УДК: 616.64-022.7: 579.882.11]-08

На правах рукописи

КУРМАНГАЛИЕВА АЙКЕРИМ БАКЫТБЕКОВНА

Совершенствование терапии моно и микст-хламидийной инфекции

у мужчин репродуктивного возраста.

14.00.11 – кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы, 2010

Работа выполнена в Алматинском государственном институте усовершенствования врачей Министерства Здравоохранения Республики Казахстан Научные руководители доктор медицинских наук, профессор Есенгараева З.Б.

доктор медицинских наук, Валиева С.А.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Кунакбаева Т.С.

кандидат медицинских наук Тукеев М.

Ведущая организация Государственный медицинский университет г. Семей Министерства Здравоохранения Республики Казахстан

Защита диссертации состоится «22» декабря 2010 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.09.01 при Научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050002, г. Алматы, пр.Райымбека, 60, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научноисследовательского кожно-венерологического института МЗ РК по адресу:

г.Алматы, пр.Райымбека, Автореферат разослан «22» ноября 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Л.А. Пшеничная

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Источники медицинской литературы свидетельствуют о повсеместном и широком распространении передаваемых половым путем инфекционных заболеваний (ИППП). Инфекционные заболевания мочеполовых органов занимают одно из первых мест в структуре инфекционной патологии, опережая такие распространенные инфекции как туберкулез, острые кишечные инфекции, гепатиты. В конечном итоге опасность ИППП проявляется в возникновении бесплодия, представляя медицинскую и социальную проблему государственного масштаба. По данным ВОЗ около 10% всех супружеских пар бесплодны. И если ранее считалось, что причиной бесплодия супружеских пар являются женщины, то в настоящее время все большее значение отводится вопросам мужского бесплодия связанного с инфекционно-воспалительными заболеваниями, которые занимают одно из первых мест среди патологии мужских половых органов (40%) и составляют 21% всех урологических заболеваний (В.В. Делекторский, Г.Н. Яшкова, Е.К. Назарова, 2000;

А.М. Абидов, Г.Б. Файзиева, 2001).

По данным ВОЗ в мире было зарегистрировано более 333 млн. случаев излечимых урогенитальных инфекций (УГИ), в том числе 170 млн. случаев УТ, 80 млн. случаев УХ, 63 млн. случаев гонореи и 12 млн. случаев сифилиса (Пресс – релиз ВОЗ, 1995; A.S. Gerbase et al., 1998). По оценкам ВОЗ, более млн. лиц в возрасте от 15 до 49 лет заболевают ИППП (П.Дж. Хорнер, 2003;

ВОЗ. 2008). По другим данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется около млн. новых случаев хламидийной инфекции, 200 млн трихомониаза (В.А. Лебедев, А.И. Давыдов, 2002; М.М. Васильев, 2003; Е.И. Юнусова, 2009).

Благодаря современным методам культивирования хламидий удалось выявить их ведущую роль в возникновении и широком распространении «современных»

ИППП. Хорошо изучены биология хламидий, эпидемиология и клиника урогенитального хламидиоза, предложены этиотропные лекарственные препараты. Тем не менее заболеваемость продолжает повсеместно увеличиваться (B. Foxman, S.O. Aral, K.K. Holmes, 1998; А.М. Савичева, М.Г. Чхартишвили, 1999; F.Chiarin, A.Mansi, 1999; D.A.Taylor-Robinson Renton, 1999; W.Cates, J.N.Wasserheit, 1999; В.П. Адаскевич, 1999; В.А.Молочков, 2001;

Л.И.Тихонова, 2001; А.А.Кубанова, 2002; М.А.Гомберг, В.П.Ковылок, 2002;

А.А.Кубанова, М.М.Васильев, В.М.Говорун, 2004; Л.Д.Кунцевич, 2004) и ежегодно в мире регистрируется новые случаи хламидийной инфекции, в т.ч. в США – около 5 млн. человек, Западно–Европейском регионе – 10 млн., сегодня в мире хламидиозом поражены более 162 млн. человек. Экономические потери, например в США, оценены в 1 млрд долларов ежегодно (L.L.Alexander, K.Treiman, P.A.Clarce, 1997; A.S.Gerbase, J.M.Rowley, T.E.Vertens, 1998;

Материалы IV Европейского конгресса, 2000; J.Schachter, 2000; С.Хиллис, К.Блэк, Дж.Ньюхол, 2000; М.А.Гомберг, В.П.Ковылок, 2002). Начиная с 1993 г.

