На правах рукописи

Бен Эль Хафи Хассан

Профилактика посттравматических контрактур локтевого

сустава при лечении около- и внутрисуставных переломов

дистального отдела плечевой кости

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ярославль 2010

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ключевский Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич Заведующий отделением ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, доктор медицинских наук Абельцев Владимир Петрович Заведующий отделением травматологии и ортопедии ФГУ больница с поликлиникой управления делами президента РФ

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « » 2010 г.в часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_» 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Иванов В.А.

Актуальность исследования. Контрактура локтевого сустава (ЛС) была хорошо известна со времен Гиппократа как осложнение, развивающееся после его повреждений (J.E. Smith, 1908; J.H. Breasted, 1930;

Le Vay D., 1990; J. B. Jupiter, 2006). Внутрисуставные переломы костей, образующих локтевой сустав (ПКОЛС), составляют 15% - 20% среди всех внутрисуставных переломов (А.А. Карасев с соавт., 2009; И.И. Мартель с соавт., 2009; D. Ring et al., 1999,2000,2003,2006; M.M. Wardak et al., 2009).

Переломы дистального отдела плечевой кости (ПДОПК) составляют 2% всех переломов и 30% переломов ЛС, среди них внутрисуставные переломы встречаются в 10,5-22,5% случаев и в 32-36,5% всех внутрисуставных переломов (A. Ashwood et al., 2010; Y. Dogramaci et al., 2010; M. Mighell et al., 2010; K. Schmidt-Horlohe et al., 2010). Несмотря на многообразие применяемых методик их лечения, имеет место высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов, в частности, контрактуры А.В. Скороглядов с соавт., 2008; А.Б. Казанцев с соавт., 2009; B.F.

Morrey, 2005, 2009; J. Smith et al., 2009; A. Jawa, 2010; K. Schmidt-Horlohe et al., 2010), стойкая инвалидность - до 30% (А.В. Бабовников, 2008; А.В.

Скороглядов с соавт., 2008; M. Mighell et al., 2010; J. Gregory et al., 2010), до 30-60% больных нуждаются в различных функционально-восстановительных операциях (С.П. Миронов, 1978,1982, 1984, 2000; С.Б. Королев, 1993; B.F.

Morrey, 2005, 2009; J. Smith et al., 2009; A. Jawa, 2010).

Причиной контрактур ЛС является длительная иммобилизация - до 67% (В.И. Иванов, 1991; А.А. Титов, 1998; Т.Н. Каллаев, 2002; В.И. Овчаров с соавт., 2009; A.A. Stans, 2009) или некорректная анатомическая репозиция и нестабильная жесткая внутренняя фиксация переломов дистального отдела плечевой кости и всех костей, образующих его (J.S. Sotelo et al., 2001,2007,2008,2009; S.W. O'Driscoll, 2002,2003,2005,2009; A.S. Wong et al., 2009; A. Ashwood et al., 2010; Y. Dogramaci et al., 2010).

С целью снижения числа посттравматических контрактур и артрозов ЛС в последнее время для лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости, головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости, переломовывихов ЛС все шире рекомендуются открытая полная репозиция и внутренняя жесткая фиксация (ОРВФ), позволяющие проводить раннее восстановление функций сустава (А.В. Бабовников, 2008; A. Ashwood et al., 2010; Y. Dogramaci et al., 2010; M.

Mighell et al., 2010; K. Schmidt-Horlohe et al., 2010).

Установлено, что внутрисуставные гематомы, кровоизлияния и отеки параартикулярных тканей, развивающиеся при внутрисуставных и/или околосуставных переломах дистального отдела плечевой кости, являются пусковыми механизмами развития гетеротопической оссификации, рубцово дегенеративных изменений в локтевой области и осложняются в последующем развитием посттравматической контрактуры и артроза (М.В.

Казарезов с соавт., 2002; Ю.П. Солдатов, 2003,2004,2009; А.В. Бабовников, 2008; P.J. Evans et al., 2009; P.D. Choi et al., 2010).

Неоспоримо и то, что не только полная репозиция обусловливает хорошие результаты лечения ПДОПК (С.Г Гиршин., 2004; С.В Сергеев., 2007; А.А Волна., 2008; J. Smith et al., 2009; A.S. Wong et al., 2009). Ранние движения в ЛС - ключ к восстановлению полной функции локтевого сустава после хирургического лечения его около- и внутрисуставных переломов (А.В. Бабовников, 2008; О.В. Оганесян с соавт., 2008; P.J. Evans et al., 2009;

Y. Dogramaci et al., 2010; M. Mighell et al., 2010; K. Schmidt-Horlohe et al., 2010).

Вс изложенное диктует необходимость многопланового лечения повреждений ЛС путем выработки единого протокола предоперационной подготовки, показаний к консервативному и оперативному лечению, четких показаний к различным вариантам остеосинтеза, использованию современных технологий и малотравматичной техники, правильной тактике реабилитации этих больных.

