На правах рукописи
ШВАРЦ ПАВЕЛ ГЕННАДЬЕВИЧ
НЕЙРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У
БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ
СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)
14.01.11 – Нервные болезни
14.01.23 – Урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук.
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович
Официальные оппоненты:
Власов Павел Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор;
Лобов Михаил Александрович, доктор медицинских наук, профессор, отделение детской неврологии, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского;
Винаров Андрей Зиновьевич, доктор медицинских наук, профессор, кафедра урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор.
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России.
Защита диссертации состоится: «_27_» _мая_ 2013 г., в 12 00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НЦН»
РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.
Автореферат разослан « » 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.006.01, кандидат медицинских наук Е.В. Гнедовская
1.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Нейрогенные нарушения акта мочеиспускания являются одним из серьезных осложнений острых и хронических сосудистых заболеваний головного мозга (ХСЗГМ). В значительной степени снижая качество жизни и социальную адаптацию неврологических больных, они способствуют увеличению сроков пребывания в стационаре, а также достоверно ассоциируются с повышенной частотой повторных ишемических атак (Devroey D., et al., 2003, Венцель Р. и соавт., 2003) и в 10% случаев рассматриваются как одна из причин гибели пациентов, в том числе от уросепсиса и самоубийств (Brittain K.R., et al., 1998).
По современным представлениям, развитие нейрогенных нарушений акта мочеиспускания обусловлены как повреждением участков серого вещества головного мозга, отвечающих за реализацию функций мочевого пузыря и уретры (постинсультные нарушения мочеиспускания), так десинхронизацией работы этих центров вследствие хронической сосудистой демиелинизации, наблюдаемой при дисциркуляторной энцефалопатии (Langhorne P., 2000, Sakakibara R., 1997, Минатуллаев Ш.А., и соавт., 2008). До настоящего времени остаются малоизученными роль ишемического повреждения центров мочеиспускания, расположенных в лобных и височных долях и паравентрикулярно, в возникновении различных форм нарушения акта мочеиспускания у больных, перенесших инсульт. Единичные публикации посвящены роли симметричности поражения центров головного мозга в развитии отдельных уродинамических форм. Наиболее изученными являются стволовые центры: ядро Баррингтона и сторожевой центр мочеиспускания, поражение которых приводит к острой задержке мочи (ОЗМ) и, в редких случаях, к императивному недержанию мочи (ИНМ) (Barrington F.J.F., 1921, 1925, Holstage G., 1997).
Частота встречаемости урологических осложнений острых и хронических сосудистых заболеваний головного мозга (СЗГМ) варьирует в зависимости от фазы заболевания, пола и возраста больных, характера поражения головного мозга (ишемия, кровоизлияние), локализации инсульта и длительности заболевания в случае дисциркуляторной энцефалопатии (Lee А.M. et al., 2003, Doshi V. et al., 2003).
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных распространенности нейрогенных нарушений акта мочеиспускания при острых и хронических СЗГМ остаются малоизученными феноменология и динамика развития отдельных симптомов нижних мочевых путей (СНМП) (Daviet J. et al., 2004). В первую очередь это обусловлено отсутствием стандартных шкал и вопросников, применяемых при диагностике расстройств мочеиспускания на ранних стадиях СЗГМ.
В литературе указывается на необходимость проведения комплексного уродинамического исследования (КУДИ) больным, перенесшим инсульт и имеющим СНМП (Nitti V.W. et al., 1999). Сведения, полученные в ходе уродинамического исследования, помогают правильно оценить нарушения акта мочеиспускания, установить точный синдромологический диагноз, определить показания и тактику лечения, обеспечив высокую эффективность симптоматической терапии. Однако в связи с инвазивностью и сложностью выполнения этого исследования вопрос о целесообразности его проведения остается открытым (Мазо Е.Б., и соавт. 2004).
Острая и хроническая задержка мочи, а также катетер-ассоциированная инфекция, связанная с интермиттирующим или постоянным дренированием нижних мочевых путей, могут приводить к развитию хронических очагов инфекции и септических осложнений в острейший и последующие периоды инсульта. По мнению Wagenletner F. и соавт., 2000, среди госпитальных инфекций инфекции мочевых путей являются самыми распространенными (40% всех случаев). Приблизительно 80% всех инфекций мочевых путей связаны с использованием мочевых катетеров и инструментальными вмешательствами на нижних мочевых путях. До настоящего времени нет единого алгоритма восстановления самостоятельного мочеиспускания и эрадикации катетер-ассоциированной микрофлоры у пациентов, перенесших инсульт.
