WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Панкратов Иван Владимирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБА ИНТЕРСФИНКТЕРНОЙ

РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

(экспериментальное и клиническое исследование)

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2005 2

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Жерлов Георгий Кириллович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор, член – корреспондент РАМН Дамбаев Георгий Цыренович доктор медицинских наук Гибадулин Наиль Валерианович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУВПО Новосибирская государственная медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2005 года в час. на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт,

С диссертацией можно ознакомиться в научно – медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр.

Ленина, 107)

Автореферат разослан « » 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета Суханова Г.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, отмечается рост заболеваемости колоректального рака. В структуре онкологической заболеваемости рак толстой кишки вышел на третье место, уступая лишь раку легкого, предстательной и молочной желез [Ивашкин В.Т. 1999, 2005, Секачева М.И. 2003г].

Хирургическое вмешательство при раке прямой кишки в настоящее время остается основным методом лечения этого заболевания. Брюшно-промежностная экстирпация, разработанная Майлсом в начале прошлого столетия, на сегодняшний день утратила статус «золотого стандарта» в лечении рака верхне-, средне- и отчасти нижнеампулярного отделов прямой кишки, уступив место сфинктеросохраняющим операциям [Одарюк Т.С. 1983; Heald R 1997; Ueno H.

2004]. Стандартом в лечении аденокарциномы прямой кишки высокой и умеренной степени дифференцировки с локализацией нижнего полюса опухоли в 2 и более сантиметрах от верхнего края анального канала являются сфинктеросохраняющие операции. При более низком расположении опухоли, в мировой практике разрабатываются интерсфинктерная резекция прямой кишки с частичным или полным удалением внутреннего сфинктера и «близко-сбритая» резекция, когда дистальная линия резекции проходит непосредственно ниже пальпаторно определяемого края опухоли ( Всего Мужчин 11/73,33% 1/6,67% 4/26,67% 1/6,67% 5/33,33% ы Женщин 4/26,67% - - 2/13,33% 1/6,67% 1/6,67% Показаниями к выполнению интерсфинктерной резекции прямой кишки с формированием искусственной ампулы и запирательного механизма прямой кишки явились: экзофитные злокачественные новообразования нижнеампулярного отдела прямой кишки, контактирующие с зубчатой линией или расположенные на 1-1,5 см выше; высоко- и средне дифференцированные аденокарциномы; не прорастающие в соседние органы (Т1-Т3); не имеющие отдаленных метастазов (М0).

При морфологическом исследовании послеоперационного материала по местному росту опухоли (глубина инвазии опухоли в стенку кишки) стадия опухолевого процесса составляла Т1 – в 1 случае (6,6%), Т2 – в 4-х случаях (26,7%), Т3 – в 10 случаях (66,7%).

По степени дифференцировки опухоли прямой кишки распределились следующим образом: высокодифференцированная аденокарцинома выявлена у 7(46,6%) пациентов, среднедифференцированная аденокарцинома – у 8(53,4%)пациентов.

метастазирование выявлено: N0 – в 11 случаях (73,4%), N1 - в 2-х случаях (13,3%), N2 – в 2-х случаях (13,3%).

Признаков отдаленного метастазирования в предоперационном периоде не выявлено ни в одном случае.

При обследовании больных, наряду с основным заболеванием, большое внимание так же уделялось характеру сопутствующей патологии. В таблице приведено распределение больных по имеющимся сопутствующим заболеваниям.

Характеристика сопутствующих заболеваний у оперированных больных Болезни сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь и др.) Болезни эндокринной системы (сахарный щитовидной железы) У большинства больных имелись различные сопутствующие заболевания, причем у многих из них, диагностировалось несколько заболеваний, в связи с чем, количество сопутствующих заболеваний превышает число обследуемых.

В случае наличия у пациентов сопутствующей патологии, требующей хирургической коррекции, проводились симультантные операции: грыжесечение выполнено 3 пациентам, тубоварэктомия по поводу кисты яичника – 1, холецистэктомия – 1.

Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялось обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов диагностики. При опросе больных выявляли наличие или отсутствие астенического синдрома, учитывали динамику массы тела, состояние трудоспособности. Особое значение придавали жалобам, связанным с расстройствами стула, наличием примесей крови и слизи в кале, болей характерной локализации, а также наличие признаков частичной кишечной непроходимости.



Лабораторные исследования периферической крови, мочи, биохимические анализы крови, содержание электролитов крови, состояния гомеостаза, исследование кала выполнялись по общепринятым методикам.

Обязательными инструментальными методами исследования, выполняемые каждому пациенту являлись - трансабдоминальная ультрасонография органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки, пальцевое исследование прямой кишки, эндоскопическое исследование толстой кишки со взятием биопсийного материала для последующего гистологического исследования, эндоскопическая ультрасонография толстой кишки, ирригоскопия, аноректальная манометрия, профилометрия, а также оценивался уровень качества жизни при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index).

Эндоскопическое исследование пациентов проводилось при помощи фиброколоноскопов GIF Q-30 (11 мм), GIF PQ-20 (9 мм), GIF P-20 (9 мм) фирмы "Olympus" (Япония). Во время исследования оценивали размер и локализацию опухоли (расстояние от аннокутанной линии, зубчатой линии), протяженность, подвижность, тип роста опухоли, степень обтурации просвета кишки, наличие сопутствующей патологии (полипы, дивертикулы). В обязательном порядке бралась биопсия из 3-4 фрагментов с последующим гистологическим исследованием. Во всех случаях исследование считали полным и законченным при осмотре до слепой кишки.