Цель исследования: улучшить результаты лечения около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости этиопатогенетическим подходом к предупреждению контрактур локтевого сустава.

Задачи исследования:

1) выработать рациональные примы первичной лечебной иммобилизации повреждений дистального отдела плечевой кости, предупреждающие образование контрактур;

2) сформулировать показания к функциональному консервативному и оперативному лечению этих повреждений;

3) обосновать рациональные приемы остеосинтеза внутрисуставных и околосуставных переломов дистального отдела плечевой кости;

4) выработать протокол реабилитации больных при консервативном и оперативном лечении переломов дистального отдела плечевой кости.

Научная новизна 1. Доказано несовершенство первичной лечебной иммобилизации локтевого сустава косынкой. Выработаны рациональные примы, позволяющие фиксировать верхнюю конечность в возвышенном положении при консервативном лечении, в пред- и послеоперационном периоде при оперативном лечении.

2. Даны четкие показания к консервативному и оперативному лечению около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости и разработаны протоколы их лечения. Улучшена техника внутреннего остеосинтеза этих повреждений.

3. Составлен рациональный протокол реабилитации больных при лечении переломов дистального отдела плечевой кости.

Практическая значимость. Внедрены протоколы консервативного и оперативного методов лечения и реабилитационная программа ведения больных с переломами дистального отдела плечевой кости (ПДОПК) в травмпункте и стационаре МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьва г. Ярославля и в городах Рыбинск, Углич, Тутаев, Ростов Ярославской области и в городе Череповце Вологодской области. Определены четкие показания к консервативному и оперативному лечению при ПДОПК в зависимости от характера перелома по классификации АО, разработана рациональная первичная лечебная иммобилизация поврежденного локтевого сустава.

Подтверждено, что шкала клиники Mayo (MPEI) точно отражает объективность метода лечения и субъективные ощущения пациента. Все вышеизложенное позволило улучшить результаты лечения и снизить частоту встречаемости посттравматических контрактур, гетеротопических оссификатов и артрозов локтевого сустава.

Внедрение результатов исследования. Научные выводы диссертации, практические рекомендации и разработанные протоколы консервативного и оперативного лечения и реабилитационная программа ведения больных с около- и внутрисуставными переломами дистального отдела плеча и всех костей, образующих локтевой сустав, с успехом применяются в повседневной клинической практике травмпункта и ортопедо - травматологических отделений стационара МУЗ КБСМП им. Н.В.

Соловьва г. Ярославля и городах Рыбинск, Переславль, Углич, Тутаев, Ростов Ярославской области и в городе Череповце Вологодской области.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседании кафедры Ярославской государственной медицинской академии 20 мая 2010г.

Материалы исследования легли в основу главы «Первичная лечебная иммобилизация переломов длинных костей, таза, позвоночника», руководства для хирургов и травматологов, врачей участковых больниц, врачей скорой помощи, фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов предприятий К.А. Гураля, В.В. Ключевского, Г.Ц. Домбаева.

«Травматический шок человека» (Ярославль, 2006).

Материалы, основные положения и результаты диссертации доложены 27.05.2010г и 24.06.2010. на 407-м и 408-м заседании Межобластного Ярославского – Костромского - Вологодского научного общества травматологов – ортопедов и опубликованы в ежемесячном выпуске материалов данного общества.

Основные положения и результаты диссертации изложены на семинарах для слушателей, интернов, ординаторов, аспирантов и врачей ортопедо - травматологических отделений Ярославского– Костромского – Вологодского региона, в лекционном материале для студентов 5 курса лечебного факультета Ярославской государственной медицинской академии на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ФПДО.

Основные положения, выносимые на защиту гетеротопических оссификатов, тяжелых форм остеоартроза локтевого сустава нами разработаны протоколы консервативного и оперативного лечения и реабилитационная программа ведения больных с около- и внутрисуставными переломами дистального отдела плеча, позволяющие улучшить исходы лечения данных повреждений и, таким образом, предупредить развитие возможных осложнений контрактур, 2. Рациональный прим первичной лечебной иммобилизации переломов дистального отдела плечевой кости - фиксация поврежденной верхней конечности с приданием ей возвышенного положения в предложенном нами приспособлении улучшает венозный отток и позволяет предотвратить развитие посттравматических осложнений.

3. Назначение индометацина по схеме с первого дня после травмы в течение 4-6 недель, независимо от метода лечения, является важным этиопатогенетическим фактором предупреждения формирования гетеротопических оссификатов в интра- и параартикулярных тканях локтевого сустава.

4. Индивидуальный остеосинтез по технологиям АО в зависимости от степени тяжести перелома обеспечивает надежную жесткую фиксацию переломов и дает возможность оказаться от дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и начать раннюю разработку активных движений в локтевом суставе без риска возникновения вторичного смещения или нестабильности остеосинтеза после операции.

5. Разработанная реабилитационная программа ведения больных позволяет рано начать активные движения в локтевом суставе и предотвратить развитие посттравматических, постиммобилизационных и послеоперационных контрактур локтевого сустава, сокращает период восстановления пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости.

