На правах рукописи

ИЛЛАРИОНОВА

Елена Михайловна

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ. КЛИНИКО-СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИЙ

АНАЛИЗ. ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ

14.01.11 – нервные болезни

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС и кафедре болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Грибова Наталья Павловна доктор медицинских наук Отвагин Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Амелин Александр Витальевич доктор медицинских наук, профессор Накатис Яков Александрович

Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «» 2012 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт - Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СПбГМУ им.

И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул.

Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан «»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Юрков Игорь Викторович  

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Головокружение является значимой медицинской и социальной проблемой, занимая ведущие место в структуре неврологических и оториноларингологических заболеваний (Бабияк В.И., 2007; Парфенов В.А., 2011; Brandt T., 2004). Ежегодно от 5 до 8 миллионов посещений врача связано с данной патологией. Более половины подобных обращений приходятся на самый трудоспособный возраст – от 30 до 50 лет. В различных возрастных группах головокружение выявляется у 5-30% пациентов. Вероятность появления этого симптома увеличивается с возрастом, и среди людей старше 60 лет его распространенность достигает 65%. В 30-40% случаев этиология головокружения остается невыясненной. Последнее время число обращений с головокружением возросло (Dieterich М., 2007; Guilemany J.M., 2004; Karatas M., 2011; Neuhauser H.K., 2007).

Осложняет ситуацию тот факт, что число заболеваний, в структуре которых наблюдается головокружение, превышает несколько десятков. Разнообразие проявлений вестибулярных нарушений обусловлено уникальностью связей вестибулярной системы с другими сенсорными, двигательными, вегетативной и психической сферами, нарушения функций которых могут быть как следствием, так и причиной развития головокружения. Поэтому наряду с тщательным клиническим исследованием, составляющим основу диагностики, требуется применение объективных методов дополнительной верификации (Брандт Т., 2009; Бронштейн А., 2010; Leigh R.J., 2006).

На сегодняшний день не существует единого обоснованного подхода в диагностике головокружений. Как результат, невозможность обнаружить и количественно оценить реальные проявления изменений. Существующие вестибулометрические методы, основанные на регистрации вызванных вестибулярных реакций, ограничены плохой переносимостью из-за выраженных сенсорных и вегетативных проявлений. Чаще всего исследования касаются функции полукружных каналов, а оценка остальных составляющих системы равновесия в большинстве случаев игнорируется (Бронштейн А., 2010; Baloh R.W., 2001;

Strupp M., 2004).

Современным методом, позволяющим быстро и точно оценить спектр постурографических показателей, отражающих функционирование системы равновесия, является компьютерная стабилометрия, получившая широкое распространение во многих странах мира (Лучихин Л.А., 2006; Скворцов Д.В., 2010).

Наиболее актуальным при этом представляется изучение особенностей постурального дисбаланса у пациентов с головокружением различного генеза путём определения значимых соотношений клинических и стабилометрических данных, полученных на основе их комплексной оценки.

Поиск и разработка новых средств коррекции патологических реакций при головокружении остается задачей нерешенной. Это и определяет значимость и актуальность данного вопроса (Mira E., 2008; Schorn C.F., 2011).

Отсутствие полного представления об объективных методах диагностики, обоснованной терапии конкретного пациента с головокружением, контроль и   сравнительная оценка результатов после применения медикаментозных и физических методов лечения является важной задачей и нуждается в изучении.

Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что прогресс в решении проблемы головокружения связан с дальнейшим углублением знаний о патогенезе и клинике заболевания, разработкой дополнительных инструментальных критериев диагностики, совершенствованием комплексной терапии, включающей патогенетически обоснованные методы физической и фармакологической коррекции.

Высокая теоретическая и практическая актуальность рассматриваемой темы обусловили острую необходимость проведения целенаправленного исследования.

Совершенствование качества специализированной помощи больным с головокружением на основании анализа клинических и стабилометрических данных.

1. Уточнить клиническую картину различных типов головокружения.

2. Изучить особенности неврологического и оториноларингологического статусов, с акцентом на состояние глазодвигательных и нистагменных реакций, вестибулярных проб при различных вариантах головокружения, с учетом состояния психоэмоциональной сферы.

3. Дать оценку стабилометрических параметров у больных с различными типами головокружения.

4. Оптимизировать терапию.

1. Впервые проведён систематизированный анализ головокружения по принципу клинико-этиологической принадлежности с учётом состояния психоэмоциональной сферы.

2. Впервые выявлены особенности параметров стабилометрии при различных типах головокружения с выведением клинико-стабилометрического алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики.

3. Оптимизирована терапия с проведением стабилометрического мониторинга.

Показана первостепенная роль проведения тщательного, детального сбора жалоб и анамнеза у больных с головокружением.

