На правах рукописи

ТКАЧЕНКО Татьяна Петровна

ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА

У КОРЕННЫХ ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

14.00.08. – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск - 2006

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Комаровских Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Басинский Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Поспелов Валерий Иннокентьевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «10» октября 2006 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан «09»сентября 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Кочетова Список сокращений АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление ВГД внутриглазное давление ВГЖ внутриглазная жидкость ГЗН головка зрительного нерва ГИП гематологические интегральные показатели ГНД глаукома низкого давления ГСИЭ глубокая склериридэктомия ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИБС ишемическая болезнь сердца I intol индекс интолерантности внутриглазного давления КБ коэффициент Беккера ЛПВП липопротеиды высокой плотности ЛПНП липопротеиды низкой плотности Ро истинное внутриглазное давление ПЗУГ первичная закрытоугольная глаукома ПОУГ первичная открытоугольная глаукома ПЭС псевдоэксфолиативный синдром РРУ радужно - роговичный угол РТ Республика Тыва F скорость секреции внутриглазной жидкости ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ЦВБ цереброваскулярная болезнь с коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости Э/Д отношение диаметра экскавации к диаметру головки зрительного нерва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Одной из самых актуальных проблем современной офтальмологии является проблема глаукомы (Нестеров А.П., 2000; Quigley H.А.,2001;

Южаков А.М., 2003; Астахов Ю.С., 2004; Resnikoff S., 2004). Сведений о расовых особенностях глаукомы мало, они ограничены в основном результатами исследований зарубежных авторов (Ahnoux-Zabsnore A., 1998;

Jonson G., Minassian D., 1998; Kosoko O., Quigley H.А. et al., 1998; Munoz B., West S.K. et al., 2000; Pardhan S., Mahomed I., 2002). Интерес к глаукоме с учетом расовой и этнической принадлежности возрастает, что обусловлено недостаточной эффективностью существующих методов диагностики и лечения.

Монголоидная раса является одной из самых многочисленных в мире.

Достаточно сказать, что примерно пятая часть населения мира происходит из Юго-Восточной Азии (Reddy P.S.,1992).

Принято считать, что в силу анатомо-физиологических особенностей у монголоидов превалирует закрытоугольная форма первичной глаукомы (Arkell S.M., Lightman D.A. et al., 1987; Gao D.W., Kubota T. et al., 1989;

Foster P.J., 2000; Katsushima H., Sone A., Takeda A., 2002).

Наряду с этим имеются единичные противоречивые сообщения о распространенности открытоугольной формы глаукомы у монголоидов (Foster P.J., Baasanhu J., Alsbirk P.H. et al., 1996; Rahman M.M., Foster P.J. et al., 2004).

Проблема глаукомы у монголоидов, издавна проживающих на территории России - в Республике Тыва, не изучалась, несмотря на то, что также остра, как и в других регионах Российской Федерации.

Цель исследования: изучение проблемы и выявление этнических особенностей первичной открытоугольной глаукомы у коренных жителей Республики Тыва.

Задачи исследования:

1. Исследовать заболеваемость разными формами первичной глаукомы жителей Республики Тыва.

2. Установить зависимость между заболеваемостью разными формами первичной глаукомы и территориальной дифференциацией тувинцев.

3. Выявить этнические особенности строения глаз здоровых и больных первичной открытоугольной глаукомой тувинцев.

4. Определить клинические проявления первичной открытоугольной глаукомы у коренных жителей Республики Тыва.

5. С помощью гематологических интегральных показателей определить характер изменения лейкоцитарной формулы больных первичной открытоугольной глаукомой и здоровых тувинцев.

6. Исследовать липидный спектр больных первичной открытоугольной глаукомой, жителей Республики Тыва.

Научная новизна исследования В Республике Тыва впервые изучена проблема первичной глаукомы у коренных жителей и установлена зависимость между заболеваемостью разными формами первичной глаукомы и антропологической группой тувинцев.

Комплексное обследование больных первичной открытоугольной глаукомой жителей Республики Тыва позволило выявить некоторые аспекты клинических проявлений ее у тувинцев.

Впервые определены этнические особенности строения глаз тувинцев. На основании гониоскопических исследований получены оригинальные данные о строении радужно-роговичного угла глаз у коренных жителей Республики Тыва.

В ходе исследования изучены сопутствующие клинические состояния больных первичной открытоугольной глаукомой, жителей Республики Тыва;

проведен сравнительный анализ гематологических интегральных показателей больных и здоровых тувинцев; установлены особенности липидограммы коренных жителей Республики Тыва, страдающих глаукомой.