Публикации по теме исследования. Материалы диссертационного исследования представлены в 16 научных статьях и тезисах докладов в научных сборниках, три из них входят в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, которые включают обзор литературы, характеристику клинических наблюдений и методы исследования, исходы проведенного лечения, заключения с обсуждением полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Диссертация проиллюстрирована рентгенограммами, таблицами и рисунками. Содержит 78 рисунков, 7 таблиц и 1 приложение.

В библиографическом списке 233 работы, из них отечественных 83 и иностранных источников.

Материалы и методы исследования. Материалом для проведения диссертационного исследования явились 112 больных с около- и внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, лечившихся в период с 2005 по 2009 гг. в травмпункте и клинике травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии на базе МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьва г.

Ярославля (главный врач - Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, А.А. Дегтярев). Использовали клинический и рентгенологический методы (рентгенография и компьютерная томография локтевого сустава), измерение амплитуды движений. Все полученные данные подвергнуты статистической обработке.

Из 112 клинических наблюдений больных с переломами дистального отдела плечевой кости было 66 (58,92%) мужчин, 46 (41,08%) женщин в возрасте от 18 до 90 лет (средний возраст - 42 года). Распределение больных по возрасту представлено в таблице № 1.

Распределение больных с ПДОПК по возрасту и полу 78,57% из них были в работоспособном возрасте до 60 лет, 16,96% пожилого возраста, 4,46% - старческого. У мужчин и женщин данный вид травмы встречается в наиболее активном и трудоспособном возрасте (18- лет) - 88 пациентов (78,57%), что подчеркивает социальную значимость данной проблемы и подтверждает актуальность настоящего исследования в необходимости восстановления трудоспособности пациентов.

Для возникновения ПДОПК достаточно воздействия травмирующего фактора умеренной силы. Большинство получили травму в результате падения с высоты собственного роста - 83 (74,10%), 8 (7,15%) - при ДТП, у двух перелом произошел в результате насильственной травмы. 13 больных получили перелом, занимаясь экстремальным видом спорта (сноуборд - 3, мотоспорт - 2, дзюдо - 4, при обычном занятии спортом - 6, у 6 (5,36%)- в результате падения с высоты (кататравма).

У 97 больных (86,6%) переломы были закрытыми и у 15 (13,4%) – открытыми, из них у трх (20%) - вторично открытыми (прокол концом отломка изнутри) и у 12 - первично открытыми. При открытых переломах в условиях полного обезболивания всегда выполняли операцию первичной хирургической обработки с внутренней фиксацией перелома.

Для оценки тяжести повреждений мягких тканей нижней трети плечевой кости мы пользовались классификацией открытых переломов Gustilo-Anderson: I степень тяжести имелась у трх (20%), II степень - у (53,33%), IIIa степень - у трх (20%) и IIIb степень - у одного (6,66%).

Согласно классификации АО/ASIF, внесуставные переломы (тип А) имели место у 26 (23,21%), неполные внутрисуставные (тип В) - у (44,64%) и полные внутрисуставные (тип С) – у 36 (32,14%).

У подавляющего большинства пациентов ПДОПК сопровождались смещением костных отломков - 97 (86,60%) и дисконгруэнтностью локтевого сустава - 78 (69,74%).

60 (70%) ПДОПК являлись изолированной травмой, 26 (30%) - имели сопутствующие повреждения: повреждения костей предплечья той же конечности - у 12, черепно - мозговая травма - у 9, травма грудной клетки - у одного, перелом пяточной кости - у одного, диафизарный перелом большеберцовый кости в с/3 и ушиб поясничного отдела позвоночника - у одного, повреждения другой контралатеральной конечности - у двух.

рентгенологический и статистический методы.

Клинический метод. При поступлении больных уточнялись жалобы, выяснялись характер, локализация, иррадиация болей.

Особое внимание уделялось сбору анамнеза, чтобы точно оценить механизм травмы и исключить повреждения внутренних органов, а также других сегментов и черепно-мозговую травму. Оценивалось состояние кожных покровов, наличие и выраженность отека, внутри- и околосуставной гематомы и деформации. Из-за боязни дополнительных повреждений мягкотканного связочного аппарата не выявляли крепитацию костных отломков, патологическую подвижность и нестабильность ЛС.

Клиническое обследование на этапах лечения и при оценке отдаленных результатов лечения включало оценку функции локтевого сустава по шкале клиники Mayo. Амплитуда движений измерялась с помощью стандартного угломера. Если общая оценка больше 90-100 баллов - результат оценивали как отличный, при 75-89 баллов - хороший, 60-74 баллов удовлетворительный и при общей оценке меньше 60 баллов считали плохим.

Рентгенологический метод имеет большое значение для диагностики около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

Нами использовались классические укладки и проекции – передне задняя и боковая.

При рентгенодиагностике сомнительного повреждения головки и блока плечевой кости и головки лучевой кости в дополнение к стандартным проекциям выполняли исследование в косой передне - латеральной проекции под углами 45° и 30°.

