На правах рукописи

КУРНОСОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ,

РОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ

И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА,

В ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

14.01.08 – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А.Вагнера»

Министерства здравоохранения Российской Федерации Мерзлова Нина Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Иллек Ян Юрьевич Российской Федерации кандидат медицинских наук, врач-педиатр ГБУЗ «Пермская краевая детская клиническая больница» Селиверстова Алевтина Валерьевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» июня 2013 года в_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак.

Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26; с авторефератом – на сайте ВАК:

www.vak.td.ru; на сайте академии: www.psma.ru

Автореферат разослан «_» 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Щекотов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Одной из приоритетных задач, поставленных Правительством Российской Федерации перед практическим здравоохранением, является переход на новые технологии выхаживания глубоконедоношенных детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела [Володин Н.Н., Байбарина Е.Н., 2010; Скворцова В.И., 2011; Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., Широкова В.И., 2011].

В связи с рекомендациями ВОЗ (2012) о необходимости выхаживания новорожденных с массой тела при рождении от 500 г и более во всем мире увеличилось число рождения глубоконедоношенных детей с очень низкой массой тела (1 000–1 499 г) и экстремально низкой массой тела (500–999 г). Это связано с улучшением материально-технической базы для лечения и выхаживания таких младенцев. Так, в Пермском крае в 2012 году родилось 452 глубоконедоношенных, из них 153 ребенка с очень низкой массой тела (ОНМТ) и 99 детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), что на 130 новорожденных больше, чем в 2011 году.

Для оказания эффективной терапии и успешного выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении требуется современное техническое оснащение лечебно-профилактических учреждений [Дементьева Г.Н., Рюмина И.И., Фролова М.И., 2004]. Наиболее комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь глубоконедоношенные новорожденные дети должны получать в условиях специализированного центра III уровня, где функционирует отделение реанимации новорожденных [Дегтярева М.В., 2010].

Для этого необходима своевременная госпитализация беременной женщины на родоразрешение в специализированное родовспомогательное учреждение III функционального уровня [Байбарина Е.Н. и др., 2005; Початков В.А., 2007]. Однако по ряду объективных причин не все глубоконедоношенные дети рождаются в этих родовспомогательных учреждениях [Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., 2008].

Дети с ОНМТ и ЭНМТ, родившиеся в родовспомогательных учреждениях I–II уровней (родильные отделения участковых и центральных районных больниц), переводятся в отделение реанимации новорожденных многопрофильной детской больницы для оказания им высококвалифицированной медицинской помощи [Иванеев М.Д., 2000; Казаков Д.П., 2007]. Известно, что транспортировка новорожденных детей из отдаленных районов не всегда способствует адекватной их адаптации [Шмаков А.Н., Кохно В.Н., 2007]. Она может сопровождаться ухудшением общего состояния, что приводит к последующей инвалидности и даже летальному исходу [Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., 2000], поэтому для профилактики неблагоприятных последствий транспортировки новорожденных необходимы определенные условия [Мухаметшин Р.Ф., 2007;

Сорокина З.Х., 2008]. Для повышения качества выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ, родившихся в родовспомогательных учреждениях Пермского края (I–II уровень), необходимо переводить в отделение реанимации новорожденных многопрофильной детской больницы (III уровень) для оказания высококвалифицированной медицинской помощи. Только апробированные методы выхаживания глубоконедоношенных детей и комплексные исследования по изучению состояния здоровья детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в районах края, которые были госпитализированы в отделение реанимации новорожденных III уровня, будут способствовать дальнейшему снижению младенческой смертности и инвалидности.

Цель исследования – изучить состояние здоровья глубоконедоношенных детей, родившихся с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, в постнатальный период.

1. Изучить динамику поступления в отделение реанимации Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ) детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ в 2000–2008 годах. Выявить неблагоприятные факторы преморбидного фона матери, способствующие рождению глубоконедоношенного ребенка.