Теоретическая и практическая значимость исследования Результаты проведенного исследования позволили расширить представления об этнических аспектах глаукомного процесса в целом, и об особенностях глаукомы у тувинцев в частности.

В ходе работы составлена база данных глазного и соматического статуса больных первичной открытоугольной глаукомой (монголоидов и европеоидов) жителей Республики Тыва. Полученные данные о клиническом течении первичной открытоугольной глаукомы легли в основу практических рекомендаций по тактике диагностики и лечения первичной открытоугольной глаукомы у коренных жителей республики Тыва.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее распространенной формой глаукомы у тувинцев, в отличие от большинства других представителей монголоидной расы, является открытоугольная, протекающая в виде узкоугольной разновидности.

2. Заболеваемость разными формами первичных глауком в Республике Тыве обусловлена, в том числе, и принадлежностью пациентов-монголоидов к разным антропологическим типам.

3. Коренным жителям Республики Тыва присущи этнические особенности строения глазного яблока в виде узкого профиля радужно-роговичного угла и выраженной пигментации его структур.

4. Этнические особенности строения радужно-роговичного угла тувинцев оказывают неблагоприятное влияние на клиническое течение первичной открытоугольной глаукомы у больных глаукомой - тувинцев.

5. Первичная открытоугольная глаукома у коренных жителей Республики Тыва протекает менее благоприятно; для нее характерны более раннее начало и быстрое прогрессирование заболевания.

Апробация исследования межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края (Красноярск, 2003); заседании Красноярской ассоциации врачей-офтальмологов (Красноярск, 2004);

Межрегиональной конференции врачей-офтальмологов (Абакан, 2004); The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange (Krasnoyarsk, 2005);

Межрегиональной конференции офтальмологов «Инициатива ВОЗ:

ликвидация устранимой слепоты» (Красноярск, 2006); Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (симпозиум «Ликвидация устранимой слепоты как составляющая часть национальной безопасности») (Красноярск, 2006); IV- й Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья (Анапа, 2006); заседаниях кафедры глазных болезней КрасГМА (2003-2006).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ. Из них: 2 в центральной, 3 - в зарубежной печати. Издано методическое пособие «Диагностика и лечение первичной открытоугольной глаукомы у коренных жителей Республики Тыва» (Кызыл, 2006).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику поликлиники Республиканской больницы №2 и глаукомного кабинета Республиканской больницы №1 (г. Кызыл), Республика Тыва, используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней Красноярской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и 145 зарубежных источников. Работа изложена на страницах машинописного текста с включением 20 таблиц, 18 диаграмм и рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Материалы исследования Клинические обследования пациентов были выполнены на базе поликлиники Республиканской больницы №2, глаукомного кабинета и офтальмологического отделения Республиканской больницы №1 (г. Кызыл, Республика Тыва) и поликлиник г. Кызыла.

Выполнено три серии исследований.

В первой серии для определения заболеваемости по обращаемости первичными глаукомами в Республике Тыва проведен ретроспективный анализ 1058 амбулаторных карт в республиканском глаукомном кабинете, поликлинике Республиканской больницы №2 и поликлиниках г. Кызыла.

Для изучения заболеваемости разными формами первичной глаукомы в территориальных группах мы проанализировали амбулаторные карты сельских жителей РТ (513 пациентов), страдающих первичной глаукомой.

Они были разделены нами, в зависимости от места проживания, на четыре группы: западную (184 пациента), центральную (237 пациентов), южную ( пациентов) и тоджинскую (12 пациентов).

Во второй серии обследованы 150 больных первичной открытоугольной глаукомой (267 глаз), т.е. 17,6% всех состоящих на учете по поводу ПОУГ. В зависимости от расовой принадлежности были сформированы две группы. В первую группу вошли 98 больных ПОУГ(179 глаз) – представителей монголоидной расы – тувинцев. Во вторую группу вошли 52 больных ПОУГ (88 глаз) - представителя европеоидной расы. Распределение по полу пациентов было следующим: I группа - 56 мужчин (57,1%), 42 женщины (42,9%); II группа - 24 мужчины (46,2%), 28 женщин (53,8%). Средний возраст: I группа – 62,71±0,78 лет, II группа – 68,35±1,41 лет. Пациенты II группы были достоверно старше, что обусловлено демографической ситуацией в Республике Тыва.

В третьей серии для изучения особенностей строения радужнороговичного угла были обследованы 125 тувинцев (248 глаз), не страдающих глаукомой, случайной выборки репрезентативного возраста (61,6 ± 2,19 лет), среди которых 59 мужчин (47,2%) и 66 женщин (52,8%).