При необходимости оценить точное положение костных отломков, размеры костных фрагментов, уточнения характера и степени повреждений суставных поверхностей, смещения отломков, наличие и расположение небольших костных фрагментов и дефектов костной ткани, выполняли Компьютерную томографию ЛС или КТ 3D.

Статистический метод. Статистическую обработку исследования произвели на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2009) версия 9.0 в среде WINDOWS.

Результаты исследования Для профилактики посттравматических контрактур ЛС и достижения положительных результатов лечения у всех больных с ПДОПК соблюдали разработанные нами протоколы консервативного и оперативного лечения и реабилитационную программу ведения больных в посттравматическом (иммобилизационном) и постиммобилизационном (послеоперационном) периодах. В процессе наблюдения за больными на этапах лечения и при оценке отдаленных результатов использовали шкалу клиники Mayo (MPEI) для оценки функции ЛС.

Консервативный метод лечения переломов Из 112 больных консервативно лечили 19. Согласно классификации АО/ASIF, 10 из них с типом А, пять – с типом В. Оперативное лечение было противопоказано двум пациентам с переломами типа С1.1 из-за декомпенсации сопутствующих заболеваний и двое отказались от операции (по одному c типом В2.2 и С1.1). Иммобилизацию осуществляли не гипсовой повязкой, а шарнирным ортезом. Он позволяет фиксировать зону перелома и рано начинать активные движения, сначала ротационные с первой недели, а в последующем сгибательно – разгибательные.

Протокол консервативного лечения:

1) полноценная диагностика переломов дистального отдела плечевой кости и костей, образующих ЛС в целом; в сомнительных случаях использовали более информативные методы (специальные рентгенологические проекции, КТ и КТ 3D); 2) отказ от попыток закрытой репозиции перелома; 3) иммобилизация ЛС в течение 3-4 недель; угол сгибания сустава должен быть равен 30°- 60°; 4) при переломе латерального надмыщелка (тип А1.1) локтевой сустав фиксировался в положении сгибания под углом 30°, предплечье в максимальной супинации и кисть в разгибании с целью расслабить мышцы разгибатели; активные движения сгибание - разгибание начинаются через 3 недели с момента травмы, пронация и супинация - через 4,5 недели; 5) при переломе медиального надмыщелка (тип А1.2) локтевой сустав фиксировался в положении сгибания под углом 60°, предплечье в максимальной пронации и кисть в сгибании под углом 30° с целью расслабить группу мышц общих сгибателей и пронатор; активные движения сгибание - разгибание начинаются через 3 недели с момента травмы, пронация и супинация - через 4,5 недели; 6) движения в плечевом суставе и кисти разрешаются с первого дня; 7) обязательно в течение первых пяти суток придается возвышенное положение поврежденной конечности (выше уровня сердца); 8) в первые 48 часов проводится местное охлаждение локтевой области с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей; 9) с первого дня травмы для предупреждения рубцевания ткани назначается индометацин по 25 мг три раза в день и его прием продолжается в течение 4 - 6 недель и одновременно ульгастран - 1,0 г один pаз в сутки на весь период приема индометацина с целью профилактики развития НПВС - гастропатии; 10) при нарастании отека и подкожного кровоизлияния локтевой области дополнительно назначается медикаментозная терапия в виде венотоников (детралекс); 11) рентгенологический контроль через 10 дней; если вторичное смещение отсутствует, то иммобилизация продолжается еще 2 недели; через 3 недели от момента травмы проводится повторный рентгенологический контроль;

если смещения нет, то разрешаются сгибательно - разгибательные и ротационные движение в ЛС; иммобилизация ортезом продолжается до 6- недель; 12) через 6, 12 и 24 недели выполняются повторные контрольные рентгенологические снимки; при каждом клиническом осмотре следует оценивать и документировать отдаленные результаты лечения в виде таблицы по шкале клиники Mayo; 13) при составлении реабилитационной программы учитывали ряд методических правил и принципов физической тренировки: а) раннее начало активных движений; б) отказ от редрессирующих пассивных упражнений; в) после прекращения иммобилизации подключаются облегченные активные движения в ЛС с помощью роликовой тележки по скользящей плоскости (в шарниром ортезе активные движения можно начинать через 2 недели, сначала ротационные и через 1 неделю сгибательно – разгибательные); г) в иммобилизационном и постиммобилизационном периодах запрещали проводить физиопроцедуры с использованием тепло-, грязелечения или массажа поврежденной локтевой области.

Операция открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРВФ) ПДОПК выполнена 93 больным: с переломами типа А со смещением - 16, с переломами типа В - 44, с переломами типа С - 33.