Отмечена необходимость клинического исследования глазодвигательных, нистагменных реакций и проведения провокационных проб у данной категории больных.

Показана важная роль выявления тревожных и депрессивных расстройств у пациентов, страдающих головокружением.

Способ диагностики головокружения, основанный на комплексном использовании клинического метода исследования и метода функциональной компьютерной стабилометрии в сочетании с нагрузочными пробами, обладает дифференциально-диагностической ценностью.

Определение выраженности головокружения на основании выявленных нами стабилометрических показателей при проведении функциональных тестов позволяет определить оптимальную тактику лечебно-реабилитационных мероприятий и сократить сроки лечения.

Комплексный подход в терапии, основанный на сочетании медикаментозных и физических методов (вестибулярная гимнастика и специальные упражнения на стабилометрической платформе, основанные на принципе биологической обратной связи) является оптимальным, способствующим более быстрому наступлению компенсаторных процессов у больных с головокружением.

Личный вклад автора заключался в непосредственном выполнении исследований по всем разделам диссертации, проведении анализа и обобщении результатов, а также оформлении диссертации и автореферата. Проведено клинических осмотров 124 пациентов с головокружением до и после лечения и 80 человек контрольной группы, заполнение 124 протоколов клинического исследования, 496 протоколов исследования психо-эмоциональной сферы, 248 вестибулярных опросников, самостоятельное проведение компьютерного стабилометрического исследования 328 человек, статистическая обработка результатов, подготовка к публикациям результатов, написание статей, выступление на научно-практических конференциях с результатами проведенной исследовательской работы.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Детальный сбор жалоб и анамнеза, клиническое исследование, с акцентом на состояние глазодвигательных и нистагменных реакций, вестибулярных проб у больных с головокружением является необходимым и первостепенным условием первого этапа диагностики.

2. Метод компьютерной стабилометрии с использованием специализированных тестов позволяет проводить интегральную оценку состояния вестибулярной функции у больных с различными типами головокружения.

3. Использование комплексного подхода в лечении пациентов с головокружением позволяет оказывать этому контингенту больных адекватную, специализированную медицинскую помощь.

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите по специальностям 14.01.11 – «нервные болезни» и 14.01.03 – «болезни уха, горла и носа» на совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС;

болезней уха, горла и носа; неврологии и нейрохирургии; психиатрии, наркологии и медицинской психологии; фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС; нормальной физиологии ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России, при участии врачей неврологического, оториноларингологического отделений ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», врачейкурсантов, ординаторов и аспирантов кафедры неврологии и психиатрии ФПК и ППС, кафедры болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России от 08 декабря 2011 года.

Основные положения и результаты исследовательской работы были доложены и обсуждались на: Юбилейной научно-практической конференции неврологов и психиатров, посвященной 25-летию кафедры неврологии и психиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России (Смоленск, 2010); Научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии»

(Смоленск, 2011); Научно-практической конференции неврологов (Брянск, 2011); Х юбилейной научно-практической конференции «Поленовские чтения»

(Санкт-Петербург, 2011); 39-й конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии с международным участием (Смоленск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы», в рамках «Давиденковских чтений» (СанктПетербург, 2011); Международной научно-практической конференции «Современные средства повышения физической работоспособности спортсменов»

(Смоленск, 2011); заседаниях проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» Смоленской государственной медицинской академии (2009, 2011);  совместных заседаниях сотрудников кафедр неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России.

По результатам выполненных исследований опубликовано 15 печатных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией – 8.

Разработки и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и используются в неврологических и оториноларингологическом отделениях ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница». Результаты научного исследования включены в лекционный курс и используются на практических занятиях с интернами, ординаторами и врачами факультета повышения квалификации кафедры неврологии и психиатрии ФПК и ППС, болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит их введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, содержащего 308 источников (103 отечественных и 205 зарубежных); иллюстрирована 12 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Всего обследовано и пролечено 124 больных с жалобой на головокружение. Информация о больных собиралась путем рассылки информационных писем по лечебно-профилактическим учреждениям Смоленска и Смоленской области. Обследование пациентов проводилось на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС, кафедре болезней уха, горла, носа ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России, в ОГБУЗ СОКБ.

С жалобой на головокружение за период 2009 – 2011 гг. к нам обратилось 145 пациентов. В процессе проведения клинического обследования 21 пациент был исключен из наблюдения из-за выраженной соматической патологии. Из 124 человек основной группы 84 было с системным, 40 – с несистемным головокружением. У 42 больных с системных головокружением в процессе обследования было диагностировано центральное вестибулярное головокружение, у 42 пациентов – периферическое вестибулярное головокружение, у 40 пациентов с несистемным головокружением – причиной данной патологии были психогенные нарушения (25 человек), у 8 – нарушение походки и равновесия вследствие неврологических заболеваний и у 7 – липотимические состояния.