Методы исследования Для решения поставленных задач были использованы следующие офтальмологические методы: визометрия, исследование периферического поля зрения, офтальмобиомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия, исследование гидродинамики глаз, определение индекса интолерантности ВГД.

Визометрия проводилась по общепринятой методике с помощью таблиц Сивцева – Головина.

Периферическое поле зрения исследовали на периметре Ферстера.

Офтальмобиомикроскопию проводили с помощью щелевой лампы ЩЛОсобое внимание уделяли выявлению асимметрии в состоянии переднего отдела глазных яблок (передних цилиарных артерий, степени атрофии радужки, состоянию пигментной каймы, наличию псевдоэксфолиаций).

Гониоскопию осуществляли гониоскопом модели Ernst G.A. van Beuningent. Проводя гониоскопию, оценивали ширину и профиль радужнороговичного угла, а также степень пигментации его структур.

Офтальмоскопию проводили с помощью электроофтальмоскопа фирмы «Heine – 200» (Германия). Отмечалось состояние головки зрительного нерва (ГЗН), расположение сосудистого пучка, наличие и характер экскавации ГЗН, ход и калибр крупных сосудов сетчатой оболочки.

Тонометрию проводили тонометром Маклакова (10г).

электротонографа ТНЦ -100 (Россия) с расчетом истинного внутриглазного давления (Po), коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости (c), скорости секреции внутриглазной жидкости (F), коэффициента Беккера (КБ).

Определение индекса интолерантности ВГД (I intol) проводили по Комаровских (1998).

Кроме того, пациентам обеих клинических групп дополнительно проведены следующие методы обследования: развернутый анализ крови с определением интегральных гематологических показателей; биохимический анализ крови с определением липидов крови. Системное АД измеряли по общепринятой методике в положении больного сидя. При необходимости консультировали у терапевта, невролога и других специалистов.

Аналогично обследовались 125 человек условно здоровых тувинцев.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере на базе процессора Intel Inside Pentium 4 с помощью Visual Basic for Excel XP. Результаты исследования анализировали следующими методами статистического анализа: проверка нормальности распределения качественных признаков с использованием критерия 2 Пирсона; проверка вариационные ряды симметричные по распределению сравнивались по Т– Student’s test (двухвыборочный t -критерий); ассиметричные по распределению ряды сравнивались по показателю ассиметрии Линдберга и по показателю ассиметрии Пирсона. Оценку степени существенности ассиметрии проводили по сравнению значения отношения показателя ассиметрии к ее среднеквадратичному отклонению. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что в Республике Тыва на конец 2005 года число состоящих на учете больных первичными глаукомами составило 1058 человек, из них коренных жителей-монголоидов - 714 и европеоидов - 344 человека.

Выявлено, что общее число страдающих открытоугольной формой глаукомы составляет 852 человека, из них: 538 человек (63,1%) – коренных жителей и 314 человек (36,9%) – европеоидов. Закрытоугольной формой страдают человек, из них: 96 (88,1%) – коренных жителей и только 13 (11,9%) – европеоидов. Смешанной формой глаукомы болеют 97 человек (80 – коренных жителей (82,5%) и 17 (17,5%) – европеоидов).

Общая заболеваемость первичной глаукомой по обращаемости взрослого населения Республики Тыва составляет 5,6 на 1000 населения, что примерно соответствует данным в Российской Федерации (5,8 на 1000 населения).

На диаграмме 1 представлено распределение форм первичной глаукомы в РТ у жителей коренной национальности (тувинцев) и пришлых европеоидов. Удельный вес ПОУГ среди коренного взрослого населения Республики Тыва оказался ниже, чем среди пришлых европеоидов (75, против 91,3%). Другие же формы глаукомы более распространены среди тувинцев, чем среди европеоидов (ПЗУГ -13,4 против 3,8%, смешанная глаукома – 11,2 против 4,9%).

Формы первичных глауком у жителей Республики Тыва в зависимости от расовой принадлежности, уд.вес, % 75,4% Таким образом, несмотря на то, что традиционно считается, что у монголоидов преобладает закрытоугольная форма глаукомы (Arkell S.M., Lightman D.A. et al., 1987; Gao D.W., Kubota T. et al., 1989; Foster P.J., 2000;

Katsushima H., Sone A., Takeda A., 2002), у тувинцев более распространена открытоугольная форма, что выделяет их среди других монголоидов. По данным В.П. Пузырева и Л.С. Эрдыниевой (1999), генетически тувинская популяция ближе к алтайцам, эвенам, эвенкам и юкагирам, чем к монголам, тибетцам и чукчам. У алтайцев также преобладает открытоугольная форма глаукомы (Колбаско А.В., 2000).