По мнению Верещагина Н.В., Пирадова М.А. и Суслиной З.А., (2002) восстановительное лечение висцеральных осложнений у больных с инсультом должно выходить на первый план уже в ранние сроки после его развития. Не случайно терапии нейрогенных нарушений акта мочеиспускания в настоящее время уделяется все большее внимание, особенно при стабилизации состояния больного, перенесшего инсульт или страдающего дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). В работе Минатуллаева Ш.А. и соавт., (2008) имеются указания на то, что патогенетическая нейротрофическая и сосудистая терапия ДЭ сама по себе не оказывает положительного эффекта на динамику урологических осложнений, что требует дифференцированного подхода к проведению симптоматической терапии расстройств мочеиспускания у этой категории больных. Несмотря на признанную роль фармакотерапии в симптоматическом лечении этих нарушений (Лопаткин Н.А., Толстова С.С., 2001), недостаточно отработанными являются вопросы эффективности и переносимости таких групп лекарственных средств как антихолинергические и антихолинэстеразные средства, –1 адреноблокаторы, а также комбинированной терапии, применение которых при нейрогенных дисфункциях акта мочеиспускания, по мнению Лорана О.Б., Пушкаря Д.Ю., (2000), нередко сопровождаются развитием побочных эффектов (сердечные аритмии, ортостатическая гипотензия, острая и хроническая задержка мочи).
Все вышесказанное определяет актуальность данного исследования как с научной, так и с практической точек зрения.
Цель исследования: разработка алгоритма диагностики и лечения нейрогенных нарушений акта мочеиспускания у больных с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Выявить особенности клинического течения нейрогенных нарушений мочеиспускания у больных с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.
2. Определить возможные корреляции между основными клиническими проявлениями острого и хронического сосудистого поражения головного мозга и формой нарушения уродинамики.
3. Определить возможную корреляцию между локализацией очагов поражения, нейровизуализационных методах исследования (КТ и МРТ), и формой нейрогенного нарушения мочеиспускания при остром и хроническом сосудистом поражении головного мозга.
4. Описать уродинамическую картину, характерную для нейрогенных нарушений акта мочеиспускания, выявленных у больных с острым и хроническим сосудистым поражениями головного мозга.
5. Оценить влияние лекарственных средств, применяемых для лечения острого и хронического сосудистого поражения головного мозга на функцию мочеиспускания.
6. Оценить эффективность и переносимость лекарственной терапии, применяемой для симптоматического лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания, у больных с острыми и хроническими сосудистыми поражениями головного мозга.
1. Впервые проведено сравнение клинических (феноменология) и уродинамических (функциональных) проявлений нейрогенных нарушений мочеиспускания у больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), страдающих различными формами ХСЗГМ и при сочетании острой и хронической сосудистой патологии. Определены динамические последовательности возникновения и регресса симптомов синдрома гипертонической энцефалопатии (МИГЭ) и субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии (САЭ).
2. Впервые уточнена локализация отделов головного мозга, поражение которых приводит к формированию определенных нейрогенных нарушений акта мочеиспускания при острых и хронических сосудистых заболеваниях.
3. Впервые показана асимметрия корковых представительств мочевого пузыря и доминирующие роли лобных долей в формировании сенсорного компонента мочеиспускания.
4. Впервые показана роль различных корковых и подкорковых центров мочеиспускания в формировании синдрома ГАМП при ИИ, МИГЭ и САЭ.
5. Впервые изучены основные пути инфицирования нижних мочевых путей при инсульте и методы его эрадикации.
6. Впервые методом фармакологического анализа оценена роль центральных и периферических холинергических и адренергических механизмов формировании нейрогенных нарушений мочеиспускания при острых и хронических сосудистых поражениях головного мозга.
7. Впервые определена роль нарушений мочеиспускания в снижении качества жизни больных, перенесших ИИ и страдающих ХСЗГМ, что позволило уточнить вклад расстройств мочеиспускания в психологическую дезадаптацию больных.
8. Впервые проведена оценка причин отказа больных от лечения урологических осложнений СЗГМ, что позволило преодолеть низкий уровень комплаентности.
9. Впервые разработан алгоритм диагностики и лечения наиболее распространенных синдромов нарушения мочеиспускания у больных с СЗГМ.
Разработан оригинальный специальный опросник для выявления СНМП у больных СЗГМ с нейрогенными нарушениями мочеиспускания.
