На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА

Елена Владимировна

ПРОКИНЕТИКИ

В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

14.03.03 – патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2010 1    

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии в Федеральном Государственном учреждении «Учебно-научный медицинский центр»

Управления делами Президента Российской Федерации Научные руководители:

Доктор биологических наук, профессор, лауреат Государственной премии ПОПОВА Тамара Сергеевна Доктор медицинских наук ПАСЕЧНИК Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор СВИРИДОВ Сергей Викторович Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премии правительства РФ РЕШЕТНЯК Виталий Кузьмич

Ведущая организация ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития

Защита диссертации состоится «» 2010 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им.В.А.Неговского РАМН по адресу: 107031 г. Москва ул. Петровка д. 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН НИИ общей реаниматологии им.В.А.Неговского РАМН; с авторефератом в Интернете на сайте: «www.niiorramn.ru».

Автореферат разослан «» 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.     

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

  Актуальность проблемы Важное значение в формировании и поддержании метаболических нарушений и полиорганных расстройств у хирургических больных в критических состояниях (КС) имеют постстрессорные морфофункциональные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), определяемые в настоящее время различными авторами как синдром кишечной недостаточности (СКН), синдром острого повреждения желудка, динамическая кишечная непроходимость (А.Е. Шестопалов, 2001; Б.Р. Гельфанд c соавт., 2004; В.В. Мороз c соавт., 2006; А.М. Голубев с соавт., 2007; А. И. Салтанов с соавт., 2009; A.J. Bauer et al., 2002; S. Fruhwald et al., 2007; I.F. Btaiche et al., 2010).

Для большинства таких пациентов характерны следующие симптомы: практически полное отсутствие тонуса нижнего пищеводного сфинктера, гипокинезия желудка, дисфункция пилорического отдела, склонность к гастроэзофагальному и дуоденогастральному рефлюксу (A.Dive et al., 1994; K.P. Woosley, 2004; E.M.

Quigley, 2005; N.Q. Nguyen et al., 2007). У многих из них развивается синдром кишечной недостаточности различной степени выраженности - значительное угнетение только моторно-эвакуаторной функции или в сочетании с нарушением переваривающей и всасывательной способности тонкой кишки (А.С. Ермолов и соавт., 2005; Т.С. Попова, 2008; Л.В.Усенко, Л.А.Мальцева, 2008). Данные нарушения встречаются у 60-70% больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) общего профиля; независимыми факторами риска их развития и выраженности являются: наличие хирургического заболевания, выполненная лапаротомия, тяжесть полиорганных расстройств (A.Stephen et al., 2009; R.J.Fraser, L.R.Bryant, 2010).

Развитие у больных в КС гипокинезии желудка создает опасность возникновения регургитации, эзофагита, нозокомиальной пневмонии, препятствует осуществлению интрагастрального энтерального питания (С.Ф. Грицук, 2004;

А.М.Запруднов, 2006; N.A. Metheny et al., 2006, 2008; S.Fruhwald et al., 2010; J.M.

Sesler et al., 2010). Сохранение функциональных нарушений тонкой кишки способствует транслокации бактерий и приводит к появлению или прогрессированию недостаточности (ПОН), сепсиса (Е. В. Григорьев, Ю. А.Чурляев, 2005; Л.

В.Молчанова, 2005; Л.А.Мальцева с соавт., 2006; В.К.Гостищев, 2007; В.В. Бойко с соавт., 2008; С.Г. Мусселиус, 2008; С. Madl, W.Druml, 2003; M.J Chapman et al., 2007).

Значимая, патогенетически обусловленная роль в комплексной терапии гипокинезии желудка и синдрома кишечной недостаточности принадлежит применению прокинетиков – препаратов, снижающих время восстановления координированной моторной функции различных отделов ЖКТ (В.Г.Передерий и соавт., 2002; Н.С. Тропская, 2009; L.Warren et al., 2003; C.M. Booth et al., 2002; C.K.

Rayner, M.Horowitz, 2005; M.Manz, R. Meier, 2007). Выбор наиболее эффективного из них особенно важен при невозможности у этих пациентов по ряду причин выполнения назоинтестинального зондирования. Чаще всего трудности связаны с анатомическими особенностями двенадцатиперстной кишки, выраженным спаечным процессом в верхних отделах брюшной полости, наличием инфильтрата в подпеченочном пространстве, значительными воспалительными изменениями стенки тонкой кишки (М. Д. Ханевич с соавт., 2004; В.С. Савельев с соавт., 2006; G. Bouman et al., 2008; S. Mahadeva et al., 2008; E. Niv et al., 2009).