в России отмечают ежегодное удвоение случаев УГХ (R.Sessa, M.A.Latio, E.M.Mtgliano, 1998; J.Paavonen, 1999; А.А.Кубанова, 2002). В Республике Казахстан наблюдается тенденция роста урогенитального хламидиоза (Г.К. Аскарова, А.И. Баев, 2007; А.Т. Алиева и др., 2009; С.М. Нурушева и др., 2009). Высокая распространенность УГХ объясняется особенностями возбудителя, неблагоприятными социально-экономическими условиями, особенностями поведения и сексуальной ориентированности отдельных представителей общества (употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем, проституция, гомосексуализм, наличие групп повышенного риска заражения, куда входят беженцы, иммигранты, сезонные рабочие, криминальные элементы), также частая ассоциация с другими ИППП (В.И. Козлова, А.В. Пухнер, 1995; А.И. Избасаров, М.Ж. Молтабаров, 1996;

С.И. Довжанский, 1998; Division of STD Prevention, 2001; В.А. Лебедев, А.И. Давыдов, 2002; N. Haley, 2002; Л.А. Охотникова, 2003; Г.Р. Батпенова, Т.В. Котлярова, 2005), что увеличивает патогенность каждого входящего в ассоциацию микроорганизма. Доказано, что при сочетании хламидийной и уреаплазменной инфекций частота развития бесплодия возрастает в 1,5-2 раза (В.И.Козлова, А.В.Пухнер, 1997; Т.Д.Калмыкова, 2000; J.Somani, 2000;

В.А.Молочков, 2004), при этом смешанная инфекция является качественно новой формой инфекции, а не суммацией составляющих ее моно-инфекций (А.И.Избасаров, М.Ж.Молтабаров, 1996). При наличии хламидийнотрихомонадной микст-инфекции у 38,6% больных отмечают торпидное хроническое течение и устойчивость к проводимой терапии, что связано с развитием резистентности к современным противоцистоидным препаратам трихомонад, что способствует формированию резервуара сохранения патогенных микроорганизмов (Е.Е.Брагина, Г.А.Дмитрева, 1996;

В.А Молочков., 2000; В.Л.Самохин, 2002). Такие формы вызывают половые расстройства у 31% мужчин за счет ослабления эрекции, снижения оргазма, преждевременной эякуляции (Е.В.Певная, 1994; Г.Р.Батпенова, Т.В.Котлярова, 2005), ведут к уменьшению сперматоэнергетического потенциала простатического секрета, снижению спермальной активности, способствуют контаминации микрофлоры на спермиях, ускорению акросомальных реакций и появлению репродуктивных нарушений (А.М.Савичева, М.А.Башмакова, 1996;

В.А.Молочков, И.И.Ильин, 1998; С.Н.Калинина, О.Л.Тиктинский, 2000).

Разработанные клинико-лабораторные методы исследований позволяют диагностировать как моно-, так и перечисленные микст-инфекции, монотерапия антимикробными препаратами хламидиоза (Н.Д.Акунов, 2000; R.J.Rice, 1995;

В.В.Чеботарев, 1996; Н.С.Потекаев, 2000; В.В.Аладышева, 2002;

Ю.К.Скрипкин, 2000; А.Э.Карамова, 2003; В.С.Полканов, И.Ф.Вишневская, 2001; Т.В.Котлярова, 2000; Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов, 1997; В.А.Аковбян, 1999), приводила к снижению чувствительности к ним хламидий (Е.Е.Брагина, Г.А.Дмитрева, 1996). Эффективность антимикробных препаратов усиливалась за счет димексида, трентала, антиоксидантов и адаптогенов (Н.Д.Акунов, 2000;

Н.И.Скидан, 2000; Н.К.Султанова, 2009; Ю.К.Скрипкин, 1996), однако положительный эффект достигался только в 86-88% случаев. При трихомонозе монотерапия противоцистоидными препаратами: метронидазолом, атриканом, тибералом, макмирором, левофлоксацином (Б.Н.Кривошеев, М.Н.Ермаков, 1997; М.В.Барышова, А.А.Бульвахтер, 2001; А.Е.Чуприн, А.И.Якубович, 2003;

А.И.Якубович, В.В.Малышев, 2003), к полной элиминации возбудителей не всегда приводила. Недостаточно освещены вопросы влияния микст-инфекций и различных методов лечения на качественные и количественные показатели спермальной активности и сперматоэнергетического потенциала секрета простаты. Вышеизложенное явилось основанием для проведения исследований, целью которого является изучение нарушений репродуктивной функции у мужчин больных хламидиозом и усовершенствование лечения путем включения вобэнзима в комплекс этиотропной терапии.

Задачи исследования 1. Изучить особенности клинического течения и половые дисфункции у мужчин больных хламидиозом.

2. Изучить состояние сперматогенеза при хламидийной инфекции до лечения.

3. Изучить в динамике сперматогенез у больных мужчин с хламидиозом при монотерапии спирамицином.

4. Оценить эффективность вобэнзима в комплексной терапии моно и микст-хламидиоза.

