На правах рукописи

Зеленин Кирилл Андреевич

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.06 – психиатрия (медицинские наук

и)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Юрий Владимирович Ковалёв Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Трусов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Николаевна Горобец доктор медицинских наук Андрей Юрьевич Березанцев

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится «_» 2011г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «_» _ 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Т.В.Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) представляет собой одно из наиболее распространенных хронических соматических заболеваний, имеющих большое социальное, экономическое и общемедицинское значение (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006). Сахарным диабетом 2 типа (СД 2) в промышленно-развитых странах страдает 3-5% взрослого населения (Аметов А.С., 2009). В ряде современных работ имеются данные, свидетельствующие о повышенном риске развития тревожных расстройств у больных СД 2 (Бобров А.Е., 2006; Starostina E.G., 2006; Almawi W. et al., 2008). В то же время в современных эпидемиологических исследованиях (Das-Munshi J. et al., 2007; Fisher L. et al., 2008;

Collins M. et al., 2009) диагностика тревожных расстройств проводится при помощи диагностических шкал, что не даёт четкого представления о нозологии рассматриваемых нарушений.

Большинство отечественных и зарубежных работ посвящено изучению депрессий у больных СД (Дробижев М.Ю. и соавт., 2002; Лобанова Е.В., 2005;

Захарчук Т.А., 2007; Brown L. et al., 2005; Lustman P., 2007). В то же время известно, что тревога предшествует развитию депрессии (Stahl S., 1993; Калинин В.В., 1998;

Аведисова А.С., 2003), в частности у больных СД 2 в 50% случаев (Fisher L. et al., 2008), а тревожные расстройства без депрессии встречаются у 60% больных СД (Володина М.Н. и соавт., 2009). Сказанное еще раз подчеркивает важность выявления тревожных расстройств, распознавания тревожного этапа или продрома аффективного расстройства для предупреждения более сложных клинических явлений (Краснов В.Н., 2008).

Во многих специальных исследованиях указывается, что тревога как компонент психоэмоционального стресса может влиять на возникновение СД (Гарганеева Н.П. и соавт., 2006), приводя к развитию метаболического синдрома (Petrlova B. et al., 2004; Skilton M. et al., 2007) и инсулинорезистентности (Bjorntorp P., 1991; Boyle S. et al., 2007). Наличие тревожно-депрессивных расстройств оказывает неблагоприятное влияние на уровень глюкозы крови как через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (Lloyd C., 2000; Grigsby A. et al., 2002; Fisher L. et al., 2008), так и через поведенческие нарушения, приводящие к несоблюдению образа жизни и снижению приверженности терапии, что повышает риск развития декомпенсации углеводного обмена и появления осложнений заболевания (Мельникова О.Г., 2003; Елфимова Е.В., 2005; Lustman P.J., Clouse R.E., 2007).

Тревога также рассматривается как психогенная реакция на наличие заболевания, возникновение осложнений и процесс лечения (Коркина М.В. и соавт., 1997; Суркова Е.В. с соавт., 2003; Елфимова Е.В., 2005; Сидоров П.И. и соавт. 2006;

Mosnier-Pudar H. et al., 2009). Приводятся противоречивые данные о влиянии характера терапии СД 2 и гипогликемических состояний на развитие тревожных расстройств (Pouwer F., Snoek F., 2001; Fisher L. et al., 2008). В этой связи очевидна актуальность систематизации и дальнейшего изучения факторов риска, предрасполагающих к развитию тревожных расстройств у больных СД 2.

Наличие тревожно-депрессивных расстройств увеличивает риск развития и прогрессирования осложнений СД 2: артериальной гипертензии (Grimsrud A. et al.

2009), ишемической болезни сердца (Vural M. et al., 2007; Чазова Т.Е. и соавт., 2007), инсульта (Jonas B., Mussolino M., 2000), являющихся основной причиной смерти данных больных.

Проблема выявления тревожных расстройств у больных СД 2 на ранних стадиях далека от своего разрешения. Сходство клинической симптоматики декомпенсации СД 2 и проявлений тревожных расстройств требует разработки чётких критериев для их дифференциальной диагностики (Lustman Р., 1988;

Piaggesi А. et al., 1991).

Малоизученным остается вопрос влияния тревожных расстройств на качество жизни больных СД 2, что актуально для разработки лечебнопрофилактических мероприятий с целью улучшения данного показателя (Herrman H., Chopra P., 2009).

Данные литературы о влиянии терапии тревожных расстройств на особенности клинического течения СД 2 и качество жизни больных не систематизированы и не дают представлений о показаниях к назначению лечения при отсутствии четких алгоритмов психофармакотерапии.

Цель исследования Определение клинико-психопатологических особенностей тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования Изучить распространенность, психопатологическую структуру и динамику тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

Определить влияние психогенных, личностных и соматических факторов на формирование тревожных расстройств.

Выделить основные психопатологические варианты тревожных расстройств и изучить их взаимосвязи с клиническими параметрами сахарного диабета.

Изучить влияние тревожных расстройств на качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.

Изучить влияние психофармакотерапии тревожных расстройств на клинические показатели и качество жизни больных сахарным диабетом Научная новизна исследования Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое изучение тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа. Продемонстрирована клиническая неоднородность тревожных расстройств у больных СД 2, показано их клиническое своеобразие и структура, взаимосвязи с клиническими особенностями сахарного диабета при выделенных вариантах. Выявлены соматические и социально-психологические факторы риска, влияющие на развитие тревожных расстройств у больных СД 2. Разработаны алгоритмы психофармакологической помощи на различных этапах течения сахарного диабета.

