На правах рукописи

Каракулько Наталья Алексеевна

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов – 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергеев Сергей Васильевич.

Официальные оппоненты:

Маланин Дмитрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Минздрава России; кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии, заведующий кафедрой;

Слободской Александр Борисович, доктор медицинских наук; ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова; отделение ортопедии, заведующий ортопедическим отделением.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «» _2014 года в часов на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте организации (www.sgmu.ru).

Автореферат разослан «_2» 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Маслякова Г.Н.

доктор медицинских наук,профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Переломы дистального отдела костей предплечья являются травмой, встречающейся настолько часто, что число этих повреждений достигает 33% среди всех видов скелетной травмы у взрослых [Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В. с соавт., 2009; Ring D.C., Cohen М.S., 2007].

Отмечается неуклонный рост данных повреждений у лиц молодого, трудоспособного возраста в результате травмы c высокой кинетической энергией [Сатыбалдеева Н.У., 2010; Torward D. P. еt al, 2008].

В большинстве случаев данные переломы являются нестабильными повреждениями, после репозиции в гипсовой повязке часто наступает вторичное смещение отломков (Paksima N. еt al., 2007). Нарушение техники консервативного лечения, несвоевременные замена повязки и рентгенографический контроль приводят к неправильному сращению, угловой и ротационной деформации, укорочению лучевой кости и импакции локтевой кости в запястье [Алькафт Х. М., 2010, Arora R., 2009]. Остеопороз усугубляет вероятность вторичного смещения отломков, что приводит к развитию косорукости, контрактурам кисти и болевому синдрому (Ewald T. еt al., 2009).

Специфика осложнений после хирургического лечения зависит от характера повреждения, нарушения используемых технологий коррекции, а также отсутствия этапной реабилитационной программы [Slutsky D.J., 2008].

Неудовлетворительные результаты после остеосинтеза спицами в виде вторичного смещения отломков и миграции спиц возникают в результате нестабильности фиксации отломков. Неправильная техника проведения спиц приводит к повреждению сухожилий, нервов, перифокальной инфекции [Knox J.B., Ambrose H., McCallister W.V., Trumble T.E., 2007].

Частота осложнений остеосинтеза аппаратами наружной фиксации (контрактуры лучезапястного сустава, инфекционные осложнения в местах проведения стержней или спиц) достигает 62% [Семенкин О.М., 2010].

Осложнения при погружном остеосинтезе дорзальными пластинами, по разгибателей с металоконструкцией, тендинит, разрыв сухожилий) [Sanchez T., Jakubietz M., Jakubietz R., 2005; Rozental T.D., Beredjiklian P.K., Bozentka D.J., 2007].

Имеются положительные отзывы применения волярных пластин с угловой стабильностью, обеспечивающих жесткую фиксацию, угловую и ротационную стабильность при повреждениях со значительным раздроблением и остеопорозом [Orbay J.L. et al., 2004; Figl M., 2009].

Тем не менее, немалое количество осложнений после хирургического лечения, по нашему мнению, является результатом отсутствия концептуальной модели хирургического лечения в зависимости от биомеханических особенностей лучезапястного сустава и морфологии повреждения.

Рекомендации по реабилитации пациентов с данными переломами в послеоперационном периоде должны строиться на фазах репаративной регенерации.

Цель исследования: разработать тактику хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в зависимости от морфологии повреждения, биомеханических особенностей сегмента и прогноза функционального результата.

Задачи исследования:

Провести анализ причин неправильно сросшихся переломов и ложных суставов дистального метаэпифиза лучевой кости и разработать хирургическую тактику их лечения.

переломами дистального метаэпифиза лучевой кости на основании морфологических и биомеханических особенностей поврежденного сегмента.

Разработать послеоперационную систему реабилитации пациентов в зависимости от метода хирургического лечения и фазы репаративной регенерации.

Оценить результаты лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости различными методами в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Научная новизна. Проведен анализ причин неправильно сросшихся переломов и ложных суставов дистального метаэпифиза лучевой кости в крупном регионе Поволжья, что позволило определить актуальность изучаемой проблемы и необходимость ее научно-практического решения. Разработана хирургическая тактика лечения неправильно сросшихся переломов и ложных суставов ДМЭЛК.

Разработана хирургическая тактика лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в остром периоде травмы с применением современных методов остеосинтеза на основании морфологии повреждения, биомеханики сегмента и прогноза функциональных нарушений.

Разработан комплекс медицинской реабилитации с возможностью проведения ранней лечебной физкультуры в условиях хирургической стабилизации поврежденного сегмента и в соответствии с фазами репаративной регенерации.

