На правах рукописи

ПРАВДИНА

Анна Николаевна

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ КОМПЛЕКСЫ ПРИ СПОНДИЛОГЕННЫХ

ШЕЙНЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ

(ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНЫЙ БАССЕЙН)

14.01.11 – нервные болезни 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Федеральном государственном учреждении «Пятигорский государственный НИИ курортологии ФМБА России» (филиал в г. Кисловодске).

Научные руководители: академик РАМН, доктор медицинских наук, Профессор Скоромец Александр Анисимович доктор медицинских наук, профессор Великанов Иван Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Суслова Галина Анатольевна

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 15 февраля 2012 г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.

И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул.

Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан 14 января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы В клинике нервных болезней и в амбулаторной практике наблюдается большое количество пациентов, страдающих различными неврологическими расстройствами в связи с дегенеративно-дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника (ШОП) – спондилогенными шейными неврологическими синдромами. Их клиника весьма полиморфна: от ирритативно-мышечных, корешковых до нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с клиникой ишемии в корешках (радикулоишемии), сегментах шейного отдела спинного мозга (миелоишемии) и структурах ствола мозга – радикуло-миело-бульбоишемии (РМБИ). Сложен патогенез таких расстройств.

Изредка нарушения кровообращения связаны с врождёнными аномалиями позвоночных артерий (аплазия, гипоплазия, патологическая извитость). Однако гораздо чаще позвоночные артерии страдают вследствие спондилогенных факторов. Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника в виде деформирующего спондилоартроза дугоотростчатых суставов, остеохондроза межпозвонковых дисков, грыжеобразования, стеноза позвоночного канала, а также аномалии строения шейного отдела позвоночника и кранио-вертебрального стыка (аномалия Киммерле, платибазия, конкресценция тел позвонков и т.п.) ведут к развитию рефлекторного спазма вертебральных артерий. У лиц пожилого возраста к спондилогенным механизмам присоединяются атеросклероз магистральных сосудов шеи и головы, а также гипертоническая болезнь, при которых ухудшаются возможности коллатерального кровообращения (Скоромец А.А. с соавт., 1998, 2004; Андреева Т.Е. с соавт., 2000 и др.).

Наиболее выраженные клинические проявления наблюдаются при расстройствах кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. В 1970 –м году группа экспертов ВОЗ определила дефиницию вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) – как «обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями». В Международной классификации болезней (МКБ-10) ВБН помещена под названием «Синдром вертебрально-базилярной артериальной системы» (рубрика G45) класса V («Сосудистые заболевания нервной системы»). Применительно к национальной классификации сосудистых поражений мозга ВБН более всего соответствует преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ПНМК), в частности, транзиторным ишемическим атакам (ТИА) и дисциркуляторной энцефалопатии (Исайкин А.И. с соавт., 1996). Синдром недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС) сформировался как самостоятельное клиническое понятие в 50-х годах XX века в период пересмотра взглядов на патогенез ишемических нарушений мозгового кровообращения и становления концепции о ведущей роли при этом механизмов сосудистой мозговой недостаточности. Время расставило все по своим местам и определило достойную позицию этому патогенетическому (гемодинамическому) подтипу ишемии мозга среди ряда других. Таким образом, различные по своему происхождению и механизмам развития ишемические расстройства мозгового кровообращения в этой сосудистой системе стали рассматриваться с общих позиций их гетерогенности. Недооценка фактора экстравазальных компрессий и роли деформаций внечерепных отделов позвоночных артерий является одной из распространенных диагностических ошибок и причиной безуспешного медикаментозного лечения недостаточности кровообращения в ВБС. В настоящее время во всём мире разработкой данной проблемы занимаются неврологи, нейрохирурги, ортопеды, ревматологи, физиотерапевты, специалисты по мануальной терапии и лечебной физкультуре. Существуют различные подходы как к исследованию данной категории пациентов, так и к лечению. В терапии используются как консервативные, так и оперативные методики (Мицкевич В.А., 2004). С целью реабилитации применяется широкий спектр медикаментозных и немедикаментозных методов, в том числе приёмы мягкой мануальной терапии, тракция шейного отдела позвоночника (Иваничев Г.А., 1997; Стрелкова Н.И. с соавт., 1999).

