На правах рукописи

СМОРКАЛОВА Елена Владимировна

ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

И АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.21 – гематология и переливание крови

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа–2012 2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор Научные руководители:

Никуличева Валентина Ивановна, доктор медицинских наук Азнабаева Лилия Фаритовна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Дворецкий Леонид Иванович, доктор медицинских наук, профессор Хайруллина Раиса Мазгутовна

Ведущая организация. Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится 22 марта 2012 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.006.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан 15 февраля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дефицит железа (ДЖ) является одним из самых распространенных состояний, представляющих угрозу физическому и интеллектуальному здоровью человека (Латыпова Л.Ф., 2000). По данным ВОЗ, число лиц в мире с железодефицитными анемиями превышает 2 млрд. человек.

Наиболее подвержены риску развития сидеропений дети, подростки, женщины репродуктивного возраста и пожилые люди.

Обеднение организма железом является причиной поражения жизненно важных органов, увеличения заболеваемости инфекциями, функциональных нарушений всех систем организма, нарушения развития детей и подростков, что определяет социально-экономическую значимость данной проблемы. Заболевания, сопровождающиеся ДЖ, многочисленны, но основными являются железодефицитная анемия (ЖДА) и анемия хронических заболеваний (АХЗ) (Берестовская В.С., Козлов А.В., 2006). Сложность для клиницистов представляет дифференциальная диагностика этих анемий (Соломатина М.А. Альпидовский В.К., 1999; Thomas Ch., Thomas L., 2005). При АХЗ, как и при ЖДА, имеет место гипохромная анемия с низким содержанием сывороточного железа, но с увеличением показателей ферритина, и лечение этой анемии препаратами железа не приводит к компенсации эритропоэза. До настоящего времени остаются полностью не выясненными механизмы, ответственные за нарушение процессов депонирования и транспорта железа при АХЗ. Вероятно, провоспалительные цитокины угнетают синтез эритропоэтина и экспрессию трансферрина, вследствие чего снижается доставка железа в костный мозг и уменьшается захват железа эритробластами (Берестовская В.С., Козлов А.В., 2006). Существует предположение, что провоспалительный цитокин IL-1 индуцирует продукцию лактоферрина, который, в свою очередь, связывает свободное железо и доставляет его к макрофагам, где оно и депонируется (Воробьев А.И., 2005).

Учитывая склонность больных анемиями к инфекционным заболеваниям (Сафуанова Г.Ш., Никуличева В.А., Бакиров А.Б., 2004; Walter T., Olivares M., Pizarro F., Muoz C., 1997), важным является поиск ранних предикторов воспаления при ЖДА и при АХЗ. По литературным данным, ранним маркером воспаления при различных состояниях является молекула межклеточной адгезии sICAM-1 (Петрова Т.В., Нифонтова И.Н., Свинарева Д.А., Виноградова М.А., Михайлова Е.А., Дризе Н.И., 2008). На сегодняшний день не выяснена роль молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 при дефиците железа. Кроме того, в нашей стране не разработаны клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики и научно обоснованные рекомендации по профилактике и лечению ЖДА и АХЗ (Тарасова И.С., Чернов В.М., Румянцев А.Г., 2009). Таким образом, углубленное исследование иммуногематологических изменений при ЖДА и АХЗ является актуальным и своевременным.

Цель исследования. Определение особенностей гематологических и иммунных нарушений у больных с железодефицитными анемиями и анемиями хронических заболеваний. Разработка на их основе методов оптимизации диагностики и лечения данных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели цитокиновой регуляции (интерлейкин- и эритропоэтин), уровень железосвязывающих белков (ферритин и лактоферрин) и адгезивной молекулы sICAM-1 при железодефицитной анемии в зависимости от степени тяжести анемии на фоне лечения препаратами железа.

';

2. Определить особенности цитокиновой регуляции (интерлейкин- и эритропоэтин), содержание железосвязывающих белков (ферритин и лактоферрин) и адгезивной молекулы sICAM-1 у больных анемиями хронических заболеваний на фоне лечения основного заболевания и приема препаратов железа.