На основании клинических и параклинических методов исследования было сформировано 3 основные группы больных:

1-я - с центральным вестибулярным головокружением;

2-я - с периферическим вестибулярным головокружением;

3-я - с психогенным головокружением.

Пациенты всех клинических групп были сопоставимы по полу и возрасту.

При опросе пациентов учитывались: характер и частота приступов головокружения, их длительность, наличие вегетативной симптоматики, предобморочных симптомов, усиливающие, ослабляющие и провоцирующие факторы, а также наличие снижения слуха, шума, звона или заложенности в ушах. Проводился сбор анамнеза заболевания, учитывались перенесенные заболевания нервной системы, ЛОР-органов. Детализировался семейный и лекарственный анамнез, рассматривались сопутствующие заболевания.

Исследование неврологического статуса включало: исследование черепных нервов, двигательной и чувствительной сферы, функций мозжечка. Использовались пробы: Ромберга как обычная, так и усложненная, БабинскогоВейля, Унтербергера, Вальсальвы, ортостатическая, гипервентиляционная.

Проводился акцент на клиническое исследование глазодвигательных и нистагменных реакций. Согласно общепринятым клиническим методикам определялся спонтанный, индуцированный нистагм, а также его направление, амплитуда.

Проводились проба с прикрыванием глаза, отведение взора в девяти направлениях, исследование конвергенции, плавных следящих движений глаз, саккадический тест, исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (проба Халмадьи-Кертойза), подавление вестибулоокулярного рефлекса при фиксации взора. Всем пациентам проводился позиционный тест ДиксаХолпайка с определением латентного периода, длительности, направления, исчезновения нистагма и головокружения после возвращения в исходное положение, повторения пробы.

Всем пациентам с целью выявления причин головокружения проводились: осмотр ЛОР-органов с исследованием состояния слуховых труб, слизистой оболочки каждой половины носа, обоняния, а также определение состояния наружных слуховых проходов, барабанной перепонки. Исследование слуха проводилось при помощи шепотной и разговорной речи, камертонального исследования (пробы Ринне и Вебера), тональной аудиометрии (AD 27 (Diagnostic Audiometer), в диапазоне частот от 125 до 8000 Гц по воздушной проводимости и от 250 до 6000 Гц по костной проводимости по общепринятой методике).

Проводилось общеклиническое исследование крови, мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, краниовертебрального перехода в двух проекциях, ультразвуковое исследование интракраниальных и экстракраниальных сосудов, магнитно-резонансная томография головного мозга, консультация психиатра, офтальмолога, оториноларинголога, кардиолога.

Для выявления степени и характера нарушений в психоэмоциональной сфере пациентов проводилось тестирование на наличие и выраженность депрессии, с помощью опросника Бека (Beck Depression Inventory, BDI), теста на определение личностной и ситуативной тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л.

Ханина (State-Trait Anxiety Inventory – STAI). Оценка головокружения и его влияние на качество жизни проводилась с помощью вестибулярного опросника Vestibular Rehabilitation Benefit Questionnaire (VRBQ), первая часть которого детализировала головокружение, а вторая оценивала изменившиеся интегральные показатели качества жизни, такие как физический и эмоциональный дискомфорт.

Стабилометрическое исследование выполняли на программнодиагностическом комплексе “МБН – Стабило” (сертификат № 0146650) производства научно-производственной фирмы “МБН” (Россия). Специально разработанная программа включала использование теста Ромберга, оптокинетической стимуляции, динамического (метрономный) и статического (сенсорновестибулярный) тестов с поворотами и наклонами головы, тандемного теста. В нашем исследовании анализу подвергались следующие параметры: «Площадь статокинезиограммы» (S), мм; «Скорость перемещения центра давления» (V), мм/с; спектр частот – зависимость амплитуды колебаний центра давления от частоты колебаний, получаемая по результатам математической обработки. С использованием данной методики обследовано 124 пациента до и после лечения и 80 здоровых людей (контрольная группа).

Статистическая обработка результатов исследования – проверялись гипотезы о виде распределений непрерывных признаков сопоставляемых групп с помощью теста Колмогорова-Смирнова, ввиду того, что распределение признаков отличалось от нормального, оно описывалось при помощи медианы, интерквартильной широты, использовался непараметрический U-критерий МаннаУитни (Mann-Whitney) и критерий знаков Уилкоксона (Wilcoxon’s signed-rank test). Вычислялись доверительные интервалы (ДИ). Доверительный коэффициент, показывающий точность оценки популяционной характеристики, принимался равным 95%. Критический уровень значимости – 0,05.

