участие в исследованиях 180 пациентов, из них 116 пациентам автор самостоятельно выполнила прямую МР-артрографию с последующей обработкой полученных данных.

Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано две научные работы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа содержит 55 рисунков, 12 таблиц, 2 диаграммы. Список литературы включает 85 источников (33 отечественных и 52 зарубежных). Текст диссертации изложен на 119 страницах.

Статистический анализ. Данные о больных, обстоятельствах травмы, результаты клинико-лучевых исследований заносились в базу данных.

Результаты нативной МРТ и прямой МР-артрографии сопоставляли с данными диагностической артроскопии и оперативных вмешательств. С целью оценки эффективности диагностики с помощью магнитно-резонансной томографии и прямой МР-артрографии в выявлении повреждений структур плечевого сустава использовали статистический анализ чувствительности, специфичности и точности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты лучевых исследований в диагностике повреждений плечевого сустава.

Морфологические изменения при повреждениях плечевого сустава у обследованных пациентов чаще всего представляли собой разновидности разрывов суставной губы (n=96; 53,3%). Повреждения сухожилий ротаторной манжеты были диагностированы почти в два раза реже (n=42; 23,3%), из них признаки кальцифицирующего тендинита выявлены у 4 пациентов (n=4; 2,2%).

Костно-травматические изменения определили у 37 пострадавших. В 5 случаях (n=5; 2,8%) были выявлены внутрисуставные тела. Повреждениям сопутствовали воспалительные изменения плечевого сустава (n=120; 66,7%).

При обследовании группы пациентов с повреждениями статических стабилизирующих структур плечевого сустава (n=96; 53,3%) наибольшее количество повреждений суставной губы пришлось на разрывы ее в передних отделах (n=70; 72,9%), в том числе разрыв Банкарта (n=15; 15,6%), разрыв Банкарта в сочетании с переломом суставной впадины лопатки в передне-нижних отделах (n=18; 18,8%), разрыв суставной губы в передних отделах с наличием дефекта Хилл-Сакса (n=16; 16,7%), повреждение ALPSA (n=8; 8,3%), повреждение Пертеса (n=13; 13,5%). Разрывы суставной губы в задних отделах встречались примерно в четыре раза реже (n=17; 17,7%). SLAP-повреждения выявляли преимущественно у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями плечевого сустава (n=9; 9,4%). При этом жалобы и клиническая картина пациентов с повреждениями суставной губы мало отличались, что затрудняло диагностику и выбор оптимальной тактики оперативного лечения.

При нативной МРТ пациентов с разрывом Банкарта только у 7 из 15 больных с этим типом повреждения (n=7; 46,7%) данные о разрыве суставной губы были отчетливо выражены и достаточны для принятия решения о тактике лечения.

Однако, у 8 пациентов (n=8; 53,3%) при явной клинической картине передней хронической рецидивирующей нестабильности плечевого сустава, убедительных признаков повреждения суставной губы выявлено не было в виду отсутствия выпота в суставе. Тогда как, при прямой МР-артрографии после равномерного распределения контрастного препарата в полости сустава у этих пациентов отмечали симптом «затекания» контрастирующего раствора между оторванным фрагментом губы и основной ее частью. Высокая интенсивность сигнала от контрастного препарата во всех случаях обеспечивала улучшение визуализации разрыва и степени диастаза в месте разрыва.

Распознавание повреждения Банкарта в сочетании с переломом суставной впадины лопатки в передне-нижних отделах при нативной МРТ плечевого сустава в некоторых случаях так же было затруднено. Характерные патологические изменения суставной губы и суставной впадины лопатки были достоверно выявлены лишь у 10 пациентов из 18 с данным типом повреждения (n=10; 55,6%), однако у 8 пациентов (n=8; 44,4%) данных нативной МРТ для детальной оценки указанных структур и принятия решения о тактике лечения было недостаточно.

Причиной этого являлось отсутствие или недостаточное количество выпота в суставе, необходимого в качестве естественного контраста при нативной МРТ.

Подобные варианты повреждения являлись показанием к проведению прямой МР-артрографии, обеспечивающей непосредственное затекание контрастного препарата в зону разрыва суставной губы и визуализацию дефекта костной ткани суставной впадины лопатки.

