[
На правах рукописи
ЛУЦЫК КОНСТАНТИН НИКОЛАЕВИЧ
ОБХОДНОЕ ВЕНО-ВЕНОЗНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА - 2008 г.
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор ЧЖАО Алексей Владимирович Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. МосквыОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ГОТЬЕ Сергей Владимирович ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН доктор медицинских наук, профессор ГРАНОВ Дмитрий Анатольевич ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий (г. Санкт-Петербург)ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ФГУ Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РосмедтехнологийЗащита состоится «26» февраля 2008 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203. в ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)
Автореферат разослан «18» января 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы В настоящее время ежегодно в мире выполняются тысячи операций ортотопической трансплантации печени (ОТП). Суть операции состоит в удалении собственной печени реципиента, а затем имплантации донорского органа. При выполнении стандартной гепатэктомии не сохраняется ретропеченочный отдел нижней полой вены (НПВ) (В.И. Шумаков, 2006;
T.E. Starzl, 1969; L.H. Blumgart 2007). После мобилизации сосудов на НПВ и на воротную вену накладываются зажимы. Вследствие этого, снижается венозный возврат крови и сердечный выброс. Кроме того, венозный стаз в нижней половине туловища и спланхническом бассейне приводит к нарушению кислотно-щелочного состояния. При этом могут возникнуть критические расстройства гемодинамики (Б.А. Константинов, 1993; А.С.
Ермолов, 2002; J.A. Estrin, 1989; R.W. Busuttil, 2005). Беспеченочный период (БП) является одним из наиболее сложных этапов при проведении ОТП. Хирурги работают в условиях жёсткого дефицита времени, при пролонгации БП ухудшается состояние пациента, с другой стороны, – при продлении ишемии донорской печени ухудшается функция трансплантата.
Для стабилизации гемодинамики в БП предложено обходное веновенозное шунтирование (ВВШ) (B.W. Shaw, 1984). Принцип шунтирования заключается в заборе крови из НПВ и воротной вены, и возврате крови в верхнюю полую вену с помощью насоса.
Анализ литературы свидетельствует о разнообразии мнений по поводу необходимости проведения ВВШ. Ввиду риска возникновения осложнений при ВВШ, среди трансплантологов нет единого мнения – должно ли выполняться обходное ВВШ всем пациентам рутинно, только ряду пациентов по особенным показаниям, или же следует обходиться вообще без шунтирования (J.A. Estrin, 1989; D. Huang, 2002; J. Lerut, 2003; B.
Eghtesad, 2005; K.S. Reddy, 2005). Сторонниками ВВШ, по данным мировой литературы, на текущий момент не разработано универсальной схемы системы байпасса. До сих пор нет единого мнения по целому ряду технических аспектов проведения ВВШ: использовать для системы шунта гепаринизированные трубки или нет, какие канюли для катетеризации сосудов лучше; обязателен ли теплообменник; необходим ли датчик давления в системе ВВШ и его оптимальное расположение, нужна ли системная гепаринизация; каким раствором заполнять систему шунта.
С учетом того, что будут появляться новые центры трансплантации, где на этапе освоения методики и накопления опыта необходимы четкие указания по важнейшим моментам хирургической техники, стандартизация рекомендаций по использованию ВВШ при ОТП является актуальной.
Цель работы Усовершенствовать методику проведения обходного вено-венозного шунтирования при ортотопической трансплантации печени.
Задачи исследования 1. Изучить эффективность роликового и центрифужного насоса при обходном вено-венозном шунтировании при ортотопической трансплантации печени в эксперименте.
2. Оптимизировать систему для вено-венозного шунтирования.
3. Исследовать параметры центральной гемодинамики, системы коагуляции и другие параметры гомеостаза на различных этапах ортотопической трансплантации печени в клинической практике.
Научная новизна 1. Впервые в отечественной практике для обходного вено-венозного шунтирования использована гепаринизированная система с теплообменником, и ортотопическая трансплантация печени проводится без системного введения гепарина.
2. Впервые в отечественной практике использована система для обходного вено-венозного шунтирования с контролем давления на входе в головку центрифужного насоса, что является эффективной мерой профилактики и контроля кавитации и формирования воздушных пузырьков в головке насоса.
3. Впервые в отечественной практике для заполнения системы шунта использован раствор «Гелофузин».
Практическая значимость работы Работа представляет практический интерес для специализированных гепатологических центров, где используются различные варианты сосудистой изоляции печени, так как использование оптимизированного протокола обходного вено-венозного шунтирования позволяет:
1. Обеспечить стабильность показателей гемодинамики, кислотнощелочного состояния, водно-электролитного баланса.