Практическая значимость работы Результаты исследования дополняют современные представления о клиникодинамических особенностях тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа. Выявленные особенности взаимосвязей тревожных расстройств и клинических проявлений СД 2 позволили выделить группы больных, в наибольшей степени нуждающихся в консультативной психиатрической помощи. Данные, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе врачами психиатрами и эндокринологами для диагностики и лечения тревожных расстройств, а также прогнозирования риска их развития у больных СД 2 с целью оптимизации мер профилактики. Курсовое применение пароксетина характеризуется безопасностью и хорошей переносимостью у больных СД 2, оказывает положительное влияние на редукцию тревожных расстройств, на качество жизни больных и клинические параметры сахарного диабета.

Внедрение результатов исследования в практику Основные результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую работу Эндокринологического центра г. Ижевска, эндокринологического отделения Республиканской клинической больницы г. Ижевска. Они используются в обучении клинических ординаторов кафедры психиатрии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Опубликовано информационное письмо для врачей психиатров, терапевтов и эндокринологов, представленное в списке публикаций по теме диссертации.

Публикации и апробация результатов По результатам исследования сделаны доклады на II Всероссийской научнопрактической конференции «Человек и мир: социальные миры изменяющейся России» (Ижевск, июнь 2008), на Школе молодых ученых-психиатров России «Пограничная психиатрия и психосоматика» (Москва, март 2009), на X межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов (Ижевск, май 2010). Основные результаты исследования отражены в 10 научных публикациях, в том числе в 3-х изданиях, рекомендованных ВАК России. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии, кафедры внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и военно-полевой терапии, кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи Ижевской государственной медицинской академии 11 июня 2010 года и на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии 27 октября 2010 года.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 180 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырёх глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 38 таблиц и 25 рисунков, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 92 российских и 148 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных сахарным диабетом 2 типа отмечается высокая частота тревожных расстройств, структура и клинические особенности которых имеют связь с клиническими проявлениями сахарного диабета.

2. Тревожные расстройства у больных СД 2 формируются под воздействием психогенных, личностных и соматических факторов.

3. Тревожные расстройства оказывают неравнозначное влияние на качество жизни больных СД 2 при различных психопатологических вариантах.

4. Лечение тревожных расстройств препаратами с анксиолитическим и антидепрессивным действием положительно влияет на клинические параметры СД 2 и качество жизни больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом эпидемиологическом этапе исследования методом случайной выборки было обследовано 139 больных с диагнозом сахарный диабет 2 типа в возрасте от 35 до 65 лет, проходивших курс планового стационарного лечения в эндокринологических отделениях г. Ижевска в период с 2007 по 2010 год.

Тревожные расстройства были выявлены у 103 пациентов (74,1%), из них женщин (83,6%) и 17 мужчин (16,4%), средний возраст – 53,8+6,3 лет, которые и составили клинический материал настоящего исследования.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Непсихотический уровень расстройств, соответствующих критериям рубрик F40-F42, согласно МКБ-10.

2. Стандартная терапия сахарного диабета 2 типа.

Критерии исключения:

1. Иные, кроме СД 2, категории нарушения углеводного обмена (СД на фоне генетических дефектов, заболеваний поджелудочной железы, эндокринных заболеваний, СД беременных).

2. Наличие ишемической болезни сердца, хронической почечной недостаточности, наличие в анамнезе инсультов и инфарктов.

3. Тяжелая сопутствующая соматическая патология, тяжелое течение 4. Наличие хронического алкоголизма, расстройств личности, психических и поведенческих расстройств, вследствие употребления психоактивных веществ, шизофрении, шизотипических и бредовых На втором этапе для оценки эффективности психофармакотерапии тревожных расстройств у больных СД 2 данные пациенты (103 человека) были рандомизированы в две однородные группы (с учетом синдромальной принадлежности тревожных расстройств).

Пациентам первой (основной) группы (n=69) наряду со стандартной терапией эндокринного заболевания назначался пароксетин («Рексетин») в дозе 10-30 мг утром во время еды в течение 3 недель. В первую неделю лечения больные также получали бензодиазепиновый транквилизатор феназепам для коррекции острого чувства тревоги, беспокойства и характерной бессонницы. В последующем проводилась его постепенная отмена. Дозы препаратов подбирались индивидуально, в соответствии с клиническим состоянием больного и изменялись в зависимости от переносимости, общего и психического состояния, выраженности психопатологических синдромов. Пациенты второй (контрольной) группы (n=34) получали стандартную соматотропную терапию СД 2.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту (53,9+0,7 и 52,8+0, лет, p=0,40), длительности СД 2 (10,2+0,9 и 9,9+0,6 лет, p=0,92) и степени компенсации СД 2, оцениваемой по уровню гликированного гемоглобина (8,3+0,2% и 8,4+0,1%, p=0,20), длительности тревожных расстройств (11,4+1,2 и 13,4+1,6 мес., p=0,84). Не наблюдалось различий в выраженности тревоги (24,1+0,8 и 23,9+0, баллов, p=0,29) и депрессии (16,1+0,8 и 16,8+0,9 баллов, p=0,22) по шкалам Гамильтона.

Для оценки влияния тревожных расстройств на качество жизни (КЖ) больных СД 2 дополнительно было изучено качество жизни 36 больных СД 2 не имеющих признаков тревожных расстройств. Больные с тревожными расстройствами (n=103) составили основную группу, больные без тревожных расстройств (n=36) вошли в контрольную группу. Обе группы не различались по возрасту (52,8+0,8 и 55,2+1,2 лет, p=0,08), отличия наблюдались в длительности течения СД с достоверно большей продолжительностью в основной группе –