Из всех пациентов с разрывами суставной губы в передних отделах в сочетании с дефектом Хилл-Сакса (n=16; 16,7%) дынных нативной МРТ плечевого сустава у 14 человек (n=14; 87,5%) было достаточна для выявления импрессионного костно-хрящевого перелома в задне-наружных отделах головки плечевой кости (дефект Хилл-Сакса), тем не менее, для достоверной оценки целостности суставной губы у 11 больных (n=11; 68,7%) возникла необходимость в проведении прямой МР-артрографии. Причиной этого являлось опять же отсутствие достаточного количества выпота в суставе и невозможность получения эффекта «естественного» контрастирования.

Повреждение ALPSA (аnterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion), выявленное у 8 больных (n=8; 8,3%), характеризовалось разрывом суставной губы в предне-нижних отделах с отрывом от нее капсульно-связочного аппарата и отслойкой капсулы и надкостницы от суставной впадины лопатки в передненижних отделах. Опыт исследования этих пострадавших показал, что оценить целостность капсульно-связочного аппарата и наличие отслойки капсулы и периоста, и, тем самым, точно определить тип разрыва суставной губы по данным нативной МРТ не представляется возможным. У всех пациентов с этим типом повреждения по данным нативной МРТ удалось выявить только признаки разрыва суставной губы в передних отделах. Недостаточное количество выпота в суставе не позволяло в условиях естественного контрастирования выявить и детально оценить сопутствующие повреждения капсульно-связочных структур и периоста.

Поэтому для детальной оценки прилежащего капсульно-связочного аппарата и протяженности разрыва всем пациентам с подозрением на повреждение ALPSA была проведена прямая МР-артрография. На постконтрастных МР-томограммах определяли симптом «обтекания» оторванного фрагмента суставной губы в передних отделах гиперинтенсивным контрастным препаратом, а также симптом «затекания» последнего в зоны отслойки капсульно-связочного аппарата и надкостницы, что создавало эффект их «линейного расслоения».

Диагностика повреждения Пертеса (разрыв суставной губы в передних отделах без отрыва ее от капсульно-связочного аппарата, но с наличием отслойки периоста от передних отделов суставной впадины лопатки), выявленного у пострадавших (n=13; 13,5%), так же была затруднительна при отсутствии достаточного количества выпота в суставе и, соответственно, эффекта «естественного» контрастирования. Судить о наличии отслойки надкостницы, состоянии капсульно-связочного аппарата и взаимосвязи последнего с суставной губой, у 10 больных удалось только по данным прямой МР-артрографии.

Признаком отслойки периоста от переднего края суставной впадины лопатки являлось наличие тонкой гипоинтенсивной полоски на фоне гиперинтенсивного контрастного препарата (симптом «линейного расслоения») с диастазом последней от суставной впадины лопатки в передних отделах, но с сохранением ее целостности и прилегания на остальном протяжении. Оторванный фрагмент суставной губы в передних отделах характеризовался гипоинтенсивным участком несколько смещенным медиально вместе с периостом и капсулой сустава без признаков его отрыва от капсулы.

Разрыв суставной губы в задних отделах (повреждение Беннета), был выявлен у 17 пациентов (n=17; 17,7%). У 5 из них (n=5; 29,4%) при нативной МРТ плечевого сустава в условиях наличия в суставе выпота данный тип повреждения суставной губы характеризовался линейным участком повышения интенсивности МР-сигнала на PD-ВИ и Т2-ВИ в задних отделах суставной губы за счет эффекта «естественного» контрастирования. У 3 пациентов (n=3; 17,6%) разрыв суставной губы сочетался с переломом суставной впадины лопатки в задних отделах и характеризовался вышеописанными признаками разрыва губы, а так же наличием гипоинтенсивной на Т1-ВИ и Т2-ВИ линии перелома. У одного из них (n=1; 5,9%) имел место гиперинтенсивный на PD-ВИ контузионный отек вокруг. У остальных 9 пациентов (n=9; 52,9%) незначительное количество выпота в суставе не позволило по данным нативной МРТ достоверно оценить целостность суставной губы, а так же исключить перелом суставной впадины лопатки, что явилось показанием для проведения прямой МР-артрографии. У пациентов (n=9; 52,9%) с клинической картиной задней нестабильности плечевого сустава и неубедительными данными нативной МРТ, при прямой МРартрографии выявили симптом «затекания» контрастного препарата в зону разрыва суставной губы, у 4 пациентов (n=4; 23,5%) при переломе суставной впадины лопатки в задних отделах - симптом «обтекания» костного фрагмента, что позволило диагностировать повреждение Беннета.