Научная новизна Установлено 100% поражение предстательной железы и 50% поражение яичка у больных хламидиозом независимо от этиологического фактора, с высоким уровнем воспалительной лейкоцитарной реакции в секрете простаты и эякуляте.

Установлено, что среди больных ИППП в 3 раза чаще встречаются микстинфекции (75%) с преимущественным хламидийно - трихомонадным сочетанием 65,1%.

Впервые выявлены варианты негативного влияния хламидий на сперматогенез, выражающиеся в количественных и качественных изменениях состава эякулята с резким уменьшением коэффициента плодовитости Фарриса – в 4 раза, причем при микст-инфекциях отклонения выражены значительнее.

Доказана эффективность включения вобэнзима в комплекс этиотропной терапии хламидиоза на репродуктивную функцию мужчин, выражающиеся в улучшении количественных и качественных показателей эякулята.

Впервые показана эффективность одновременного назначения тинидазола и наксоджина при лечении резистентных форм микст-хламидийнотрихомонадной инфекции.

Впервые предложен биохимический тест для мониторинга этиотропной терапии путем определения общего белка и протеолиза.

Практическая значимость работы Показатели сперматогенеза: общий белок и протеолиз позволяют оценивать характер воспаления в предстательной железе и эффективность этиотропной терапии, что является основанием для включения вобэнзима в комплекс лечения больным хламидиозом.

При резистентных формах микст-хламидийно - трихомонадной инфекции положительный эффект получен от одновременного применения тинидазола и наксоджина.

Включение в терапию хламидийной инфекции вобэнзима способствует улучшению показателей сперматогенеза и нормализации коэффициента Фарриса.

Основные положения, выносимые на защиту У всех ИППП, независимо от этиологического фактора обнаружено 100% поражение предстательной железы и 50% яичка, с резко выраженной воспалительной лейкоцитарной реакцией в эякуляте.

Избирательность негативного влияния хламидий на показатели сперматогенеза: увеличение времени разжижения в пределах 47,3±5,2 - 56,4±3, мин (р‹0,001), вязкости 1,3±0,1 - 1,8±0,1см (р‹0,001), числа неподвижных форм 46,0±6,0 - 42,8±5,1% (р‹0,001), патологических форм 37,1±2,1 - 41,5±1,3% (р‹0,001), общего белка 46,6±1,7 - 52,4±2,0 гл (р‹0,001) и протеолиза 7,4±0,2 Ед. опт.пл. (р‹0,001), лейкоцитов 9,5±0,7 - 12,2±0,7 (р‹0,001), а также уменьшение активно-подвижных сперматозоидов в пределах 29,7±3,6 р‹0,001), коэффициента Фарриса 50,03±1,5 - 78,42±0,6% (р‹0,001).

Использование метода определения протеолитической активности и концентрации общего белка в эякуляте у больных хламидиозом как диагностический критерий воспаления в предстательной железе и мониторинга этиотропной терапии.

Ведущая роль трихомониаза в частоте проявления, тяжести течения и резистентности к проводимой терапии при микст-хламидийно – трихомонадной инфекции.

Включение вобэнзима в комплекс этиологического лечения спирамицином при хламидийной инфекции положительно влияет на показатели репродуктивной функции мужчин: улучшаются качественные и количественные показатели сперматогенеза.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практическую работу Усть-Каменогорского, Уральского, Мангыстауского, Алматинского областных кожно-венерологических диспансеров, ГКВД г.

Алматы, ВППС КНБ РК.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях III Международного конгресса, посвященном 75-летию НИКВИ «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники диагностики, профилактики и терапии социально - значимых дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем» (г. Алматы, 2005), II Съезде врачей – лаборантов республики Казахстан (г. Алматы, 2006), Юбилейной конференции, посвященная 80-летию ОДВД Южно Казахстанской области (г. Шымкент, 2006), Международной научно – практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии» (г. Астана, 2007), I Евразийском конгрессе (г. Астана, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе инновационные предпатенты на изобретение № «Способ лечения трихомонадно-хламидийного простатита» и №16146 «Способ лечения хронического трихомонадного простатита».

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 122 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 3 схемами, 10 рисунками. Список литературы, включает 263 источников, из них 74 зарубежных.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования. Проведено клинико-лабораторное обследование 88 больных мужчин урогенитальным хламидиозом – основная группа, находившихся на амбулаторном лечении в ГКВД г.Алматы, ВППС КНБ РК, урологических кабинетах поликлиник и медицинских центрах г.Алматы и 30 мужчин с неспецифическим воспалительным процессом (в стадии ремиссии) – в качестве контрольной группы. Возбудители инфекций, передаваемых половым путем, выявлялись общепринятыми методами. Ультразвуковое исследование предстательной железы и органов мошонки проведено всем больным. В качестве базового препарата при хламидиозе использовали спирамицин по 3 млн ЕД 3 раза в день реr os в течении 10 дней, на курс 90 млн ЕД. При сочетании хламидиоза с трихомониазом в качестве противоцистозного средства использовали тинидазол 2,0 г после завтрака 3 дня и наксоджин по 0,4г 2 раза в день, 3 дня за сутки до начала антибиотикотерапии.