Цель исследования Улучшить исходы лечения и качество жизни у больных с шейными реабилитационные комплексы санаторно-курортный этап.

Задачи исследования 1. Изучить особенности клинических проявлений спондилогенных шейных неврологических синдромов.

2. Разработать алгоритм диагностики при данной патологии.

3. Выявить характерные количественные и качественные клинические критерии для оценки динамики неврологических расстройств до и после применения комплекса оригинальных методик Кисловодской клиники – филиала ФГУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии ФМБА России».

4. Исследовать отдалённые результаты санаторно-курортного лечения в процессе длительного динамического наблюдения за больными.

5. Определить оптимальный срок повторного направления на санаторнокурортное лечение.

Научная новизна работы 1. Впервые проведено многолетнее исследование (10 лет) динамики клинических, биохимических, допплерографических показателей у больных с атеросклеротической природы, получавших как стационарное (1-2 раза в год), так и санаторно-курортное лечение (от 1 до 6 курсов за период наблюдения) в условиях специализированной клиники Кисловодского филиала НИИ курортологии. Истории болезни впервые велись в локальной компьютерной сети с сохранением данных в электронном архиве и дальнейшим использованием в процессе наблюдения.

2. Определены количественные и качественные критерии для оценки динамики состояния пациентов с данной патологией при применении системы методик санаторно-курортного лечения. Впервые предложено разделить процесс развития данного патологического симптомокомплекса на 4 стадии с целью выявить зависимость между стадией процесса и эффективностью используемых методик.

3. Проанализированы отдалённые результаты лечения в Кисловодской клинике НИИ курортологии.

4. Показана эффективность комплекса методик восстановительного лечения, применяемого в Кисловодской клинике при недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

5. Обоснована целесообразность последовательного трёхэтапного наблюдения и лечения пациентов с данной патологией на всём процессе её прогрессирования.

Практическая значимость работы Высокая эффективность оригинального комплекса восстановительных, преимущественно немедикаментозных, методов лечения даёт основание рекомендовать его для лечения пациентов с шейными неврологическими синдромами спондилогенной природы, в сочетании с атеросклерозом брахиоцефальных и интракраниальных сосудов, в том числе больных после нейрохирургических вмешательств на дисках ШОП и ангиохирургических – на сосудах шеи. Выработанная методика улучшает состояние больных, что объективизируется повторными клиническими исследованиями, эффективно влияет на патогенетические механизмы развития патологического процесса, способствует ремиссии, восстановлению трудоспособности, улучшению качества жизни.

Личное участие автора в получении результатов Автор изучила оригинальные методики Кисловодской клиники – филиала ФГУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии ФМБА России» на рабочем месте. Автор лично производила отбор пациентов и наблюдала их в течение всех лет исследования, разработала программу формирования электронного банка данных по каждому больному с возможностью фиксировать динамику состояния пациента, включая неврологический статус и данные дополнительных методик исследования. В последующем был проведен статистический анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту Формирование комплекса цервикальных неврологических синдромов имеет весьма сложный патогенез, в котором играют роль различные факторы – спондилогенные (врождённые, дегенеративно-дистрофические, посттравматические изменения), сосудистые (аномалии развития брахиоцефальных и интракраниальных сосудов, атеросклероз церебральных артерий, гипертоническая болезнь, вегетативно-сосудистая дисфункция), генетические (наследственная предрасположенность).

Пациенты с данной патологией нуждаются в динамическом наблюдении и последовательном лечении в условиях стационара, поликлиники (ангионеврологического центра) и санатория-курорта, что можно обозначить этапами. Положительная динамика клинической картины на каждом этапе объективно подтверждается исследованием неврологического статуса с построением определенных шкал. Отмечено улучшение не только клинических данных, но и качества жизни пациентов.

Разработанный в Кисловодской клинике НИИ курортологии комплекс лечебных мероприятий для пациентов с шейными спондилогенными неврологическими синдромами на санаторно-курортном этапе также эффективен и у оперированных больных по поводу дискогенной компрессии шейных корешков и спинного мозга либо атеросклеротических стенозов ветвей брахиоцефальных артерий. Повторные курсы восстановительного эффективности.