Для тувинцев - небольшой по численности народности, характерно показателей, выявленное в результате антропологических исследований (Манай-оол М.Х., 1980; Богданова В.И., 1986; Пузырев В.П., Эрдыниева Л.С., 1999). Для изучения удельного веса форм первичной глаукомы в территориальных группах, мы проанализировали амбулаторные карты сельских жителей РТ (513 пациентов), страдающих первичной глаукомой.

Распределение удельного веса разных форм первичных глауком в диаграмме 2.

Удельный вес форм первичной глаукомы в территориальных группах тувинцев, % 15,8% Установлено, что в Южной группе районов относительно других территориальных групп ниже удельный вес открытоугольной глаукомы (63,8%), но высок удельный вес смешанной и закрытоугольной форм глаукомы (22,5% и 13,8% соответственно). В тоджинской группе эти формы наблюдались только в 16,6% против 83,3% открытоугольной глаукомы.

Впервые изучено строение радужно-роговичного угла глаз у здоровых лиц и страдающих глаукомой – коренных и пришлых жителей Республики Тыва.

Гониоскопическое исследование проведено 98 больным ПОУГ (179 глаз) – тувинцам (I клиническая группа), 52 больным ПОУГ (88 глаз) – европеоидам (II клиническая группа) и 125 условно здоровым тувинцам (248 глаз), не страдающим глаукомой.

диаграмме 3.

У пациентов I группы в 7 раз чаще наблюдался узкий профиль радужнороговичного угла, чем у пациентов II группы (58,8% против 8,1%). У пациентов II группы чаще наблюдали среднеширокий профиль РРУ (84,8% против 39,2%). Широкий профиль угла обнаружили у незначительного числа пациентов в обеих группах (2,1% и 7,1% соответственно).

Распределение глаз по профилю радужно-роговичного угла, уд.вес, % 58,8% При оценке степени пигментации структур РРУ в большинстве случаев у пациентов I группы регистрировалась выраженная экзогенная пигментация наблюдалась реже (табл. 1).

Таблица Интенсивность пигментации структур радужно-роговичного угла больных первичной открытоугольной глаукомой, уд. вес, % (монголоиды) (европеоды) Были выявлены различия в строении РРУ и внутри группы обследованных нами монголоидов. В таблице 2 представлены сведения о распределении различной ширины профиля РРУ в разных территориальных группах тувинцев.

Таблица Распределение по профилю радужно-роговичного угла в зависимости от территориальной группы тувинцев, уд. вес, % Территориаль В сравнении с другими группами, среди жителей южных районов чаще встречался узкий РРУ, тогда как среди больных из западных районов чаще, чем в других группах отмечался средне-широкий и широкий угол. Таким образом, выявленная антропологами территориальная дифференциация тувинцев, в которой «южная группа» относится к монголоидному типу, а «западная» - к типу с ослабленной выраженностью монголоидных компонентов, подтверждается. Нами установлено, что чем более выражены монголоидные черты у больных глаукомой, тем уже у них профиль РРУ.

При обследовании пациентов обеих групп синдром пигментной дисперсии в 3,4 раза чаще отмечался у монголоидов (в 6,8% случаев глаукомных глаз против 1,9% - у европеоидов).

Обнаруженные особенности при изучении РРУ у больных обеих клинических групп послужили поводом для проведения гониоскопического обследования у здоровых лиц коренной национальности репрезентативного возраста, так как этот вопрос оставался полностью неизученным.

представлены на диаграмме 4.

среднеширокий профиль радужно-роговичного угла (59,3%). Узкий профиль РРУ обнаружен на 76 глазах (30,6%). Редко встречались широкий (9,3%) и закрытый (0,8%) профили РРУ.

Профиль радужно-роговичного угла у здоровых тувинцев, уд. вес, % Результаты оценки пигментации структур РРУ представлены в таблице 3.

Таблица Интенсивность пигментации структур радужно - роговичного угла здоровых глаз тувинцев, уд. вес, % выраженная Таким образом, у коренных жителей РТ были обнаружены следующие особенности: в отличие от большинства монголоидов, тувинцы чаще страдают открытоугольной формой глаукомы, которая протекает в виде ее значительно выраженная пигментация его структур являются характерным особенностью как представителей монголоидной расы вне зависимости от заболевания глаукомой. Факт обнаружения у тувинцев закрытого профиля РРУ без наличия признаков глаукомы является очень интересным и неожиданным, так как в литературе имеются лишь единичные сообщения о подобном у монголоидов (Nolan W.P. et al.,2003).

