На правах рукописи
Омаржанова
Ирина Игоревна
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА
СОННЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ С ГЛАЗНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ИЗВИТОСТЬЮ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ.
14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.
Петровского» Российской академии медицинских наук в отделении сосудистой хирургии.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения сосудистой хирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Гавриленко Александр Васильевич
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ультразвука ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России Киселева Татьяна Николаевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения сосудистой хирургии, ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского»
Минздрава РФ Дан Василий Нуцович Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, руководитель группы сосудистой и эндоваскулярной хирургии нейрохирургического отделения, ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН Скрылев Сергей Иванович
Ведущая организация:
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева»
РАМН.
Защита диссертации состоится «25» июня 2013г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.01 при ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского» РАМН по адресу: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского» РАМН Автореферат разослан «17» мая 2013г.
Учный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук В.В. Никода
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Патологическая извитость внутренних сонных артерий (ПИ ВСА) занимает второе место среди причин хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН), в том числе и инсульта. Деформация каротидных сосудов широко распространена и составляет по данным разных авторов от до 40%. Данная патология чаще встречается у женщин, чем у мужчин и преимущественно у лиц трудоспособного возраста [Бокерия Л.А. и соавт., 2006; Стародубцев В.Б. и др., 2009; Покровский А.В. и др., 2012; Dafer R.M., Biller J., 2009; Beigelman R. et al., 2010].
ПИ ВСА в случаев сопровождается нарушениями 10-16% кровообращения в артериальной системе глаза, что нередко приводит к инвалидизации пациентов по зрению. Высокий процент слепоты и различных осложнений со стороны глаза нередко связан с отсутствием офтальмологического обследования у больных с деформациями сонных артерий. В то же время часть пациентов, особенно с асимптомным течением заболевания со стороны неврологии, первично обращаются к офтальмологам с симптомами ишемии глаза. К сожалению, в большинстве случаев пациентам не проводят ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий для выявления их патологии. Больные получают лишь консервативное лечение, в связи с чем, риск развития инсульта в дальнейшем очень высок [Тимина И.Е. и др., 2001; Киселева Т.Н., Кравчук Е.А., 2007; Лапшова Е.В., 2010; Нероев В.В.
и др., 2010; Соколов В.О., 2010; Mumoli N., Cei M., 2008; Xu M.M., Chronister C.L., 2009; Dimitrova G., Kato S., 2010; Mendrinos E. et al., 2010; Cardia G. Et al., 2011; Smith R. et al., 2011; Gouya G., Wolzt M., 2012].
В отечественной и зарубежной литературе имеется ряд исследований, оценивающих различные критерии для выполнения реконструктивных операций по поводу ПИ ВСА [Калитко И.М. и соавт., 2007; Каримов Ш.И. и соавт., 2010; Озолиньш А.А., 2011; Illuminati G. et al., 2008; Tetik O. et al., 2009]. Однако, по-прежнему не сформулированы единые показания для оперативного лечения этой патологии. Одни авторы полагают, что хирургическое лечение показано только больным с неврологическим дефицитом, другие - больше обращают внимание на скоростные показатели в извитом сосуде и наличие турбулентности кровотока [Покровский А.В. и соавт., 2010; Мошкова Е.С. и др., 2011; Ballotta E. et al., 2005]. На сегодняшний день не определены показания для реконструктивных операций на сонных артериях при глазном ишемическом синдроме (ГИС) у больных с ПИ ВСА, кроме того отсутствуют сведения об эффективности хирургического лечения для профилактики не только ишемии мозга, но и ишемии глаза у этих пациентов.
Таким образом, проведение исследования, направленного на изучение различных клинических форм ГИС при ПИ ВСА, динамики неврологического и офтальмологического статуса после хирургического и консервативного лечения больных, является актуальной и медико-социально значимой проблемой.
Цель исследования Улучшить диагностику и результаты хирургического лечения у больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии и сопутствующим глазным ишемическим синдромом.
Задачи исследования 1. У больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии определить клинические проявления ишемического поражения глаза.
2. Изучить при асимптомном течении патологической извитости внутренней сонной артерии офтальмологические проявления.
3. Исследовать состояние кровотока во внутренних сонных артериях и сосудах глаза при патологической деформации каротидных сосудов и симптомах ишемии глаза.
4. Уточнить диагностический алгоритм у больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии для выявления глазного ишемического синдрома.
5. Сравнить эффективность хирургического и консервативного лечения у больных с патологической извитостью внутренних сонных артерий и различными клиническими формами ишемии глаза.
Научная новизна На основании клинических данных у пациентов с ПИ ВСА уточнены офтальмологические проявления ГИС. Изучены офтальмологические проявления при асимптомном течении ПИ ВСА по неврологическому статусу.
допплеровского картирования и импульсной допплерографии определены особенности нарушения кровообращения в каротидных сосудах и артериях глаза при ПИ ВСА.
патологической деформацией сонных артерий за счет включения комплексного офтальмологического обследования для выявления ГИС.
Определено, что одним из показаний к хирургическому лечению ПИ ВСА является ГИС.
Изучена динамика степени ХСМН и клинико-функциональных изменений со стороны глаза после хирургического и консервативного лечения больных с ПИ ВСА в отдаленном периоде наблюдения.
Практическая значимость Предложено рассматривать выявление ГИС у больных с ПИ ВСА как показание к выполнению реконструктивных операций, в том числе и у асимптомных больных по неврологическому статусу.
Дополнен диагностический алгоритм обследования пациентов с деформацией сонных артерий, который позволит выявлять симптомы ишемического поражения глаза.
Результаты исследования показали высокую клиническую эффективность хирургического лечения для предупреждения ишемии мозга и глаза.