SLAP-повреждения (superior labrum from anterior to posterior) чаще встречались у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями плечевого сустава (импиджмент-синдромом) и были выявлены у 9 пациентов (n=9; 9,4%) в возрасте от 37 до 59 лет. Данный тип повреждения характеризуется наличием в структуре верхних отделов суставной губы (на протяжении от передних ее отделов до задних) линейных участков гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2ВИ, PD-fs-ВИ при условии наличия выпота, создающего эффект «естественного»

контрастирования при нативной МРТ. Вместе с тем, только у одного пациента (n=1; 11,1%) данных, полученных при нативной МРТ, было достаточно. У остальных 8 пациентов (n=8; 88,9%) определяли лишь неоднородный МР-сигнал от суставной губы в верхних отделах, что не позволяло полностью исключить наличие SLAP-повреждения и являлось показанием для проведения прямой МР-артрографии, при которой у всех этих пострадавших был выявлен симптом «затекания» контрастного препарата в дефект суставной губы при сохранении нормальной формы и положения последней.

При обследовании пациентов с повреждениями сухожилий ротаторной манжеты (n=42; 23,3%) наиболее частыми в ходе наших исследований были травматические разрывы сухожилия надостной мышцы (n=12; 28,6%), чуть реже встречались повреждения сухожилия длинной головки бицепса, включая подвывихи и вывихи сухожилия из межбугорковой бороздки (n=6; 14,3%), разрывы сухожилия подостной мышцы были выявлены у 4 пациентов (n=4; 9,5%).

Повреждения сухожилия подлопаточной мышцы диагностировали только у пациентов (n=2; 4,8%). Разрывы сухожилий ротаторной манжеты на фоне дегенеративно-дистрофических изменений плечевого сустава были выявлены у пострадавших (n=14; 33,3%). Из всех пациентов данной группы у 6 человек (n=6;

14,3%) определяли разрывы одновременно нескольких сухожилий: в трех случаях (n=3; 7,1%) это были сочетания повреждений сухожилий надостной и подостной мышц, у остальных трех пациентов (n=3; 7,1%)- сухожилий надостной мышцы и длинной головки бицепса, при этом у одного пациента имел место вывих последнего из межбугорковой бороздки, а у второго определялся подвывих его без признаков повреждения самого сухожилия. Признаки кальцифицирующего тендинита были выявлены у 4 пациентов (n=4; 9,5%).

Следует признать, что распознавание повреждений сухожилий ротаторной манжеты в условиях естественной контрастности при нативной МРТ не всегда позволяло уверенно высказаться о разрыве. В случаях, когда дефект локализовался на суставной поверхности сухожилия и сообщался с полостью сустава, визуализация его в значительной степени зависела от объема выпота в суставе, который служил естественным контрастом. Так, у 37 больных (n=37;

88%) по данным нативной МРТ был уверенно выявлен разрыв, вместе с тем, у пострадавших (n=15; 35,7%) результаты были сомнительными. У 5 из них (n=5;

11,9%) диагностика разрыва сухожилия, а так же детальная оценка его локализации и протяженности, были достоверно осуществлены только в условиях дополнительного контрастирования после проведения прямой МР-артрографии.

При обследовании пациентов с костно-травматическими изменениями плечевого сустава (n=37; 20;6%) наиболее частыми были переломы суставной впадины лопатки (n=21; 56,8%). Равными по частоте являлись переломы большого бугорка и головки плечевой кости (n=5; 13,5%) и повреждения акромиально-ключичного сочленения (n=5; 13,5%). Переломы шейки плечевой кости и нарушения соотношения костных структур встречались немного реже (n=3; 8,1%). У пациентов данной группы необходимости в проведении прямой МР-артрографии не возникало. У всех пострадавших для оценки костных структур сустава данных рентгенографии, компьютерной томографии и/или нативной МРТ было достаточно.

Внутрисуставные тела в качестве случайных находок были выявлены у пациентов (n=5; 2,8%). Наиболее отчетливо внутрисуставные тела визуализировали на фоне гиперинтенсивного на Т2-ВИ, PD-ВИ выпота при нативной МРТ, или на фоне гиперинтенсивного на Т1-ВИ контрастного препарата при прямой МР-артрографии с наличием симптома «обтекания».