Одним из обязательных методов исследования прямой кишки являлась эндоскопическая ультрасонография, которая выполнялась при помощи миниатюрных ультразвуковых радиально сканирующих зондов MN –2R/ MN - 3R с частотой сканирования 12/20МГц, блоком генерации и обработки звукового сигнала EU – M30, которые проводились через рабочий канал видеоэндоскопа GIF-1T видеосистемы EVIS EXERA GLV – 160 компании «Olympus», Япония. Высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим диагностическим методам, позволило с достоверностью оценить характер роста «низкого» рака прямой кишки. Данный метод исследования считаем основным в плане оценки дистального распространения опухолевого процесса, и определения степени инвазии в бластоматозном процессе стенки прямой кишки, параректальной клетчатки, регионарных лимфоузлов, а также заинтересованности в патологическом процессе сфинктерного аппарата прямой кишки.

Всем пациентам выполнялось рентгенологическое обследование толстой кишки (ирригоскопия) на аппарате EDR - 750 B SIEMENS – Германия.

Рентгенологическое исследование больных проводилось с помощью контрастной клизмы водной взвеси сернокислого бария, после подготовки толстой кишки (слабительные препараты и механическая очистка толстой кишки). При этом определяли локализацию и размер опухоли (расстояние от ануса), тип роста опухоли, степень обтурации просвета кишки, наличие сопутствующей патологии и анатомических особенностей (полипы, дивертикулы, долихосигма), степень нарушения опорожнения проксимальных отделов толстой кишки.

Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза выполнялась только в тех случаях, когда по данным трансабдоминальной ультрасонографии органов брюшной полости и эндоскопической ультрасонографии толстой кишки имелись данные о заинтересованности в бластном процессе близлежащих органов, а также подозрение на регионарное и отделенное метастатическое поражении. Компьютерную томографию выполняли на компьютерном томографе Somatom AR. HP фирмы Siemens (Германия).

В обязательном порядке проводилась трансабдоминальная ультрасонография органов брюшной полости и малого таза. Определялось наличие или отсутствие асцита, признаки отдаленного метастазирования. Исследование проводилось на аппарате ультразвуковой диагностики фирмы Aloka SSD-2000, Multi-View (Япония).

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводилось для исключения прорастания или сдавления опухолью извне при нахождении опухоли на передней стенки прямой кишки.

При подозрении на вовлечение в процесс органов мочеполовой системы, выполнялось рентгенологическое исследование (внутривенная пиелография, ретроградная цисто-, пиелография), цистоскопия по общепринятым методикам.

Всем больным женского пола проводилось гинекологическое обследование в специализированном отделение (пальцевое, бимануальное обследование), с целью исключения заинтересованности в патологическом процессе женских половых органов.

Обследование через 2, 6, и 12 месяцев после операции (с последующим “шагом” в 12 месяцев), включающее как клинические, так и инструментальные методы исследования, с целью определения объективной оценки результатов оперативного лечения, проводили в условиях хирургического отделения.

После выписки из стационара больные находились под постоянным наблюдением хирурга и онколога поликлиники.

лекарственную терапию (химиотерапия), определялась результатами окончательного морфологического исследования удаленного препарата.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

нижнесрединная лапаротомия. Выполняется ревизия органов брюшной полости, ревизия толстой кишки, оценивается состояние ангиоархитектоники. При магистральном типе кровоснабжения, и достаточной длине сигмовидной кишки – решается вопрос о низведении сигмовидной кишки и формировании толстокишечного резервуара.

По левому боковому каналу с переходом на тазовую брюшину и мезосигму производится лирообразный разрез. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) лигируется на уровне верхней прямокишечной артерии. При этом происходит удаление лимфоузлов, являющихся коллекторами лимфооттока от прямой кишки. Мобилизуется селезеночный угол ободочной кишки. Острым и тупым путем выделяется передняя стенка прямой кишки, аккуратно отходя от задней стенки влагалища у женщин и предстательной железы у мужчин.

Производится лимфодиссекция с удалением клетчатки, окружающей подвздошные сосуды. Согласно онкологическим принципам, больным, в зависимости от распространенности процесса выполнялась тазовая лимфаденэктомия. Одним из обязательных условий при выполнении данной операции, является сохранение вегетативной иннервации тазовых органов. С помощью тракции прямой кишки, “раскачивания” опухоли и одновременного выделения по задней полуокружности, производится отделение опухоли от передней поверхности крестца вместе с параректальной клетчаткой и расположенными в ней лимфатическими узлами.

Пересекаются и перевязываются боковые связки прямой кишки с проходящими в них средними прямокишечными артериями. Сигмовидная кишка герметизируется механическим швом, пристеночно мобилизуется от брыжейки и подвесков на протяжении 24 мм и отсекается. Отступив 5 мм от линии механического шва, производится циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки.

Для формирования гладкомышечного жома, освобожденный край серозномышечной оболочки циркулярно отсепаровывается от подслизистой основы на протяжении 15 мм, рассекается по брыжеечному краю и заворачивается в форме манжетки. На рассеченной по брыжеечному краю части мышечной манжеты формируется “замок”, путем фиксации узловыми швами образованных лоскутов внахлестку в состоянии умеренного натяжения. Свободный край манжеты фиксируется узловыми швами по окружности к кишке.