По данным многолетних катамнестических исследований (более 10 лет) в начале наблюдения важнейшим является стационарный этап (например, пациент 2 раза в год госпитализируется в неврологический стационар и 1 раз в год получает санаторно-курортное лечение). По истечении 2-3 лет главным становится санаторно-курортный этап лечения (1 раз в год). При этом у большинства пациентов уменьшается необходимость стационарного лечения в связи со стойким улучшением состояния и регрессом клинических проявлений патологии.

Трёхэтапное лечение целесообразно на любой стадии формирования спондилогенного неврологическго симптомокомплекса шейной локализации.

Апробация и внедрение результатов работы Разработанный алгоритм исследования пациентов с шейными спондилогенными неврологическими синдромами внедрён и используется в Городской Многопрофильной больнице №2 Санкт-Петербурга и в Кисловодской клинике Пятигорского НИИ курортологии. При этом активно использована автоматизированная информационная система «Эверест»

Городской Многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга. Материалы диссертации докладывались на Научных заседаниях Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2002, 2004, 2007, 2009 годы), на научной конференции «Современные достижения Курортологии и Физиотерапии» (Санкт-Петербург, 2003), на научных заседаниях кафедры неврологии с клиникой СПбГМУ им.

акад. И.П.Павлова, на Конгрессе неврологов Северо-Западного Федерального Округа РФ (декабрь 2007 и 2010 гг.).

Опубликование результатов исследования в печати По материалам диссертации подготовлено и опубликовано 5 статей, из них 4 в источниках, рекомендованных ВАК. Выпущены методические радикуломиелоишемией.

иллюстрирована 23 рисунками и 19 таблицами. Диссертация состоит из введения, четырёх глав с анализом собственного материала, выводов и рекомендаций для внедрения в практику. Библиография содержит источников, из них 84 – на русском и 96 – на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За 10 лет исследования под наблюдением находилось 212 пациентов. Из них 110 больных (пациенты основной группы) получали лечение по следующей схеме: неврологический стационар – амбулаторное наблюдение в поликлинике или ангионеврологическом центре – санаторий-курорт в Кисловодске. У пациентов (контрольная группа) отсутствовал санаторно-курортный этап.

Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания и сопутствующей патологии.

Из 212 исследованных больных мужчин было 29 человек, женщин – 183.

Возраст пациентов был от 18 до 76 лет (в среднем возраст был 49,6 ± 8), однако превалировали больные в возрасте от 40 до 60 лет (72,6%).

Время катамнеза составляло от 2 до 10 лет.

Методики, применявшиеся для обследования пациентов Детальное исследование неврологического статуса проводилось при первичном осмотре пациента в начале курса стационарного лечения, перед поездкой в Кисловодск и по возвращении из санатория. Фиксировались и оценивались отдельные неврологические симптомы: выраженность боли определялась по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). У исследованных пациентов болевой синдром отмечался в диапазоне от 0 до баллов. Кохлео-вестибулярные расстройства условно были разделены на степени тяжести, исходя из способности пациента выполнять традиционные координаторные пробы: 1 степень – может выполнить, 2 степень – выполняет с трудом, 3 – не может выполнить. Принималось во внимание субъективное ощущение шума в ушах. Проводились камертональные пробы по оценке костной и воздушной проводимости. Астения исследовалась по Субъективной шкале оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory), состоящей из пяти субшкал, касающихся пяти аспектов астении – общая астения, понижение активности, снижение мотивации, физическая астения и психическая астения. В случаях выявленной астении в исследованной группе пациентов имело место возрастание по субшкале общей астении (более баллов по пунктам 1,5,12,16). Мышечная сила оценивалась по 6-тибалльной шкале А.А. Скоромца с соавторами (2002). Оценивалось состояние рефлекторной сферы. Нарушения чувствительности встречались в разных вариантах (корешковые, сегментарные, проводниковые и их сочетание). Для оценки когнитивных функций использовалась краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination – MMSE).

Регистрировалось наличие рефлекторно-мышечных, компрессионных (корешковых, спинальных), вегетативно-сосудистых и нейродистрофических синдромов.