Выявленные физиологически присущие тувинцам узость и повышенная пигментация РРУ являются факторами, которые могут затруднять отток внутриглазной жидкости по переднему пути. Имеющиеся анатомофизиологические особенности являются фоном, на котором протекает глаукома, и чье влияние на ее клиническое течение исключить нельзя.

При проведении исследования учитывались и анализировались данные анамнеза, продолжительность и клиническое течение глаукомы, степень компенсации внутриглазного давления и стабилизации глаукомного процесса, а также регулярность диспансерного наблюдения и лечения пациентов обеих групп. Кроме того, изучены некоторые показатели соматического здоровья больных ПОУГ.

Регулярное обследование офтальмолога (согласно приказам МЗ РСФСР №500, 536 - не реже четырех раз в год при условии стабилизации глаукомного процесса и компенсации внутриглазного давления) проходят лишь четверть больных-тувинцев против половины больных- европеоидов (24,5% против 50%). Это обусловлено низкой медицинской грамотностью и часто - некритичным отношением к своему здоровью коренного населения.

Соответственно, функциональное лечение монголоиды получали в 2 раза реже, чем европеоиды (23,5% против 42,3%). Хирургическое лечение в обеих группах обследованных было проведено лишь у третьей части пациентов.

Медикаментозное гипотензивное лечение открытоугольной глаукомы в 64% случаев включало применение неселективных -адреноблокаторов (тимолола малеат), и в 21,4% случаев сочетание их с холиномиметиками (пилокарпин).

Лечение проводится без учета расовой принадлежности пациентов, однако удельный вес глаз с нестабилизированным процессом в I группе был значительно больше, чем во II (45,4% и 26%).

У пациентов I группы - представителей монголоидной расы, распределение по стадиям было относительно равномерным, однако далекозашедшая и терминальная стадии установлены чаще других. К сожалению, заболевание диагностируется в далекозашедших стадиях заболевания, что соответствует данным по РФ (Либман Е.С., 2003). В условиях Республики Тыва это объясняется тяжелым материальным и социальным положением населения, а также отсутствием квалифицированной офтальмологической помощи в сельской местности Распределение глаз по стадиям ПОУГ представлено на диаграмме 5.

Распределение глаз по стадиям глаукомы, уд. вес, % Распределение пациентов по срокам установления диагноза глаукомы представлено на диаграмме 6.

Распределение пациентов по срокам наблюдения, уд. вес,% 44,8% 26,9% Установлено, что почти у половины пациентов I группы (монголоидов) (44,8%) на момент исследования срок установленного заболевания был менее трех лет. Пациенты II группы (европеоиды) наблюдались менее 3 лет в 26, % случаев. У половины европеоидов на момент осмотра диагноз ПОУГ был установлен более пяти лет назад. Монголоиды наблюдались более пяти лет в 33,3% случаев.

По данным Нестерова А.П. (1995), длительность течения I стадии глаукомы определяется сроком в 7-7,5 лет. Исследования Курзаевой Н.С. и Коноваловой Н.А. (2004) показали, что в сумме продолжительность трех стадий составляет 17,59 лет (I ст. - 7,6; II ст. – 4,8 и III ст. -5,2 года). Нами установлено, что при достаточно равномерном распределении глаз по стадиям ПОУГ у монголоидов около половины пациентов страдали глаукомой менее трех лет. Возможно, это связано с поздней диагностикой глаукомы, однако при этом начальная стадия ПОУГ выявлена у 21,6% всех обследованных глаз тувинцев. Кроме того, при наличии терминальной стадии на худшем, на парном глазу у тувинцев чаще наблюдается развитая стадия. Это позволяет предположить, что переход ПОУГ из одной стадии в далекозашедших стадий глаукомы они достигают раньше европеоидов.

Данные по остроте зрения, суммарному полю зрения и виду рефракции у пациентов обеих рас значительно не различались, поэтому здесь не приводятся. Сопутствующая офтальмологическая патология имелась в 74,3% случаев у пациентов I группы и в 95,4% - у пациентов II группы. У коренных жителей преобладали аномалии рефракции (35,8%), у пациентов II группы чаще всего имелись помутнения в хрусталике. Катаракта сопутствовала глаукоме на 54 глазах тувинцев (30,2% всех глаз с глаукомой) и 42 глазах европеоидов (47,7% всех глаз с глаукомой), что, по нашему мнению, связано с меньшей адаптацией последних к повышенной солнечной инсоляции в Республике Тыва.