Практическая значимость. Предложенная тактика хирургического лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, основанная на морфологии повреждения и прогнозе функциональных нарушений, позволяет повысить эффективность функциональной реабилитации пациентов и уменьшить количество неудовлетворительных исходов лечения.

Отсутствие необходимости во внешней иммобилизации в условиях стабильного остеосинтеза дает возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий, способствующих своевременному и эффективному восстановлению функции пальцев кисти и лучезапястного сустава.

Разработанная программа восстановительного послеоперационного лечения, основанная на фазах репаративной регенерации, унифицирована для различных методов остеосинтеза.

Положительные результаты комплексного дифференцированного лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости позволяют рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

метаэпифиза лучевой кости с учетом сложности анатомии и биомеханики данного сегмента требуют дифференцированного подхода в определении тактики хирургического лечения.

стабильностью является адекватным методом лечения при переломах ДМЭЛК I (Smith), II (Barton) и V типов по Fernandez. Дистракционый остеосинтез АНФ является методом выбора при внутрисуставных импрессионных переломах III характеризующие IVтип переломов, требуют двухэтапного лечения аппаратом наружной фиксации с последующим переходом к накостному остеосинтезу пластинами с угловой стабильностью. Неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы дистального метаэпифиза лучевой кости характеризуются дефицитом костной ткани, требуют выполнения корригирующей остеотомии, костной пластики и последующей внутренней фиксации.

Стабильный остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости, выполненный с учетом морфологии повреждения, биомеханики сегмента и восстановление функции конечности параллельно с процессами заживления перелома.

реабилитационной программы позволяет восстановить функцию поврежденной конечности в регламенте функционально-репаративного периода, что способствует улучшению качества жизни пациентов в течение всего периода послеоперационной реабилитации.

Внедрение в практику. Результаты научного исследования внедрены в практику работ ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава РФ; ГУЗ «Республиканская клиническая больница», г. Нальчик; РГЛПУ «Карачаево-Черкесская Республиканская клиническая больница», г. Черкесск; БУРК «Республиканская больница им. П.П. Жемчуева», г. Элиста.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на X международном конгрессе «Инновационные технологии в биологии и в медицине. Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009); на научнопрактической конференции молодых учёных вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии» (Саратов, 2010); на заседании Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2010); на научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вертебрологии» (Саратов, 2012); на заседании Межрегиональной Ассоциации травматологов-ортопедов России (Саратов, 2013); на VII международном конгрессе «Хирургия плеча, локтя, запястья» (Познань, Польша, 2014).

Публикации. По результатам исследования опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 журнальных статьи, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получен 1 патент РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 165 страницах текста, иллюстрирована рисунками и 18 таблицами. Библиографический список содержит литературных источников, из них - 58 отечественных и 150 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава I. Аналитический обзор литературы. На основании анализа источников литературы, касающихся проблемы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, определены основные тенденции и методы хирургической коррекции данных повреждений, преимущества и их недостатки в различных клинических случаях. Как всегда, в лечении переломов на чаши весов были положены проблемы анатомической репозиции и функциональной реабилитации, с одной стороны, и риск хирургической агрессии, с другой. Успех лечения данных повреждений зависит от дифференцированного выбора метода лечения и прецизионной хирургической техники. Этим вопросам и посвящено настоящее исследование.

Глава II. Материалы и методы исследования. За период с 2007 по гг. в 20 ГКБ г. Москвы и ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России с использованием разработанной тактики были прооперированы 110 пациентов:

60 пострадавших со свежими переломами ДМЭЛК и 50 пациентов с последствиями переломов ДМЭЛК.

Среди наблюдаемых пострадавших были 42 мужчины (38,1%) и женщин (61,9%) в возрасте от 24 до 70 лет (в среднем 48,4±1,13 года). В качестве основы при выборе метода хирургического лечения переломов ДМЭЛК использовали классификацию Fernandez (1993), в которой нами дополнительно выделен VI тип – неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы. Распределение пациентов по типам переломов в соответствии с данной классификацией было следующее: I тип - 6, II тип - 8, III тип - 15, IV тип - 15, V тип – 16,VI тип- 50. Повреждения правой лучевой кости отмечены в случаях (65%), левой – в 21 (35%). Травму в результате падения на руку получили 79 пациентов (71,8%); в результате ДТП – 22 (20,1%); вследствие падения с высоты – 9 пациентов (8,1%). У 88 пострадавших (80%) переломы были изолированными, у 22 (20%) - сочетанными повреждениями.

Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от типа перелома и метода хирургического лечения. Первую группу составили пострадавшие с III и IV типами переломов, которым в остром периоде травмы был выполнен закрытый дистракционный остеосинтез аппаратом наружной фиксации (АНФ).

Вторую группу составили пациенты как с внесуставными (I-II типы), так и сложными внутрисуставными переломами (V тип), репозиция которых более удобна открытым способом. Данным пострадавшим в остром периоде травмы был выполнен накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью. В третью группу вошли пациенты, выделенные нами в классификационной сетке под VI типом с целью их объединения с острыми переломами. Данным пациентам были выполнены корригирующая остеотомия, костная пластика и накостный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью (табл. 1).

Распределение пациентов по морфологии перелома с использованием классификации Fernandez и методу лечения Стандартный комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования проводили всем пациентам исследуемых групп до и через 10 суток, 1, 3, 6, 12, 24 месяцев после травмы. Он включал в себя поврежденной конечности и рентгенографию костей обоих предплечий для выявления рентгенанатомических нарушений и сравнения их с нормой. В диагностически сложных случаях при лечении пациентов с последствиями травмы проводили компьютерную томографию лучезапястного сустава с целью визуализации внутрисуставных отломков и степени их смещения.

Статистические расчёты производили с использованием пакета свободно распространяемых прикладных программ AtteStat, предназначенных для математико–статистического анализа данных. Для проверки гипотезы о соответствии данных нормальному распределению в работе использовались критерии -квадрат Пирсона, Колмогорова и Шапиро-Уилка. В результате применения этих критериев было установлено, что статистические данные не соответствуют нормальному распределению, кроме того, имеющиеся выборки следует отнести к выборкам малого объема (n30).

Сравнение показателей контрольной и экспериментальной выборок проводили с помощью непараметрических методов оценки значимости различий. Для доказательства эффективности дифференцированного подхода к хирургическому лечению переломов ДМЭЛК использовали Т-критерий Вилкоксона. Результаты изучаемых показателей представлены в виде средней (М) и среднеквадратичного стандартного отклонения (SD). Различия считались достоверными при величине р0,05), что свидетельствует о высоком уровне качества их жизни (табл. 7).

Показатели КЖСЗ (SF-36) пациентов, пролеченных через 6 месяцев в сравнении с условно здоровыми жителями г. Саратова

PF RF BP GH VT SF RE MH

Критерии Примечание: PF - физическое функционирование, RP - ролевое функционирование, ВР - боль, GH - общее здоровье, VT - жизнеспособность, SF - социальное функционирование, RE - эмоциональное функционирование, МН - психологическое здоровье.

Во всех случаях лечения пациентов с переломами ДМЭЛК ( пострадавших) достигнута консолидация перелома в среднем через 2,8±1, мес. после операции. Через 1 год после хирургического лечения с применением дифференцированной тактики и разработанной реабилитационной программы (110 пациентов) у 77 пациентов (70%) исход лечения оценили как отличный, у 29 пациентов (26,4%) – как хороший, у 4 пациентов (3,6%) - как удовлетворительный. У 2 пациентов развилось незначительное воспаление вокруг спиц на 3-й неделе лечения при остеосинтезе АНФ, потребовавшее дополнительной противовоспалительной терапии; у пациента из-за нарушения хирургической техники при погружном остеосинтезе произошло выкручивание винта через 5 месяцев после операции, что потребовало его удаления; 3 пациента были не удовлетворены результатами лечения, однако через год после операции они вернулись к обычному образу жизни.

Неудовлетворительных результатов лечения не выявлено.

Применение разработанной тактики хирургического лечения переломов ДМЭЛК в сочетании с проведением раннего восстановительного лечения по разработанной программе позволило добиться в 96,4% случаев хороших и отличных результатов лечения и существенно снизить развитие посттравматического артроза лучезапястного сустава (9,9%) через 2 года после операции.

ВЫВОДЫ

Ретроспективный анализ лечения 50 пациентов из различных стационаров Саратовской области с неправильно сросшимися переломами и ложными суставами дистального метаэпифиза лучевой кости показал, что недооценка характера морфологических изменений при данных повреждениях и применение некорректных методов хирургического и консервативного лечения приводят к выраженным функциональным нарушениям.

Предоперационное планирование, учитывающее морфологию переломов ДМЭЛК, наличие дефицита костной ткани, особенности биомеханики сегмента, общее состояние пациента, уровень его жизненной активности, является прогнозирования функциональных нарушений.