Дополнительно Вобэнзим подключали по 5 таблеток 3 раза в день в течении дней с 3 дня антибиотикотерапии. Спермограмма определялась до лечения у всех 88 больных, после лечения спирамицином при моно и микст-хламидийнотрихомонадной инфекции, через 10 дней после лечения 20 поровну и больных моно и микст-инфекции, получавших спирамицин в комплексе с вобэнзимом после 20 дневного приема. При оценке состояния сперматогенеза у больных для сравнения использовали нормативные показатели, разработанные в АГИУВ на кафедре клинической лабораторной диагностики для мужского населения г.Алматы. Для определения протеолитической активности использовали методику, предложенную Л.П. Евсеевой и соавторами (1990).

Концентрацию белка в эякуляте определяли биуретовым методом.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ в среде Windows, по программе Microsoft Exsell на PC Multimedia Computer. При этом высчитывали среднее значение в подгруппе и коэффициент корреляции (r) между параметрами.

Достоверность различий между группами оценивали по t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распределение больных по возрасту позволило установить, что воспалительные заболевания половых органов, обусловленные хламидиозом, чаще регистрируются в период наибольшей сексуальной активности – «26-30»

(47 - 53,4±5,3%) и в «20-25» лет (28 - 31,8±5,0%).

С возрастом вероятность инфицирования хламидийной урогенитальной инфекции уменьшается "31 года >" (13 -14,8±3,8%). Мужчины в возрасте "31 и >" лет в 3,6 раза чаще страдают воспалительными заболеваниями мочеполовых органов неспецифической бактериальной этиологии: (16-53,3±4,3%) против (13-14,8±3,8%) больных хламидиозом.

Таблица 1 - Распределение больных по возрасту Возраст Примечание: **- р‹0,01 достоверность отличий показателей с группой сравнения; *** Высокий риск инфицирования отмечается среди холостых мужчин по сравнению с женатыми (56-63,6±5,1%), против (17-19,3±4,2%). Изучение в сравнительном аспекте позволило установить, что среди больных хламидиозом преобладали холостые мужчины, число которых существенно, в 2,7 раза превышало аналогичное число лиц сравниваемой группы, что связано, повидимому, с отсутствием постоянного полового партнера.

Изучение частоты развития хламидиоза после перенесенных инфекций мочеполовой сферы выявил высокую связь с перенесенной гонококковой инфекцией. Гонокковая инфекция в анамнезе больных ИППП регистрировалась чаще трихомонадной в 5,8 раза, сифилитической – в 3,2 раза, уреаплазменной и хламидийной - в 4,8 и 14,5 раза: 29 (33,0±5,0)%, против 5 (5,7±2,5%); (10,2±3,2%); 6 (6,8±2,7%); 2 (2,3±1,6%), соответственно (рисунок 1).

Рисунок 1 - Частота перенесенных в прошлом ИППП.

Таким образом, факторами риска инфицирования хламидиями являются холостые лица, перенесенные ИППП, чаще гонорейная инфекция, раннее начало половой жизни до 14 лет, высокий уровень патологии мочеполовой сферы, большое количество случайных половых партнеров в течении короткого времени.

Распределение больных по этиологическому диагнозу (таблица 2) позволяет нам, с вероятностью 99,9%, утверждать о преобладании в 3 раза микст-инфекции против моно-: 66 (75±4,1%) - 22 (25±4,6%) и преобладание хламидийно-трихомонадной ассоциации 43 (48,9±5,3%).

Таблица 2 - Этиологическое соотношение моно и микст-хламидиоза больных Среди больных микст-инфекциями, на ассоциацию хламидийнотрихомониазом приходится 48,9±5,3%, причем у 13 больных с давностью заболевания до 10 лет 34,2±4,8***% (р‹0,001).

При моно – хламидийной инфекции, в 1,2 раза чаще поражались три органа: сочетание - уретрита, простатита, эпидидимита (10,2±3,8%), по сравнению с 2-х органным поражением: уретритом и простатитом (8,5±3,2%).

Микст–хламидийно-трихомонадная инфекция также проявлялась в 1,1 раза чаще 3-х органным поражением: уретритом, простатитом и эпидидимитом (19,2±4,5%), чем с 2-х органным поражением: уретритом и простатитом (16,9±4,7%). При хламидийно-гарднереллезной инфекции в 4,5 раза превалировали поражение 2-х органное: простатита и уретрита (7,6±3,2%), в то время, как 3-х органное поражение: (уретрит, простатит и эпидидимит)