У пациентов I группы среднее значение тонометрического ВГД на момент осмотра было несколько выше (М±m) (29,3 ± 1,4 и 26,5 ± 1,6 мм рт. ст.

соответственно, р=0,01); (Me1= 27,0 и Ме2=25,0); (n1=179, n2=88, texp=2,54). У тувинцев среднее значение тонометрического ВГД было статистически значимо больше, чем у европеоидов. Высокий и умеренно повышенный уровень ВГД в 1,5 раза чаще отмечался в I группе.

выраженные гидродинамические нарушения глаз, о чем свидетельствовали статистически значимо меньшие показатели легкости оттока ВГД при относительном равенстве скорости продукции ВГЖ (табл. 5).

Показатели гидродинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой ли (монголоиды) (n=150) (европеоиды) (n=86)

F КБ F КБ

m 0,99 0,019 0,31 26,14 0,98 0,013 0,18 16, М 20,58 0,146 1,48 213,0 18,80 0,155 1,32 141, As 0,04 0,04 0,04 0,04 0,07 0,07 0,07 0, Рассчитанный по таблице Т.В. Шлопак (1977) с использованием предложения Е.Н. Комаровских (1998) Iintol (индекс интолерантности ВГД) у пациентов I группы был в 1,5 раз больше, чем у больных ПОУГ из II группы (7,6 ± 0,6 и 4,8 ± 0,7 мм рт. ст. соответственно, р =0,05) (n1=179, n2=88).

Анализ средних значений Iintol на оперированных глазах пациентов обеих групп выявил, что он почти вдвое больше в I группе (6,9 ± 0,7 и 3,6 ± 0,7 мм рт. ст. соответственно, р =0,05) (n1=61, n2=37), что свидетельствует о более низкой эффективности хирургического лечения у тувинцев.

Глаукома является мультифакторным заболеванием, и в последние годы появились сообщения об аутоиммунной природе глаукомы (Евстигнеева И.В., Козлов Л.В., 2004; Roit A., Brostoff G., Mail D., 2004). Возможно, что среди перспективных направлений в диагностике и лечении глаукомы в будущем будут развиваться именно методы воздействия на аутоиммунные процессы (Wax M., 2002).

Исследование иммунного статуса на сегодняшний день дорогостояще и доступно далеко не всем. Оценка лейкоцитарной формулы крови позволяет формировать клиническое заключение о состоянии иммунореактивности организма пациента (Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И., 1993;

Мустафина Ж.Г., Краморенко Ю.С., 1999).

Использование расчетных гематологических интегральных показателей (ГИП) дало нам возможность, не прибегая к специальным методам исследования, оценить состояние различных звеньев иммунной системы у пациентов с глаукомой. В таблице 6 представлены результаты расчета гематологических интегральных показателей пациентов с глаукомой и условно здоровых лиц коренной национальности.

Гематологические интегральные показатели больных открытоугольной глаукомой и условно здоровых тувинцев, М±m Класс

III ИСН

аутоиммунном, либо аллергическом заболевании. Повышение ИСЛМ (индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов) наблюдается при угнетении макрофагального звена иммунитета, в данном случае за счет активации эффекторного звена. Это также подтверждает аутоиммунный характер процесса. У пациентов обеих клинических групп наблюдали статистически значимое снижение ИСНЛ (индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов) и ИСЛЭ (индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов) по сравнению с ГИП здоровых. Таким образом, нами обнаружены статистически значимые отличия гематологических интегральных показателей больных открытоугольной глаукомой и здоровых, которые свидетельствуют об аутоиммунном характере наблюдаемых изменений лейкоцитарной формулы.

Эта гипотеза требует дальнейшего подтверждения с использованием более специфических методов оценки иммунного статуса больного.

Известно, что ряд авторов считает ПОУГ ишемической болезнью глаза, возникающей вследствие старения организма и обусловленной чаще всего атеросклерозом сосудов. Одним из основных патогенетических звеньев в развитии атеросклероза является гиперлипидемия. Проанализировав липидограммы пациентов обеих групп, мы установили, что, несмотря на разницу в возрасте, гиперхолестеринемия наблюдалась у монголоидов чаще, чем у европеоидов (85,9% против 81,6%) (р=0,05; n1=78, n2=38; texp=0,46, F эмп=1,02). Уровень триглицеридов крови, не превышающий нормы (менее 1, ммоль/л), выявлен у 44,7% обследованных пациентов II группы и у 28,6% пациентов I группы. Повышенный уровень триглицеридов плазмы крови наблюдался у монголоидов достоверно чаще, чем у европеоидов (71,4% против 55,3%) (р=0,05), (texp=1,22, Fэмп=1,12). Удельный вес повышенного уровня –липопротеидов у пациентов I группы оказался больше, чем у пациентов II группы (67,1% против 42,1%) (р=0,05) (texp=1,44, Fэмп=1,08).