Таким образом, нами была разработана МР-семиотика повреждений суставной губы и разрывов сухожилий ротаторной манжеты при проведении прямой МР-артрографии. Основными МР-признаками разрывов суставной губы являлись симптомы «затекания», «обтекания» контрастного препарата и симптом «линейного расслоения». МР-признаком разрыва сухожилий ротаторной манжеты был симптом «затекания» контрастного препарата в зону дефекта при разрывах, сообщающихся с полостью сустава. Визуальная оценка и разработка МРсемиотики при прямой МР-артрографии позволили определить типы повреждений суставной губы, провести дифференциальную диагностику с вариантами и аномалиями строения, а так же детально оценить протяженность частичных разрывов сухожилий ротаторной манжеты, сообщающихся с полостью сустава.

Из 180 обследованных 105 пострадавшим была выполнена диагностическая артроскопия с последующим оперативным лечением по восстановлению целостности стабилизирующих структур плечевого сустава, пластики акромиального отростка.

Сопоставление результатов нативной МРТ и прямой МР-артрографии с данными оперативных вмешательств и артроскопии представлены в таблице 1.

Таблица Сведения о сопоставлении результатов нативной МРТ и прямой МРартрографии плечевого сустава с данными оперативных вмешательств и суставной губы целости суставной губы суставной губы сухожилий мышц ротаторной манжеты сухожилий мышц ротаторной манжеты тел тела Из таблицы следует, что по результатам нативной МРТ разрывы суставной губы были определены у 50 пациентов (n=50; 47,6%), заподозрены у 20 из них (n=20; 19%), по данным диагностической артроскопии в ходе оперативных вмешательств- у 96 пострадавших (n=96; 91,4%). Повреждения сухожилий ротаторной манжеты по данным МРТ были выявлены у 37 (n=37; 35,2%), по данным артроскопии- у 42 (n=42; 40%). Внутрисуставные тела по данным МРТ обнаружены у 2 пациентов (n=2; 1,9%), при артроскопии- у 5 (n=5; 4,8%). У человек (n=7; 6,7%) выявленное по МРТ повреждение суставной губы не подтвердилось в ходе операции- это были случаи вариантов строения суставной губы (n=4; 3,8%) и аномалии развития в виде Буфорд-комплекса (n=3; 2,9%), имитировавшие разрыв.

При ретроспективном анализе данных нативной МРТ причиной не выявленных разрывов суставной губы (26 пациентов), повреждений сухожилий мышц ротаторной манжеты (5 пациентов), не обнаруженных внутрисуставных тел (3 пациента) в основном являлось отсутствие синовита в суставе, который бы обеспечивал эффект «естественного контрастирования» и, тем самым, затекание выпота в дефект и/или обтекание им патологического субстрата.

Из таблицы видно, что при прямой МР-артрографии у 1 пациента не был выявлен разрыв суставной губы, что не соответствовало данным диагностической артроскопии. При ретроспективном анализе этого случая расхождение результатов объяснили ошибочным отнесением визуализированных изменений к III типу анатомического строения суставной губы. В диагностике повреждений сухожилий ротаторной манжеты данные прямой МР-артрографии и артроскопии расходились в 2 случаях, что при ретроспективном анализе было объяснено расположением частичного разрыва сухожилия надостной мышцы на акромиальной поверхности, что не позволило получить симптом «затекания»

контрастного препарата и выявить дефект в ходе прямой МР-артрографии.

Таким образом, нативная МРТ плечевого сустава оказалась недостаточно точной в выявлении патологических изменений, прежде всего травматического характера, особенно в условиях отсутствия выпота в суставе, и требует использования дополнительных методик исследования, в частности, прямой МРартрографии.

Проведенный статистический анализ результатов нативной МРТ и прямой МР-артрографии в диагностике повреждений суставной губы и сухожилий мышц ротаторной манжеты плечевого сустава в сравнении с результатами оперативных вмешательств позволил определить показатели диагностической эффективности указанных методов исследования.

Сведения о чувствительности, специфичности и диагностической эффективности нативной МРТ и прямой МР-атрографии в диагностике повреждений суставной губы и сухожилий ротаторной манжеты представлены в таблице 2.

