На правах рукописи

Семенова Мария Николаевна

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ

С ПОЛИТРАВМОЙ.

14.00.22 – травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009 2 доктор медицинских наук Научные руководители:

Бялик Евгений Иосифович доктор медицинских наук, профессор Хватов Валерий Борисович доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

профессор Иван Юрьевич Клюквин доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Скороглядов Федеральное государственное учреждение

Ведущая организация:

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологии

Защита состоится «» 200 г.

В часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при Научноисследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского.

Автореферат разослан «» _ 200_ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор А.А. Гуляев

Общая характеристика работы

Актуальность Частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пострадавших с политравмой колеблется от 55% до 90%, из них в 2-10% осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [Geerts, W.H. и соавт., 2004, Heit, J.A.

,2002, Nathens, A.B. и соавт., 2007, Samama, Ch.M. и соавт., 1999, Montgomery, K.D.

1996].

В структуре смертности среди госпитальных пациентов тромбоэмболия легочной артерии составляет от 7.2% до 10% [Бокарев, И.Н. и соавт., 2002, Румянцев, А.Г. 2006]. Согласно протокола ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70—80% после травматологических и ортопедических вмешательств. ТЭЛА является одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств), часто приводит к инвалидизации пациентов, существенно повышает стоимость лечения, требует дополнительных расходов на реабилитацию и уход [Компьютерная программа «Decision Matrix», 2004, Российский консенсус, 2000, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 233 от 09.06.2003]. Согласно данным Т.В. Балахоновой, 2003, Российского консенсуса, 2000, А.И. Кириенко и соавт, 2003, L.M. Napolitano, 1995, M.D. Cipolle и соавт., 2002 венозная тромбоэмболия остается недооцененной клиницистами, так как приблизительно 80% всех случаев ТГВ протекают бессимптомно, а в обширной ортопедической хирургии только 12% пациентов имеют клинический ТГВ до начала ТЭЛА. Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии неспецифична и требует инструментальных методов диагностики [Савельев, В.С., 1979 - 2001, Н.Е. Кудряшова и соавт., 2006]. По данным Бюро Судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы в 37,1% случаев смерть от ТЭЛА наступила у лиц, подвергшихся грубым внешним воздействиям, при этом 50,6% умерших от ТЭЛА погибают вне стационара. На настоящий момент по данным мировой литературы остается открытым вопрос своевременной диагностики ТГВ и ТЭЛА у пострадавших с политравмой.

Согласно данным мировой литературы не существует единой системы профилактики у пострадавших с политравмой. [F.B. Rogers и соавт., 1998, W.H.

Geerts и соавт., 2004, M.M. Knudson, 2004].

По мнению В.С.Савельева и соавторов, 2001, М. Ферстрате и Ж. Фермилена, 1986, тактика лечения острых венозных тромбозов, как в нашей стране, так и за рубежом еще не стандартизирована, а соответственно возникает необходимость разработки схемы лечения тромботических осложнений у пострадавших с политравмой.

Цель работы: улучшить результаты лечения пострадавших с политравмой путем разработки схемы своевременной диагностики, профилактики и лечения тромботических осложнений.

1. Проанализировать частоту и выраженность тромботических осложнений у пострадавших с политравмой контрольной группы.

2. Разработать схему диагностических мероприятий для своевременного выявления тромботических осложнений у пострадавших с переломами костей нижних конечностей и таза.

3. Разработать комплекс профилактических мер, препятствующих возникновению тромбоза глубоких вен нижних конечностей у этой категории больных.

4. Разработать схему лечения тромботических осложнений и профилактики ТЭЛА.

5. Провести оценку эффективности разработанных диагностических, профилактических и лечебных схем ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА при политравме.

Разработана схема диагностических мероприятий для своевременного выявления тромботических осложнений у пострадавших с политравмой, заключающаяся в произведении ультразвукового ангиосканирования.

Верифицированы сроки проведения УЗИ вен нижних конечностей.