Полагаем, что это обусловлено наличием сопутствующей соматической патологии.

По данным МЗ РТ (2005), в республике наблюдается напряженная характеризующихся повышенным артериальным давлением. Удельный вес артериальной гипертонии у населения Республики Тыва в возрасте 15 лет и старше составляет около 40%. В наших исследованиях пациентов с соматической патологией было достаточно много: в I группе - 85,7% и 90,4% сопутствующей соматической патологии и этнической принадлежности представлено на диаграмме 7.

Диаграмма Соматическая патология у больных глаукомой, уд. вес,%

ИБС ЦВБ АГ ХОБЛ ЖКТ

Таким образом, наиболее частой сопутствующей патологией у тувинцев, хотя они и были достоверно младше европеоидов, была артериальная энцефалопатия, церебральный атеросклероз). Вероятно это объясняется тем, что, несмотря на быстрый скачок в социально-экономическом развитии, произошедший в ХХ веке в Республике Тыва и приведший к определенным изменениям в образе жизни коренного населения, в силу объективных причин в республике, особенно в сельской местности, еще сохранен традиционный уклад жизни. В результате проведенного исследования мы полагаем, что сохранение традиционного характера питания и предрасположенность к развитию атеросклероза ведут к увеличению распространенности сердечно-сосудистых заболеваний у коренных жителей РТ и более раннему возникновению первичной открытоугольной глаукомы.

Кроме того, являясь пусковым моментом глаукомы, атеросклероз оказывает неблагоприятное влияние на течение глаукомного процесса, способствуя меньшей эффективности традиционных методов лечения и ранней потере зрительных функций.

Таким образом, нами установлено, что первичная открытоугольная глаукома у коренных жителей Республики Тыва начинается раньше, чем у европеоидов, следовательно, выявление ее необходимо начинать уже с 35летнего возраста. Лечение больных ПОУГ коренной национальности должно проводиться с учетом выявленных особенностей глазного и соматического статусов. Лечебная тактика у больных коренной национальности должна быть активной, обеспечивающей ранний переход к хирургическому лечению.

Рекомендованы фистулизирующие операции, обеспечивающие хороший гипотензивный эффект при узком профиле радужно-роговичного угла и выраженной пигментации его структур. Учитывая особенности РРУ тувинцев, в качестве медикаментозной гипотензивной терапии предлагаем использовать лекарственные средства, улучшающие увеосклеральный отток, в частности, аналоги простагландинов (траватан (травопрост), ксалатан (латанопрост)), а также селективный -блокатор-бетаксалол (бетоптик), как препарат с доказанным нейропротекторным действием. В ходе проведения функциональной терапии больным первичной открытоугольной глаукомой коренной национальности, патогенетически оправдано применение антисклеротических средств, ангиопротекторов, препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

Выводы:

1. Установлено, что у коренных жителей - монголоидов Республики Тыва, в отличие от других представителей монголоидной расы, на долю больных открытоугольной формой первичной глаукомы приходится 75,4% случаев, закрытоугольной – 13,4%, смешанной – 11,2%, что подтверждает их генетическую близость к алтайцам и отдаленность от монголов.

2. У коренных жителей Республики Тыва первичная открытоугольная глаукома протекает в виде узкоугольной разновидности – узкий профиль радужно-роговичного угла глаза наблюдался у 58,8% обследованных, что в 7,3 раза чаще, чем у европеоидов. Выраженная пигментация структур радужно-роговичного угла у тувинцев - больных глаукомой отмечалась в 2,2 раза чаще, чем у европеоидов.

3. Узкий профиль и значительно выраженная пигментация радужнороговичного угла являются расовыми особенностями здоровых глаз тувинцев, как представителей монголоидной расы, что подтверждается результатами гониоскопического исследования 248 глаз 125 тувинцев, не страдающих глаукомой. Узкий профиль отмечался на 30,6% глазах.

Значительно выраженная пигментация структур угла была выявлена у 65,7% обследованных.

4. Присущие коренным жителям Республики Тыва этнические особенности оказывают неблагоприятное влияние на течение глаукомного процесса, что подтверждается ранним началом, более быстрым, чем у европеоидов прогрессированием и меньшей эффективностью существующих методов лечения – нестабилизированная глаукома у тувинцев была в 45,4%, а у европеоидов – в 26% случаев.