Протокол оперативного лечения:

1) те же принципы как в протоколе консервативного лечения – пункты (1,2,7,8,9,10 и 13); 2) хирургическое лечение переломов вне зависимости от возраста больного; при этом учитывали характер перелома в соответствии с классификацией АО и также тяжесть повреждений (изолированные или сочетанные переломы); 3) устранение крайнего сгибания или разгибания в ЛС методом временной иммобилизации гипсовой повязкой при сгибании локтя под углом 30°- 60° в течение первые 5 суток после травмы и после операции; конечность следует поднять выше уровня сердца с целью борьбы с отком для улучшения венозного оттока; больным с множественными переломами или сочетанными повреждениями рекомендовали соблюдение строгого постельного режима с возвышенным положением поврежденной конечности на кровати; при выраженном отеке назначаются препараты, улучшающие венозный отток и препятствующие формированию микротромбов в мелких капиллярах - детралекс и трентал; 5) вопрос об экстренных показаниях к оперативному лечению перелома решался с учетом характера перелома (открытый), выраженности отка, подкожного кровоизлияния, степени смещения перелома, степени нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, признаков сдавления нервов костными отломками и осколками и наличия должных фиксирующих имплантатов для остеосинтеза; 6) стремились к выполнению остеосинтеза в ранние сроки - первые 24 часа или только после полного спадения отка и рассасывания гематомы локтевой области на 5 - 7 сутки; 7) всем больным с внутрисуставными ПДОПК типа В и С, вне зависимости от наличия или отсутствия смещения отломков, и с околосуставными ПДОПК типа А со смещением необходимо выполнять ОРВФ; 8) наличие у больного сочетанного повреждения диктовало необходимость в ранней стабилизации и фиксации перелома путм ОРВФ, позволяющей осуществлять раннюю активизацию и вертикализацию пациента с переломами костей нижних конечностей; 9) использовали рациональные доступы для остеосинтеза наружный, внутренний или паратрицепитарный при переломах типа А и некоторых типа В, трансолекранонный или паратрицепитарный для типа С и некоторых типа В с выделением локтевого нерва, обеспечивающие полную визуализацию переломов и возможность ревизии всего локтевого сустава; 10) при операции открытой репозиции и внутренней фиксации переломов дистального отдела плеча остеосинтез выполняется: при околосуставных переломах типа А1 спонгиозными винтами 3,5 мм - 6 больных (6,45%); типа А2 и A3 - пластинами LCP DMH, 1/3 трубчатой или реконструкционнойтипа B1 реконструкционной пластиной - 18 (19,35%); типа В2 LCP DMH или 1/3 трубчатой пластиной 22 (23,65%); типа ВЗ компрессирующими винтами для субхондральной фиксации типа «Herbert» C1 - пластинами LCP DMH или 1/3 трубчатой и дополнительно реконструкционной - 18 (19,35%); типа С2 - теми же фиксаторами и дополнительно реконструкционной пластиной - 12 (12,90%); типа С3 - LCP DMH или 1/3 трубчатой пластиной и дополнительно реконструкционной при переломах С3.2 и С3.3 накостный остеосинтез необходимо сочетать с костной аутопластикой; наличие остеопороза у больных с переломами дистального отдела плечевой кости является показанием к применению имплантатов с угловой стабильностью; 11) обязательное активное дренирование ЛС на 1-2 дня; 12) курс антибиотикотерапии (цефатоксим по 1г в/в или в/м 2 раза в день) назначается в день операции и продолжался в течение 3 суток при закрытых переломах и далее по показаниям; 13) иммобилизация после операции только косынкой при сгибании ЛС под углом 60° при изолированных ПДОПК и в шарнирном ортезе при переломах двух и более костей, образующих ЛС, сочетаниях ПДОПК с повреждениями связочного аппарата, тяжелых переломах типа С или остеопорозной кости; 14) активные движения (сгибание-разгибание и ротация) начинаются с первого дня после операции; при переломах двух и более костей, образующих ЛС, сочетаниях ПДОПК с повреждениями связочного аппарата, тяжелых переломах типа С или остеопорозной кости воздерживаться от выполнения ранних движений на 10 суток; все больные проходили программу реабилитации до восстановления полного объма движений в ЛС и сращения перелома; при этом исключали агрессивные пассивные движения в ЛС; всем оперированным больным после их выписки из стационара рекомендовали продолжать посещать занятия ЛФК в нашей клинике; 15) через 3-6-12 и 24 недели выполняли контрольные рентгенологические снимки локтевого сустава с целью наблюдения за этапами сращения перелома, состоянием фиксатора и возможной гетеротопической оссификацией; при каждом клиническом осмотре фиксировали результаты лечения в таблицу, соответствующую шкале Mayo.

Отдаленные результаты консервативного лечения изучены у 15 из больных (78,94%) в сроки до 3 лет. Отличные и хорошие результаты имели место у 46,66% всех больных, и у 100% всех больных с переломами типа А без смещения. Из 6 с неполными внутрисуставными переломами (тип В) хороший результат был только у одного, у четырех - удовлетворительный и у одного - неудовлетворительный. У трех пациентов с полными внутрисуставными переломами (тип С) у одного результат был удовлетворительный и у двух – неудовлетворительный.