Положения, выносимые на защиту:
1. Доказательство наличия острых и хронических форм ГИС при ПИ ВСА.
Доказательство наличия офтальмологических симптомов при асимптомном течении по неврологическому статусу у больных с ПИ ВСА.
Целесообразность расширения диагностического обследования больных с ПИ ВСА за счет включения комплексного офтальмологического осмотра с обязательным использованием допплеровских методов исследования кровотока в сосудах глаза.
Доказательство эффективности реконструктивных операций у пациентов с ПИ ВСА и ишемией глаза.
Обоснование наличия ГИС у больных с ПИ ВСА как показания к проведению реконструктивных операций.
Внедрение результатов исследования Разработанный метод комплексного обследования пациентов с ПИ ВСА и ишемией глаза внедрен в клиническую практику отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и отделения ультразвука ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2007г.), XII Ежегодной научной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2009г.), 58-м Международном Конгрессе Европейского Общества сердечно-сосудистой хирургии (Варшава, Польша, 2009г.), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2009г.), XIV Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2010г.), XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2010г.), 60-м Международном Конгрессе Европейского Общества сердечнососудистой хирургии (Москва, 2011г.). Апробация диссертации состоялась 01.03.2013г. на объединенной конференции отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, кафедры госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделений ультразвука, патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца» Минздрава России.
Публикации По результатам выполненных исследований опубликовано 30 работ, из них 5 в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Структура, объем диссертации Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит таблиц. Библиография включает 179 источников, из них 69 отечественных и 110 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных и методов исследования. Все больные наблюдались и проходили лечение на базе отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и отделения терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии НИИ глазных болезней РАМН, отделения ультразвука ФГБУ «МНИИ глазных болезней им.
Гельмгольца» Минздрава России с 2006 по 2012гг. В исследование включено 92 пациента с ПИ ВСА и сопутствующим ГИС, из них 25 (27,2%) мужчин и (72,8%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 24 до 80 лет, средний возраст пациентов составил 56,3±1,3 лет.
В исследование не включались пациенты с гемодинамически незначимыми ПИ ВСА и при наличии атеросклеротического стеноза ВСА более 45%.
В зависимости от проводимого вида лечения, всех больных разделили на две группы. В I группу было включено 42 пациента, которым выполнялись реконструктивные операции, во II группу вошли 50 больных, получавших только консервативную терапию. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующей патологии.
Все пациенты обследовались сосудистым хирургом, неврологом и офтальмологом. Обследование пациентов проходило в несколько этапов:
физикальные методы исследования, инструментальные методы исследования – ультразвуковое дуплексное сканирование, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография экстра- и интракраниальных сосудов, транскраниальная допплерография) 2. Оценка неврологического статуса (консультация невролога) 3. Оценка состояния органа зрения (сбор анамнеза, определение в стандартных условиях освещенности максимальной корригируемой остроты зрения (МКОЗ), тонометрия, биомикроскопия переднего отдела глаза, исследование полей зрения с помощью стандартной кинетической периметрии и автоматической компьютерной периметрии, прямая и обратная электрофизиологическое исследование (ЭФИ), цветовое допплеровское картирование и допплерография сосудов глаза и орбиты) Данный алгоритм обследования применялся ко всем пациентам при первичном осмотре, далее через 1 месяц и через 1 год после лечения.
При оценке неврологического статуса использовали классификацию ХСМН, предложенную А.В. Покровским в 1978г. По неврологическому статусу в I и II группах выделили по две подгруппы А и Б. В подгруппы А вошли больные с асимптомным течением ПИ ВСА, в подгруппы Б – пациенты с неврологической симптоматикой. Таким образом, в группе IА наблюдалось (21,4%), IБ – 33 (78,6%), IIА – 19 (38%) и IIБ – 31 (62%) больных.
Распределение степеней ХСМН по группам пациентов представлено в табл.1.
выполнялось по общепринятой методике на аппарате «Logic 7» фирмы General Electric США с использованием линейного датчика с частотой излучения 7. МГЦ.
Распределение степеней хронической сосудисто-мозговой Степени ХСМН группами.
С помощью УЗДС ВСА были выявлены односторонние ПИ ВСА у (65,2%) пациентов, двусторонние – у 32 (34,8%) больных. Таким образом, всего у 92 пациентов визуализировано 124 деформации, из которых на долю I группы пришлось 55 ПИ ВСА, на долю II группы – 69. Формы ПИ ВСА распределились следующим образом: односторонние S-,С-образные извитости выявлены у 28 (30,4%) пациентов, двусторонние S-,С-образные – у 11 (12%), односторонний кинкинг – у 24 (26,1%), двусторонний кинкинг – у 7 (7,6%), койлинг – у 8 (8,7%), двусторонние извитости с сочетанием различных форм – у 14 (15,2%) больных.
Гемодинамические параметры регистрировались в зоне ПИ ВСА. На основании результатов УЗДС отмечено увеличение систолической скорости кровотока (Vs) и индекса резистентности (IR) при различных формах ПИ в I и II группах.
реконструктивные операции из них у 26 (61,9%) больных - резекция ПИ ВСА с низведением устья, у 10 (23,8%) - резекция ВСА с протезированием протезом «Gore-Tex» и у 6 (14,3%) - резекция ПИ ВСА с наложением анастомоза «конец в конец».
Консервативное лечение пациентов II группы включало препараты следующих групп: вазодилататоры, антикоагулянты, антиагреганты, препараты, улучшающие реологические свойства крови, диуретики, вазоактивные препараты, ангиопротекторы, антиоксиданты.
Статистический анализ. Для статистической обработки информации использовались программы Microsoft Excel и MedCalc 11.6. Достоверные