Методы лечения. Всем больным с головокружением назначалось комплексное лечение: медикаментозное и немедикаментозное (применение специальных вестибулярных физических упражнений с комплексом игровых упражнений на стабилометрической платформе с использованием принципа биологической обратной связи). Медикаментозное лечение проводилось согласно основным нозологическим принадлежностям. Для купирования острого приступа использовались вестибулярные супрессанты (дименгидринат (драмина) – 0,1 г) не более 3-х дней. Для дальнейшей реабилитации – синтетические аналоги гистамина (агонисты гистаминовых Н1- и антагонисты Н3-гистаминовых рецепторов – бетасерк 24 мг 2 раза в день). Основным лечением мигренозного головокружения явилось назначение противомигренозных препаратов. Использовались репозиционные маневры (Семонта, Эпли) при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении. При болезни Меньера проводилось купирование приступа и профилактика рецидивов заболевания. Антидепрессанты использовались из группы серотонинергических (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, флуоксетин) и мелатонинергических (агомелатин, вальдоксан).

Основные результаты исследования и их обсуждение Всего в исследование было включено 124 человека, обратившихся с жалобой на головокружение. При анализе причин головокружения установлено, что среди пациентов с центральным вестибулярным головокружением (1-я группа) было 10 больных с перенесенными транзиторными ишемическими атаками в вертебрально-базилярном бассейне, 15 – с мигренозным головокружением, 13 – с хронической ишемией мозга на фоне атеросклеротической и гипертонической болезни, 2 – с невриномой мостомозжечкового угла, 2 – с краниовертебральной аномалией Арнольда-Киари. Анализ причин периферического вестибулярного головокружения (2-я группа) показал, что основное место занимают доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (27 человек), вестибулярный нейронит (10 человек) и болезнь Меньера (5 человек). Третью группу составили пациенты с психогенным головокружением ( человек), консультированные психиатром. Было подтверждено наличие тревожных и депрессивных расстройств, позволяющих подтвердить психогенный тип головокружения. Психические нарушения были отнесены психиатром к рубрике невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств.

Среди них преобладали генерализованное тревожное и паническое расстройства. У 5 пациентов паническое расстройство сочеталось с агорафобией.

При анализе жалоб нами выявлено, что общими для всех больных были жалобы на ощущение неустойчивости, шаткости, проваливание, движение окружающих предметов. Помимо этого, головокружение сопровождалось побледнением или покраснением лица, общей потливостью, изменением пульса, дыхания, т.е. вегетативной симптоматикой, а также теми или иными психоэмоциональными нарушениями.

Характерными жалобами для больных с центральным вариантом головокружения были жалобы на ощущение стремительного падения в пропасть, проваливание, ощущение вращения внутри головы, качание по волнам. Помимо этого, головокружение сопровождалось вегетативной симптоматикой. У 15 пациентов наблюдались мигренозные головные боли в анамнезе. Сопутствующими симптомами у 10 больных с транзиторными ишемическими атаками в вертебрально-базилярном бассейне были двоение, слабость и онемение в конечностях, речевые нарушения, нарушение координации, онемение вокруг рта, шум в ушах, неустойчивость и нарушение координации.

Для больных с периферическим вестибулярным головокружением типичными явились жалобы на вращение окружающих предметов, вращение самого больного в различных плоскостях, ощущение вращения внутри головы, ощущение подпрыгивания горизонта. Помимо этого, головокружение сопровождалось разнообразными вегетативными проявлениями. У 27 больных имелись жалобы на вращательное головокружение и тошноту, возникающие во время перехода из сидячего положения в положение лёжа, и наоборот, при поворотах в постели с боку на бок, при запрокидывании головы или её наклоне вперед. Характерным было то, что данная группа пациентов знала, что определенные движения головой вызывают приступ головокружения, старалась избегать провоцирующих положений и для этого использовала ортопедические подушки во время сна и фиксации шеи, тем самым фактически лишь способствовала затяжному течению заболевания. У 10 пациентов головокружение развилось остро, после пробуждения утром, сопровождалось выраженной тошнотой, рвотой, падением в одну сторону, любое движение головой усиливало головокружение. У 5 больных приступы вращательного головокружения сопровождались снижением слуха, чувством заложенности и шумом в ушах, а также выраженными вегетативными симптомами.

Наиболее типичными жалобами для 25 человек с психогенным головокружением были почти постоянное нарушение равновесия, чувства дереализации, дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущения падения, опрокидывания.

Позже присоединялись снижение мотивации и концентрации внимания, упадок сил, субъективное ощущение профессиональной непригодности и неспособности к повседневной деятельности, вегетативные нарушения (сердцебиение, тошнота, потливость, одышка, страх удушья, отсутствие аппетита, похудание), тревожность и нарушение сна.