Полученные нами удовлетворительные и неудовлетворительные результаты в 89% случаев при внутрисуставных переломах типа В и С подтверждают необходимость расширения показаний к ОРВФ при таких переломах.

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 73 больных (78,49%) из 93 в сроки до 3 лет. Отличные и хорошие результаты достигнуты у 90,41%: при переломах типа А - у 100%; типа В - у 94,11% и типа С Удовлетворительные результаты имели место у 7 (9,58%) при внутрисуставных ПДОПК типа В и С. Неудовлетворительных результатов не было ни у одного. Причины удовлетворительных результатов хирургического лечения у 7 больных с внутрисуставными ПДОПК типа В и С обусловлены тем, что они имели открытые переломы или тяжелые сочетанные повреждения и больные старческого возраста.

Ближайшие осложнения после консервативного и оперативного лечения имели место у 12 из 112 больных (10,71%): нейропатия локтевого нерва - у 6 (сразу после травмы), у всех купирована медикаментозной терапией в первые три месяца; гетеротопические оссификаты - у 6, трое из них лечились консервативно и трое оперированы. Инфекционных осложнений, перелома конструкции, несращения не было ни у одного пациента.

1. Консервативное лечение показано больным с околосуставными переломами без смещения отломков (тип А1 и А2) и пациентам с околосуставными переломами типа А3 и внутрисуставными переломами типа В и С, когда операция не может быть выполнена. Лечебную иммобилизацию 4 недели следует осуществлять не гипсовой повязкой, а шарнирным ортезом. Для достижения положительных результатов необходимо использовать разработанные нами протокол консервативного лечения и реабилитационную программу.

2. Предоперационная подготовка больных с переломами дистального отдела плечевой кости включает в себя иммобилизацию локтевого сустава под углом 30-60° в возвышенном положении конечности и медикаментозную терапию отека, гематомы и возможной гетеротопической оссификации. Не следует выполнять закрытую репозицию около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости из-за опасности утяжеления мягкотканых повреждений и необходимости в случае успеха длительной внешней иммобилизации.

3. При переломах дистального отдела плечевой кости со смещением отломков полная открытая репозиция отломков и восстановление конгруэнтности суставных поверхностей должны быть выполнены в первые сутки после травмы или после полного спадения отека на 5-7 день. При открытых переломах остеосинтез осуществляется во время первичной хирургической обработки или по заживлению ран. При оперативном лечении переломов дистального отдела плеча должны быть использованы разработанные нами протокол и реабилитационная программа.

4. Остеосинтез отломков должен производится по технологиям АО в зависимости от вида повреждения: при околосуставных переломах типа А спонгиозными винтами 3,5 мм; типа А2 и A3 - пластинами LCP DMH, 1/ трубчатой или реконструкционной; типа B1 реконструкционной пластиной;

типа В2 - LCP DMH или 1/3 трубчатой пластиной; типа ВЗ компрессирующими винтами для субхондральной фиксации типа «Herbert»;

C1 - пластинами LCP DMH или 1/3 трубчатой и дополнительно реконструкционной; типа С2 - теми же фиксаторами и дополнительно реконструкционной пластиной; типа С3 - LCP DMH или 1/3 трубчатой пластиной и дополнительно реконструкционной. При переломах С3.2 и С3. накостный остеосинтез необходимо сочетать с костной аутопластикой.

Наличие остеопороза является показанием к применению имплантатов с угловой стабильностью.

5. Анализ отдаленных результатов лечения переломов дистального отдела плечевой кости с использованием шкалы клиники Mayo (MPEI) подтвердил высокую эффективность предложенных нами протоколов консервативного и оперативного лечения и реабилитационной программы.

При консервативном лечении получены отличные и хорошие результаты у 100% больных с околосуставными переломами (тип А) без смещения отломков. При оперативном лечении отличные и хорошие результаты имели место у 90,41% всех пациентов, у 100% - при околосуставных переломах (тип А) со смещением отломков, у 94,11% - при неполных внутрисуставных переломах (тип В) и у 80,76% - при полных внутрисуставных переломах (тип С). При оперативном лечении неудовлетворительных результатов не было.

1. При обследовании больного с переломом дистального отдела плечевой кости необходимо кроме рентгенограмм в прямой и боковой проекции при внутрисуставных переломах типа В3 и С дополнительно делать рентгенограмму в передне - боковой проекции под углом 45. При всех внутрисуставных переломах производить компьютерную томографию и трехмерную реконструкцию локтевого сустава (3D) для получения детальной информации о степени смещения фрагментов, решения вопроса о выборе типа фиксатора, необходимости выполнения костнопластического замещения и исключения возможного повреждения коллатерального связочного аппарата.

2. При околосуставных переломах типа А1.1, А1.2, А1.3, А2.1, А2.2 без смещения отломков показано консервативное лечение шарнирным ортезом на сроки 4 недели. Залогом достижения отличных и хороших результатов является соблюдение протокола консервативного лечения и реабилитационной программы ведения больных.

