На правах рукописи

Юровский Артем Юрьевич

ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ЭФФЕКТЫ

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА УЛАРИТИДА

14.01.05 – кардиология

14.03.06 – клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2010 2

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов Научные руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук, В.С. Моисеев профессор доктор медицинских наук, Ж. Д. Кобалава профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, И. С. Явелов профессор доктор медицинских наук, В. В. Чельцов профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «25» февраля 2009 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61; Городская клиническая больница №64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6) Автореферат разослан «_» _ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета П.П. Огурцов доктор медицинских наук

Общая характеристика работы

.

Актуальность проблемы Сердечная недостаточность (СН) является актуальной проблемой в связи с увеличением доли страдающих этим заболеванием в мировой популяции и их неблагоприятным прогнозом (пятилетняя выживаемость ниже 50%) (Boggs W. 2007), ухудшением качества жизни, и увеличением материальных затрат, связанных с данной патологией в целом (Mihai Gheorghiade, 2005).

Сердечная недостаточность, в основном, является патологией пожилого и старческого возраста: среди лиц старше 65 распространенность ее достигает 10% (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2000), а бессимптомная дисфункция левого желудочка выявляется в 4 раза чаще (Rey P. Vivo, 2009,).

В связи с этим проводится большое число различных по объему и целям клинических исследований, получен большой объем объективного статистического материала по данной патологии. Однако реальных изменений в проблеме практически нет: до 16% больных с СН (Bhatia R.S., Tu J.V., Lee D.S., et al., 2006), прошедших стационарный курс лечения по поводу декомпенсации СН, через месяц вновь обращаются за медпомощью с той же проблемой, через 3 месяца количество повторных обращений достигает трети (American Heart Association, 2008.).

Наличие СН накладывает серьезные ограничения на качество жизни пациентов сокращая переносимую физическую нагрузку. Летальность этих пациентов составляет 10% за 30 дней и 20-40% за 6-12 месяцев (Bhatia R.S., Tu J.V., Lee D.S., et al., 2006), пятилетняя выживаемость не превышает 50% при применении самых современных методов лечения и обследования (M. Schaufelbergera, K. Swedberga, 2004).

В 2008 году Европейским обществом кардиологов были опубликованы переработанные и дополненные рекомендации по диагностике и лечению СН. Выделены различные варианты острой СН (ОСН). Наиболее часто встречающейся формой ОСН является острая декомпенсация хронической СН (ОДХСН) - мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.

В большинстве случаев у пациентов с ОДХСН отмечается систолическая дисфункция (Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M., et al., 2007), однако около трети пациентов в момент госпитализации имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., ЭПОХА-ХСН, 2006), что свидетельствует о неоднозначности патологии и требует более глубокого исследования.

Наряду с непосредственным нарушением работы сердечно-сосудистой системы при СН поражаются и другие органы (Булатов В.А., Подзолков В.И.2008), в первую очередь почки (Явелов И.С., 2005). В настоящее время, например, широко обсуждается порочный круг кардиоренального синдрома (Ж.Д. Кобалава, Т.Б.

Дмитрова, 2006) у больных с СН. Показано взаимное негативное влияние дисфункции почек и сердца (Kontos M.C., Garg R., Anderson F.P., et al, 2005), выражающееся в прогрессировании почечной дисфункции при нарастании явлений СН, и ухудшении функции сердца при прогрессировании почечной недостаточности (Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С., 2008, Смирнов А.В., Петрищев Н.Н., Панина И.Ю., 2007).

Возможность ранней диагностики СН могла бы улучшить качество и увеличить продолжительность жизни таким больным за счет раннего начала терапии (Ndrepepa, G, 2005). На роль диагностического маркера подходит определение мозгового натрийуретического пептида (МНП) (Sackner-Bernstein JD, 2005) и его N- терминальной части (NT-про МНП) (Lukowucz T., Fischer M., Hense H. et al., 2005) в плазме крови, благодаря простоте выполнения и высокой прогностической ценности. Кроме того, в последнее время предлагается использование определения МНП с целью оценки кардиоваскулярного риска и тяжести СН у каждого конкретного пациента, так как отмечена корреляционная связь уровня МНП с тяжестью дисфункции ЛЖ (Clyde W. Yancy, 2005).

В настоящее время препараты на основе МНП используются в клинической практике для лечения больных с ОСН в качестве вазодилятаторов. Наиболее известный из них является незиритид (Marco Metra, 2006). Однако имеются противоречивые данные о безопасности данного препарата. При метаанализе крупных исследованиях, включивших более 600 тысяч пациентов (E. Topol, 2005) продемонстрировано ухудшение функции почек на фоне лечения незиритидом.

Еще одним представителем данного класса является уларитид (уродилятин) – продукт расщепления предсердного натрийуретического пептида в почках. В клинических исследованиях у небольшого числа больных с декомпенсированной СН внутривенное введение уларитида значительно улучшало показатели центральной гемодинамики, увеличивало сердечный выброс (СВ), натрийурез и диурез, что способствовало быстрому улучшению состояния больных (Linda Brookes, MSc Presenter, Veselin Mitrovic, 2005).