На сегодняшний день вопросы оптимизации выбора прокинетиков для восстановления функциональной активности ЖКТ у хирургических больных в КС остаются дискутабельными (В.М. Луфт, 2007; H.L. Banh et al., 2005; A. Deane et al., 2008; U.Traut et al., 2008.). Показания к применению большинства стимуляторов моторики ЖКТ у больных в КС весьма ограничены (Ю.А. Чурляев, 2005; О.Н.

Минушкин, Ю.Н., Лощинина 2008; M. Ould-Ahmed et al., 2003; X.Wang et al., 2003;

M.D. Saunders, M.B. Kimmey, 2005; S.Y. Zhou et al., 2006; A. Deane et al., 2007; M.D.

Kraft, 2007; G.J. Sanger, D.H. Alpers, 2008). В настоящее время нет достаточных данных, подтверждающих преимущество использования одного из прокинетиков (или сочетания препаратов) у этих больных, и выбор прокинетика в основном осуществляется эмпирически (M. Dall'Antonia et al., 2006; С.V. Hawkyard, R.J.

Koerner, 2007). Отсутствуют сведения о показаниях и эффективности назначения различных прокинетиков в зависимости от стадии СКН. Малоизученными остаются вопросы одновременного применения прокинетиков и фармаконутриентов, представляющие большой научный и практический интерес. Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

Цель исследования. Улучшение результатов комплексной терапии хирургических больных в критическом состоянии с гипокинезией желудка и нарушением функциональной активности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности различной степени выраженности) путем оптимизации патогенетически обоснованного подбора прокинетиков и изучения эффективности сочетанного применения агониста мотилиновых рецепторов прокинетика эритромицина с фармаконутриентом глутамином.

1. Оценить динамику изменений электрической активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, течение синдрома кишечной недостаточности и полиорганной дисфункции, а также клинические итоги лечения у хирургических больных в критическом состоянии с гипокинезией желудка и угнетением моторноэвакуаторной функции тонкой кишки (СКН I) при использовании в составе комплексной интенсивной терапии неселективного блокатора допаминовых рецепторов (метоклопрамида) и периферического блокатора допаминовых рецепторов (домперидона).

2. Изучить изменения функциональной активности желудочно-кишечного тракта и динамику полиорганной недостаточности при использовании неселективного блокатора допаминовых рецепторов (метоклопрамида) и стимулятора моторики желудочно-кишечного тракта антихолинестеразного действия (дистигмина бромида) у пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии).

3. Оценить влияние агониста мотилиновых рецепторов (эритромицина) на электрическую активность желудка и различных отделов тонкой кишки, течение синдрома кишечной недостаточности и динамику тяжести заболевания у пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, пищеварительной и всасывательной функций тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии).

4. Изучить влияние сочетанного применения агониста мотилиновых рецепторов (эритромицина) и фармаконутриента глутамина на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и динамику полиорганной недостаточности у пациентов с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии.

5. Разработать алгоритм применения прокинетиков в схемах лечения синдрома кишечной недостаточности у хирургических больных в критическом состоянии.

Научная новизна. Впервые в клинических условиях у хирургических больных в критическом состоянии на основе изучения электрической активности желудка и различных отделов тонкой кишки, динамики изменения функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта и течения полиорганной дисфункции, получены данные сравнительной эффективности применения в составе комплексной терапии различных прокинетиков и сочетанного использования прокинетика агониста мотилиновых рецепторов эритромицина и фармаконутриента глутамина с учетом стадии синдрома кишечной недостаточности.

Установлено, что у больных с гипокинезией желудка и угнетением двигательной активности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) применение в составе комплексной интенсивной терапии периферического эффективностью в сравнении с неселективным блокатором допаминовых рецепторов (метоклопрамидом) – в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано более выраженное, без последующего угнетения, возрастание абсолютного большинства параметров электрической активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, снижение сроков разрешения моторно-эвакуаторной дисфункции желудка и тонкой кишки, уменьшение частоты нозокомиальной пневмонии и длительности лечения пациентов в отделении реаниматологии.