3. Возвышенное положение поврежденного локтевого сустава в первые 5 суток при консервативном лечении, а при оперативном до и после операции обеспечивают улучшение венозного оттока, уменьшение отека и гематомы локтевой области. Для предупреждения формирования гетеротопических оссификатов интра- и параартикулярных тканей локтевого сустава следует отказываться от попыток закрытой репозиции и назначать индометацин в течение 4-6 недель независимо от метода лечения.

4. При переломах дистального отдела плечевой кости со смещением отломков полная открытая репозиция отломков и восстановление конгруэнтности суставных поверхностей должны быть выполнены в первые сутки после травмы или после полного спадения отека на 5-7 день. При открытых переломах операция выполняется в 1-е сутки или по заживлению ран. Остеосинтез по технологиям АО в зависимости от степени тяжести перелома обеспечивает надежную фиксацию перелома для безгипсового ведения больного и раннего начала восстановительного лечения. При оперативном лечении переломов дистального отдела плеча должны быть использованы разработанные нами протокол и реабилитационная программа.

6. Открытая репозиция отломков и их остеосинтез должны выполняться в соответствии с оперативным протоколом, в зависимости от типа повреждения с использованием доступов к локтевому суставу, обеспечивающих полную визуализацию сустава - наружный, внутренний или паратрицепитарный при переломах типа А и некоторых типа В, трансолекранонный для типа С и некоторых типа В с выделением локтевого нерва. Операция завершается активным дренированием сустава.

7. При околосуставных переломах типа А со смещением и всех внутрисуставных переломах типа В и С необходимо получить полную репозицию переломов и восстановить конгруэнтность суставных поверхностей сустава, жестко их фиксировать и рано начать движения в локтевом суставе, соблюдать малотравматичную и малоинвазивную хирургическую технику, использовать современные фиксаторы, позволяющие отказаться от дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде.

8. При операции открытой репозиции и внутренней фиксации переломов дистального отдела плеча остеосинтез при околосуставных переломах типа А1 следует выполнять спонгиозными винтами 3,5 мм; типа А2 и A3 - пластинами LCP DMH, 1/3 трубчатой или реконструкционной;

типа B1 реконструкционной пластиной; типа В2 - LCP DMH или 1/ трубчатой пластиной; типа ВЗ - компрессирующими винтами для субхондральной фиксации типа «Herbert»; C1 - пластинами LCP DMH или 1/3 трубчатой и дополнительно реконструкционной; типа С2 - теми же фиксаторами и дополнительно реконструкционной пластиной; типа С3 - LCP DMH или 1/3 трубчатой пластиной и дополнительно реконструкционной.

При переломах С3.2 и С3.3 накостный остеосинтез необходимо сочетать с костной аутопластикой. Наличие остеопороза у больных с переломами дистального отдела плечевой кости является показанием к применению имплантатов с угловой стабильностью. Другая технология остеосинтеза не исключает вторичного смещения отломков и требует дополнительную внешнюю иммобилизацию локтевого сустава.

9. Реабилитационная программа ведения больных с переломами дистального отдела вне зависимости от метода лечения должна быть основана на: 1) раннем начале активных движений; 2) отказе от редрессирующих пассивных движений; 3) запрещении тепло-, грязелечения или массажа области поврежденного локтевого сустава в иммобилизационном (посттравматическом) и постиммобилизационном (послеоперационном) периодах в течение 8 недель.

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Ключевский В.В., Гураль К.А., Кумзеров П.Н., Дауи-Петсас Салех, Бен Эль Хафи Хассан. Первичная лечебная иммобилизация переломов// Травматология и ортопедия России.-2006.-2(40).-С.154.

2. Гураль К.А., Ключевский В.В., Домбаев Г.Ц., Кумзеров П.Н., ДауиПетсас Салех, Бен Эль Хафи Хассан. Первичная лечебная иммобилизация переломов длинных костей, таза, позвоночника// Травматический шок человека: Руководство для хирургов и травматологов, врачей участковых больниц, врачей скорой помощи и фельдшеров. -Ярославль.- Томск;

Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский дом печати».-2006.-С.155.

3. Ключевский В.В., Гураль К.А., Соловьев И.Н., Кумзеров П.Н., ДауиПетсас Салех, Бен Эль Хафи Хассан. Травматический шок и первичная лечебная иммобилизация// Актуальные вопросы медицины неотложных состояний.-Ярославль.-2008.- С. 95-98.

Кумзеров П.Н., Дауи-Петсас Салех, Бен Эль Хафи Хассан. Предупреждение тромбоза вен, эмболии и первичная лечебная иммобилизация переломов// Актуальные вопросы медицины неотложных состояний.Ярославль.-2008.- С.99.

5. Ключевский В.В., Гураль К.А., Соловьев И.Н., Кумзеров П.Н., ДауиПетсас Салех, Бен Эль Хафи Хассан// Контрактура суставов, синдром Зюдека и первичная лечебная иммобилизация переломов //Актуальные вопросы медицины неотложных состояний.-Ярославль.-2008.- С.100-102.