Сведения о чувствительности, специфичности и диагностической эффективности нативной МРТ и прямой МР-артрографии в диагностике повреждений суставной губы и сухожилий ротаторной манжеты плечевого эффективность Как видно из таблицы, чувствительность и специфичность МРТ в выявлении повреждений статических стабилизирующих структур плечевого сустава составили 52% и 64,3% соответственно. Диагностическая эффективность - 53, % при уровне ложноотрицательных и ложноположительных ответов – 47,9% и 35,7% соответственно.

Чувствительность и специфичность прямой МР-артрографии в выявлении повреждений статических стабилизирующих структур плечевого сустава составили 98,9% и 90% соответственно. Диагностическая эффективность - 98% при уровне ложноотрицательных и ложноположительных ответов - 1% и 10% соответственно.

Чувствительность и специфичность МРТ в выявлении разрывов сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава составили 88% и 96,9% соответственно.

Диагностическая эффективность - 93,5% при уровне ложноотрицательных и ложноположительных ответов – 11,9% и 3 % соответственно.

Чувствительность и специфичность прямой МР-артрографии в выявлении разрывов сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава составили 95,2% и 96,9% соответственно. Диагностическая эффективность - 96,3 % при уровне ложноотрицательных и ложноположительных ответов – 4,8% и 3 % соответственно.

Сравнение показателей чувствительности, специфичности и диагностической эффективности нативной МРТ и прямой МР-артрографии в диагностике повреждений суставной губы показывает, что показатели прямой МР-артрографии значительно выше, чем показатели нативной МРТ:

чувствительность- на 46,9%, специфичность- на 25,7%, диагностическая эффективность- на 44,4%. В диагностике повреждений сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава показатели чувствительности и диагностической эффективности прямой МР-артрографии и нативной МРТ отличаются незначительно, при одинаковых показателях специфичности: чувствительность прямой МР-артрографии больше чувствительности нативной МРТ на 7,2%, диагностическая эффективность- на 2,8%.

Таким образом, методика прямой МР-артрографии по сравнению с нативной МРТ является значительно более информативной в диагностике повреждений стабилизирующих структур плечевого сустава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая результаты исследования, можно сделать вывод, что прямая МРартрография является не только дополнительной методикой магнитнорезонансного исследования, позволяющей уточнять и детализировать изменения плечевого сустава, особенно травматического характера, как это принято считать на сегодняшний день, но и может быть рекомендована как основная в алгоритме обследования пациентов с травмой плечевого сустава, особенно в случаях отдаленного периода после факта травмы.

Нами предложен алгоритм использования лучевых методов исследования при травмах, хронической рецидивирующей нестабильности, болевом синдроме и нарушениях функции плечевого сустава (рисунок 1).

Рисунок 1. Алгоритм применения лучевых методов исследования плечевого сустава: а) при травмах и хронической рецидивирующей нестабильности; б) при травмах, болевом синдроме и нарушениях функции плечевого сустава с клинической картиной повреждения сухожилий ротаторной манжеты плеча.

На первом этапе лучевого обследования пациентов с острой травмой и наличием вывиха плечевой кости мы предлагаем проводить нативную МРТ плечевого сустава. При достаточном количестве выпота в суставе и выявлении МР-признаков повреждений мягкотканных структур, сочетающихся с переломом костного края суставной впадины лопатки, на следующем этапе диагностики необходимо выполнять компьютерную томографию с целью точной количественной оценки площади костного дефекта суставной впадины лопатки, что крайне важно для планирования тактики оперативного лечения.

При отсутствии выпота в суставе или его недостаточном количестве, а так же пациентам с хронической рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава мы предлагаем проводить прямую МР-артрографию. На следующем этапе при повреждениях мягкотканных структур, сочетающихся с переломом костного края суставной впадины лопатки, также необходимо проводить КТ с целью точной количественной оценки площади костного дефекта.

В диагностике патологических изменений и повреждений сухожилий ротаторной манжеты плеча УЗИ является первичным методом диагностики, который дополняется МРТ в случаях сомнительных результатов, а так же для детальной оценки выявленных изменений. Кроме того, метод ультразвукового исследования незаменим в диагностике адгезивного капсулита, благодаря возможности проведения функциональных проб.