Выяснено, что у хирургических больных с сочетанным нарушением моторноэвакуаторной, переваривающей и всасывательной способности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии) применение агониста мотилиновых рецепторов эритромицина вызывает в раннем послеоперационном периоде, наряду с повышением координированности сокращений желудка и тонкой кишки, увеличение электрической активности тощей кишки. В сравнении с сочетанным использованием стимулятора моторики желудочно-кишечного тракта антихолинестеразного действия (дистигмина бромида) и неселективного блокатора восстановлению функциональной активности желудочно-кишечного тракта наступает в более ранние сроки, в динамике регистрируется снижение тяжести состояния и выраженности полиорганной недостаточности.

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии наибольшей прокинетической эффективностью обладает одновременное применение в составе комплексной терапии агониста мотилиновых рецепторов эритромицина и фармаконутриента глутамина, поскольку наряду с восстановлением антродуоденальной координации оказывает выраженное стимулирующее действие на моторику желудка и всех отделов тонкой кишки. Использование данной комбинации препаратов на начальном этапе алгоритма лечения синдрома кишечной недостаточности II-III стадии способствует более ранней тенденции к восстановлению функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в сравнении как с использованием неселективного блокатора допаминовых рецепторов прокинетика метоклопрамида и стимулятора моторики антихолинэстеразного действия дистигмина бромида, так и агониста мотилиновых рецепторов прокинетика эритромицина. При этом отмечается наибольшее снижение частоты послеоперационных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, выраженности полиорганной недостаточности и времени пребывания в отделении реаниматологии.

Полученные в клиническом исследовании динамические изменения моторноэвакуаторной активности желудка и различных отделов тонкой кишки при использовании метоклопрамида, домперидона, дистигмина бромида, эритромицина и глутамина в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности выявляют особенности их фармакологического влияния на двигательные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного у хирургических больных в критическом состоянии и косвенно свидетельствуют об определенных патогенетических факторах развития синдрома кишечной недостаточности у данных больных. А именно с высокой долей вероятности позволяют предположить наличие сочетанной глутаминовой и мотилиновой недостаточности как одного из определяющих механизмов угнетения двигательной активности желудка и тонкой кишки у хирургических больных в критическом состоянии с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии.  Практическая значимость работы.    У хирургических больных в КС с синдромом кишечной недостаточности при использовании в составе комплексной терапии патогенетически обоснованных прокинетиков (подобранных в соответствии с выраженностью функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта – стадией СКН) зарегистрированы лучшие результаты лечения пациентов – более раннее восстановление функциональной активности желудка и тонкой кишки, снижение числа послеоперационных осложнений, выраженности полиорганной дисфункции, тяжести состояния больных и длительности их пребывания в отделении реаниматологии.

У больных с гипокинезией желудка и угнетением двигательной активности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) при применении в составе комплексной интенсивной терапии периферического блокатора допаминовых рецепторов (домперидона) в сравнении с неселективным блокатором допаминовых рецепторов (метоклопрамидом) отмечено снижение сроков разрешения моторной дисфункции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в среднем на двое суток, частоты возникновения нозокомиальной пневмонии на 10%, длительности пребывания в отделении реаниматологии на двое суток.

У пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки (синдроме кишечной недостаточности II-III стадии) при использовании в послеоперационном периоде в составе комплексной терапии в течение первых 48 часов агониста мотилиновых рецепторов эритромицина с последующим введением периферического блокатора допаминовых рецепторов (домперидона) выявлено сокращение сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта в среднем на двое суток в сравнении с сочетанным применением стимулятора моторики желудочно-кишечного тракта антихолинестеразного действия (дистигмина бромида) и неселективного блокатора допаминовых рецепторов (метоклопрамида).

При одновременном применении в раннем послеоперационном периоде в составе комплексной терапии агониста мотилиновых рецепторов прокинетика эритромицина и фармаконутриента глутамина у больных с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии наряду с восстановлением функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта в более ранние сроки, в среднем на трое суток, по сравнению с использованием неселективного блокатора допаминовых рецепторов прокинетика метоклопрамида и стимулятора моторики антихолинэстеразного действия дистигмина бромида и на одни сутки в сравнении с применением агониста мотилиновых рецепторов эритромицина, отмечается наибольшее снижение послеоперационных осложнений, уменьшение желудочнокишечных кровотечений (с 19,2% до 0%), выраженности полиорганной недостаточности и времени пребывания в отделении реаниматологии на двое-трое суток.