6. Бен Эль Хафи Хассан, Ключевский В.В. Предупреждение развития контрактур при повреждениях локтевого сустава// Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей».-Москва.- 2008.- С.12.

7. Бен Эль Хафи Хассан, Ключевский В.В. Предупреждение развития контрактур при повреждениях локтевого сустава// Сборник материалов 2-я Международная конференция по спортивной медицине "SPORTMED".

Здравоохранение- 2008. - Москва.- 2008.- С.11-12.

8. Ключевский В.В., Хассан Бен Эль Хафи. Протокол профилактики контрактур локтевого сустава при оперативном лечении переломов дистального отдела плечевой кости// Врач-аспирант.-2010.- №3.1(40). С.166-172.

9. Ключевский В.В., Бен Эль Хафи Хассан. Профилактика контрактур локтевого сустава при лечении переломов дистального сегмента плечевой кости// Гений Ортопедии.- 2010.- №2.- С.74-78.

10. Бен Эль Хафи Хассан. Протокол профилактики посттравматических контрактур локтевого сустава при лечении переломов дистального отдела плечевой кости// Сборник материалов конференции. Молодых ученых Северо-Западного Федерального округа "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии".- Санкт-Петербург.- 2010.- С. 90-92.

11. Бен Эль Хафи Хассан. Протоколы консервативного и оперативного лечения около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости// Выпуска из материала 407-ого заседания Межобластного Ярославского – Костромского - Вологодского научного общества травматологов – ортопедов.-2010.- С.6-9.

12. Ключевский В.В., Бен Эль Хафи Хассан. Профилактика контрактур локтевого сустава при консервативном лечении переломов дистального отдела плечевой кости// Сборник материалов конференции «Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Илизаровские чтения”».- Курган.- 2010.-С. 168-169.

13. Ключевский В.В., Бен Эль Хафи Хассан. Протоколы лечения околои внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Научных публикаций аспирантов и докторантов. - 2010.- №5.- С.86-91.

14. Бен Эль Хафи Хассан, Ключевский В.В. Профилактика контрактур локтевого сустава при консервативном лечении переломов дистального отдела плечевой кости// Сборник материалов конференции молодых ученых РБ с международным участием: «Медицинская наука– 2010».- Уфа.- 2010.С.30-34.

15. Бен Эль Хафи Хассан, Ключевский В.В. Профилактика контрактур локтевого сустава при оперативном лечении переломов дистального отдела плечевой кости// Сборник материалов конференции молодых ученых РБ с международным участием: «Медицинская наука– 2010».- Уфа.- 2010.- С.34Бен Эль Хафи Хассан, Ключевский В.В. Реабилитационная программа при лечении больных с около- и внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости// Сборник материалов конференции молодых ученых РБ с международным участием: «Медицинская наука– 2010».- Уфа.- 2010. -С.38-42.

Профилактика посттравматических контрактур локтевого сустава при лечении около- и внутрисуставных переломов Диссертационное исследование основано на анализе результатов лечения 112 пациентов с около- и внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, находившихся на лечении в период с 2005 по 2009 год в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии. У 97 (87%) переломы были закрытыми, у 15 (13%) - открытыми. При консервативном лечении отличные и хорошие результаты были достигнуты в 46,66% при переломах типа А со смещением, В и С и у 100% пациентов с типом А без смещения.

При оперативном - отличные и хорошие - в 90,41%, удовлетворительные - у 9,58%, неудовлетворительных результатов не было. Ранняя борьба с отком и гематомой локтевого сустава и мягких тканей, адекватная жесткая фиксация переломов с максимальным восстановлением конгруэнтности локтевого сустава без дополнительной иммобилизации и раннее начало активных движений в нем являются важными элементами профилактики контрактуры локтевого сустава и получения положительных результатов.

The prophylaxis of the posttraumatic elbow joint stiffness during the treatment of the distal extra- and intraartcular humerus fractures Dissertational investigation is founded on analyses of therapeutical results of 112 patients with extra- and intra-articular fractures of the distal end of the humerus from 2005 to 2009 in the clinic of traumatology and orthopaedics of Yaroslavl Medical Academy. In 97 (87%) fractures were closed, 15 (13%) - open.

Conservatively treated 19- with type A (10), B (6) and C (3) and operatively 93type A (16), B (44) and C (33). Functional results were evaluated using the Mayo elbow performance score (MEPS) in (78,57%) patients. With nonoperative method - excellent and good was achieved in 46,66%, and in all patients with type A without displacement in 100%. The fair results in 33% and the poor in 20% with type B and C. With surgically - excellent and good 90,41%. The fair results in 9,58%. No poor results. Initial prevention of the edema and bleeding in joints and soft tissues, adequate rigid fixation of fractures with the maximal restoration of the elbow joint congruent without additional immobilization and early active mobilization is essential to prevent the elbow stiffness and to achieve a good outcomes.