На правах рукописи

Кузнецова Наталья Александровна

ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ

14.01.22 Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург – 2013 2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Колотова Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

Бугрова Ольга Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии и эндокринологии Теплякова Ольга Вячеславовна, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «»_2013г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г.

Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. профессор Р. И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Анкилозирующий спондилит (АС) остается основной формой воспалительных заболеваний позвоночника, распространенность которого среди населения составляет от 0,1% до 1,8 % (Weisman M.H., 2006, Бунчук Н.В., 2010).

Социальное значение анкилозирующего спондилита определяется тем, что болезнь начинается в молодом возрасте (пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет), отличается неуклонным прогрессированием, приводя к ранней инвалидизации в наиболее трудоспособном возрасте (Бадокин В.В., 2002). Хроническое течение заболевания с прогрессирующим ограничением подвижности позвоночника и периферических суставов, потребность в постоянной медикаментозной терапии могут оказать влияние на показатели качества жизни, включающие характеристики физического, психологического, эмоционального и социального восприятия болезни (Амирджанова В.Н., 2007).

Качество жизни является интегральным показателем, отражающим степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению (Weissler J.C., 2000), а оценка взаимосвязи показателей качества жизни и клинических параметров служит дополнительной информацией о течении заболевания и эффективности применяемой медикаментозной терапии (Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и соавт., 2000; Ertenli I., 2012; Burness CB., 2012).

Актуальность оценки качества жизни показана при ряде заболеваний, однако, данный вопрос практически не изучен у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Малочисленные данные, представленные в зарубежной литературе, с неоднозначными результатами и разными методологическими подходами, не позволяют сформировать целостную картину качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом российской популяции (Martindale J. и соавт., 2006г; Bodur H. et al., 2011; Younes M. et al., 2011). Кроме того, в доступной литературе не представлены работы по углубленному анализу возможных факторов, оказывающих влияние на качество жизни данной категории пациентов.

Вызывает научный и практический интерес взаимосвязь иммунной, эндокринной и нервной системы с психологическими факторами при системных воспалительных ревматических заболеваниях (van Middendorp H., 2005; Steptoe A., 2007; Davis M.C., 2008). Однако, исследования по изучению психологических особенностей пациентов с анкилозирующим спондилитом немногочисленны и методологически неоднородны (Barlow J.H. et al., 1993;

Martindal J. et al., 2006; Brionez Tamar. F. et al., 2010). Накопленные в литературе данные свидетельствуют о важной роли алекситимии как раннего предиктора развития психосоматической патологии (Taylor G.J., Bagby R.M., Parker J.A. et al., 1999; Bach M., Bach D., 1996). Алекситимия - психологическая особенность личности, заключающаяся в затруднении определения и словесном выражении эмоций, определении различий между эмоциями и телесными ощущениями, бедностью воображения и фиксацией внимания на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям (Провоторов В. М. и соавт., 2000). Не получившие своего словесного выражения интенсивные эмоции «соматизируются» и выражаются в симптомах болезни (Kalinin V. V. et al., 2010).

психосоматической патологии, но и имеет прогностическую информацию о течении заболевания в целом, эффективности терапии (Семнова Н.Д., 1992;

Мосолов С.Н., 1995), а также приверженности пациентов к лечению (Ересько Д.Б.,1994). Вместе с тем, в доступной литературе практически отсутствуют сведения об уровне алекситимии у пациентов с анкилозирующим спондилитом.

приверженности пациентов к лечению при различных хронических заболеваниях, требующих длительной (пожизненной) медикаментозной терапии ( Berger B. A., 1990; Chesney M. A., 1999; Djaldetti R., 2002; Серов В.А., 2007), при этом доказана связь между комплаентностью пациентов и успешностью терапии, и, наоборот, несогласие пациента с режимом лечения приводит как к клиническим, так и к экономическим потерям, продлевая течение заболеваний, увеличивая риск госпитализаций, осложнений и смерти (Sadovsky R., 1998; Kirchner J. T., 2000). Работ по изучению несогласия с режимом лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом в доступной литературе не представлено.

