На правах рукописи

КИРИЧКОВА

Галина Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.00.05 – внутренние болезни

14.00.13 – нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск – 2009

Работа выполнена на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО и медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ПЕТРОВА Марина Михайловна доктор медицинских наук, профессор ШНАЙДЕР Наталья Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ДОГАДИН Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, доцент КОЛЕСНИКОВА Ирина Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «» 2009 г.

в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан «_» 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения Российской Федерации и всего мира. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) это заболевание было признано неинфекционной эпидемией XX века [Дедов И.И., 2008]. Распространенность его высока как в развивающихся, так и в развитых странах. Сахарный диабет поражает все возрастные группы, расы и национальности. По медикосоциальной значимости СД занимает «почетное» третье место [Гуламов А.А., 2005] в связи с тем, что с каждым годом возрастают трудовые потери и экономический ущерб, вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности населения, расходов государства и общества, направленных на лечение заболевания и его осложнений [Дроздова Е.А., 2007].

В последние 30 лет отмечается резкий рост заболеваемости СД, особенно в промышленно развитых странах, где его распространенность составляет 5-6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, в первую очередь, в возрастных группах старше 40 лет [Рачко Т.А., 2007]. Каждые 10-15 лет число больных, страдающих СД, на долю которого приходится около 6-7% общей популяции, удваивается [Аметов А.С., 2007]. Расчеты показывают, что в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет, количество больных СД превысит 17% населения.

По данным отчета ВОЗ за 2006 год, распространенность СД в мировом сообществе составила 2-5% в развитых странах, а в развивающихся – 10-15% [Сивоус Г.И., 2006]. В мире более 246 миллионов человек страдает этим заболеванием [Ceriello A., 2005]. Однако общее число больных СД, по данным разных источников, существенно отличается. Это, в первую очередь, обусловлено тем, что процент выявляемости СД варьирует от 25% до 75% случаев и зависит от уровня развития системы здравоохранения разных стран.

В настоящее время убедительно показано, что диабетическая нейропатия (ДН) повышает смертность больных СД, в основном, за счёт автономной (преимущественно, кардиальной) ДН и диабетической полинейропатии (ДПН), в том числе нейроишемического синдрома диабетической стопы (СДС) и его последствий [Храмилин В.Н., 2002].

Диабетическая нейропатия встречается, в среднем, у 20% взрослых больных СД и ее распространённость зависит от длительности СД. При длительности заболевания более 20-25 лет распространённость ДН повышается до 55-60% в популяции лиц, имеющих развёрнутую клиническую картину заболевания [Дедов И.И., 2008].

Диабетическая нейропатия не только наиболее частое осложнение СД, но и ведущая причина летальности и смертности в этой группе больных во всём мире, ведущий фактор риска ампутаций нижних конечностей. Только ранняя диагностика и своевременное лечение ДН может позволить уменьшить риск летальности и смертности, а также число ампутаций у рассматриваемой категории больных. Кроме того, поражение нервной системы может быть предиктором самого СД и развиваться задолго до времени его первичной диагностики. Однако в повседневной клинической практике врача первичного звена здравоохранения ДН чаще диагностируется на поздних стадиях развития патологического процесса, когда эффективность терапии низкая. Таким образом, это инвалидизирующее осложнение СД выявляется лишь в небольшом проценте случаев и составляет лишь вершину «айсберга», что объясняет актуальность рассматриваемой нами проблемы ранней, комплексной и адекватной диагностики ДН с использованием всего арсенала «классических» и современных методов диагностики.

';

Оптимизация ранней диагностики ДН у больных трудоспособного возраста, страдающих СД 1 типа, при помощи метода компьютерной паллестезиометрии и полимодальной оценки чувствительности, а также усовершенствование и повышение диагностической значимости метода компьютерной паллестезиометрии.

1. Изучить распространенность, возраст дебюта и степень тяжести ДН у больных трудоспособного возраста, страдающих СД 1 типа.

2. Изучить типы ДН в исследуемой группе больных СД 1 типа.

3. Выявить корреляционную зависимость между уровнем гликемии, уровнем гликозилированного гемоглобина и тяжестью ДН.

4. Усовершенствовать методику компьютерной паллестезиометрии на диагностическом оборудовании отечественного производителя «Вибротестер-МБН» ВТ-02-1 (Москва, РФ) для диагностики ДН с преимущественным поражением нижних конечностей и разработать нормативы вибрационной чувствительности для дистальных отделов верхних и нижних конечностей для отечественного вибротестера.