Предложенный алгоритм применения лучевых методов исследования плечевого сустава, соблюдение методик их выполнения обеспечивают возможность осуществления точной диагностики патологических изменений, оказание своевременной помощи больному с выбором оптимальной тактики лечения и, как следствие, благоприятный прогноз для пациентов.

Результаты решения поставленных в ходе диссертационного исследования цели и задач, позволяют сделать следующие выводы:

1. Прямая МР-артрография является высокоинформативной методикой магнитно-резонансного исследования, которая позволяет выявлять, уточнять, детализовать повреждения структур плечевого сустава и может быть рекомендована как основная в алгоритме обследования пациентов с повреждениями этой локализации, как на первичном этапе лучевой диагностики, в том числе, при неотложных исследованиях, так и в плановом порядке, при подготовке к оперативному лечению и при динамическом наблюдении после проведенного оперативного или консервативного лечения.

2. Основными показаниями к проведению прямой МР-артрографии плечевого сустава являются: затруднительная интерпретация выявленных изменений при нативной МРТ, уточнение типа, локализации и протяженности повреждений суставной губы и капсульно-связочных структур сустава, дифференциальная диагностика разрывов суставной губы с вариантами строения, мелкие частичные повреждения сухожилий ротаторной манжеты, сообщающиеся с полостью сустава, подозрения на наличие внутрисуставных тел.

3. Прямая МР-артрография повышает эффективность диагностики изменений плечевого сустава, особенно, травматического характера. Чувствительность, специфичность и точность ее в диагностике повреждений суставной губы составляют 98,9%, 90% и 98% соответственно, в то время как нативной МРТ- 52%, 64,3% и 53,6% соответственно. В диагностике повреждений сухожилий мышц ротаторной манжеты чувствительность, специфичность и точность прямой МРТ-артрографии составляют 95,2%, 96,9% и 96,3% соответственно, тогда как нативной МРТ- 88%, 96,9% и 93,5% соответственно.

4. Высокая диагностическая эффективность МРТ с прямой МР-артрографией плечевого сустава достигается точным соблюдением оптимальной методики исследования, включающей получение отсроченных постконтрастных Т1-fs-ВИ в аксиальной, косой сагиттальной, косой корональной проекциях, в том числе трехмерных изображений с толщиной среза 1,5 мм.

5. Магнитно-резонансная томография по характеру изменения интенсивности МР-сигнала от получаемых изображений позволяет выявлять патологические изменения структур плечевого сустава (суставной губы, капсулы, суставноплечевых связок, сухожилий ротаторной манжеты плеча, костных структур). В свою очередь, прямая МР-артрография позволяет четко проводить дифференциальную диагностику между типами разрывов суставной губы, вариантами и аномалиями развития. Симптомы «затекания» и «обтекания»

контрастного препарата, распространение его за пределы сустава при нарушении целости капсулы, а также симптом «линейного расслоения» являются основными признаками повреждений структур плечевого сустава 6. В алгоритме лучевого обследования пациентов с острой травматической и хронической рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава МРТ с выполнением прямой МР-артрографии является основным методом диагностики.

КТ служит дополнительным способом точной количественной оценки площади костного дефекта суставной впадины лопатки при ее переломах. Ультразвуковое исследование является информативным методом в выявлении патологических изменений сухожилий ротаторной манжеты плеча, а так же незаменимым в диагностике адгезивного капсулита, благодаря возможности проведения функциональных проб.

1. Всем пациентам при травмах и хронической рецидивирующей нестабильности плечевого сустава целесообразно проводить нативную МРТ на начальном этапе лучевого обследования. Оптимальными последовательностями для визуализации структур плечевого сустава являются Т2-ВИ в косой сагиттальной проекции, PD-fs-ВИ в косой корональной и аксиальной проекциях, Т1-ВИ в косой корональной проекции;