Изучить клиническую, инструментальную и лабораторную характеристики больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности и оценить эффективность натрийуретического пептида уларитида у этих больных.

1. Изучить клиническую характеристику больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, этиологию сердечной недостаточности и факторы, влияющие на ее декомпенсацию.

2. Исследовать неинвазивные и инвазивные показатели центральной гемодинамики с помощью эхокардиографического исследования и при катетеризации правых отделов сердца у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.

3. Изучить практическое значение определения уровня NT-проМНП у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (для мониторинга эффективности проводимого лечения и использования в качестве прогностического маркера).

4. Изучить распространенность и степень нарушения функции почек и взаимосвязь с тяжестью систолической дисфункции левого желудочка у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, а также прогностическое значение почечных маркеров (креатинин, СКФMDRD) для стратификации по риску смертности больных.

5. Изучить эффективность и безопасность вазодилататора с натрийуретическим эффектом уларитида у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.

Определена популяционная и клиническая характеристика больных с острой декомпенсацией ХСН, этиологические факторы СН и факторы, влияющие на ее декомпенсацию. Выявлено, что дебют заболевания приходится на относительно ранний возраст (65,2±8,4 года), преобладание мужчин в популяции (68%). Основным этиологическим фактором развития СН является ишемия миокарда (66%), а основной причиной декомпенсации ХСН является низкая приверженность к лечению (28%).

Исследованы инвазивные и неинвазивные показатели центральной гемодинамики при катетеризации правых отделов сердца и с помощью ЭхоКГ- исследования у больных с ОДХСН. Отмечено, что декомпенсация СН возникает на фоне сохраненной систолической функции ЛЖ у 1/3 пациентов.

Изучено функциональное состояние почек за время госпитализации у больных с ОДХСН. Показано, что нарушение почечной функции при поступлении в стационар выявляется у 69% больных. На фоне проводимой стандартной терапии ухудшение почечной функции наблюдается у 31% больных и сопровождается увеличением внутригоспитальной смертности больных.

Показана ценность динамического определения уровня NT-проМНП для оценки эффективности проводимой терапии у больных ОДХСН.

Продемонстрирована высокая эффективность инфузии препарата с вазодилататорными свойствами на основе МНП - уларитида у больных с ОДХСН. Отмечено его положительное влияние на показатели центральной гемодинамики с уменьшением давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и увеличением СВ. Показано, что уларитид является безопасным препаратом для лечения больных с ОДХСН.

Определены причины и факторы декомпенсации ХСН, а так же сроки ее развития.

Основной причиной ОДХСН является низкая приверженность больных к лечению.

Продемонстрирована связь показателей центральной гемодинамики с уровнем NT-проМНП и показана целесообразность определения его уровня для оценки эффективности проводимого лечения.

Показана связь систолической дисфункции ЛЖ с показателями фильтрационной функции почек (СКФMDRD, креатинин) и продемонстрирована целесообразность динамической оценки функции почек для определения прогноза больных ОДХСН.

Применение препарата на основе МНП - уларитида у больных с ОДХСН приводит в относительно короткие сроки к улучшению гемодинамических показателей и стимуляции диуреза и не вызывает значительных побочных реакций. Свидетельств об ухудшении функции почек при инфузии уларитида у больных с ОДХСН получено не было.

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе и практической деятельности кафедры факультетской терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней, а также в практической деятельности ГКБ № 64 г.

Москвы.

Основным этиологическим фактором, приводящим к сердечной недостаточности, является ишемическая болезнь сердца, а самой частой причиной декомпенсации СН в популяции служит низкая приверженность пациентов к У 30% пациентов декомпенсация СН возникает на фоне сохраненной систолической функции левого желудочка.

Уровень NT-проМНП отражает тяжесть гемодинамических нарушений при ОДХСН и может служить контрольным показателем эффективности проводимой терапии у этих пациентов.

Препарат на основе натрийуретического пептида уларитид является эффективным терапевтическим агентом с вазодилататорным эффектом у пациентов с ОДХСН, улучшающим показатели центральной гемодинамики, снижающим внутригоспитальную и полугодовую летальность.

Инфузия натрийуретического пептида уларитида в течение 24-х часов пациентам с ОДХСН не приводит к ухудшению функции почек.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней Российского университета дружбы народов 21 октября 2009 г. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников ГКБ № 64 г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (литературный обзор, методы, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В тексте содержится 31 таблица и 9 рисунков. Список литературы содержит 153 источников, из них 61 - на русском и 92 - на иностранных языках.

Работа выполнена на базе 1 реанимационного отделения и кардиологических отделений ГКБ № 64 г. Москвы. В исследование включено 196 больных острой декомпенсацией ХСН в возрасте от 55 до 85 лет (65,2±8,4 лет).

Критерии включения в исследование: наличие признаков ХСН в анамнезе, наличие одышки/удушья в покое или при минимальной физической нагрузке при поступлении в стационар, наличие рентгенологических признаков венозного застоя в легких. В исследование не включали пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и острым коронарным синдромом (ОКС), или перенесших ИМ в 4 недельный период