Предложены практические рекомендации по оптимизации подбора и применения прокинетиков с учетом выраженности функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (стадии синдрома кишечной недостаточности) у хирургических больных в критическом состоянии.

Внедрение результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в повседневную практику отделения анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 51 г. Москвы. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам лечения больных с синдромом кишечной недостаточности слушателям курсов усовершенствования врачей МЦ УД Президента РФ и для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У хирургических больных в критическом состоянии при невозможности осуществления назоинтестинального зондирования выбор прокинетика необходимо осуществлять с учетом стадии синдрома кишечной недостаточности и особенностей патогенетических механизмов действия прокинетиков на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

2. Применение в составе комплексной терапии периферического блокатора допаминовых рецепторов домперидона, в отличие от неселективного блокатора допаминовых рецепторов метоклопрамида у больных с гипокинезией желудка и угнетением моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) оказывает сравнительно более выраженный прокинетический эффект, в динамике регистрируется меньшая выраженность полиорганной дисфункции с преимущественным различием по показателям системы дыхания.

3.  У пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии) использование в составе комплексной интенсивной терапии агониста мотилиновых рецепторов эритромицина приводит к повышению координированности сокращений и стойкому увеличению электрической активности желудка и тощей кишки, что сочетается с меньшей выраженностью общей тяжести состояния и органной дисфункции, по сравнению с применением стимулятора моторики ЖКТ антихолинестеразного действия дистигмина бромида и неселективного блокатора допаминовых рецепторов метоклопрамида.

4. У больных с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии сочетанное использование агониста мотилиновых рецепторов эритромицина и парентеральной формы фармаконутриента глутамина в составе комплексной терапии, оказывает наиболее оптимальный прокинетический эффект - выраженное стимулирующее действие на моторику желудка и всех отделов тонкой кишки, с восстановлением координации их сокращений, способствует снижению полиорганной недостаточности в период времени, совпадающий с восстановлением функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, более положительным клиническим итогам лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на ХI международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание" (Москва, 2007), IV съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2009), VII научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологииреаниматологии» (Москва, 2009), ХI Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов (Москва, 2009), научно-практической конференции, посвященной 75летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ (Москва, 2010).

Апробация диссертации состоялась 18 июня 2010 года на совместной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, отделения анестезиологии и реаниматологии Центральной Клинической Больницы УД Президента РФ. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы включает 364 источника ( отечественных и 232 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 41 таблицей и рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений Клиническая часть работы выполнена в отделении септической реанимации ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ.  Осуществлен анализ результатов обследования и лечения 205 хирургических больных старше 18 лет c синдромом кишечной недостаточности и гипокинезией желудка (110 мужчины и 95 женщин).   Большинство больных – пациенты в возрасте от 53 до 77 лет (рис.1).   Рис.1 - Распределение больных по возрасту .             Состав больных в зависимости от хирургической патологии, способствующей формированию СКН, представлен в таблице 1.

Распределение больных по основному хирургическому заболеванию Перфорация тощей, подвздошной или толстой кишки 44 21, Тубоовариальное образование, пельвеоперитонит 18 8, Оперативные вмешательства были проведены в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии, осуществлялись из лапаротомного доступа, во всех случаях был полностью устранен первичный источник интраабдоминальной инфекции. Хирургические манипуляции заканчивались дренированием брюшной полости. У всех пациентов проводилось назогастральное зондирование.

Исключались из исследования больные, находящиеся на момент поступления в ОРИТ в агональном состоянии или имеющие эксплоративный характер лапаротомии, ввиду интраоперационно признанной неоперабельности случая. Посиндромная мультимодальная терапия в послеоперационном периоде проводилась в соответствии с рекомендательными протоколами интенсивной терапии у больных в критических состояниях.

В зависимости от тяжести синдрома кишечной недостаточности (I или II-III стадии) и препаратов, применяемых с целью восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, были выделены группы больных, между которыми проводилось сравнение результатов лечения.

Общая характеристика сравниваемых групп больных с СКН I.