толстокишечный резервуар из трех петель кишки, одновременно участвующих в формировании одного межкишечного анастомоза. Для этого выше гладкомышечного жома на 1,5 см продольно рассекается серозно-мышечный слой противобрыжеечного края кишки на протяжении 12 см, освобождая подслизистую основу на ширину 7 мм. На границе средней и нижней трети указанного рассечения накладывается нить-держалка. Путем подтягивания за нее и поочередного наложения узловых серозно-мышечных швов, формируется дубликатура из сложенных вдвое петель кишки на протяжении 4 см. При наложении анастомоза используется прецизионная техника. Контактирующие при этом подслизистые оболочки сшиваются непрерывным швом. При этом используется кетгут №00- на кишечной игле или кетгутовая нить на атравматической игле, шаг шва 2 мм.

Приводящая петля образованной дубликатуры укладывается к соседней петле параллельно линии двухрядного шва. Контактирующие серозно-мышечные и подслизистые оболочки соседних петель фиксируются между собой описанным способом с помощью двухрядных швов. Подслизистые оболочки вдоль линий швов каждой из трех, сшитых между собой, петель кишки продольно рассекаются тонкими ножницами. При кровотечении из складок слизистой толстой кишки накладываются отдельные кетгутовые гемостатические швы. Свободные края приводящей и отводящих петель анастомозируются между собой двухрядным швом.

Соблюдение описанной техники шва позволяет сопоставить однородные ткани и избежать деформации анастомоза.

Промежностным доступом выполняется девульсия сфинктера и накладываются четыре нити-держалки в области анокутанной линии. Выше на 1 см накладывается кисетный шов, герметизирующий просвет кишки. Выполняется рассечение слизистой оболочки анального канала между швами-держалками и кисетным швом, и, проходя в межсфинктерном пространстве, кишка мобилизуется в проксимальном направлении. Выделенная прямая кишка удаляется одним блоком с опухолью и подвздошно-тазовой клетчаткой через промежность.

Производится низведение сигмовидной кишки с формированной искусственной ампулой и гладкомышечным жомом на промежность. Между дистальным краем гладкомышечного жома и подкожной порцией наружного сфинктера накладываются 8 узловых швов. Одномоментно формируется наружное анальное отверстие путем вскрытия просвета низведенной кишки и фиксации участка, лишенного серозно-мышечной оболочки, по окружности к перианальной коже в форме розетки.

Избыток кишки отсекается. Низведенная кишка, при отработке методики в клинике, выключалась на 1,5 – 2 месяца двухствольной стомой в случае сомнения жизнеспособности и адекватного кровообращения низведенной кишки.

Анализ динамики морфологической картины (60 гистологических препаратов) строения элементов сформированной конструкции демонстрирует структурнофункциональную полноценность последней. Гистологические характеристики перианальной ткани с наружным сфинктером, смоделированного гладкомышечного жома, созданного трехпетлевого резервуара и толстой кишки, расположенной проксимальнее сформированного резервуара выявленные на разных сроках гистологического исследования носят общебиологический характер. Изменения, выявленные на 7 сутки после оперативного вмешательства, характеризуются наличием альтернативного и экссудативного компонентов воспалительной реакции возникающей в ответ на повреждение. Воспаление носит асептический характер, и не сопровождается развитием осложнений и неблагоприятных последствий в виде хронического воспаления, дистрофических и атрофических процессов, рубцовых деформаций, как в слизистой, так и в гладкомышечной ткани анастомоза и других изучаемых отделов ни в раннем послеоперационном периоде, ни в более отдаленные сроки. Наблюдаемые на 30 сутки после операции процессы, носят пролиферативный характер и направлены на устранение повреждения, возникшего в ходе оперативного вмешательства с полной нормализацией морфологии кишечной стенки к 180 и 360 суткам эксперимента.

благоприятных, как ближайших, так и отдаленных результатов, данную методику формирования искусственной ампулы прямой кишки и запирательного механизма после интерсфинктерной резекции прямой кишки решено было применить в клинической практике.

Всего по данной методике за период с 2001 по 2004 годы по поводу злокачественных новообразований прямой кишки было прооперировано больных.

В наших наблюдениях летальных исходов, непосредственно связанных с методикой выполнения операции, не было. Интраоперационных осложнений не было.

Наиболее частыми непосредственными осложнениями, связанными с формированием резервуара, являются некроз низводимой кишки, несостоятельность швов кишечного анастомоза и гнойные изменения в полости малого таза, послеоперационных осложнений (Одарюк Т.С. 1981, Тюляндин С.А. 2004, Яицкий Н.А. 2004, Blery M. 1989, Gingold B. 1982, Leester B. 2002, Chang S.C. 2003).

ректовагинальный свищ между задней стенкой влагалища и передней стенкой сформированного резервуара (ликвидированный оперативным путем). В 3-х случаях мочеиспускания. В 2-х случаях данные нарушения купированы консервативными эпицистостома.

Средний послеоперационный койко-день составил 14±0,57 суток.

Разработана методика послеоперационного ведения пациентов. Наряду с ранней активизацией пациентов руководствовались следующими принципами:

1. Поддержка гемодинамики на оптимальном уровне.

2. Адекватная коррекция водно–электролитного и белкового дефицита.

3. Восполнение дефицита гемоглобина и железа.

4. Проведение адекватного парентерального питания.

5. Стабилизация системы гомеостаза.

6. Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

7. Профилактика послеоперационных осложнений – назначение адекватной антибиотикотерапии в предоперационном периоде.

Применяемая схема, также включала индивидуальный подход к каждому инструментальных данных.

резервуарного толстокишечного анастомоза с запирательным механизмом после интерсфинктерной резекции прямой кишки, рациональное ведение больных в раннем послеоперационном периоде не усугубляет ход послеоперационного оперированных пациентов и избежать не только смертельных, но и значительно снизить число специфических послеоперационных осложнений.

С целью объективной оценки отдаленных результатов операций проводилось комплексное обследование больных, включающее клинические критерии (наличие или отсутствие признаков инконтиненции, степень ее выраженности, частота актов дефекации), изучение резервуарной и эвакуаторной функции неоректум по данным рентгенологического, эндоскопического обследований, определение объемов вновь сформированной ампулы прямой кишки по данным аноректальной манометрии (порогового объема, объема дефекации и максимально переносимого объема), изучение структуры стенки кишки и запирательного механизма по данным эндоскопической ультрасонографии, изучение функциональности сформированного гладкомышечного жома и сохраненного наружного сфинктера заднего прохода по данным аноректальной манометрии и профилометрии, определение качества жизни оперированных больных как до, так и после операции.

При обследовании пациентов в ранние сроки после операции, клиника “синдрома низкой передней резекции” прямой кишки была не выражена. Через месяца после операции отмечалось учащение актов дефекации до 3-5 раз в сутки.

При этом, опорожнение прямой кишки происходило за 3-5 приемов с интервалом в 15-20 минут. Ни один пациент не отмечал императивных позывов, ночных дефекаций. При последующих обследованиях пациентов в сроки 6, 12, 24 месяца, отмечалось уменьшение частоты стула до одного, редко двух раз в сутки.

При анализе оценки качества жизни проведенной пациентам в различные сроки после операции при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index) можно сделать следующие выводы, что по мере увеличения послеоперационных сроков, отмечается положительная динамика.

При этом, некоторое снижение уровня качества жизни в ближайшие (1 мес.) сроки после операции, обусловлено последствиями операционной травмы, неизбежной перестройкой организма, а также, что немаловажно, наличием у части пациентов протективной стомы. Уже через 6 месяцев уровень качества жизни возрастал на 129,8% в сравнении с дооперационным и на 144,6% по отношению к дооперационным. Все пациенты ведут активный образ жизни (профессиональная и повседневная деятельность), полностью себя обслуживают. Считают себя социально-реабилитированными в обществе.

При эндоскопическом исследовании пациентов в ранние сроки после операции, резервуар располагался сразу над зоной искусственного сфинктера, имел шаровидную форму, линии межкишечного анастомоза определялись в виде трех складок слизистой, сходящихся в области вершины резервуара. Слизистая кишки на всем протяжении, без явлений атрофии и воспаления. При инсуфляции воздухом б стенки кишки эластичные, свободно расправляются. Гаустрация и рельеф слизистой низведенного отдела толстой кишки выше сформированного резервуара сохранены.

Гладкомышечный жом обладал способностью к непроизвольному тоническому сокращению.

При изучении резервуара при помощи эндоскопической ультрасонографии определялась характерная для него слоистость стенки толщиной 1,8–2,1 мм.

Искусственный сфинктер представлял собой равномерное циркулярное гипоэхогенное образование толщиной в среднем до 4,8 мм из дубликатуры мышечной оболочки, которая дифференцировалась за счет наличия гиперэхогенной межмышечной соединительно-тканной прослойки между мышечной оболочкой стенки кишки и мышечной манжетой. В ранние сроки после операции (1,2 месяца) отмечался умеренный отек манжеты. При дальнейшем наблюдении за состоянием мышечного жома, ни в одном случае не было выявлено признаков склерозирования мышечной пластинки, входящей в состав манжеты.

При обследовании пациентов в поздние сроки после операции явлений анастомозита ни у одного из пациентов не выявлено. Описанная выше конструкция сохраняла свою форму, строение и функцию. Слизистая кишки без элементов атрофии и воспаления. Отмечалось расширение участка кишки от гладкомышечного жома и выше, по диаметру приближающееся к естественной ампуле прямой кишки.

При инсуфляции воздухом кишка эластичная, свободно расправляется. Гаустрация низведенного отдела толстой кишки сохранена. Складки слизистой на этом участке слегка сглажены. При выполнении эндоскопической ультрасонографии сформированного резервуара, структура стенки сохраняла нормальное строение.

При сканировании области гладкомышечного жома сохранялась многослойная структура стенки, за счет дубликатуры серозно-мышечной оболочки, схожая с описанной выше в ранние сроки после операции. Стенка кишки выше анастомоза имела обычное строение.

Для изучения резервуарной функции «неоректум» всем пациентам в различные сроки после операции выполнялась аноректальная манометрия. При анализе данных, полученных при обследовании пациентов можно сделать следующие выводы:

- Учитывая то, что пороговый объем резервуара есть ни что иное, как показатель сохраненной чувствительности слизистой оболочки прямой кишки, данный показатель у обследованных пациентов находился в пределах нормы и не имел достоверных отличий в различные сроки после операции (р>0,05).