3. На основании полученных данных предложить алгоритмы дифференциальной диагностики, лечения и оценки эффективности терапии при железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование системы регуляции обмена железа, эритропоэза при железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний, включающее определение:

сывороточного железа, ферритина, эритропоэтина, интерлейкина-1, лактоферрина и молекулы межклеточной адгезии sICAM-1. Выявлена задейственность факторов иммунной системы – ферритина, эритропоэтина, интерлейкина-1, лактоферрина и sICAM-1 в регуляции гемопоэза. При железодефицитной анемии взаимодействие данных факторов играет роль позитивных регуляторов эритропоэза. При анемии хронических заболеваний кооперация между ферритином, эритропоэтином, интерлейкином-1, лактоферрином и sICAM-1 направлена на реализацию их иммунных функций.

Практическая значимость работы. Исследование показателей ферритина, эритропоэтина и молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 предоставляет возможность практическому врачу проводить дифференциальную диагностику между железодефицитной анемией легкой степени тяжести и анемией хронических заболеваний. Применение метода оценки эффективности проводимой терапии препаратами железа на основании определения уровня продукции эритропоэтина, интерлейкина IL-1 и молекулы межклеточной адгезии sICAM- 1 способствует улучшению результатов лечения больных с анемиями.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в клинической практике терапевтического отделения Отделенческой клинической больницы на станции Уфа, терапевтического отделения Ашинской центральной городской больницы г. Аши, учебном процессе кафедре терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Железодефицитная анемия характеризуется истощением запасов железа (снижение сывороточного железа, ферритина и компенсаторное повышение эритропоэтина) и сопровождается активацией факторов иммунной системы (повышение IL-1, sICAM-1, и при легкой и средней степени анемии – увеличение лактоферрина). На фоне лечения препаратами железа отмечается активация иммунного реагирования (повышение IL-1, наиболее выраженное при тяжелой степени анемии, увеличение лактоферрина при легкой степени анемии) и восстановление гематологических показателей. Ферритин, эритропоэтин, цитокин IL-1, sICAM-1, и лактоферрин являются при ЖДА позитивными регуляторами гемопоэза, и на фоне приема препаратов железа способствуют выздоровлению больных.

2. Анемия хронических заболеваний характеризуется недостаточностью запасов железа (снижение сывороточного железа), без активационной реакции эритропоэтина на анемию, и сопровождается активацией иммунной системы (повышение ферритина, IL-1, sICAM-1 и лактоферрина). На фоне лечения основного заболевания в комплексе с препаратами железа отмечается нормализация гематологических и иммунологических показателей. Ввзаимодействие ферритина, эритропоэтина, IL-1, лактоферрина и sICAM-1 при АХЗ способствует блокаде доставки железа в эритрон, активизации иммунитета, что приводит к компенсации основного заболевания и, затем, коррекции анемии.

3. Патогенетическое лечение анемии хронических заболеваний должно проводиться в соответствие со стандартами лечения основного заболевания и включать препараты железа.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Уфа, 2008), на ХIII международной научной конференции «Здоровье семьи 21 век» (Хургада, 2009 г.) заседании кафедры терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Уфа, 2011).

Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Уфа, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в перечень периодических и научнопрактических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора. Автором лично проведено обследование и лечение 80 пациентов, а также обследование 17 здоровых лиц, включенных в исследование, обработка первичной документации, статистическая обработка и анализ полученных результатов. Ряд исследований выполнено совместно с д.м.н.

Л.Ф. Азнабаевой.

Соответствие диссертации паспорту специальности Научные положения соответствуют: формуле специальности 14.01.21 – «Гематология и переливание крови» (медицинские науки); результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности; формуле специальности 14.03.09 – «Клиническая иммунология, аллергология» (медицинские науки); результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 141 страницах компъютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 2 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 263 наименований (145 отечественных и 118 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа была выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2008–2011 гг. Реализация цели и задач осуществлялась в терапевтическом отделении НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Уфа» ОАО «РЖД», и терапевтическом отделении МБУЗ «Ашинская центральная городская больница». Иммунологические исследования (определение содержания в сыворотке крови ферритина, лактоферрина, эритропоэтина, цитокина IL-1, молекулы межклеточной адгезии sICAM-1) были проведены на базе иммунологической лаборатории ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова».