Описан новый метод оценки функционального состояния ядра Баррингтона на основе акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП).
Разработанный на основании вышеописанных обследований и сравнений результатов методов алгоритм диагностики и лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания у больных с острыми и хроническими СЗГМ позволяет улучшить качество оказываемой нейроурологической помощи населению.
Определена тактика восстановления самостоятельного мочеиспускания в острый период инсульта.
Определена тактика выявления и эрадикации инфекции нижних мочевых путей у больных, страдающих СЗГМ.
1. Нарушения мочеиспускания являются одним из наиболее характерных ранних клинических проявлений СЗГМ.
2. Характер СНМП отражает локализацию ишемического поражения головного мозга (моносимптомные проявления характерны для локальных повреждений, полисимптомные проявления для множественного повреждения головного мозга).
3. Последовательность появления и развития СНМП у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга отражают динамику основных изменений, происходящих в головном мозге: внезапное появление СНМП характерно для лакунарного или полушарного инфаркта, а постепенное нарастание симптоматики для ДЭ. Функциональная реорганизация нейронов головного мозга после ИИ проявляется регрессом симптомов, в то время как нарастающая дегенерация при ДЭ – прогрессированием симптоматики.
4. Уродинамическое исследование позволяет дифференцировать сенсорные, моторные и сфинктерные виды нейрогенных нарушений мочеиспускания у больных, страдающих СЗГМ.
5. Среди корковых центров мочеиспускания головного мозга имеются парные (представленные симметрично в обоих полушариях мозга и имеющие равное функциональное значение – в прецентральной извилине), доминантные (с преобладанием функции – островок Рейля в правом полушарии) и асимметричные (выявленные лишь в левом полушарий – нижняя лобная извилина, либо имеющие функциональную дифференцировку – правая и левая поясная извилина).
6. Синдром ГАМП при СЗГМ имеет сложный генез и включает симптомы, характерные для нарушения анализа и синтеза в корковых зонах мозга, связанное с нарушением проведения нервных импульсов в холинергических (императивное недержание мочи), опосредованных симпатических (поллакиурии) и нехолинергических (ноктурия мелатонинергических, полиурия – система 7. Длительность терапии антихолинергическими средствами (АХС) при ирритативных нарушениях мочеиспускания зависит от течения основного заболевания, напрямую связана с процессами нейропластичности центров мочеиспускания и зависит от локализации и степени ишемического поражения головного мозга.
Диссертационное исследование «Нейрогенные нарушения мочеиспускания у больных с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга (клиника, диагностика и лечение)» одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН» РАМН. Протокол №12/09 от 30.10.2009.
Работа апробирована и рекомендована на совместном заседании 1, 2, неврологических, научно-консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории гемореологии и гемостаза, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории нейроурологии и уродинамики ФГБУ «НЦН» РАМН 18 декабря 2012 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы клинической неврологии (2009, Спб), Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (2009, Москва), Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 Москва), Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2011, Москва), научно-практические конференции «Актуальные вопросы нейроурологии» (Ростов-на-Дону, 2008, Смоленск, 2007, Томск, 2006, 2009, Пенза 2012), Всероссийской конференции с международным участием «Функциональная межполушарная асимметрия и пластичность мозга», Москва (2008, 2012).
Полученные результаты внедрены в клиническую практику 1, 2, 3 неврологических отделений, лаборатории нейроурологии ФГБУ «НЦН» РАМН. Основные научнопрактические положения диссертации используются в учебном процессе ординаторов, аспирантов, а также при проведении выездных школ и на научнопрактических конференциях в регионах Российской Федерации.
По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 14 печатных работ в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 монография и 5 глав в коллективных монографиях.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста, содержит таблиц и иллюстрирована 55 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 173 источника литературы, из которых 76 отечественных и 97 иностранных авторов.
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В настоящей работе представлены данные комплексного клинико-лабораторного, инструментального обследования и лечения 374 больных, страдающих СЗГМ и имеющих функциональные нарушения акта мочеиспускания. Из них 116 перенесли ИИ (1 группа), 147 страдали ДЭ (2 группа) и 111 имели сочетание ИИ и ДЭ (3 группа) (Таблица 1). Критерием исключения из исследования были больные, страдающие урологическими заболеваниями, которые сопровождались СНМП: доброкачественная гиперплазия, воспаление и рак предстательной железы, воспалительные заболевания мочевых путей (за исключением катетерассоциированной инфекции в острый период ИИ), мочекаменная болезнь и расстройства мочеиспускания, связанные с соматоформными расстройствами и альцгеймеровской деменцией.Разделение больных 1 группы на 5 подгрупп позволило проследить динамику развития отдельных симптомов и синдромов нарушения мочеиспускания, наблюдаемых на различных этапах восстановления церебральных функций. Особое внимание уделяли установлению частоты встречаемости отдельных форм нарушения мочеиспускания, в зависимости от стороны поражения и локализации инфаркта (симметричность функций). Также определяли способность к восстановлению (нейропластичности) нормального мочеиспускания в зависимости от поражения того или иного центра мочеиспускания (коркового, подкоркового или стволового).