- У пациентов уже через 6 месяцев после операции отмечается значительное увеличение таких показателей объемов прямой кишки как: объем дефекации, максимально-переносимый объем. Достоверно возрастает объем дефекации в сроки между 1 и 2 месяцами, 2 и 6 месяцами после операции (р0,05), а также 6 и месяцами(р0,05). Аналогичные данные получены при определении максимальнопереносимого объема сформированной ампулы прямой кишки. Данные показатели согласуются с клиническими проявлениями оперированных больных в виде уменьшения частоты стула, степени инконтиненции. Увеличение объема дефекации и максимально переносимого объема у пациентов в различные сроки после операции свидетельствует о растяжимости стенки кишки в области сформированной ”искусственной ампулы”.

- При обследовании пациентов в отдаленные сроки после операции (от 1 года до 4,0 лет), величина исследуемых объемов достоверно не изменяется (р>0,05), что свидетельствует о сохранении формы, приобретенного объема сформированной ампулы прямой кишки, и предупреждает развитие запоров, по данным различных авторов развивающихся у 1/4-1/3-ти больных с тостокишечными резервуарами.

Для измерения тонуса вновь сформированного гладкомышечного жома («неосфинктера»), изучали давление покоя при аноректальной манометрии и профилометрии.

При анализе полученных данных при исследовании видно, что показатели давления покоя находились в пределах нормы (N 40-70 мм.рт.ст.) (S. Stendal 1998).

Учитывая, что данный показатель не имеет достоверных отличий в различные сроки после операции (р>0,05), можно предположить, что структура неосфинктера сохраняется, и не подвергается дистрофическим и рубцовым изменениям, что не противоречит данным морфологического исследования гладкомышечного жома в эксперименте и данным инструментальных методов исследования (эндоскопическая ультрасонография гладкомышечного жома).

Ассиметрия трехмерного графического изображения давления покоя сфинктеров прямой кишки в ранние сроки после операции составила 9,8±2,1%, а в поздние 9,4±0,4%, что связано с воспалительными изменениями сформированной конструкции, а также с формированием замка на противобрыжеечном крае гладкомышечного жома.

При измерении тонуса наружного сфинктера выполняли пробу на удержание. В ранние сроки после операции, функция наружного сфинктера при пробе на удержание позыва снижена, что обусловлено травматизацией наружного сфинктера при выполнении хирургического пособия, но отмечается явный рост показателя уже со месяца после операции, что объясняется послеоперационной реабилитацией:

тренировка наружного сфинктера (лечебная физкультура мышц тазового дна), медикаментозная терапия. К 6-му месяцу отмечен адекватный прирост давления при пробе на удержание, что обусловлено продолжением проведения выше перечисленных мероприятий, а так же восстановлением структуры наружного сфинктера. В отдаленные сроки после операции, давление при пробе на удержание сохраняется практически на одном уровне, и не имеет достоверных отличий по сравнению с показателями на 6-м месяце обследования (р0,05). Полученные результаты можно объяснить тем, что структура и функция наружного сфинктера практически полностью восстанавливается.

С целью оценки расслабления сфинктерного аппарата прямой кишки при дефекации, характеризующаяся способностью сфинктеров к синхронной работе между собой и в совокупности с мышцами тазового дна - выполнялась проба с натуживанием.

По полученным результатам можно сделать следующие выводы: давление при натуживании падает ниже давления покоя, за счет релаксации наружного анального сфинктера, мышц прямой кишки и тазового дна, лобково-прямокишечной мышцы.

Помимо этого релаксация лобково-прямокишечной мышцы приводит к расширению аноректального угла (в норме - 60-105°, увеличивается до 140°) и создает свободный анальный ход, который облегчает дефекацию.

Проведенное комплексное обследование пациентов в различные сроки после операции показывает, что сформированный гладкомышечный жом на конце низводимой кишки функционирует как единое целое с “искусственной ампулой” прямой кишки, сохраняет свою структуру и функцию в различные сроки после операции, не препятствуя прохождению каловых масс, уменьшая проявления “синдрома низкой передней резекции прямой кишки”, и тем самым значительно улучшая функциональные результаты операции.

10 пациентов трудоспособного возраста в течение первого полугодия после операции вернулись на прежнее место работы. Выполняют трудовые обязанности в полном объеме.

ВЫВОДЫ

1. Элементы сформированной искусственной ампулы и запирательного механизма, разработанные в эксперименте, являются полноценной морфофункциональной единицей, а обнаруженные на разных сроках исследования гистологические изменения отражают репаративные процессы, имеющие общебиологический характер.

2. Сформированный гладкомышечный жом на конце низводимой кишки с “искусственной ампулой” прямой кишки, функционируя как единое целое, сохраняют свою структуру и функцию в различные сроки после операции, не препятствуя прохождению каловых масс.

3. Формирование искусственной ампулы способствует восстановлению резервуарной функции, увеличивает максимально-переносимый объем сформированной прямой кишки с 75±1,2 мл в ранние сроки после операции, до 202±1,3 мл в отдаленные сроки, не вызывает специфических 4. Формируемый гладкомышечный жом, находясь в постоянном тонусе, способствует восстановлению утраченной запирательной функции кишки, что значительно снижает вероятность возникновения проявлений синдрома «низкой передней резекции» и развитие запоров в отдаленные сроки после 5. Качество жизни оперированных больных составляет 78,2±1,1 баллов в ранние сроки после операции, достигая к 6 месяцам после операции баллам, а к 12 месяцам - 121,4±1,0 баллам и в дальнейшем функциональной состоятельности сформированной конструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к формированию искусственной ампулы прямой кишки с запирательным механизмом по разработанной методике являются высоко- и средне дифференцированные аденокарциномы нижнеампулярного отдела прямой кишки, контактирующие с зубчатой линией или расположенные на 1-1,5 см выше, не прорастающие в соседние органы (Т1-Т3) и не имеющие отдаленных метастазов (М0).

