WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

БЕЗМЕЛЬНИЦЫНА

ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ДЕТЯМ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2014 2

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН Научные руководители: Мешков Дмитрий Олегович доктор медицинских наук Берсенева Евгения Александровна доктор медицинских наук Кудрина Валентина Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой медицинской статистики и информатики ГБОУ ДПС РМАПО Валиуллина Светлана Альбертовна доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора НИИ неотложной детской хирургии и травматологии по медицинским и экономическим вопросам ГБОУ ВПО «Российский университет

Ведущая организация:

дружбы народов»

Защита диссертации состоится «29» мая 2014 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул.

Воронцово поле, дом. 12, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул.

Воронцово поле, дом. 12, строение 1 и на сайте: http://www.nriph.ru

Автореферат разослан «_» …………..2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Основными приоритетами государственной политики являются сохранение и укрепление здоровья населения на основе обеспечения качества и доступности медицинской помощи (Скворцова В.И., 2012;

Стародубов В.И., 2012; Хабриев Р.У., 2013 и др.).

Здоровье детей имеет особую социально-экономическую значимость, так как служит основой общественного благополучия нации, ее экономического и социального процветания (Баранов А.А., 2010; Чичерин Л.П., 2011; Максимова Т.М., 2012). Особое внимание государства в отношении охраны здоровья детей отражено в ФЗ РФ № 323 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан» и «Стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг.», утверженной Указом № 761 от 1 июня 2012 г.

Для обеспечения здоровья детей в 1932 г. была создана первая в стране специализированная детская ревматологическая секция Всесоюзного антиревматоидного комитета при Наркомздраве РСФСР, которая в дальнейшем развилась в детскую ревматологическую службу.

Работа службы внесла значительный вклад в постоянное совершенствование медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями, позволила практически решить проблему кардиоревматизма у детей.

В настоящее время остается актуальной проблема ревматических заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани (Баранов А.А., 2012; Алексеева Е.И., 2013; Малиевский В.А., 2012).

Вопросы организации медицинской помощи взрослым пациентам с ревматическими заболеваниями были рассмотрены в рамках диссертационных работ Солодухиной Л.П. (2006); Сычева В.Г. (2010), ревматологической службы были подробно изучены в работах Шуваловой М.П. и Малевского В.А., которые были защищены в 2005г. и 2006 г., соответственно, и, следовательно, не отражают изменений, произошедших в подходах к терапии и системе здравоохранения за последние 8-10 лет.

Реформирование здравоохранения России характеризуется переходом на одноканальное финансирование, что влияет на систему медицинских услуг, их оплату, лекарственное обеспечение и кадровые ресурсы (Щепин В.О., 2011, 2013; Линденбратен А.Л., Стародубов В.И., 2013).

Современные возможности терапии пациентов с ревматическими заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани связаны с разработкой и применением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) (Семагина О.В., 2010; Алексеева Е.И. и соавт., 2011Баранов А.А. и соавт., 2013, Singgh S.A. et al., 2009; Desay R.S. et al., 2012; Calhoff S. et al., 2013, Otten H.M. et al., 2013). Эти лекарственные средства обладают рядом преимуществ по сравнению с другими видами лекарственной терапии (Насонов Е.Л., 2007; Алексеева Е.И., 2011), однако характеризуются высокой стоимостью (Алексеева Е.И., 2012; Малиевский В.А., 2014).

совершенствования организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями, представляет в современных условиях научный и практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования.

совершенствования организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями.

Задачи исследования:

1) изучить и обобщить официальные источники и литературу по проблеме;

2) разработать методику и программу исследования;

3) провести социологическое исследование среди руководителей и врачей ревматологических отделений по изучению организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями;



4) провести оценку медико-социальных и экономических аспектов применения различных видов медицинской помощи, у детей с ревматическими заболеваниями (на модели контингента детей с ювенильным идиопатическим артритом);

5) оценить динамику показателей первичной и общей заболеваемости ревматическими болезнями детского населения за 2005-2012 гг.;

совершенствования организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями.