По частоте встречаемости у исследованных пациентов на первый план выступали болевой, сосудистый кохлео-вестибулярный и астенический синдромы. Реже встречались двигательные, чувствительные, гипомнестические нарушения, шейная мигрень, умеренный мозжечковый, компрессионные, рефлекторно-мышечные и вегетативно-трофические синдромы (рис.1).

Рис. 1. Частота встречаемости отдельных синдромов у исследованных пациентов.

У всех пациентов выявлены те или иные проявления дегенеративнодистрофического поражения ШОП, в некоторых случаях сочетавшиеся с аномалиями развития. Частота встречаемости различных вариантов патологических изменений ШОП представлена в таблице1.

Частота патологических изменений шейного отдела позвоночника Признак дегенеративно-дистрофичес ого Число процесса или аномалия развития пациентов Абсолютный стеноз позвоночного канала на шейном уровне По выраженности клинических проявлений и составу вовлечённых структур центральной и периферической нервной системы патологический процесс условно можно разделить на 4 стадии:

1. Первая стадия – это локальная или корешковая боль, сосудистые нарушения укладываются в рамки вегетативно-сосудистой дистонии.

2. Во второй стадии отмечаются симптомы раздражения и выпадения функции спинномозговых корешков, появляются рефлекторнокомпрессионные синдромы.

3. В третьей стадии в патологический процесс вовлекаются сегменты шейного отдела спинного мозга, возникают симптомы миелопатии (миелоишемии или радикуло-миелоишемии).

4. Четвёртая стадия характеризуется, наряду с вышеотмеченными симптомами предыдущих стадий, возникновением бульбарных расстройств.

Условное разделение на стадии патологического процесса по клиническим проявлениям представлено в таблице 2.

Стадии спондилогенного патологического процесса на уровне шейного отдела позвоночника (клинические проявления) патологического процесса представлено в таблице 3.

Распределение пациентов по стадиям спондилогенных неврологических расстройств шейно-стволовой локализации Автоматизированное ведение истории болезни Истории болезни пациентов велись в локальной компьютерной сети с использованием автоматизированной информационной системы «Эверест».

Разработаны уникальные методики сбора информации, систематизации и группировки полученных данных с целью построения описательной шкалы каждого клинического случая согласно традиционной схеме. Жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного осмотра, в том числе неврологического статуса, описывались с помощью шаблона. В электронном архиве сохраняются все документы – первичный осмотр, данные результатов анализов и исследований, консилиумов, осмотров профессоров и, как заключение, выписной эпикриз. Так больные, госпитализируемые повторно, имеют в истории болезни уже сформированный блок данных прошлой госпитализации (госпитализаций). Все эти сведения из электронного архива доступны и могут быть внесены в новую историю болезни с добавлениями на текущий момент, комментариями и ретроспективным анализом. Исключается фактор «забывания» как пациентом, так и врачом каких-либо жалоб, предъявлявшихся на предыдущих этапах, и симптомов из истории заболевания. Это делает возможным формировать банк данных по каждому пациенту и группам пациентов со сходной патологией.

спектрометрического анализа на оборудовании фирмы Abbott Diagnostics.

Анализы на общий холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, протромбиновый индекс, международное нормированное отношение (МНО) производились в процессе стационарного лечения, а также до и после поездки (каждой поездки, если их было несколько) в Кисловодск.

Всем больным проводилось комплексное клиническое аппаратноинструментальное обследование. Количество исследований в абсолютных числах и процентах представлены в таблице 4.

Инструментально-аппаратные исследования головного мозга и ШОП Для оценки церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии были выделены следующие допплерографические признаки:

гемодинамически значимые стенозы и гипоплазия позвоночной артерии, патологическая извитость сосудов ВБС, нарушения венозного оттока, снижение кровотока в основной или позвоночных артериях, экстравазальное воздействие на ПА, выраженная церебральная ангиодистония. Частота встречаемости отдельных допплерографических характеристик представлена в таблице 5.