В первой группе (СКН I, n=50) в качестве прокинетика применяли метоклопрамид (внутривенно по 10 мг х 3 раза в сутки), длительность введения определялась наличием СКН-I.

Во второй группе (СКН I, n=32) в качестве прокинетика назначали домперидон (20 мл х 3 раза в сутки), длительность применения определялась наличием СКН-I.

Общая характеристика сравниваемых групп больных с СКН II-III В третьей группе (СКН II-III, n=62) использовалось сочетанное применение прокинетика метоклопрамида (внутривенно 10 мг х 3 раза в сутки) и стимулятора моторики антихолинэстеразного действия дистигмина бромида (внутримышечно по мл 0,05% раствора в сутки). При уменьшении степени выраженности СКН в качестве прокинетика использовали только метоклопрамид.

В четвертой группе (СКН II-III, n=28) в качестве прокинетика использовали эритромицин (раствор эритромицина фосфата, приготовленного на 20 -30 мл 0,9 % раствора NaCI), продолжительность применения не более 48 часов, по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно. При уменьшении степени выраженности СКН в качестве прокинетика применяли домперидон.

В пятой группе (СКН II-III, n=33) назначение прокинетика эритромицина сочетали с фармаконутриентом глутамином для внутривенного введения. Схема введения и продолжительность применения эритромицина аналогична группе IV (внутривенно 200 мг х 2 раза в сутки, не более 48 часов), препарат глутамина «Дипептивен» применяли в средней суточной дозе 0,5 г/кг веса больного, общей продолжительностью введения до 9 суток. При уменьшении степени выраженности СКН в качестве прокинетика использовали домперидон.

Проведены 2 серии исследований. В серии № 1 сравнению подлежали группы больных с СКН I (группы 1 и 2). В серии № 2 сопоставлению подлежали группы пациентов с СКН II-III (группы 3, 4, 5). Исходно сопоставляемые группы были идентичны по выраженности СКН, не имели различий по возрасту, полу, характеру основной и сопутствующей патологии, тяжести состояния по APACHE II.

Заключение о стадии СКН (I или II-III) основывалось на выраженности изменений органов брюшной полости по данным протокола оперативного вмешательства, результатам рентгенологических и ультразвуковых исследований, а также данных остаточного желудочного объема (по А.С. Ермолову и соавт., (табл. 2, рис. 2)).

Основные показатели, характеризующие стадии СКН по А.С.Ермолову и соавт., Жидкость в петлях тонкой Застойное содержимое в Свободная жидкость в В незначительном количестве Определяется в том числе и брюшной полости в близи воспалительного очага между петлями тонкой кишки

СКН I СКН II-III СКН II-III

СКН II-III СКН II-III

ГАСТРОСТАЗ

Рис. 2. Иллюстрации стадий СКН по данным лучевых методов диагностики.

Оценка эффективности терапии в группах проводилась по результатам восстановления функциональной активности ЖКТ, динамике общей тяжести состояния больных и выраженности органной дисфункции, клиническим итогам лечения. Периферическая гастроэнтерография выполнена у 75 пациентов на электрогастроэнтерографе ЭГЭГ-01К (НПП “Исток-Система” г. Фрязино). Обработка данных проведена с помощью программного обеспечения «Гастроскан - ГЭМ». При сравнении данных с нормой были использованы показатели периферической ЭГЭГ различных отделов ЖКТ у здоровых добровольцев (n=112), полученные в клинике Госпитальной хирургии РГМУ (Ступин В.А. и соавт., 2005). Лучевые методы исследования проведены на рентгенологических установках Ares RC Flat Panel и Ares MB Flat Panel, компьютерном томографе «GE Light Speed VCT 64», ультразвуковом приборе Philips iU22. Энергетический объем энтерального питания («Нутризон») рассчитывался в пересчете на изокалорийную смесь, содержащую 1ккал/мл.