Научная новизна:

– проведена оценка состояния специализированной медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями в современных условиях;

– дана комплексная оценка медико-социальных и экономических аспектов различных видов терапии в условиях типичной практики ведения больных;

– рассчитаны показатели экономического ущерба экономике страны вследствие инвалидизации детей, обусловленной ревматическими заболеваниями;

– определена динамика показателей первичной и общей заболеваемости пациентов с ревматическими болезнями в современных условиях;

совершенствованию организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями;

Научно-практическая значимость:

Информация, полученная в результате исследования, способствовала выявлению проблем, существующих в системе организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями, а также разработке подходов по развитию и совершенствованию организации ревматологической помощи детям.

Полученные результаты используются в работе педиатрического отделения, имеющего в своей структуре койки для пациентов с ревматическими заболеваниями, в областной детской больнице в Ростовена-Дону (акт внедрения от 11.02.14). Материалы настоящего исследования применяются в работе Департамента здравоохранения Республики Башкортостан для подготовки законодательных и нормативных документов. Результаты работы используются в педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова (акт внедрения от 14.01.14), а также на кафедре педиатрии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им.

Н.П. Огарева» (акт внедрения от 07.02.14).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». 3 работы опубликованы в зарубежных изданиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характеристика организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями на амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном этапах лечения в современных условиях.

2. Результаты социологического исследования мнений руководителей и врачей ревматологических отделений о доступности и качестве организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями.

3. Результаты медико-социального и экономического анализа эффективности медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями.

4. Динамика показателей первичной и общей заболеваемости детского населения ревматическими заболеваниями.

5. Научное обоснование предложений по совершенствованию организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями.

Апробации материалов диссертации: предварительные результаты были обсуждены на XIV европейском конгрессе Международного общества фармакоэкономических исследований и оценки результатов (ISPOR) «Оценка медицинских технологий. Европейское сотрудничество»

(Мадрид, 2011). Окончательные результаты были представлены на межотдельческой конференции (март 2014 г.) и международной научнопрактической конференции «Роль общественного здоровья в здравоохранении» ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья»

РАМН (апрель 2014).

Личный вклад автора: автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, разработке ее программы, сборе и обработке материалов. Автором лично проведен научный анализ полученных результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии в реализации всех этапов исследования: от подготовки материалов для его проведения и сбора данных до представления полученных результатов в научных публикациях и на конференциях.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности:

научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03. – «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты работы соответствуют области исследования специальности, конкретно по пунктам 1, 3 и 6.

Объем и структура работы: диссертация изложена на 150 страницах и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы ( отечественных, 63 зарубежных источника, 20 ссылок на нормативноправовые документы) и приложения. Текст иллюстрирован 27 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение: в разделе обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных литературных источников, посвященный этапам развития детской ревматологической службы и ее характеристикам в современных условиях.

Помимо этого проанализированы официальные источники в отношении организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями.

В целом обзор публикаций свидетельствует о необходимости детального изучения текущего состояния службы медицинской помощи, а также медико-социальных и экономических аспектов современных методов терапии ревматических заболеваний у детей.

Во второй главе представлены программа (табл. 1), материалы, методические подходы и характеристика базы исследования.

Объектом исследования медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями.

Предмет исследования - разработка научно обоснованных подходов к совершенствованию организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями.

Единицами наблюдения стали:

пациенты с ревматическими заболеваниями в возрасте от 0 до 18 лет;

врачи ревматологических отделений детских многопрофильных стационаров и консультативно-диагностических центров;

руководители ревматологических отделений детских многопрофильных стационаров и консультативно-диагностических ревматологические отделения многопрофильных детских стационаров, расположенных в 11 городах РФ: Владивосток, Владикавказ, Волгоград, Иркутск, Красноярск, Ростов-на-Дону, Самара, Саранск, Уфа, Челябинск, Москва (Университетская детская клиническая больница при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова и Научный центр здоровья детей РАМН).