При исследовании глазодвигательных и нистагменных реакций у больных с центральным вестибулярным головокружением в 85,7% случаев было выявлено: нарушение плавных следящих движений глаз, саккадических реакций, нарушение подавления вестибулоокулярного рефлекса, превалирующим был вертикальный нистагм как спонтанный, так и индуцированный взором. В половине случаев была диагностирована положительная проба Бабинского-Вейля. И если обычная проба Ромберга провоцировала неустойчивость и шаткость у 47,6%, то усложненная – у 92, 9% пациентов.

В ходе анализа результатов выяснилось, что у пациентов с периферическим вестибулярным головокружением превалирующим был горизонтальноротаторный характер нистагма; выявлялись положительная проба ХалмадьиКертойза, а именно нарушение вестибулоокулярного рефлекса (85,7%), вызванное гипоактивностью лабиринта, а также положительная проба ДиксаХолпайка (64,3%), типичная для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. И если обычная проба Ромберга провоцировала неустойчивость и шаткость у 50%, то усложненная – у 100% пациентов.

Нарушений глазодвигательных реакций, так же как и очаговой неврологической симптоматики, оториноларингологической патологии в группе пациентов с психогенным головокружением не зарегистрировано.

Исследования слуха шепотной и разговорной речью показали, что, несмотря на отсутствие активных жалоб на снижение слуха, у больных с периферическим вестибулярным головокружением (2-я группа) восприятие речи снижено. Имело место двустороннее снижение слуха (6 человек), с преобладанием снижения слуха на левое ухо (2,4 (95% ДИ 1,9-2,9) м). Исследование слуха разговорной речью также показало снижение слуха. Нормальное восприятие шепотной и разговорной речи выявлено у большинства больных с центральным вестибулярным и психогенным головокружением. Камертональное исследование показало сокращение времени восприятия камертонов у больных с периферическим вестибулярным головокружением. Длительность восприятия камертона С 128 через воздух при норме 60 с составила 28 (95% ДИ 23-33) с, через кость при норме 30 с – 16 (95% ДИ 14-18) с. Восприятие камертона С 2048 при норме 40 с в среднем оказалось 17 (95% ДИ 14-21) с. В пробе Вебера на латерализацию звука в лучше слышащее ухо указали 10 человек, в хуже слышащее ухо латерализации не отмечено. Анализ аудиограмм у пациентов с центральным и периферическим вестибулярным головокружением показал, что у пациентов с периферическим вестибулярным головокружением слух на левое ухо был ниже 25 дБ у 6 человек, при этом костно-воздушный интервал превышал 20 дБ, а у 3 человек с центральным вестибулярным головокружением было отмечено снижение слуха по сенсоневральному типу на оба уха, у остальных пациентов 1-я группы слух был нормальный. Кроме этого, во 2-й группе у пациентов с периферическим головокружением у 10 человек было обнаружено двухстороннее снижение слуха как в спектре низких, так и высоких частот ниже 35 дБ, что может свидетельствовать в пользу пресбиакузиса. При этом аминогликозидная интоксикация была выявлена по анамнезу у 10 больных.

При оценке результатов тестирования с помощью шкалы Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина получено, что ситуативная тревожность в 1-й группе – 38 (95% ДИ 33-41), во 2-й – 44 (95% ДИ 39-48), в 3-й группе – 54 (95% ДИ 50-57), статистически значимые различия между 1 и 3-й, 2 и 3-й группами; личностная тревожность в 1-й группе – 36 (95% ДИ 31-42), во 2-й – 48 (95% ДИ 43-50), в 3-й – 55 (95% ДИ 51-58), статистически значимые различия между всеми группами.

При оценке результатов тестирования с помощью опросника Бека: 1-я группа – 18 (95% ДИ 15-23), 2-я – 22 (95% ДИ 19-26), 3-я – 42 (95% ДИ 36-49), статистически значимые различия между 1 и 3-й, 2 и 3-й группами. Таким образом, наиболее склонными к тревожно-депрессивным расстройствам оказались пациенты с психогенным головокружением. С помощью вестибулярного опросника VRBQ удалось установить статистически значимые различия показателей качества жизни у больных как с центральным, так и с периферическим головокружением. Так, медиана показателя дефицита качества жизни у больных с центральным вестибулярным головокружением составила 39 (95% ДИ 27-44), а у больных с периферическим типом – 60 (95% ДИ 45-75). Таким образом, качество жизни у больных с периферическим вестибулярным головокружением оказалось ниже по сравнению с больными, страдающими центральным вестибулярным головокружением. Как показало наше исследование, изменение интегральных показателей качества жизни коснулось как физического, так и эмоционального дискомфорта, причем в равной степени. У пациентов с психогенным головокружением качество жизни оказалось резко снижено: 84 (95% ДИ 78-89). Эмоциональный дискомфорт оказался превалирующим у данной категории больных на 75%.