Впервые разработан, внедрен в практическое здравоохранение на уровне первичного звена метод компьютерной паллестезиометрии у больных СД типа с целью ранней диагностики ДН (рационализаторское предложение «Устройство и способ оценки степени нарушения вибрационной чувствительности у больных СД 1 типа» №2466 от 26.02.09 г.). Впервые разработаны нормативы для отечественного аппарата «Вибротестер МБН» ВТМосква, РФ) для нижних конечностей. Впервые разработана подставка для отечественного вибротестера для исследования вибрационной чувствительности на нижних конечностях (патент на полезную модель № зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ, 27.06.09 г.).

Разработанный метод компьютерной паллестезиометрии на отечественном аппарате «Вибротестер МБН» ВТ-02-1 (Москва, РФ) в рамках полимодальной оценки чувствительности внедрен в практическое здравоохранение на уровне г. Красноярска и Красноярского края, что позволило повысить качество и эффективность ранней диагностики ДН у больных СД 1 типа. Разработанное учебное пособие по вопросам диагностики ДН у больных СД 1 типа внедрено в практическое здравоохранение на городском и краевом уровнях.

Подготовлено и издано учебное пособие для врачей (участковых терапевтов, семейных врачей, неврологов, эндокринологов) «Методы диагностики диабетической нейропатии» (Красноярск, 2009), рекомендованное УМО Министерства образования и науки РФ для системы последипломного образования врачей. Результаты исследования внедрены в работу эндокринологического отделения МУЗ «ГКБ №6 имени Н.С. Карповича» г.

Красноярска, Городского Эндокринологического Центра г. Красноярска, ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России» ЗАТО Железногорск Красноярского края. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования, медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ».

1. Метод компьютерной паллестезиометрии с использованием аппарата «Вибротестер – МБН» в рамках комплексной полимодальной оценки поверхностных и глубоких видов чувствительности является информативным методом ранней диагностики ДН у больных СД 1 типа.

2. Показатели вибрационной чувствительности с дистальных отделов нижних конечностей по данным компьютерной паллестезиометрии у здоровых добровольцев превышают таковые в группе больных СД 1 типа.

3. В исследуемой группе больных СД 1 типа распространенность ДН различной степени тяжести составляет 91%.

Межрегиональной научно-практической конференции неврологов «Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения неврологических заболеваний на Севере» (Якутск, 2008), на конкурсе молодых ученых и специалистов имени Б.С. Гракова (Красноярск, 2008), на Юбилейной сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2008), на III Межрегиональной конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии.

Нейрореабилитация» (Красноярск, 2008), на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных «Молодежь и наука – третье тысячелетие» (Красноярск, 2008), на Краевом форуме «Инновационные технологии – 2020» (Красноярск, 2008), на 62-ой Всероссийской научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2008), на V Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), на Всероссийской научнопрактической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008), на Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Непрерывное экологическое образование и экологические проблемы» (Красноярск, 2009), на 73-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, посвященной 100-летию со дня рождения академика Л.В. Киренского (Красноярск, 2009), на 82-ой конференции студенческого научного общества «Мечниковские чтения - 2009» на секции эндокринологии (Санкт-Петербург, 2009), на III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009).

Данная научная работа удостоена Государственной премии Красноярского края (Красноярск, 2009).

По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук – 6. Издано учебное пособие, рекомендованное УМО Министерства образования и науки РФ для системы последипломного образования врачей.

Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 8 таблицами.

Библиография включает 102 отечественных и 91 иностранных источников.

Лично автором проведен критический анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме. Лично автором проведено исследование соматического и неврологического статуса обследуемых, включая проведение полимодального исследования поверхностных и глубоких видов чувствительности. Лично автором проведена компьютерная паллестезиометрия на верхних и нижних конечностях у обследуемых (здоровых волонтеров и больных СД 1 типа). Проведен статистический анализ базы данных и полученных результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Собственные клинико-лабораторные исследования проводились на базе Межкафедральной лаборатории медицинской генетики Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. ВойноЯсенецкого Минздравсоцразвития в период с 2007 по 2009 гг. в рамках внутривузовского гранта и комплексных исследований по теме № 210- «Эпидемиологические, генетические и нейрофизиологические аспекты заболеваний нервной системы (центральной, периферической и вегетативной) и превентивная медицина», (госрег. 0120.0 807480).