предложенной конструкции предлагаем соблюдение следующих основных моментов: а)строго послойное рассечение и сшивание анастомозируемых участков толстой кишки (прецизионная техника); б)соблюдение атравматичности – не накладывать раздавливающие зажимы на анастомозируемые участки ободочной кишки; в)соблюдение асептичности – широкое использование механического шва, что уменьшает истечение кишечного содержимого.

3. В раннем послеоперационном периоде необходимо придерживаться следующих принципов:

Ранняя активизация больных.

Адекватное обезболивание.

Поддержка гемодинамики на оптимальном уровне.

Адекватная коррекция водно – электролитного и белкового дефицита.

Восполнение дефицита гемоглобина и железа.

Проведение адекватного парентерального питания.

Стабилизация системы гомеостаза.

Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Профилактика послеоперационных осложнений – назначение адекватной антибиотикотерапии в предоперационном периоде.

4. Ранняя активизация, адекватное обезболивание, коррекция водноэлектролитных нарушений предупреждает развитие ранних послеоперационных осложнений, и способствует уменьшению среднего послеоперационного койко-дня до 14±0,57 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новая модель толстокишечного резервуара после брюшно-анальной резекции прямой кишки / Панкратов И.В. // Материалы IV международного конгресса молодых ученых «НАУКИ О ЧЕЛОВЕКЕ» КСНМ. г.Томск 15-16 мая 2003г. 269/2.

2. Современные подходы в хирургическом лечении “низкого” рака прямой кишки / Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Панкратов И.В., Чепезубов Д.Г.//. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» 6-7 июня 2003 года. - г.Барнаул, 2003. - Т.1, - с.37-39.

3. Трехпетлевой тазовый толстокишечный резервуар с искусственным гладкомышечным жомом после брюшно-анальной резекции прямой кишки / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р. // Материалы межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» 6- июня 2003 года. - г.Барнаул, 2003. - Т.1, - с. 127-128.

4. Формирование резервуара после сфинктеросохраняющих резекций прямой кишки / Жерлов Г.К., Баширов С.Р. // Тезисы докладов I съезда колопроктологов России с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» / Под редакцией академика РАМН Г.И. Воробьева, члена-корреспондента РАМН Г.П.

Котельникова, профессора Б.Н.Жукова. – Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. – с. 227-228.

5. Новая модель толстокишечного резервуара после брюшно-анальной резекции прямой кишки / Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Панкратов И.В. // Научнопрактический журнал сибирского отделения российской академии медицинских наук / Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. № 16, 17. - 2003г. - с.97Формирование трехпетлевого тазового толстокишечного резервуара после брюшно-анальной резекции прямой кишки / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р.// Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» / Под редакцией профессора М.И.

Гульмана. – Красноярск, 2003г. – с. 52-53.

7. Создание «искусственной» ампулы прямой кишки после брюшно-анальной резекции / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р. // Сборник научных трудов участников конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза» 20- октября, 2003г.– Москва, 2003г. – с. 33-35.

8. Качество жизни до и после брюшноанальной резекции прямой кишки с формированием резервуарного колоанального анастомоза / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Синько С.П. // Материалы научно-практической конференции посвященной 20-летию городской больницы №2 ЦМСЧ-81 «Актуальные вопросы клинической медицины». - г.Северск, 2004г. – с. 72-74.

9. Новое в хирургии рака прямой кишки / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р., Жаркова О.В. // Материалы научно-практической конференции посвященной 20-летию городской больницы №2 ЦМСЧ-81 «Актуальные вопросы клинической медицины». - г.Северск, 2004г. – с. с.71-72.

10. Трехпетлевой тазовый толстокишечный резервуар в хирургии прямой кишки / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р. // Материалы научнопрактической конференции онкологов ФУ «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе Федерального управления медикобиологических и экстремальных проблем». – Москва, 2004г. –с. с.88 – 91.

11. Проблемы лечения «низкого» рака прямой кишки / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р. // Научно-практический журнал сибирского отделения российской академии медицинских наук / Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - №18. - 2004г. – с..70-72.

12. Хирургическое лечение «низкого» рака прямой кишки – перспективы современной онкопроктологии / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р., Чепезубов Д.Г. // Научно-практический журнал «Бюллетень сибирской медицины».

- г.Новосибирск, «Наука». - 2004г. - Том 3, №3. с.80-85.

13. Современные принципы оперативного лечения низкого рака прямой кишки / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р., Чепезубов Д.Г. // Материалы Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященная 80-летнему юбилею профессора Петрова Валентина Павловича. – г.Красногорск, 2004г. – с. 37К вопросу о формировании искусственных “сфинктеров” пищеварительного тракта / Жерлов Г.К., Кошель А.П., Рудая Н.С., Аксененко А.В., Панкратов И.В и др. // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сборник научных трудов посвященный 80-летию республиканской больницы им.Н.А Симашко. – Улан-Удэ, Иркутск; - Изд-во Бур.ГУ. - 2004. –с. 47-50.

15. Современные принципы резекции и реконструкции прямой кишки при раке нижнеампулярного отдела / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р. // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы колопроктологии»

посвященные 40-летию ГНЦ колопроктологии 2-4 февраля, 2005г. / Под ред. акад.