Вместе с тем, уточнение данных вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет усовершенствовать методику диагностики, лечения и динамического наблюдения за пациентами с анкилозирующим спондилитом.

Цель исследования: установить особенности качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом в зависимости от клинического течения заболевания и психосоциальных факторов.

1. Оценить особенности качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом по опроснику «SF-36».

2. Проанализировать влияние клинических особенностей течения заболевания образование, профессиональная занятость, инвалидность) на отдельные спондилитом.

3. Определить уровень алекситимии и взаимосвязи с особенностями течения заболевания, социально-демографическими факторами и качеством жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом.

4. Оценить степень выраженности и частоту несогласия с лечением у больных анкилозирующим спондилитом.

5. Установить клинические и психосоциальные факторы, влияющие на анкилозирующим спондилитом.

составляющих качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом с использованием опросника SF-36.

Установлено негативное влияние на качество жизни длительности анкилозирующего спондилита, воспалительной активности, функциональных ограничений, суставных проявлений, периферических энтезитов.

клиническими особенностями течения анкилозирующего спондилита, социально-демографическими факторами и качеством жизни пациентов.

Установлен высокий уровень несогласия с режимом лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом, ассоциированный с уровнем алекситимии и низким качеством жизни больных.

В работе показано, что качество жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом ухудшается по мере нарастания активности воспалительного процесса и функциональных ограничений, что подтверждает необходимость проведения активной патогенетической противовоспалительной терапии.

Проведенное исследование выявило у пациентов с анкилозирующим спондилитом более высокий уровень алекситимии (по Торонтской алекситимической шкале) по сравнению со здоровыми лицами, сопровождавшийся снижением качества жизни пациентов, что обосновывает необходимость разработки и включения психологической коррекции и психотерапевтических методов в комплекс лечения и реабилитации пациентов, страдающих анкилозирующим спондилитом.

В работе установлен высокий уровень несогласия с режимом лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом, что подтверждает целесообразность внедрения образовательных программ для данной категории больных.

1. У пациентов с анкилозирующим спондилитом снижены показатели качества жизни по всем шкалам опросника SF-36, ухудшение которых происходит при нарастании активности воспалительного процесса, функциональных нарушений, болевого синдрома и наличии внепозвоночных проявлений (периферические артриты, периферические энтезиты).

2. Пациенты с анкилозирующим спондилитом характеризуются высоким уровнем алекситимии, который ассоциируется с клиническими особенностями течения заболевания и зависит от социально-демографических факторов (семейного положения, уровня образования и статуса трудовой занятости).

3. У пациентов с анкилозирующим спондилитом установлен высокий уровень несогласия с режимом лечения, коррелирующий с основными клиническими характеристиками и алекситимией.

Конкретное участие автора в получении научных результатов Участие автора осуществлялось на всех этапах выполнения диссертационной работы. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы, разработка индивидуальной регистрационной карты пациента, набор участников исследования в основную, контрольную и группу сравнения, создание электронной базы данных, клиническое исследование пациентов с расчетом индексов (BASDAI; BASFI; BASMI; MASES; суставной счет), интерпретация результатов лабораторного, рентгенологического и инструментального исследования, тестирование на предмет изучения качества жизни, алекситимии и уровня несогласия с лечением с анализом полученных результатов проведены лично автором.

Принципы комплексного подхода к диагностике и ведению пациентов с анкилозирующим спондилитом с учетом взаимовлияния клинико-лабораторных особенностей течения заболевания и психосоциальных факторов (качество жизни, несогласие с режимом лечения и алекситимия) внедрены в работу городского ревматологического центра МАУ «ГКБ№40» и городского ревматологического отделения ЦГКБ№6. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры терапии ФПК и ПП ГБОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии.