Оценке подлежала динамика суммарных показателей APACHE II, SAPS II, SOFA, изменение каждой из шести органных систем по SOFA, динамика каждого из клинико-лабораторных показателей, учитываемых в клинико-лабораторных шкалах (являющихся, согласно данным исследований, независимыми предикторами летального исхода у больных в КС). Мониторирование основных физиологичеких параметров проводилось с помощью прикроватного кардиомонитора Dash 3000, параметров ИВЛ – с использованием респираторов SAVINA и Evita 4. Клинические и биохимические анализы крови проводились на гематологических анализаторах "СЕLL- DYN 3500" и "СЕLL- DYN 1700" ("Abbott Laboratories "), GLUCO - Analyser, BUN-2 Analyser и CREATININE-2 Analyser ( Beckman Coulter Inc.). «KONE Pro » (KONELAB Corparation), «Selectra XL» (Vitalab ), приборе ЕМL-100 (Radiometer Мedical A/C ). Оценке подлежали альтернативные клинические исходы лечения пациентов в интенсивном отделении и в стационаре, случаи возникновения осложнений. Учитывалась длительность пребывания в интенсивном отделении.

Время включения больных в исследование поступление пациента в реанимационный блок, время окончания сбора большинства данных – перевод больного из интенсивного отделения или летальный исход.

Статистическая обработка исследования проводилась с применением пакета прикладных программ Statisticа 6. Пороговый уровень статистической значимости при парном сравнении результатов равнялся 0,05; для множественных сравнений Проверка на нормальность по критерию Шапиро-Уилка проводилась для всех количественных признаков, описание данных представлено в зависимости от вида распределения в виде М±s или Ме (25%; 75%). Сравнение по количественным статистическим признакам выполнено с помощью непараметрических методов - критерия Манны – Уитни и Краскела – Уоллиса, по качественным - с помощью таблиц сопряженности, метода «Пирсона», критерия Фишера. Парное сопоставление зависимых групп проводилось с помощью непараметрического теста Вилкоксона и применением поправки Бонферони при оценке вычисленного значения «р». Клиническая значимость определялась индивидуально для каждого полученного результата терапии.

По данным периферической ЭГЭГ исходно у пациентов с гипокинезией желудка и значительным угнетением только моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) по сравнению с нормой более чем в 75 % случаев выявлено значительное снижение коэффициента ритмичности электрической активности желудка и всех отделов тонкой кишки, более чем у 50% пациентов регистрировалось нарушение коэффициента сравнения абсолютной электрической активности (мощности) тощей и подвздошной кишки и примерно в 25% случаев - желудка и двенадцатиперстной кишки (табл.3).

Исходные показатели электрической активности желудка и различных отделов тонкой кишки у исследуемых пациентов с синдромом кишечной недостаточности I стадии абсолютных мощностей двенадцатиперстная кишка Абсолютная мощность (мВт) Двенадцатиперстная кишка - 0,005 (0,005;0,007) Коэффициент сравнения Двенадцатиперстная кишка/ Коэффициент сравнения Тощая кишка/ подвздошная Абсолютная мощность (Рп, мВт) Подвздошная кишка - 0,074 (0,066; 0,125) Примечание. * В таблице приведены значения нормальных показателей периферической ЭГЭГ у здоровых добровольцев (n=112). (Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта / В.А. Ступин, Г.О. Смирнова, М.В. Баглаенко и др. // Лечащий врач. - 2005. - № 2. - С.60-62).

В первой группе (СКН I, метоклопрамид) через 25 часов проводимого лечения зарегистрировано повышение на 30% и более абсолютной электрической активности (коэффициента ритмичности) желудка и абсолютной электрической активности (амплитуды) двенадцатиперстной кишки. Однако в последующие сутки отмечено их снижение. Положительные изменения большинства параметров электрической активности выявлены не ранее четвертых-пятых суток. Эти результаты свидетельствовали о кратковременном эффекте метоклопрамида на моторную функцию ЖКТ (табл. 4).

При использовании у больных с СКН I домперидона электрическая активность ЖКТ также возрастала на вторые сутки, но была более выражена и длительна, без последующего угнетения, при этом зарегистрировано возрастание на 30% и более большинства параметров, характеризующих функциональную активность каждого отдела (абсолютной мощности, амплитуды, коэффициента ритмичности), а также значений, определяющих согласованность работы различных отделов ЖКТ (табл. 5).

Динамические изменения электрической активности ЖКТ в группе 1 (n=18) Исследуемый параметр Значение показателей на этапах исследования, часы электрической активности Двенадцатиперстная (0,002;0,003) (0,003;0,003) (0,002;0,002) (0,002;0,003) мощности (норма 0,2 – Примечание. * Значение параметра в исследуемой группе отличается от исходного более чем на