РАМН, проф. Г.И. Воробьева, проф. И.Л. Халифа. - М.: ИД Мед.Практика – М., 2005. – с. 212-214.

16. Медикосоциальная реабилитация больных с «низким» раком перенесших интерсфинктерную резекцию прямой кишки / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р. // «Актуальные вопросы клинической медицины»: материалы 1-й научно-практической конференции посвященной памяти А.Ф. Родина (Родинские чтения) 25 марта 2005г. г. Северск. Изд-во «Иван Федоров» – г.Томск, 2005. - с.

211-213.

17. Опыт лечения низкого рака прямой кишки / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р. // «Актуальные вопросы клинической медицины»: материалы 1-й научно-практической конференции посвященной памяти А.Ф. Родина (Родинские чтения) 25 марта 2005г. г. Северск. Изд-во «Иван Федоров» – г.Томск, 2005. - с.

213-215.

18. Интерсфинктерная резекция при «низком» раке прямой кишки / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р. // Научно-практический журнал «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии». №1(12), январь 2005г. г.Томск. Издво: Учебно-производственная типография Томского госуниверситета. 2005г. – с. 70Медикосоциальная реабилитация после интерсфинктерной резекции прямой кишки по поводу «низкого рака» / Жерлов Г.К., Панкратов И.В., Баширов С.Р. // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» посвященные 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии / Под ред. С.Г. Штофина. - Новосибирск. 2005г. - с.40-42.

20. Способ формирования резервуарного колоанального анастомоза после брюшно-анальной резекции прямой кишки. /Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Панкратов И.В., Хурганов Т.О./ Патент РФ № 2206280 от 20.06.2003г.: Государственный реестр изобретений Российской Федерации. – Москва, 2003. Бюллетень №17.





Похожие работы:

«Глибко Оксана Ярославовна ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ УЩЕРБА ВОДНЫМ БИОЛОГИЧЕСКИМ РЕСУРСАМ ЗАРЕГУЛИРОВАННЫХ ВОДОЕМОВ (НА ПРИМЕРЕ ОЗ. ВОДЛОЗЕРО И ПИРЕНГСКОГО ВОДОХРАНИЛИЩА) Специальность 03.00.16 – экология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург – 2010 Работа выполнена в Институте водных проблем Севера Карельского научного центра РАН и Национальном парке Водлозерский Научный руководитель : доктор биологических наук,...»

«Дубовиченко Сергей Викторович Интеллектуальные моменты умышленной формы вины Специальность: 12.00.08- уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Казань 2007 2 Работа выполнена на кафедре уголовного права и процесса Образовательной автономной некоммерческой организации Волжский университет им. В.Н. Татищева (г. Тольятти) Научный руководитель : доктор юридических наук, профессор...»

«УДК 530.1 Тарасов Василий Евгеньевич МОДЕЛИ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ФИЗИКИ С ИНТЕГРО-ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕМ ДРОБНОГО ПОРЯДКА Специальность 01.04.02 Теоретическая физика Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Москва-2011 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте ядерной физики имени Д.В. Скобельцина,...»

«Живаев Александр Петрович РАЗВИТИЕ ИНФОРМАЦИОННОКОНСУЛЬТАЦИОННЫХ УСЛУГ В АГРАРНОМ СЕКТОРЕ ЭКОНОМИКИ Специальность 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами – сфера услуг) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Екатеринбург - 2009 Диссертационная работа выполнена на кафедре предпринимательства и агробизнеса Федерального государственного...»

«Лихачева Жанна Владимировна ФОРМИРОВАНИЕ УМЕНИЙ ДЕЛОВОГО ОБЩЕНИЯ КАК ОСНОВЫ ПРОФЕССИОНАЛИЗМА У БУДУЩИХ ПЕРЕВОДЧИКОВ 13.00.08 - теория и методика профессионального образования АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Казань - 2003 Работа выполнена на кафедре социальной педагогики и психологии Казанского государственного технологического университета. Научный руководитель : доктор педагогических наук, профессор Валеева Наиля Шаукатовна;...»

«Маклакова Евгения Михайловна СОПОСТАВИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФРАЗЕОЛОГИЧЕСКИХ ЕДИНИЦ С КОМПОНЕНТОМ-ЗООНИМОМ И ИХ ЛЕКСИКОГРАФИЗАЦИЯ (НА МАТЕРИАЛЕ АНГЛИЙСКОГО, ФРАНЦУЗСКОГО И РУССКОГО ЯЗЫКОВ) Специальность 10.02.20 – сравнительно-историческое, типологическое и сопоставительное языкознание Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Казань – 2012 Работа выполнена на кафедре германской филологии факультета иностранных языков филиала федерального...»

«Моаззен задех Зейнаб КАТЕГОРИЯ РУССКОЙ ИМЕННОЙ ЛОКАТИВНОСТИ В ЗЕРКАЛЕ ПЕРСИДСКОГО ЯЗЫКА (ПРАГМАТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ) Специальность 10.02.01 – русский язык Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Москва 2010 Работа выполнена на кафедре русского языка филологического факультета ФГОУ ВПО Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова Научный руководитель : доктор филологических наук профессор Кортава Татьяна Владимировна...»