Все обследуемые проходили тщательный предварительный анамнестический и клинический отбор, который осуществлялся с использованием метода стратифицированной рандомизации с применением критериев включения и исключения. Для обеспечения равенства числа участников в подгруппах и обеспечения сопоставимости полученных результатов по нескольким прогностическим признакам, предположительно влияющих на риск развития ДН, использовался способ минимизации.

Согласно цели и задачам настоящего исследования, нами обследовано 179 человек, в том числе: 128 (71%) женщин и 51 (29%) мужчин. Выделены группы наблюдений:

• 1 группа (контрольная), которую составили 82/179 (45,8%) • 2 группа (исследуемая), которую составили 97/179 (54,2%) больных, страдающих СД 1 типа.

Здоровым добровольцам контрольной группы (82 человека) проводилась компьютерная паллестезиометрия на аппарате «Вибротестер-МБН» ВТ-02- (Москва, РФ) для разработки нормативов вибрационной чувствительности для верхних и нижних конечностей.

У всех больных исследуемой группы (97 человек) выяснялись жалобы, данные анамнеза, сопутствующих заболеваний, проводились соматический и неврологический осмотры. У всех больных проводили клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, биохимический анализ крови на липидный спектр, исследование HbA1c на базе лаборатории МУЗ ГБ №6 им.

Н.С. Карповича. Особое внимание уделялось полимодальному исследованию поверхностных и глубоких видов чувствительности, согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД (ВОЗ, 2007). Болевую чувствительность исследовали при помощи неврологического валика, тактильную чувствительность при помощи монофиламента, температурную – при помощи тип-терма. Всем исследуемым проводилась оценка вибрационной чувствительности градуированным камертоном С128 Гц, а также методом компьютерной паллестезиометрии на дистальных отделах верхних (указательные пальцы кисти) и нижних конечностей (медиальная лодыжка, латеральная лодыжка) с помощью аппарата «Вибротестера-МБН» ВТ-02- (Москва, РФ) с использованием широкого диапазона генераций частот вибрации: 8, 16, 32, 64, 125, 250, 500 Гц, предлагаемый фирмойпроизводителем.

При проведении компьютерной паллестезиометрии с дистальных и проксимальных отделов нижних конечностей использовалась разработанная нами подставка «Устройство для крепления датчика к аппарату «ВибротестерМБН» ВТ-02-1 (Москва, РФ)» при снятии показателей вибрационной чувствительности с нижних конечностей» (патент на полезную модель № зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ, 27.06.09 г.), что позволило нам подбирать индивидуальную высоту расположения датчика виброметра при исследовании нервов нижних конечностей в зависимости от антропометрических особенностей пациента, исключало факт утомления исследователя и испытуемого во время записи параметров, а также достичь точности и достоверности показателей.

Исследование выраженности неврологических симптомов проводилось с использованием стандартных, широко применяемых за рубежом и в РФ шкал и опросников. Для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги использовалась Госпитальная Шкала тревоги и депрессии [Zigmond A.S, 1993].

Статистическая обработка результатов проводилась с применением методов статистического анализа, используемых в биологии и медицине [Гланц С., 1999]. Параметрические данные представляли в виде средних величин со средней квадратической ошибкой и 95% доверительным интервалом (ДИ). Для сравнения параметрических (количество нормально распределённых признаков) в группах наблюдения применяли t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при t 2, статистическими значимыми при p 0,05.

Межгрупповое сравнение значимости клинических и параклинических параметров при равном количестве наблюдений проводили с помощью парного критерия Уилкоксона, а при неравном количестве наблюдений – критерия Манна-Уитни. Для исследования взаимосвязи нормального распределения количественных признаков использовали параметрический корреляционный анализ Пирсона [Реброва О.Ю., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика диабетической нейропатии у больных Всем больным исследуемой группы проводилось комплексное неврологическое обследование и полимодальная оценка чувствительности с целью выявления ДН. При анализе базы данных показано, что диагноз ДН был ранее установлен в 43/97 (44,3%) случаях (рис. 1). В 48/97 (49,5%) случаях ДН была диагностирована нами впервые, в том числе начальные явления ДН выявлены у 9/48 (18,8%) больных СД 1 типа, легкая и средняя степени тяжести диагностированы у 17/48 (35,4%) и 17/48 (35,4%) больных соответственно, тяжелая степень – у 5/48 (10,4%) больных. Это может быть обусловлено низким уровнем диагностики и подготовки по вопросам ДН, а также недостаточно низкой настороженностью врачей первичного звена здравоохранения по раннему выявлению этого осложнения у больных СД 1 типа.