Частота встречаемости допплерографических характеристик Допплерографический критерий Число пациентов % от общего стенозы, гипоплазия ПА Методики, применявшиеся для лечения спондилогенных цервикальных Стационарное лечение Лечение на стационарном этапе состояло из медикаментозного, включавшего в себя традиционные сосудистые препараты (винпоцетин, бетагистин), нестероидные, иногда стероидные, противовоспалительные средства, при необходимости – анальгетики центрального действия, ноотропы (кортексин, пирацетам), антиоксиданты (препараты янтарной и тиоктовой кислот), витамины группы В. Применялись также физиотерапевтические, в том числе водные процедуры, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура.

Амбулаторное лечение На амбулаторном этапе применялись повторные курсы ангиопротекторов, витаминов группы В, хондропротекторов, а также, при необходимости – НПВП и анальгетиков центрального типа.

Санаторно-курортное лечение В Кисловодской клинике Государственного НИИ курортологии накоплен огромный опыт применения оригинальной системы мер лечебного воздействия физическими факторами. Все пациенты получали курс углекислых минеральных ванн, числом 12, а также приём лечебных минеральных вод внутрь 2 раза в день, терренкур различных уровней сложности, массаж шейно-воротниковой зоны, грудного и поясничного отделов позвоночника, физиотерапевтические процедуры, в том числе синусоидально-модулированные или диадинамические токи на шейные симпатические узлы и сплетения и лечебную физкультуру. Курс разгрузочных тракций шейного отдела позвоночника применялся в 72,73% случаев, курс мягкой мануальной терапии – в 22,73%, лечебные грязи – у 54,55% пациентов. Курс лечения был рассчитан на 24 дня.

Методы статистической обработки и анализа Результаты обследования больных и поэтапного анализа фактического материала накапливались в электронных таблицах Microsoft Excel с последующей аналитической обработкой в статистическом комплексе MATHCAD. Первичная статистическая обработка материала по клиникоинструментальным исследованиям проводилась в соответствии с рекомендациями Григорьева С.Г. и соавт. (1971). Сравнение средних данных при незначительных различиях выборочных дисперсий (менее 5%) осуществлено по критерию Стьюдента, при значимых различиях дисперсий применен приближенный критерий Т.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ СО СПОНДИЛОГЕННЫМИ ШЕЙНЫМИ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ

В процессе исследования данных был разработан алгоритм оценки результатов комплекса лечебных мер. Учитывались регресс основных клинических синдромов – болевого, кохлео-вестибулярного и астении.

Регистрировалась динамика отельных симптомов неврологического статуса – рефлекторного фона, мышечной силы, чувствительных нарушений, а также гипомнестических проявлений, рефлекторно-мышечных синдромов.

Для оценки лечения в динамике были выработаны 4 варианта.

Под "отчётливым клиническим улучшением" понималась совокупность регресса отдельных симптомов:

1. Уменьшение болевого синдрома не менее чем на 3 балла по ВАШ, либо полный регресс.

2. Уменьшение проявлений кохлеовестибулярного синдрома – исчезновение головокружения или переход из третьей степени тяжести в первую, заметное уменьшение или исчезновение субъективного ушного шума.

3. Полный регресс астении (менее 12 баллов по субшкале оценки общей астении опросника MFI-20).

4. Полный регресс имеющихся рефлекторно-мышечных синдромов или вегетативно-сосудистых расстройств.

Категории "умеренное улучшение" соответствовали следующие изменения:

1. Уменьшение болевого синдрома на 2 балла.

2. Неполный регресс кохлеовестибулярного синдрома – переход его из третьей во вторую либо из второй в первую степень выраженности, незначительное уменьшение или отсутствие уменьшения субъективного ушного шума.

3. Уменьшение астенических проявлений, однако показатели по субшкале общей астении анкеты MFI-20 превышают 12 баллов.

4. Неполный регресс рефлекторных или вегетативно-сосудистых синдромов.

Понятие "без динамики" отражало отсутствие изменений в неврологическом статусе.

"Ухудшение" фиксировалось в случае появления новых жалоб в рамках данной патологии, усугубления симптомов раздражения или выпадения.

Сравнительный анализ динамики биохимических показателей При исследовании динамики показателей уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, протромбинового индекса, международного нормированного отношения в крови изменение показателей не превысило 5%.

Уровень общего холестерина Уровень общего холестерина в