2. Избежать развития гемокоагуляционных нарушений и связанную с ними кровопотерю.
3. Максимально уменьшить риск осложнений процедуры шунтирования.
Основные положения, выносимые на защиту 1. При ортотопической трансплантации печени обходное вено-венозное шунтирование обеспечивает профилактику критических сдвигов гемодинамики в беспеченочном периоде.
2. При обходном вено-венозном шунтировании не происходит выраженных сдвигов в показателях кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, не наступает критических расстройств в гомеостазе пациента.
3. Вено-венозное шунтирование с использованием гепаринизированных магистралей без системной гепаринизации, при адекватном потоке крови по шунту, не сопровождается тромбоэмболическими осложнениями.
4. Для исключения риска кавитации и воздушной эмболии вено-венозное шунтирование следует проводить с контролем давления в системе шунта на входе в конус насоса.
5. Вено-венозное шунтирование с использованием теплообменника позволяет снизить риск нарушений в системе гемостаза, и риск развития брадиаритмии после реперфузии трансплантата.
Реализация и внедрение результатов работы Оптимизированный протокол обходного вено-венозного шунтирования используется в практике Московского Городского Центра трансплантации печени НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы и публикации Основные положения работы были доложены и обсуждены на IV съезде Российского Общества экстракорпоральных технологий, 1-2 октября 2004 г., в г. Дмитрове. Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках Проблемно-плановой комиссии № 9 «Клеточные технологии в неотложной медицине и трансплантологии», 5 июня 2007 г., в НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского. Основной материал диссертации опубликован в 7 научных работах, из которых 2 статьи в журналах, и тезисов сообщений на различных научных конференциях.
Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 173 источника, из которых 16 отечественных, 157 зарубежных. Работа иллюстрирована таблицами, 36 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Экспериментальный этап работы Ортотопическая трансплантация печени была выполнена у 32 здоровых беспородных собак, весом 19±3 кг, в условиях общей анестезии под эндотрахеальным наркозом. Во всех наблюдениях применяли ВВШ.В 24 экспериментах подключали параллельно 2 роликовых насоса УНИРОЛ – 0.5 (СССР, г. Ленинград), для порто-кавального и кавакавального шунта. В 8 экспериментах использовали центрифужный насос BIO-CONSOLE 550 (Medtronic Bio Medicus, США). Сосуды канюлировали через операционные доступы. Для эксфузии крови из системы задней полой вены – правую бедренную вену, из портальной системы – селезёночную вену, после спленэктомии. Для возврата крови канюлировали правую внутреннюю ярёмную вену. Использовали негепаринизированные магистрали. Системная гепаринизация не проводилась. Для заполнения системы шунта использовали подогретый до 380C физиологический раствор. Теплообменник не использовался, реципиента согревали грелками.
Выполняли мониторинг центральной гемодинамики, использовали катетер Свана-Ганса, монитор СS-3 (Datex Engstrom, Финляндия). После завершения ВВШ кровь из системы возвращали самотёком.
Характеристика клинического материала С сентября 2000 г. по март 2007 г. было выполнено 36 ОТП с использованием обходного ВВШ, 35-и взрослым реципиентам. Среди пациентов 14 мужчин (40%), и 21 женщина (60%). Средний возраст больных составил 42,4±12,8 лет (от 20 до 63 лет). Показания для трансплантации отражены на рисунке № 1.
Рисунок № 1. Показания для трансплантации печени.
Во всех наблюдениях выполняли операционные доступы к сосудам для ВВШ, параллельно с лапаротомией. Для возврата крови использовали подмышечную вену, для эксфузии крови из системы НПВ – большую подкожную вену бедра. Гепатэктомию при первичной ОТП выполняли с удалением ретропеченочного отдела НПВ. При ретрансплантации его сохраняли, выполняя полное пережатие. ВВШ начинали до БП.
Использовали одноразовую систему ВВШ, импрегнированную гепариновым покрытием, изготовленную фирмой-производителем по нашему заказу (Рис. №2): трубки диаметром 0,95 см (3/8 дюйма), к которым подсоединены узкие трубки для заполнения системы раствором; прямые и Y-образный коннекторы; конусную головку центрифужного насоса ВРX-80;
теплообменник (n=28) на магистрали возврата крови; датчик давления перед входом в головку насоса и датчик потока после выхода из насоса.