«Низамова Альфия Маратовна ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЕНОЛЬНЫХ АНТИОКСИДАНТОВ В НАПИТКАХ, СПЕЦИЯХ И ФАРМПРЕПАРАТАХ 02.00.02- аналитическая химия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Казань-2012 Работа выполнена на кафедре аналитической химии Химического института им. А.М. Бутлерова ФГАОУ ВПО Казанский (Приволжский) федеральный университет Научный руководитель : доктор химических наук, профессор Будников Герман Константинович...»

«БУДАНЦЕВА Нелли Александровна ГЛАГОЛЬНАЯ ТАКСОНОМИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ КОНЦЕПТА ЗРИТЕЛЬНОЕ ВОСПРИЯТИЕ (НА МАТЕРИАЛЕ АНГЛИЙСКОГО И ФРАНЦУЗСКОГО ЯЗЫКОВ) Специальность 10.02.19 – теория языка АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Тамбов 2014 Работа выполнена в ФГБОУ ВПО Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина – доктор филологических наук, профессор Научный руководитель Бабина Людмила Владимировна – Тамерьян Татьяна Юльевна...»

«Ольга Константиновна КРОКИНСКАЯ Человеческий потенциал гражданского общества в современной России Антропоцентрический критерий социальных изменений Специальность 22.00.04 – социальная структура, социальные институты и процессы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук Санкт-Петербург 2002 г. Диссертация выполнена на кафедре социологии и политологии...»

«  КАЗАНЦЕВА Татьяна Валерьевна   СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ МЕЖЛИЧНОСТНОЙ ПРИВЯЗАННОСТИ   19.00.05 – социальная психология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Санкт – Петербург 2011     Работа выполнена на кафедре социальной психологии Санкт-Петербургского государственного университета Научный руководитель : доктор психологических наук, профессор Куницына Валентина...»

«Аль-Хамдани Ашраф Салех Али МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ПРЕДПРИЯТИЕМ (на примере деревообрабатывающих предприятий) 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: промышленность) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Санкт-Петербург – 2012 2 Работа выполнена на кафедре экономики и управления деревоперерабатывающих производств...»

«ТОЛПЕГИН Павел Владимирович АВТОМАТИЧЕСКОЕ РАЗРЕШЕНИЕ КОРЕФЕРЕНЦИИ МЕСТОИМЕНИЙ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА РУССКОЯЗЫЧНЫХ ТЕКСТОВ Специальность 05.13.17 – Теоретические основы информатики АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва – 2008 Работа выполнена в Вычислительном центре им. А.А. Дородницына Российской академии наук, отдел математических проблем распознавания и методов комбинаторного анализа Научный руководитель : доктор...»

«Исакова Анастасия Андреевна СОСТАВ, СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ЛЕКСИКО-СЕМАНТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ ДЕНДРОНИМЫ В ХУДОЖЕСТВЕННОМ ТЕКСТЕ НАЧАЛА XX ВЕКА (на материале поэзии Серебряного века) 10.02.01 – русский язык АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Курск 2011 1 Работа выполнена на кафедре теории и истории русского языка Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Брянский государственный университет имени...»

«АСТАФЬЕВА Елена Владимировна МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ВЛИЯНИЯ РЕКЛАМЫ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФИРМЫ, ПРОИЗВОДЯЩЕЙ ОДНОРОДНУЮ ПРОДУКЦИЮ 05.13.18 – Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Томск 2006 Работа выполнена в Томском государственном университете Научный руководитель : Доктор физ.-мат. наук, профессор Терпугов Александр Федорович Официальные оппоненты : Доктор...»

«ШАНИНА Александра Сергеевна МАТЕМАТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ И ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ АНАЛИЗА ДЕФОРМИРОВАНИЯ И ВЗАИМНОГО ВЛИЯНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ ФУНДАМЕНТОВ С УЧЕТОМ НЕЛИНЕЙНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК СРЕДЫ Специальность 05.13.18 – Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Санкт-Петербург– 2011 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»

«Лю Шухуань МОДЕЛИРОВАНИЕ И РАСЧЕТ СИСТЕМЫ РОБАСТНОГО МАГНИТНОГО ПОДВЕСА Специальность: 05.13.18 – Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Санкт-Петербург 2005 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный политехнический университет Научный руководитель : кандидат технических наук...»

«САМУЙЛОВ СЕРГЕЙ ДМИТРИЕВИЧ Электрофизический метод брикетирования металлической стружки Специальность 01.04.13. Электрофизика, электрофизические установки Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата технических наук Санкт-Петербург 2002 2 Работа выполнена в лаборатории магнитогидродинамических явлений Физико-технического института им. А.Ф. Иоффе РАН. Научный руководитель : доктор физико-математических наук, главный научный сотрудник Абрамова Клара Борисовна...»

«Сухушина Елена Валерьевна Онтологические основания моделей прикладной функции социальной наук и 09.00.01 – онтология и теория познания Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата философских наук Томск – 2007 Работа выполнена на кафедре социологии философского факультета ГОУ ВПО Томский государственный университет. Научный руководитель кандидат философских наук, доцент Рыкун Артем Юрьевич Официальные оппоненты доктор философских наук, профессор Петрова...»

«УДК: 37.015.3 Щеголева Светлана Владимировна Социально-психологическая интегрированность сирот и подростков, живущих в семьях, в среде сверстников Специальность 19.00.05 – социальная психология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Санкт-Петербург 2002 2 Диссертация выполнена на кафедре психологии человека Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена Научный руководитель : доктор психологических наук,...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.