Впервые показана значимость раннего малоинвазивного остеосинтеза в профилактике ТГВ. Разработана схема профилактики развития тромботических осложнений у пострадавших с политравмой, направленная на все звенья тромбогенеза, заключавшаяся в выполнении раннего малоинвазивного остеосинтеза с последующей ранней активизацией, лечебной физкультурой, градуированной эластической компрессией применении рутинной антикоагулянтной терапии низкомолеукулярными гепаринами в сочетании с антиагрегантами и венотониками, Разработан способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у больных с политравмой, позволивший стабилизировать систему гемостаза, уменьшить посттравматический и послеоперационный отеки, значительно уменьшить болевой синдром (патент РФ № 2243778 от 2005 г.), что также способствует ранней активизации пострадавшего.

Разработана схема лечения тромботических осложнений у больных с политравмой, заключавшаяся в применении низкомолекулярных гепаринов, непрямых антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами и венотониками, а в случае выявления эмболоопасного тромба, произведении тромбэктомии на фоне имплантированного съемного кава-фильтра.

Разработанная схема диагностических мероприятий ТГВ, позволила своевременно выявить в 91,5% случаев бессимптомно протекавший ТГВ и своевременно назначить лечение. Разработанная система профилактических мер, способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у больных с политравмой позволили сократить количество тромботических осложнений в 6 раз (с 54,5% до 11,2%).

Благодаря разработанной схеме лечения ТГВ нам удалось остановить прогрессирование ТГВ, увеличить количество пострадавших с восстановленным к 4 неделям просветом пораженных вен нижних конечностей с 42,5% в контрольной группе до 83% -в основной, сократить количество случаев перехода неэмбологенного ТГВ в эмболоопасный с 21,9% до 3,4% (в 6 раз). Также удалось избежать развития ТЭЛА с летальным исходом в основной группе и полной окклюзии венозного русла до уровня стояния кава-фильтра.

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им.

Н.В.Склифосовского, отделения сочетанной травмы МУЗ №1 г. Барнаула; при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей на рабочих местах.

Основные положения работы доложены и обсуждены на научнопрактических конференциях: Городском семинаре «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы» (г. Москва, 2003);

Московской Областной конференции «Профилактика тромбоэмболии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2004); Московском съезде травматологов и ортопедов «Профилактика тромбоэмболии в травматологии и ортопедии» (г.

Москва, 2004); Российской конференции «Современные методы ультазвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (г. Москва, 2004);

Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии:

ошибки и осложнения – профилактика, лечение» (г. Москва, 2004); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (г.

Самара, 2006).

Результаты научных исследований опубликованы в 12 печатных работах.

Получен патент Российской Федерации № 2243778 от 2005 г. «Способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей».

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и приложения.

Ее текст изложен на 221 странице машинописного текста, иллюстрирован 49 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 180 источников, из которых отечественных и 88 зарубежных авторов.

За период 2000 – 2007 г.г. в отделении множественной и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского пролечено 755 пострадавших с политравмой травмой, у которых помимо повреждения головного мозга, груди, живота имелись переломы костей нижних конечностей, а также костей таза.

Контрольную группу составили пострадавшие (n=480) с политравмой, находившиеся на лечении в отделении множественной и сочетанной травмы за период 2000 - 2002 г.г.. Больные контрольной группы получали профилактику и лечение тромботических осложнений с помощью антиагрегантов, нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов в соответствии с рекомендациями фармакологических фирм в профилактической дозировке в виде монотерапии [Видаль, 2000], а с 2001 года - в соответствии с Российским консенсусом. Основную группу составили пострадавшие (n=275) с политравмой, находившиеся на лечении в отделении сочетанной травмы за период с 2003 по г.г.. Пострадавшие этой группы получали диагностические, профилактические и лечебные мероприятия в соответствии с разработанной нами схемой диагностики, профилактики и лечения тромботических осложнений. Данная схема явилась результатом анализа факторов риска развития ТГВ и ТЭЛА и оценки эффективности профилактики и лечения больных контрольной группы.