По результатам стабилометрического исследования, при сравнении 1-й и 2-й групп больных с группой здоровых, пациенты с центральным вестибулярным головокружением имели большие статистически значимые девиации стабилометрических показателей во всех тестах, максимально выраженные в тандемном, а именно увеличение скорости отклонения центра давления (с открытыми глазами – 35 (95% ДИ 30-37), с закрытыми глазами – 60 (95% ДИ 50-65)), площади статокинезиограммы (с открытыми глазами – 200 (95% ДИ 190-220), с закрытыми глазами – 500 (95% ДИ 450-535)). У больных с периферическим вестибулярным головокружением при сравнении с нормой выявлено статистически значимое увеличение стабилометрических показателей во всех тестах в условиях исключения визуального контроля, максимально выраженные в тандемном тесте: скорость отклонения центра давления (с открытыми глазами – (95% ДИ 23-27), с закрытыми глазами – 40 (95% ДИ 35-45)) и площадь статокинезиограммы (с открытыми глазами – 150 (95% ДИ 140-160), с закрытыми глазами – 570 (95% ДИ 540-590)). Это свидетельствует о том, что контроль равновесия у этой категории больных производится в значительной степени зрительно. При анализе спектра частот выявлено, что больных с центральным вестибулярным головокружением он смещен в область высоких частот. Анализ изменений показателей частотно-амплитудного спектра у пациентов с периферическим вестибулярным головокружением показал смещение энергии спектра в область низких частот.

Нами были выявлены статистически значимые различия площади статокинезиограммы (в тестах Ромберга, статическом и динамическом) пациентов с психогенным головокружением при сравнении с группой здоровых, но только при открытых глазах (тест Ромберга: 56 (95% ДИ 51-60), статический: 65 (95% ДИ 61-70), динамический тест: 90 (95% ДИ 85-96)), с закрытыми глазами (тест Ромберга: 65 (95% ДИ 60-70), статический: 103 (95% ДИ 91-110), метрономный тест: 145 (95% ДИ 140-155)) показатели достоверно не отличались, что свидетельствует о том, что для поддержания вертикального положения больные с психогенным головокружением в меньшей степени ориентировались на зрение, чем на проприоцептивную и вестибулярную импульсацию. В достаточно сложном тандемном тесте результаты стабилометрии у больных с психогенным головокружением (с открытыми глазами площадь – 105 (95% ДИ 95-115), скорость – 18 (95% ДИ 16-21), с закрытыми глазами – 175 (95% ДИ 170-180) и (95% ДИ 22-25) соответственно) и у здоровых (с открытыми глазами площадь – 90 (95% ДИ 85-95), скорость – 17 (95% ДИ 15-19), с закрытыми глазами – 170 (95% ДИ 165-175) и 22 (95% ДИ 20-25) соответственно) статистически значимо не отличались. Анализ спектра частот не показал выраженного отличия от группы контроля. Важным стабилометрическим критерием у этой категории больных явилось то, что чем сложнее сохранять равновесие, тем лучше это удавалось больным. Таким образом, у больных с психогенным головокружением имеются функциональные изменения, характеризующиеся незначительным снижением стабильности в основной стойке, снижением порога визуальной, но не проприоцептивной и вестибулярной чувствительности. Это можно использовать при проведении объективного диагностического скрининга больных с головокружением.

Пациентам всех групп проводилась комплексная терапия, включающая медикаментозные и немедикаментозные способы коррекции дисфункции как вестибулярной, так и психоэмоциональной. При этом максимально быстро эффект наступал у больных с периферическим вестибулярным головокружением (больные с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением), а у больных с центральной дисфункцией длительность компенсации в большинстве случаев превышала два месяца и не была полной. У больных с психогенным головокружением проводимая комплексная терапия с использованием антидепрессантов и специальных упражнений, подкрепленных стабилометрией с биологической обратной связью положительно и полно позволила облегчить состояние данной категории пациентов. Выявлено статистически значимое уменьшение выраженности ситуативной тревожности (в первой группе до 28 (95% ДИ 26-32), во второй – 28 (95% ДИ 24-33), в третьей – 30 (95% ДИ 25-36)), уменьшение личностной тревожности носило не столь выраженный характер и не оказалось статистически значимой в 1-й и 2-й группах (30 (95% ДИ 27-34) и 38 (95% ДИ 34-43) соответственно), в 3-й группе значимо до 35 (95% ДИ 30-41). Статистически значимыми оказались снижение уровня депрессии (до 11 (95% ДИ 9-14), 15 (95% ДИ 13-18) и 18 (95% ДИ 13-24)) соответственно) и улучшение качества жизни пациентов всех клинических групп (снижение дефицита качества жизни до: 22 (95% ДИ 19-26), 30 (95% ДИ 25-36), 40 (95% ДИ 25-55) соответственно).

Способом объективной верификации вестибулярной патологии является контроль основных стабилометрических параметров пациентов с головокружением.