Средний возраст дебюта составил 26,86 ± 10,41 [95% ДИ: 19-36] лет. У мужчин - варьировался от 7 до 50 лет, средний возраст составил 27,1 ± 10, [95% ДИ: 19-34] лет. У женщин – от 14 до 50 лет, средний возраст составил 26, ± 10,56 [95 ДИ: 18-38] лет. Статистически значимых различий у мужчин и у женщин не найдено (р=0,8184).

Рис. 1. Диагностика диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом типа (N=97): 1 – диагноз ДН, установленный нами на момент проведенного исследования, 2 – диагноз ДН, установленный ранее, 3 – не выявлено ДН.

Выявлена корреляции средней силы между уровнем глюкозы крови и степенью тяжести ДН (рис. 2 а). Значимым фактором ухудшения степени тяжести ДН у больных СД 1 типа был высокий уровень гликозилированного гемоглобина (р 0,05).

В целом, нами отмечена высокая степень статистической значимости компьютерной паллестезиометрии на нижних конечностях в норме, что позволило сформировать новый нормативный «коридор» для аппарата «Вибротестер – МБН» ВТ-02-1 (Москва, РФ) с целью его адаптации для ранней диагностики ДПН.

Характеристика состояния вибрационной чувствительности у больных Изучены показатели вибрационной чувствительности для дистальных отделов верхних конечностей у больных СД 1 типа для указательного пальца кисти:

8 Гц:

-0,24 ± 11,41[95% ДИ:-6 2] дБ слева и 0,24 ± 9,90 [95%ДИ:

-7 6] дБ справа;

16 Гц:

-1,86 ± 10,00[95% ДИ:

-10 5] дБ слева и -0,59 ± 11,08 [95% ДИ:

-9 5] дБ справа;

32 Гц: 3,90 ± 11,02 [95% ДИ:

-3 12] дБ слева и 4,76 ± 12,22 [95% ДИ:

-4 10] дБ справа;

64 Гц: 1,45 ± 11,87 [95% ДИ:

-6 8] дБ слева и 2,41 ± 12,58 [95% ДИ:

-7 6] дБ справа;

128 Гц: 4,10 ± 13,61 [95% ДИ:

-6 13] дБ слева и 4,59 ± 13,87 [95% ДИ:

-7 10] дБ справа;

250 Гц: 4,90 ± 13,46 [95%ДИ:

-3 15] дБ слева и 6,24 ± 11,96 [95% ДИ:

-2 13] дБ справа;

500 Гц: 7,90 ± 14,48 [95% ДИ:

-3 24] дБ слева и 7,66 ± 13,30 [95% ДИ:

-1 22] дБ справа.

Границы вибрационной чувствительности для дистальных отделов нижних конечностей (лодыжки) у больных СД 1 типа составили:

8 Гц: 15,84 ± 11,80 [95% ДИ:10 24] дБ слева и 16,24 ± 10,55 [95%ДИ: 10 24] дБ справа;

16 Гц: 15,97 ± 9,31 [95% ДИ: 12 24] дБ слева и 15,67 ± 10,51 [95%ДИ: 9 24] дБ справа;

32 Гц: 21,50 ± 9,83 [95% ДИ: 15 30] дБ слева и 20,10 ± 12,05 [95%ДИ: 13 30] дБ справа;

64 Гц: 16,84 ± 10,50 [95% ДИ: 10 24] дБ слева и 17,26 ± 10,68 [95%ДИ: 8 26] дБ справа;

128 Гц: 21,84 ± 10,15[95% ДИ: 15 30] дБ слева и 20,86 ± 10,92 [95%ДИ: 16 30] дБ справа;

250 Гц: 20,40 ± 6,57 [95% ДИ: 18 24] дБ слева и 19,55 ± 8,67 [95%ДИ: 18 24] дБ справа;

500 Гц: 19,71 ± 9,00 [95% ДИ: 18 24] дБ слева и 20,36 ± 8,36 [95%ДИ: 21 24] дБ справа;

На основании этого были представлены патологические «коридоры»

изменений вибрационной чувствительности на верхних и нижних конечностях у больных СД 1 типа (рис. 8).

Рис. 8. Границы изменений вибрационной чувствительности у больных с сахарным диабетом 1 типа на дистальных отделах верхних (а) и нижних конечностей (б).

Показано, что порог вибрационной чувствительности с дистальных отделов верхних конечностей значительно превышает порог вибрации на