Большинство пострадавших, как в основной 236 (81,6%), так и контрольной группы 418 (81%), были в возрасте от 20 до 60 лет. Среди пострадавших преобладали мужчины, как в основной 209 (76%), так и в контрольной группе (67,5%).

Ведущей причиной получения политравмы в основной 205 (74,5%) ив контрольной группе 338 (70,4%) является автоавария. Падение с высоты более метров явилось второй по значимости причиной получения сочетанных травм. В результате такого высокоэнергетического механизма травмы пострадавшие получали многооскольчатые переломы костей нижних конечностей и таза, тяжелую травму мягких тканей с передавливанием и перекручиванием венозных стволов.

Для оценки тяжести полученных пациентами повреждений, а также для объективизации оценки разработанного нами метода профилактики тромботических осложнений мы использовали шкалу тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score). В обеих группах преобладали пострадавшие, тяжесть повреждений которых была оценена по шкале ISS от 9 до 25 баллов: в контрольной - 365 больных (78,%), в основной – 207 (75,2%). Несколько меньшее количество пострадавших как контрольной (96 больных) 19,1 %, так и основной группы ( больных) 20,4% составили пострадавшие, тяжесть повреждений которых была оценена от 26 до 40 баллов. Наиболее тяжело пострадавших, набравших от 41 до 75 баллов, в обеих группах было наименьшее число: в контрольной группе больных (3%), в основной группе – 12 больных (4,4%).

травматологических больных, принятой Восточной Ассоциации Травматологов в 1998 году, мы рассчитали вероятность развития этих осложнений у пострадавших контрольной и основной группы. Согласно полученным данным абсолютное большинство пострадавших имело более 5 баллов: в контрольной группе - (96,5%), в основной – 268 (97,9%), т.е. наибольшую степень риска развития ТГВ.

По локализации наибольшее количество пострадавших имели переломамы бедренной кости: в основной группе - 93 (34%), в контрольной – 149 (31%) и полисегментарными переломами костей нижних конечностей: в основной группе в контрольной – 113 (23,5%). Наименее часто в обеих группах встречаются пострадавшие с переломами костей голени - в основной группе - (19%), в контрольной – 81 (17%), переломами костей таза в сочетании с переломами костей нижних конечностей – в основной группе – 36 (13%), в контрольной группе – 96 (20%), переломами костей таза - в основной группе – (9%), в контрольной – 41 (8,5%).

тромботических осложнений мы разделили пострадавших на две подгруппы:

оперированных и пролеченных консервативно. В основной группе (n=275) было прооперированно 224 (81,5%) пострадавших, в контрольной группе (n=480) - (78%) больных. Операции на длинных костях нижних конечностей осуществляли при помощи стандартного погружного остеосинтеза и по малоинвазивной технологии. Наиболее распространенными стандартными методами были:

стабильный внутрикостный остеосинтез по методу Кюнчера и его модификации, стабильный накостный остеосинтез пластинами по методике АО. Из малоинвазивных методов использовали закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами без рассверливания костномозгового канала и менее инвазивный остеосинтез пластинами АО. Закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами без рассверливания костномозгового канала мы производили как на реанимационном, так и на профильном клиническом этапе при лечении диафизарных переломов бедра, голени. В обеих группах преобладал малоинвазивный вид остеосинтеза: в контрольной – у 175 (53,7%), в основной – у 123 (55%) пострадавших.

Таким образом, сравниваемые группы больных были равнозначными по возрастному составу, половой принадлежности, механизму и локализации повреждений, по тяжести полученных травм, а также по методам лечения переломов.

Для распознавания диагноза, проведения профилактики, целенаправленного комплексного лечения и оценки отдаленных результатов профилактики и лечения тромботических осложнений у пострадавших с политравмой мы применяли клинический, лабораторный, ультразвуковой, рентгенологический, электрофизиологический, ангиографический и радиоизотопный методы исследования.

Статистическую обработку проводили на компьютере IBM PC Pentium – III с использованием лицензионных копий программы «STATISTICA». Статистическую оценку результатов проводили с использованием критериев t-Стьюдента, 2.