Дизайн исследования: проспективное исследование.

Критерии включения в группу больных ЖДА (50 человек): уровень гемоглобина менее 120 г/л, сывороточного железа менее 15 ммоль/л, сывороточного ферритина менее 20 ммоль/л; возраст от 18 до 66 лет; отсутствие сопутствующих заболеваний. Критерии исключения: уровень гемоглобина более 120 г/л, сывороточного железа более 15 ммоль/л, сывороточного ферритина более 20 ммоль/л; возраст менее 18 и более 66 лет; наличие сопутствующих заболеваний отказ больных от дальнейшего наблюдения.

Критерии включения в группу больных АХЗ (30 человек): уровень гемоглобина менее 120 г/л), сывороточного железа менее 15 ммоль/л, сывороточного ферритина более 50 ммоль/л; возраст от 18 до 66 лет; сопутствующее заболевание – реактивный артрит. Критерии исключения: уровень гемоглобина более 120 г/л, сывороточного железа более 15 ммоль/л, сывороточного ферритина менее 50 ммоль/л; возраст менее 18 и более 66 лет; наличие других сопутствующих заболеваний; отказ больных от дальнейшего наблюдения.

Критерии включения в группу контроля (17 человек): уровень гемоглобина от 120 до 155 г/л, сывороточного железа от 14 до 22 ммоль/л, сывороточного ферритина от 20 до100 ммоль/л, возраст от 18 до 66 лет; отсутствие сопутствующих заболеваний (острых в течение 3 месяцев до исследования и хронических). Критерии исключения: уровень гемоглобина менее 120 и более 155 г/л, сывороточного железа менее 14 и более 22 ммоль/л, сывороточного ферритина менее 20 и более 100 ммоль/л возраст менее 18 и более 66 лет, наличие сопутствующих заболеваний.

Статистический анализ данных проводился с помощью методов медикобиологической статистики с использованием пакета SPSS v.11. (Гланц С., 1998;

Реброва О.Ю., 2002; Кучеренко В.В., 2006; Сегриенко В.И., 2006). Вычисляли среднеарифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (), стандартную ошибку среднего (m). Для сравнения групповых средних в двух группах для показателей, у которых критерий Колмогорова-Смирнова подтверждал нормальность распределения, использовался t-критерий Стьюдента, если нормальность распределения отвергалась – критерий Манна-Уитни. Если число сравниваемых групп было больше двух, то в случае нормальности распределения показателя в группах использовался однофакторный дисперсионный анализ с последующим сравнением групп по критерию Стьюдента для множественных сравнений (поправка Бонферрони); если нормальность отвергалась – тест Крускалла-Уоллиса. Для исследования связи между нормально распределяемыми показателями применяли коэффициент корреляции Пирсона, для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, использовали критерий хи-квадрат с поправкой Йетса.

В группе ЖДА (50 человек) средний возраст пациентов (48 – женщин, 2 – мужчин) составил 43,88±1,57 лет (от 20 до 66 лет), из них с легкой степенью ЖДА было 36 человек (72%), со средней – 10 человек (20%), с тяжелой – 4 человека (8%). В группе АХЗ на фоне реактивного артрита (30 человек) средний возраст пациентов (25 женщин, 5 – мужчин) составил 52,43±1,61 лет (от 26 до лет 66 лет). У пациентов с реактивным артритом кишечная инфекция предшествовала артриту у 4 (13,3%) пациентов, хронический холецистит – у 10 (33,7%) пациентов, инфекция мочеполовых путей – у 16 (53,3%) пациентов. Длительность заболевания (анемии на фоне реактивного артрита) составила у пациентов с АХЗ – у 9(30%) – от 1 до 5 лет, у 21(70%) – свыше 5 лет. Больные АХЗ на фоне реактивного артрита до начала исследования находились под наблюдением ревматолога, и получали соответствующее лечение, но не принимали препараты железа.