Разделение больных 2 группы на подгруппы позволило проследить с одной стороны динамику развития симптомов нарушения мочеиспускания при медленно прогрессирующей сосудистой демиелинизации (подгруппа 2б) и многократном повреждении базальных ганглиев и ствола мозга в результате повторных лакунарных мочеиспускания у больных с преимущественным поражением белого вещества головного мозга, базальных ганглиев и варолиевого моста.
Таблица 1. Характеристика больных СЗГМ с нейрогенным нарушением акта мочеиспускания.
больных 1 группы, 1В Ранний восстановительный период от 3-х до 6 мес (2-я фаза) перенесших ИИ (по периодам) (n=116) больных 2 группы, страдающих ДЭ (по клиническим формам) (n=147) перенесшие ИИ на фоне ДЭ(n=111) Изучение феноменологии и динамики восстановления функций НМП в 3 группе (ИИ+ДЭ) позволило изучить компенсаторные возможности центров мочеиспускания головного мозга в условиях острой их ишемии на фоне предшествующей функциональной разобщенности, возникшей вследствие хронической сосудистой демиелинизации.
Диагноз ИИ и ДЭ у обследованных больных устанавливался в условиях неврологического стационара (ФГБУ «НЦН» РАМН) на основании данных клинических, нейропсихологических и параклинических методов исследования, включавших:
• неврологический осмотр, шкала инсульта NIHH, индекс Бартель (n=374), • шкала оценки двигательной активности (устойчивость, походка) у пожилых (n=374) [Tinneti M.E., 1986], • индекс независимости в повседневной жизненной активности (n=374), • нейропсихологическое обследование (батарея лобных тестов и др.) (n=374), • УЗ методы (ДС МАГ) и методы нейровизуализации (МРТ головного мозга, прибор Magnetom Symfonie Siemens, 1,5 Тс) (n=374).
Форму нейрогенного нарушения мочеиспускания устанавливали, используя:
• Шкалу оценки CНМП ФГБУ «НЦН» РАМН, Аналоговую шкалу позыва на мочеиспускание (n=374), • Шкалы IPSS, QOL, LISS, шкала-система Боярского [Boyarsky S. et al., 1977], система Madsen – Iversen [Madsen P.O., Iversen P.A., 1983] (n=374), • Дневник мочеиспускания, включая его модификацию для стомированных больных (n=374), • Посев мочи (n=87), • ССВП с n. pudendus (n=45), АСВП, (n=23) (Viking 4, Nicolet), • КУДИ на приборах MMS Alfa, MMS Solar (n=159).
Среди пациентов, перенесших ИИ по атеротромботическому и гемодинамическому типам, преобладали единичные крупные инфаркты, в то время как больные, перенесшие ИИ кардиоэмболического и лакунарного подтипов, имели более мелкие и, как правило, множественные инфаркты головного мозга.
В ходе исследования были выделены три этапа. На первом этапе изучались клинические проявления нарушений функции НМП у больных СЗГМ с помощью шкал Боярского, IPSS, LISS, силы позыва на мочеиспускание, индекса Madsen-Iversen, вопросника ФГБУ «НЦН» РАМН (n=374). Проводилась сравнительная оценка диагностических возможностей и чувствительности различных шкал и дневника мочеиспусканий в выявлении этих нарушений. Оценивали частоту, характер и время наступления нарушений функции НМП у больных, страдающих СЗГМ.
На втором этапе проводили клиническое обследование больных. Сравнивали данные КУДИ с клиническими симптомами для описания клинической картины отдельных форм нарушения функции НМП. Оценивали причины возникновения вторичных катетерассоциированных инфекционных осложнений у больных, перенесших ИИ, с помощью посева мочи. Проводили корреляционный анализ между локализацией ишемических очагов (МРТ головного мозга), степенью выраженности ЛА (у больных с сопутствующей ДЭ) и клиническими проявлениями расстройств мочеиспускания.
«