У больных с центральным вестибулярным головокружением нами выявлено статистически значимое изменение площади статокинезиограммы с (95% ДИ 190-220) мм до 180 (95% ДИ 175-186) мм с открытыми глазами и с 500 (95% ДИ 450-535) мм до 420 (95% ДИ 405-429) мм с закрытыми глазами.

Механизм данной динамики более вероятно связан с улучшением регулирующего влияния на вестибулярные структуры со стороны сенсорного контроля.

У пациентов с периферическим вестибулярным головокружением наблюдалась положительная динамика: уменьшение площади статокинезиограммы статистически значимо с 150 (95% ДИ 140-160) мм с открытыми глазами до 130 (95% ДИ 125-136) мм и с 570 (95% ДИ 540-590) мм до 470 (95% ДИ 455мм с закрытыми глазами и скорости отклонения ЦД с 25 (95% ДИ 23-27) мм/с до 20 (95% ДИ 19-22) мм/с и с 40 (95% ДИ 35-45) мм/с до 32 (95% ДИ 29мм/с соответственно. Причем длительность восстановления варьировала. У пациентов с ДППГ она составляла минимальный отрезок времени, что нельзя сказать про больных с болезнью Меньера, у которых улучшение носило не столь выраженный и быстрый характер. У больных с вестибулярным невритом время восстановления составляло от двух недель до двух месяцев.

У пациентов с психогенным головокружением при повторном стабилометрическом исследовании выявлено уменьшение площади статокинезиограммы статистически значимо в тандемном тесте с открытыми глазами со 105 (95% ДИ 95-115) мм до 91 (95% ДИ 88-94), динамика остальных стабилометрических данных была без статистической значимости.

Имеющиеся различия между исследуемыми группами в динамике стабилометрических показателей до и после проводимых курсов терапии позволяют подтвердить как различные патофизиологические основы различных типов головокружения, так и оптимизировать лечение. Лучше всего поддаются коррекции больные с периферическим поражением вестибулярного анализатора, а также больные с психогенным головокружением. Что касается патологии центральной части вестибулярного анализатора, то она поддается коррекции намного сложнее, требуется на это более продолжительное время, а восстановление в большинстве случаев не бывает полным.

Таким образом, выбор схем терапевтического воздействия следует производить с учетом патогенеза отдельных клинических синдромов. Можно высказать уверенность в том, что дальнейшее продвижение в указанном направлении окажется стратегически правильным для получения оптимальных лечебных эффектов.

1. Для больных с центральным вестибулярным головокружением характерными клиническими особенностями являются: нарушение плавных следящих движений глаз, саккадических реакций, нарушение подавления вестибулоокулярного рефлекса, превалирующий вертикальный нистагм как спонтанный, так и индуцированный взором, положительная проба Бабинского-Вейля, усложненная проба Ромберга. Для больных с периферическим вестибулярным головокружением характерны: горизонтально-ротаторный характер нистагма, положительная проба Халмадьи-Кертойза, усложненная проба Ромберга, положительная проба Дикса-Холпайка, типичная для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Для больных с психогенным головокружением характерны: отсутствие нарушений глазодвигательных и нистагменных реакций, отрицательные провокационные пробы, кроме гипервентиляционной.

2. Для всех больных с головокружением характерны тревожнодепрессивные нарушения со снижением качества жизни. Минимально выраженные изменения наблюдаются у больных с центральным вестибулярным головокружением, более выраженные – с периферическим вестибулярным головокружением, максимально выраженные, статистически значимые – для пациентов с психогенным головокружением.

3. Разработанный нами диагностический набор стабилометрических тестов (Ромберга, оптокинетический, статический (сенсорно-вестибулярный), динамический (метрономный) и тандемный) позволяет верифицировать тип головокружения и сократить время исследования.

4. Стабилометрические параметры: скорость отклонения центра давления, площадь статокинезиограммы, частотно-амплитудный спектр являются диагностически важными критериями при установлении типа головокружения.

5. Для больных с центральным вестибулярным головокружением характерно увеличение скорости отклонения центра давления, площади статокинезиограммы, смещение энергии спектра в область высоких частот. Для больных с периферическим вестибулярным головокружением характерно увеличение площади статокинезиограммы в условиях исключения визуального контроля, смещение энергии спектра в область низких частот. Для больных с психогенным головокружением типичным является увеличение площади статокинезиограммы с открытыми глазами, но только в тесте Ромберга, статическом и динамическом.

6. Сочетание медикаментозной терапии с вестибулярной гимнастикой и специальными упражнениями на стабилометрической платформе, основанные на принципе биологической обратной связи, позволяет функционально совершенствовать внутреннюю модель всей статокинетической системы, что обеспечивает клинический эффект больных с головокружением любого типа. Максимально длительный темп компенсации характерен для больных с центральным вестибулярным головокружением.