5. Согласно территориальной дифференциации тувинцев выявлена зависимость между степенью выраженности монголоидных признаков, строением и степенью пигментации радужно-роговичного угла глаз.

6. Гематологические интегральные показатели больных глаукомой свидетельствуют об аутоиммунном характере изменений лейкоцитарной формулы.

7. Нарушения липидного обмена (85,9%), артериальная гипертония (29,8%), цереброваскулярные нарушения (29,3%), выявленные у большинства обследованных больных глаукомой коренной национальности, оказывают неблагоприятное влияние на глаукомный процесс. Лечение больных выявленных особенностей глазного и соматического статусов.

Практические рекомендации:

1. Выявление глаукомы у коренных жителей Республики Тыва – тувинцев необходимо проводить, начиная с 35 лет.

2. При выявлении глаукомы обязательно проводить гониоскопию глаз, особое внимание обращая на пациентов, имеющих узкий профиль радужно-роговичного угла и/или выраженной пигментацией его структур.

3. У больных ПОУГ коренной национальности рекомендуем проведение исследований липидного обмена и выявление другой сопутствующей патологии.

4. С гипотензивной целью пациентам коренной национальности показано назначение препаратов траватан (травопрост), ксалатан (латанопрост), а способствующего сохранению зрительных функций.

5. Лечебная тактика у больных ПОУГ коренной национальности должна быть активной, обеспечивающей ранний переход к хирургическому лечению. Рекомендованы фистулизирующие операции, обеспечивающие хороший гипотензивный эффект при узком профиле радужно-роговичного угла и выраженной пигментации его структур.

6. У пациентов коренной национальности лечение глаукомы должно сочетаться с коррекцией липидного обмена, назначением антисклеротических средств, ангиопротекторов, препаратов, улучшающих реологические свойства крови в комплексе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Комаровских Е.Н., Ткаченко Т.П. Влияние этнической специфичности коренных жителей Республики Тывы на клинические особенности первичной открытоугольной глаукомы: постановка проблемы // Межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 40-летию детской глазной службы Красноярского края: сб. статей. - Красноярск, Ткаченко Т.П., Комаровских Е.Н. Лейкопения у больных ПОУГ, жителей Республики Тыва // Межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 40-летию детской глазной службы Красноярского края: сб.

статей. - Красноярск, 2003.– С. 142-143.

Komarovskyh E., Tkachenko T. Features of clinical display and current primary open-angle glaucoma at Asian patients of Republic Tuva // JRME Niigata, 04.

The Eleventh International Symposium of the Japan – Russia Medical Exchange, 2004. – Р.399.

Комаровских Е.Н., Ткаченко Т.П. Особенности клинического проявления и течения первичной открытоугольной глаукомы у лиц коренной национальности Республики Тыва // Казакстан офтальмологиялык журналы. - Алматы, 2004. - №2. – С.48-52.

Комаровских Е.Н., Ткаченко Т.П., Карамчакова Л.А. Исследование особенностей первичной открытоугольной глаукомы у жителей Республик Хакасии и Тыва // Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой. HRT- клуб Россия 2004: сб. статей. - М., 2004. – С.78Комаровских Е.Н., Карамчакова Л.А., Ткаченко Т.П. Первичная открытоугольная глаукома: этнические особенности монголоидов // Окулист. - СПб., 2005. - №2 (70). – С.11-12.

Комаровских Е.Н., Карамчакова Л.А., Ткаченко Т.П. Этнические аспекты глаукомы у монголоидов // Глаукома – М., 2005. - №3. – С. 7-11.

Komarovskych E., Karamchakova L., Tkachenko T. Ethnic aspects of glaucoma In Asian patients // The XII Symposium of the Russia – Japan Medical Exchange: Program& Abstracts. - Krasnoyarsk, 2005. – Р. 531.

Комаровских Е.Н., Ткаченко Т.П. Некоторые аспекты глаукомы у офтальмологии: Матер. VI Западно-Сибирской региональной научнопрактической конференции. – Новосибирск, 2006. – С. 152-156.

Ткаченко Т.П. Особенности строения глаз у монголоидов Республики 10.

Тыва // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2006.- № 1(25). – Комаровских Е.Н., Ткаченко Т.П. Диагностика и лечение первичной 11.

открытоугольной глаукомы у коренных жителей Республики Тыва.

Методическое пособие.- Кызыл, 2006. – 27с.

Отпечатано в типографии Центра медицинской статистики и вычислительных технологий Министерства Здравоохранения Республики Тыва 667010 Республика Тыва г. Кызыл ул. Калинина 126 «а»

Подписано в печать 30 августа 2006 г.

Тираж 100 экз. Заказ №