2. Оценить качество транспортировки глубоконедоношенных детей из районов Пермского края в отделение реанимации новорожденных ПКДКБ.

3. Изучить состояние здоровья детей с ОНМТ и ЭНМТ, результаты лечения в отделении реанимации.

4. Определить основные причины летальных исходов у детей с ОНМТ и ЭНМТ.

5. Проанализировать отдаленные результаты развития и оценить состояние здоровья детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, получавших лечение в отделении реанимации ПКДКБ.

1. Впервые проанализирована структура факторов риска рождения глубоконедоношенных детей в Пермском крае. Основными причинами раннего рождения явилось неблагополучное течение беременности и выявленные факторы преморбидного фона.

2. Разработаны и внедрены карта «Объективное обследование больного врачом реанимационно-консультативного центра» и «Карта транспортировки» новорожденных детей, требующих перевода из ЛПУ I и II уровня в специализированный центр (III уровень). В картах отражен витальный статус пациента во время первичного осмотра, а также состояние ребенка непосредственно до начала и во время транспортировки.

3. Предложен и апробирован методологический подход к выхаживанию новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, включающий транспортировку в реанимационное отделение и дальнейшее лечение в условиях специализированного центра III уровня, что снизило летальность глубоконедоношенных детей.

4. Проведена оценка клинического эффекта лечения в отделении реанимации новорожденных ПКДКБ; выявлены основные причины летальных исходов глубоконедоношенных детей.

5. Впервые изучены отдаленные результаты состояния здоровья детей Пермского края. В катамнезе детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, установлено, что наибольший удельный вес среди органических отклонений составили изменения со стороны центральной нервной системы.

1. Для бригады реанимационно-консультативного центра (РКЦ) разработана карта первичного осмотра глубоконедоношенного ребенка, находящегося на лечении в ЛПУ I и II уровня, внедрена карта транспортировки, которая позволяет осуществлять наблюдение за ребенком при его переводе из ЛПУ I и II уровня в специализированный центр III уровня.

2. Установлен оптимальный объем исследований для глубоконедоношеннных детей, находящихся в отделении реанимации ПКДКБ.

3. На основании клинико-лабораторного наблюдения за маловесными детьми были разработаны алгоритмы помощи при неотложных состояниях у глубоконедоношенных, что послужило основанием для издания методических рекомендаций «Алгоритмы лечения неотложных состояний у новорожденных детей» (Пермь, 2011). Кроме того, установленные в работе данные явились основанием для издания информационного письма для врачей первичного звена здравоохранения.

1. Методологический подход, включающий в себя транспортировку из районов Пермского края в специализированный центр III уровня, способствует снижению смертности и инвалидности глубоконедоношенных детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ.

2. Госпитализация глубоконедоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ в отделение реанимации ПКДКБ (III уровень) и комплексные мероприятия по выхаживанию и лечению способствуют снижению летальных исходов.

3. Состояние здоровья детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ и перенесших транспортировку в ЛПУ III уровня в неонатальный период, в катамнезе требует динамического и этапного наблюдения.

Основные результаты собственных исследований обсуждались на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), где в рамках конкурса молодых ученых получен диплом I степени; клинических конференциях в ГБУЗ ПК «ПКДКБ» (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012), XI итоговой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009); научной сессии ПГМА (Пермь, 2009, 2010, 2012); XV конгрессе педиатров России (Москва, 2011), где в рамках конкурса молодых ученых был получен Специальный диплом лауреата конкурса молодых ученых; I Международном конгрессе по перинатальной медицине и VI Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2011); XVI конгрессе педиатров России (Москва, 2012), где в рамках конкурса молодых ученых был получен диплом II степени.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании научно-координационного совета по педиатрии и кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии, госпитальной педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских инфекционных болезней, педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак.