Средний возраст контрольной группы (17 человек) (16 – женщин, 1 – мужчина) соответствовал возрасту пациентов с анемией – 44,76±3,80 лет (от до 66 лет).

Клиническое обследование пациентов выполнялось по общепринятой методике с тщательным сбором жалоб, анамнеза заболевания и жизни, оценки объективного статуса. На основании данных опроса и сбора анамнеза на каждого пациента была заполнена специально разработанная анкета, которая включала сведения о характере трудовой деятельности, количестве родов, беременностей, длительности лактации, наличии кровопотерь, длительности анемии, предшествующем лечении. Всем пациентам выполнялись: анализ периферической крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист, биохимические исследования, эзофагогастроскопия, электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, рентгенография органов грудной клетки; по показаниям: ирригоскопия, колоноскопия, консультация проктолога, гинеколога.

Для изучения обмена железа исследовали уровень в сыворотке крови сывороточного железа, ОЖСС («Ольвекс», Санкт-Петербург). Для комплексной оценки функционального состояния иммунной системы определяли IL-1 цитокинпродуцирующую способность клеток цельной крови (спонтанной и стимулированной фитогемоагглютинином) в надосадочной жидкости, уровень ферритина, лактоферрина и эритропоэтина в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа («Вектор-Бест», Новосибирск), содержание растворимой молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 в сыворотке крови – методом иммуноферментного анализа («Bender MedSystems», Австрия). Пациентам с реактивным артритом проводили бактериологическое исследование (посевы кала, соскоб эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток), определение антител к инфекционным агентам методом ИФА, исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ, рентгенографию суставов. Для клинического исследования функционального состояния опорно-двигательного аппарата использовался тест – суставной счет – оценивали количество суставов, болезненных при пальпации, движении. Повторное обследование пациентов проводилось в динамике через 1 месяц от начала лечения.

Всем больным ЖДА и АХЗ было проведено лечение анемии препаратами железа – сорбифер дурулес (Sorbifer Durules) – по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца. Затем, после повторного обследования, больным ЖДА прием железа был продлен на срок до 4 месяцев. Пациентам с АХЗ, кроме лечения препаратами железа, проводилось лечение основного заболевания (реактивного артрита) в соответствие со стандартами и рекомендациями ревматолога. Назначались антибактериальные препараты согласно результатам бактериологического исследования (посевы кала, соскоб эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток). Азитромицин по 500 мг 14 дней получали 2 (6,6%) пациента, ципрофлоксацин по 500 мг 14 дней – 1 (3,3%) пациент. Нестероидные противовоспалительные препараты – найз по 100 мг 2 раза в день до купирования болевого синдрома получали все пациенты с реактивным артритом. Кортикостероиды – преднизолон коротким курсом до 14 дней по 20 мг утром были назначены 2 (6,6%) пациентам.

Результаты анкетирования показали, что в группе ЖДА чаще, чем в группе АХЗ, встречались сидеропенические проявления: заеды (36 и 6,7% соответственно; 2=7,11; p=0,026), дисфагия, извращение вкуса и обоняния(56 и 20%;

2=8,53; p=0,0044). Для больных АХЗ более характерными признаками, по сравнению с больными ЖДА, были тахикардия (30 и 8% соответственно;

2=5,15; p=0,024), пародонтоз (76,6 и 20%; 2 =22,56; p=0,0005), и эмоциональная лабильность (46,7 и 24%; 2=3,42; p=0,064).

Анализ гематологических параметров выявил сниженные показатели гемоглобина, эритроцитов, среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (MCH) у больных обеих групп, особенно при ЖДА (различия были статистически значимы по сравнению с группой контроля) (табл. 1). В результате проведенного лечения препаратами железа в течение 1 месяца у пациентов с ЖДА показатели увеличились, но оставались ниже группы контроля – уровень гемоглобина возрос, по сравнению с уровнем