Материалы исследования были представлены на V Всероссийской конференции "Системные ревматические болезни и спондилоартриты" (Москва, 2010 г), II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011г), VII Всероссийской конференции ревматологов России (Владимир, г), I съезде терапевтов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2012г), ежегодных научно-практических конференциях МАУ «ГКБ№40», VI съезде ревматологов России (Москва,2013).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 – в рецензируемых научных журналах перечня ВАК.

Диссертация изложена на 146 страницах, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список иллюстрирована 41 таблицей и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работа выполнена в период с 2009 по 2011 гг. на базе городского ревматологического центра МАУ «ГКБ №40» г. Екатеринбурга.

Критериями включения пациентов АС в исследование являлись:

1. Получение информированного согласия на участие в исследовании, в том числе добровольное согласие пациента на проведение психологического тестирования.

2. Достоверный диагноз АС в соответствии с модифицированными Ньюйоркскими критериями (1984г.).

3. Возраст до 55 лет (включительно).

4. Длительность заболевания более 2-х лет.

Критерии исключения из исследования:

1. Возраст старше 55 лет.

патологии, неконтролируемой медикаментозным лечением.

спондилитом. В состав контрольной группы вошли 45 практически здоровых добровольцев (32 мужчины и 13 женщин), сопоставимых по полу и возрасту с основной группой. При изучении несогласия с режимом лечения была сформирована группа сравнения, которую составили 45 человек с болевым синдромом в позвоночнике и суставах, отличным от воспалительного ( мужчин и 16 женщин), сопоставимые по полу, возрасту, продолжительности заболевания с основной группой.

валидированной русскоязычной версии опросника BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) (Поддубный Д.А., 2007), функционального статуса - с использованием валидированной русскоязычной версии опросника BASFI (Bath AS Functional Index) (Поддубный Д.А., 2007), оценка подвижности осевого скелета - с использованием метрологического индекса BASMI (отражающего подвижность позвоночника и тазобедренных суставов) и определения экскурсии грудной клетки. Оценка вовлечения энтезисов проводилась с использованием валидированного индекса энтезита MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score), включающего выявление болезненности энтезисов 13 областей. Для оценки поражения периферических суставов использовали суставной счет, включающий 44 сустава. Выраженность боли в позвоночнике определялась по визуально – аналоговой шкале (ВАШ) в баллах от 0 (отсутствие боли) до10 (максимальная боль).

Основная клиническая характеристика представлена в таблице 1.

Клиническая характеристика больных анкилозирующим спондилитом (n=90) Степень активности по BASDAI, баллы Функциональный индекс BASFI, баллы Метрологический индекс BASMI, баллы Поражение энтезисов, индекс MASES Примечание. * - Приведены медианы (25;75 процентили).

В качестве метода оценки исследования качества жизни использована русская стандартная версия общего опросника MOS-SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36– SF-36).

алекситимическая Шкала (ТАШ), созданному Q.J. Taylor и соавт. (TAS-20, 1985) и адаптированному в Психоневрологическом институте им. В.М.

Бехтерева в 1994 г (Ересько Д.Б., 2005). «Алекситимический» тип личности определяли при наборе пациентом 74 баллов и выше, «неалекситимический»

тип личности - 62 балла и ниже. В группу риска (пограничный уровень) включали пациентов, набравших от 62 до 74 балла (Ересько Д.Б., 2005).

Для исследования уровня несогласия с лечением был использован разработанный О. В. Кремлевой опросник « Отношение к лечению » (ОЛ) (Кремлева О. В., 2003 ). Заполнение опросника проводилось всеми пациентами основной группы и группы сравнения.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6,1» (Stat Soft, США) русскоязычная версия. Большинство показателей анализируемой группы характеризовалось распределением, отличным от нормального, в связи, с чем использовались методы непараметрической статистики. Статистически