Е.А. Вагнера Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в практику РКЦ и отделения реанимации новорожденных ГБУЗ ПК ПКДКБ. Полученные данные используются в учебном процессе со студентами, врачамиинтернами и клиническими ординаторами кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Материалы исследования послужили основанием для разработки и издания информационных писем для врачей-педиатров детских поликлиник «Наблюдение за недоношенным ребенком на педиатрическом участке» (Пермь, 2012) и рекомендаций для родителей «Уход за недоношенным ребенком» (Пермь, 2012).

Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработаны дизайн исследования (рис. 1) и методологические подходы к транспортировке и выхаживанию пациентов.

Выполнены: оценка уровня рождаемости глубоконедоношенных детей, изучение качества транспортировки, общеклинические обследования, оценка полученных данных, создание компьютерной базы данных, осмотр пациентов в катамнезе. По материалам диссертации разработаны 2 информационно-методических письма, изданы методические рекомендации для студентов старших курсов педиатрического факультета.

Связь работы с научными программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, номер государственной регистрации 01200709667.

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ.

Работа изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, который включает 125 источников (из них 85 – отечественных и 40 – зарубежных авторов). Текст иллюстрирован 38 рисунками, 10 таблицами, содержит 2 клинических примера.

Пермская краевая детская клиническая больница (III уровень) Отделение реанимации и интенсивной терапии Реабилитация в условиях второго этапа выхаживания (отделение патологии новорожденных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена в ГБУЗ ПК «Пермская краевая детская клиническая больница» (главный врач – кандидат медицинских наук Валерий Иванович Батурин).

Проведено углубленное клинико-лабораторное обследование, выхаживание и лечение 216 глубоконедоношенных детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в 2000–2008 гг. в родовспомогательных учреждениях Пермского края, перенесших транспортировку в отделение реанимации новорожденных ПКДКБ. В катамнезе наблюдалось 67 детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, получавших лечение в отделении реанимации ПКДКБ.

Критерии включения: глубоконедоношенные дети с массой тела при рождении до 1 499 г без врожденных пороков развития, с патологией, не требующей хирургической коррекции.

Критерии исключения: недоношенные новорожденные дети весом более 1 500 г, дети с массой тела до 1 500 г, требующие проведения оперативного вмешательства.

У обследуемых детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ:

оценивали материнские факторы риска, приведшие к преждевременным родам, путем анализа выписного эпикриза из родовспомогательного учреждения или родильного отделения ЛПУ;

проведен анализ карт электронных консультаций больных с ОНМТ и ЭНМТ, находящихся на учете в реанимационноконсультативном центре (общее состояние больного за время нахождения в ЛПУ I и II уровня);

проанализированы карты транспортировки, отражающие состояние недоношенного ребенка до транспортировки, во время и при окончании транспортировки (выявлена динамика состояния ребенка от момента транспортировки из ЛПУ в отделение реанимации ПКДКБ, мероприятия, направленные на предтранспортную стабилизацию состояния);

изучены истории болезней и реанимационные экспресскарты наблюдения за пациентом (состояние здоровья ребенка за время нахождения в отделении реанимации, объем клиниколабораторных методов исследования, патология со стороны внутренних органов, выявленная при инструментальных методах исследования, медикаментозная терапия и респираторная поддержка, применяемая данной группе пациентов);

оценивали объективный статус и витальные функции (сатурация, ЧСС, АД, ЧД);

в отделении реанимации проводились исследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови и мочи, определение электролитов крови, рентгенологические методы исследования, ультразвуковое исследование внутренних органов, электрокардиография, по показаниям компьютерная томография;

изучали катамнез путем объективного осмотра, анализа амбулаторно-поликлинических карт.

Статистическая обработка проводилась в соответствии с рекомендациями С. Гланца (1999) при помощи статистического пакета BIOSTAT и Microsoft Excel 7.0 для Windows XP на компьютере модели Acer Notebook. Для выявления различий в нескольких группах из параметрических методов использовался t-критерий Стьюдента.