Разработанная тактика хирургического лечения при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости в зависимости от типа повреждения позволила добиться восстановления нормальных рентгенометрических показателей дистального отдела лучевой кости у всех пациентов (ЛЛУЛЛИ - 0,18±2,88 мм; ЛИ - 10,5±3,42°).

Программа восстановительного послеоперационного лечения, основанная на фазах репаративной регенерации, позволила в 96,4% случаев добиться отличных и хороших функциональных результатов (сгибание - 87±2,29°;

разгибание - 75±1,32°; пронация - 85±3,62°; супинация - 82±2,12°; отведение приведение - 32±2,01°; сила кулачного хвата - 92±3,65% от здоровой кисти).

1. Для выбора адекватного метода остеосинтеза переломов ДМЭЛК рекомендуется учитывать морфологию повреждения и биомеханику сегмента.

рекомендуется применение дистракционного остеосинтеза АНФ в остром периоде травмы. При внутрисуставных переломах IV типа рекомендованы стабилизация повреждения АНФ в остром периоде травмы и последующий погружной остеосинтез пластинами с угловой стабильностью.

поддающихся закрытой репозиции, частично внутрисуставных переломах II типа (переломы Barton) и внутрисуставных оскольчатых переломах V типа рекомендуется применять открытую репозицию, первичный накостный остеосинтез блокируемыми пластинами.

3. При лечении неправильно сросшихся переломов и ложных суставов дистального метаэпифиза лучевой кости (VI тип) рекомендуется применение метода корригирующей остеотомии с костной пластикой дефекта и остеосинтезом волярными блокируемыми пластинами.

4. Для достижения положительных результатов лечения пациентов с переломами ДМЭЛК целесообразно проведение этапной программы ЛФК с возможностью восстановления амплитуды движений кистевого сустава параллельно с фазами репаративной регенерации при условии стабильного остеосинтеза, и рекомендовано использование роботизированной механотерапии как эффективного современного метода медицинской реабилитации в период функциональной перестройки костной мозоли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор тактики лечения переломов лучевой кости в типичном месте // Н.

А. Каракулько, В. И. Рузанов, А. Г. Чибриков, А. Г. Хачатрян // «Здоровье и образование в XXI веке»: журнал научных статей. - 2009. - Т.

2. Каракулько Н. А., Рузанов В. И. Выбор тактики хирургического лечения переломов лучевой кости в типичном месте // Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине: материалы X Международного конгресса». – 2009. - С. 151-153.

3. Каракулько Н. А., Рузанов В. И. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии: тез. докл. конференции молодых ученых. - Саратов, 2010, - С. 36-38.

4. Сергеев С. В., Гришанин О. Б., Каракулько Н. А. Лечение сложного перелома дистального метаэпифиза лучевой кости и разрыва дистального радиоульнарного сочленения // Международный альянс «Остеосинтез». С. 45-48.

5. Каракулько Н. А., Рузанов В.И. Опыт хирургического лечения переломов дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии: тез.

докл. конференции молодых ученых. - Саратов, 2012. - С. 16-18.

6. Каракулько Н. А. Оптимизация процесса репаративной регенерации при лечении сложных внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости // Оптимизация процессов репаративной регенерации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии: материалы Всероссийской научно-практической конференции, - Саратов, 2013. - С. 16-18.

7. Каракулько Н. А. Хирургическая реабилитация больных с переломами дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны // Врач-аспирант. - 2013. - №3 (58). - С. 17-26.

8. Каракулько Н. А., Сергеев С. В. Анализ неудовлетворительных результатов лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9 (часть 6). – стр. 1011-1015;

URL:www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&articleid= (дата обращения: 09.01.2014).

9. Каракулько Н. А., Сергеев С. В. Тактика дифференцированного хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Врач-аспирант. - 2014. - №3 (62). - С. 407-416.

10. Karakulko N., Sergeev S. Fractures of radius distal metaepiphysis. Choice of surgical treatment // 7th International Poznan Course in Shoulder, Elbow and Hand Surgery: мaterial of International congress. – Poznan (Poland), 2014. – С.

11. Пат. 2453288 Российская Федерация, МПК А 61В 17/56. Способ хирургического лечения внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны /Каракулько Н.А.;

Рузанов В.И.; заявитель и патентообладатель - ФГБУ «СарНИИТО»

Минздрава России, №2011108887/14; заявл. 09.03.2011; опубл. 20.06.2012, Бюл. №17. –7с.

Подписано в печать 24.04.2014. Формат 6084 1/ Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 995.

Отпечатано с оригинал-макета в типографии «Техно-Декор» по адресу:

410012, г. Саратов, ул. Московская, 160.