2. Прямую МР-артрографию целесообразно проводить в случае возникновения затруднений при нативном МР-исследовании, уточнения повреждений структур плечевого сустава, проведения дифференциальной диагностики типов повреждения суставной губы, аномалий строения и вариантов развития, для выявлений внутрисуставных тел, диагностики и детальной оценки частичных разрывов сухожилий ротаторной манжеты, сообщающихся с полостью сустава. Основными условиями полноценного выполнения методики прямой МРартрографии являются строгое соблюдение правил септики, антисептики и выполнение следующих этапов:

a. Обязательный анализ жалоб и анамнеза;

b. Первым этапом методики является проведение нативной МРТ плечевого сустава в трех стандартных плоскостях с использованием оптимального набора последовательностей: T2-ВИ в косой сагиттальной плоскости, PDfs-ВИ в аксиальной и косой корональной и Т1-ВИ в косой корональной плоскости (в положении пациента лежа на спине, верхней конечностивдоль туловища параллельно телу при наружной ротации плеча);

c. Маркировка кожи на уровне 3-4 см каудальнее и 2 см медиальнее задненаружного края акромиона, при этом рекомендуемое положение пациентасидя спиной к доктору, верхняя конечность свободно опущена вдоль тела;

d. Перед процедурой стандартного местного обезболивания необходимо убедиться в отсутствии у пациента аллергических реакций на анестетик;

e. Рекомендуется вводить парамагнитный контрастный препарат в полость сустава задним доступом в количестве 20 мл (препарат на основе гадолиния в разведении с физиологическим раствором 1\200- 0,1 мл гадолиния на 20 мл физиологического раствора);

f. После введения контрастного препарата и выполнения пациентом в течении 5-10 мин. медленных маятникообразных движений со сгибанием и разгибанием в исследуемом плечевом суставе (для лучшего распределения контрастного препарата в полости сустава) рекомендуется проводить отсроченное МР-исследование с получением постконтрастных Т1-fs-ВИ в трех плоскостях, в том числе трехмерных изображений с толщиной среза 1,5 мм, обеспечивающих оптимальную визуализацию структур плечевого сустава за счет четких границ между гиперинтенсивным контрастным препаратом и гипоинтенсивными структурами сустава;

g. Оценка результатов прямой МР-артрографии должна осуществляться по наличию симптомов «затекания», «обтекания» контрастного препарата, распространения его за пределы сустава и симптома «линейного расслоения»;

3. При исследовании пациентов с острой травматической и хронической рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава следует обращать особое внимание на изменения статических стабилизирующих структур, а так же на наличие или отсутствие перелома суставной впадины лопатки. Раннее и точное выявление этих изменений влияет на тактику лечения, планирование оперативного вмешательства и прогноз;

4. При обследовании пациентов с импиджмент-синдромом важное значение в диагностике имеют субакромиальное расстояние, форма акромиона, признаки дегенеративно-дистрофических изменений в акромиально-ключичном сочленении, состояние сухожилия надостной мышцы;

5. Метод КТ необходимо проводить для точной количественной оценки площади костного дефекта суставной впадины лопатки при ее переломах;

6. УЗИ следует использовать для оценки состояния сухожилий ротаторной манжеты плеча и в диагностике адгезивного капсулита с проведением функциональных проб.

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Михайлова, А.В. Оценка внутрисуставных изменений при заболеваниях и повреждениях плечевого сустава с использованием прямой МР-артрографии / Бурулев А.Л., Ицкович И.Э.,Черемисин В.М, Михайлова А.В. // Медицинская визуализация.-Москва, 2010.- Специальный выпуск.-С.

73.

2. Михайлова, А.В. Методика прямой МР-артрографии в диагностике повреждений плечевого сустава / Михайлова А.В., Черемисин В.М., Бурулев А.Л.

// Невский радиологический форум – СПб., 2011-С. 153.

3. Тихилов, Р.М. Отдаленные результаты артроскопического лечения рецидивирующей нестабильности плечевого сустава, причины неудачных исходов / Р.М. Тихилов, С.Ю. Доколин, И.А. Кузнецов, А.П.

Ткачук, А.Л. Бурулев, А.В Михайлова, К.И. Захаров // Травматология и ортопедия России.- 2011.-№1(59).- С. 5-13.

Список сокращений и условных обозначений ИП- импульсная последовательность КТ- компьютерная томография МР-артрография- магнитно-резонансная артрография МРТ-магнитно-резонансная томография Т1-ВИ- Т1-взвешенное изображение Т2-ВИ- Т2-взвешенное изображение УЗИ- ультразвуковое исследование Fs- fat set- подавление сигнала от жировой ткани PD-fs-ВИ- изображения, взвешенные по протонной плотности с подавлением сигнала от жировой ткани PD-ВИ- изображения, взвешенные по протонной плотности ТЕ- time Echo- время эхо TR- time of repetition- время повторения Т1-fs-ВИ- Т1-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жировой ткани