Систему заполняли до операции в стерильных условиях, раствором Гелофузин (B.BRAUN MELSUNGEN, Германия), 800 мл. Тщательно удаляли воздушные пузырьки. До начала ВВШ, герметично пережатая система находилась на отдельном стерильном столе. Гепарин не применяли.
Перед ВВШ систему подсоединяли к центрифужному насосу BIOCONSOLE 550 и блоку теплообменника BIO-CAL 370, который затем заполняли дистиллированной водой.
Для катетеризации использовали армированные канюли Medtronic DLP, диаметр канюли подбирали максимальный, соответственно вене.
Рисунок № 2. Схема обходного вено-венозного шунтирования.
Стрелками указано направление потока крови.
Датчик давления устанавливали перед входом в головку насоса. При проведении ВВШ стремились достигать наибольшего потока крови по шунту при возможно меньшей скорости насоса.
Регулировали температуру крови пациента, стремились поддерживать ее на уровне 37,00С. Температуру воды в теплообменнике поддерживали на уровне 37,50С – 38,00С. Проводили комплексное согревание пациента двумя системами внешнего обогрева: Tropi-Cool (Zimmer, США) с водообогреваемыми матрасами; и WarmTouch (Mallinckrodt Medical, Ирландия) с полым воздушным одеялом. Температура в операционной +250С.
Перед анастомозом воротной вены прекращали шунтирование портальной системы, снижали скорость насоса. После реперфузии трансплантата байпасс продолжали некоторое время для контроля возможного кровотечения из анастомозов. После окончания ВВШ кровь возвращали через канюлю возврата самотеком.
Пациенты ретроспективно были разделены на 2 группы: 1 группа – система ВВШ включала теплообменник, n = 28 (78%); 2 группа – система ВВШ не включала теплообменник n = 8 (22%).
Мониторинг во время проведения ВВШ 1. Длительность ВВШ и БП.
2. Показатели системы ВВШ. Скорость потока крови и давление в системе фиксировали 1 раз в 20 мин при стабильных значениях, и чаще при изменениях.
3. Температура крови. Температуру крови пациента измеряли с катетером Свана-Ганса, фиксировали 1 раз в 20 мин при стабильных данных, и чаще при изменениях. При реперфузии 10 мин – ежеминутно.
4. Показатели центральной гемодинамики регистрировали в течение операции ежечасно, во время БП каждые 30 мин: ЧСС; АД сист., диаст., сред.; ДЛА сист., диаст., сред.; ЦВД; ДЗЛК; СВ; СИ; ОПСС, ЛСС; УО.
5. Лабораторные данные. Hb, Ht; pH; рСО2, рО2; ВЕ, ST бик., К+, Na+, Ca2+; активированное время свёртывания крови (АВСК), регистрировали в течение операции ежечасно, во время БП каждые 30 минут. Коагулограмма:
1 – менее суток до начала ОТП; 2 – после реперфузии; 3 – далее ежедневно.
6. Интраоперационная кровопотеря, использованные гемокомпоненты.
7. Почасовой диурез.
Использовали следующее техническое оборудование.
Показатели потока крови по системе ВВШ и давления в системе регистрировали на аппарате BIO-CONSOLE (Medtronic Bio Medicus, США).
Температуру крови определяли катетером Свана-Ганса.
Данные гемодинамики: ЧСС, АД сист., АД сред., АД диаст., ДЛА сист., ДЛА сред., ДЛА диаст., ЦВД, ДЗЛК, СВ, СИ, ОПСС, ЛСС, УО; а также температуру крови пациента регистрировали на мониторе AS/3 (Datex Engstrom, Финляндия). СВ определяли методом термодилюции.
Значения Hb, Ht, pH, рСО2, рО2, ВЕ, ST бик., К+, Na+, Ca2+ регистрировали на анализаторе Chiron Diagnostics (Великобритания).
Результаты АВСК регистрировали на автоматическом коагуляционном таймере ACT-II (Medtronic, США).
Коагулограмму исследовали при помощи ручных методик, – АТ, ФА, РКМФ; и на полуавтоматическом анализаторе Start-4 (Stago, Франция), – ПТИ (по Квику, МНО), АПТВ, ТВ, протеин С, антитромбин III, ФП.
Статистическая обработка. Данные обрабатывали с помощью статистического пакета программ приложения Windows XP.
Количественные результаты представлены в виде средних величин с соответствующими им показателями стандартного отклонения SD (Standard Deviation). Парный t-критерий Стьюдента использовали при сравнении групповых средних в связанных выборках. Исследуемые признаки имели нормальное распределение.
«