7. Надежным критерием эффективности лечения, не требующим сложности расчетов, является приближение измененных стабилометрических параметров к норме у больных с головокружением.

1. Обязательным при дифференциальной диагностике головокружения является проведение тщательного клинического исследования с изучением глазодвигательных и нистагменных реакций, вестибулярных проб, изучение психоэмоциональной сферы, а также проведение стабилометрического исследования.

2. Адекватная программа проведения стабилометрии при головокружении должна включать не только классические тесты (Ромберга, оптокинетический, статический), но и специальные (динамический с поворотами и наклонами головы, тандемный), позволяющие в условиях определенной провокации обнаружить те или иные патологические изменения вестибулярной системы.

3. При лечении пациентов с головокружением наряду с медикаментозными методами необходимо использовать комплекс специальных вестибулярных физических упражнений и упражнения на стабилометрической платформе, основанные на принципе биологической обратной связи.

4. Создание кабинетов «Головокружения» позволит обеспечить более рациональный подход в диагностике и терапии, сократить сроки амбулаторного лечения пациентов и уменьшить стоимость медицинских расходов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Илларионова, Е.М. Клинико-психологический анализ головокружений / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Вестник смоленской медицинской академии. – 2010. – №3. – С. 84-87.

2. Илларионова, Е.М. Диагностика головокружений в практике врача / Е.М.

Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Вестник смоленской медицинской академии. – 2010. – №3. – С. 88-91.

3. Илларионова, Е.М. Современные аспекты клиники и диагностики головокружений / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Вестник смоленской медицинской академии. Специальный выпуск. – 2011. – С. 16-17.

4. Илларионова, Е.М. Центральное и периферическое головокружение.

Клинико-стабилометрический анализ. Подходы в лечении / Н.П. Грибова, Е.М.

Илларионова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии». – Смоленск, 2011. – С. 45-50.

5. Илларионова, Е.М. Особенности диагностики вестибулярной функции здоровых лиц / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Российская оториноларингология. – 2011. – №5. – С. 67-70 (рекомендован ВАК).

6. Илларионова, Е.М. Современные аспекты диагностики головокружений / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Российская оториноларингология. – 2011. – №5. – С. 70-73 (рекомендован ВАК).

7. Илларионова, Е.М. Клинико-стабилометрический анализ и лечение системного головокружения / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Российская оториноларингология. – 2011. – №6. – С. 48-52 (рекомендован ВАК).

8. Илларионова, Е.М. Связь качества жизни больных с системным головокружением с наличием тревожности и депрессии / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2011. – №8. – С. 60-62 (рекомендован ВАК).

9. Илларионова, Е.М. Состояние психо-эмоциональной сферы у больных с различными вариантами головокружений, подходы в лечении / Н.П. Грибова, Е.М. Илларионова // Психические расстройства в общей медицине. – 2011. – №3-4. – С. 43-45 (рекомендован ВАК).

10. Илларионова, Е.М. Клинико-психологический анализ системного (вестибулярного) и несистемного (психогенного) головокружения, оптимизация терапии / Е.М. Илларионова, И.В. Отвагин, Н.П. Грибова // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. – 2011. – №4. – С. 41-45 (рекомендован ВАК).

11. Объективный метод дифференциальной диагностики системного и несистемного (психогенного) головокружения» / Е.М. Илларионова, Н.П. Грибова, И.В. Отвагин, Д.В. Скворцов // Вестник оториноларингологии. – 2012. – №1.

– С. 20-23 (рекомендован ВАК).

12. Илларионова, Е.М. Современные аспекты клиники и диагностики головокружения при хронической ишемии мозга / Е.М. Илларионова, Н.П. Грибова, И.В. Отвагин // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А. Л.

Поленова. – 2011. - Том III (специальный выпуск). – С. 44-47.

13. Илларионова, Е.М. Особенности стабилометрической диагностики и коррекции функциональных головокружений (кинетозов) у спортсменов / Е.М.

Илларионова, Н.П. Грибова, В.Н. Костюченков, М.Д. Чернышева // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2011. – №9. – С. 24-29 (рекомендован ВАК).

14. Илларионова, Е.М. Диагностика и способы лечения центрального вестибулярного головокружения / Н.П. Грибова, Е.М. Илларионова // Давиденковские чтения: Тезисы. – Санкт-Петербург, 2011. – С. 129-130.

15. Илларионова, Е.М. Современный метод коррекции работоспособности спортсменов с функциональным головокружением / Е.М. Илларионова, Н.П.

Грибова, И.В. Отвагин, В.Н. Костюченков // Материалы международной научно-практической конференции «Современные средства повышения физической работоспособности спортсменов». – Смоленск, 2011. – С.18-23.