Программа диссертационного исследования Научное обоснование организации медицинской помощи детям с изучить и обобщить источники ревматическими исследования;

программу исследования;

провести социологическое ревматологических отделений по изучению организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями;

социальных и экономических различных видов медицинской ревматическими заболеваниями (на модели ювенильным идиопатическим артритом);

оценить динамику показателей заболеваемости среди детского населения за 2005-2012 гг.;

разработать организационноЦНИИ организации и совершенствования Научно-практический выход результатов исследования Исследование проводилось в период с 2010 по 2014 гг., при этом было выделено 5 этапов работы.

На первом этапе проанализировали литературные источники (систематические обзоры, мета-анализы, научные статьи, монографии, учебные пособия и др.) и нормативно-правовые документы по вопросам организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями. Глубина поиска составила 20 лет (1994–2014 гг.).

Результаты анализа использовали для создания методики исследования.

На втором этапе разработали методику и программу исследования, подготовили анкеты для проведения социологического исследования и индивидуальные регистрационные карты пациента (ИРКП) для ретроспективного изучения типичной практики ведения больных. Анкеты и ИРКП распространили посредством электронной почты среди руководителей отделений и детских ревматологов из 11 регионов РФ. Для систематизации полученных данных применяли метод выкопировки с занесением сведений в базу данных Excel.

На третьем этапе проводили обработку и анализ полученных результатов социологического исследования с применением математических и статистических методов.

На четвертом этапе проводили математический и статистический анализ сведений из ИРКП для изучения типичной практики ведения больных, медико-социальных и экономических аспектов применения различных видов медицинской помощи.

В рамках пятого этапа провели оценку динамики показателей первичной и общей заболеваемости ревматическими заболеваниями за 2005-2112 гг. и разработали организационно-функциональную модель совершенствования медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями.

В третьей главе представлены результаты социологического исследования мнений врачей и руководителей ревматологических отделений об организации медицинской помощи детям на амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном этапах лечения. Данные социологического исследования являются базисным материалом для оценки организации медицинской помощи и разработки политики здравоохранения (Щепин О.П., 1999; Максимова Т.М., 1993; Какорина Е.П., 1999).

Большая часть врачей (69%), принявших участие в опросе, были опытными специалистам – их стаж работы в области детской ревматологии превышал 10 лет. 61% опрошенных занимали руководящие должности ревматологических отделений, что позволило получить информацию об особенностях организации ревматологической службы, характеризующуюся высокой точностью и информативностью.

Согласно полученным результатам, более половины (52%) респондентов считают, что уровень первичной диагностики ревматических заболеваний у детей в целом осуществляется на достаточно низком уровне, хотя часть из них отмечает тенденцию к повышению квалификации специалистов амбулаторно-поликлинического звена благодаря дополнительному образованию. 63% специалистов отметили несоответствие современным требованиям диагностического и лечебного оборудования в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Перечисленные выше причины приводят к существенному увеличению периода диагностики и назначения терапии.

При оценке организации медицинской помощи на стационарном этапе большинство респондентов (73%) ответили, что число коек в отделении соответствует потребностям. Ввиду проводимой в настоящее время оптимизации коечного фонда ожидается сокращение их числа, при этом во многих регионах не организовываются отделения дневного пребывания. 60% ответивших считают, что материально-техническое оснащение отделений соответствует современным требованиям благодаря проведенным за последние годы закупкам оборудования. При этом 83% респондентов охарактеризовали функционально-техническое состояние оборудования как неудовлетворительное ввиду отсутствия соответствующих расходных материалов и регулярного обслуживания.

Практически все респонденты (95%) оценили существующую систему лекарственного обеспечения как неудовлетворительную. При этом наибольшие затруднения отмечаются при назначении генно-инженерных биологических препаратов. В соответствии с имеющимися потребностями их назначают только 24% специалистов. 46% участников анкетирования ответили, что ГИБП получают лишь отдельные пациенты с наиболее тяжелыми формами заболевания. Согласно ответам 30% респондентов в их отделениях пациенты не имеют возможности получать ГИБП.

Укомплектованность специалистами с высшим медицинским образованием в большинстве отделений была полной или удовлетворительной (около 75%). При этом в ряде учреждений врачи вынуждены совмещать по 1,5-2 ставки по причине низкого уровня заработной платы.

Ставки сестринского персонала полностью укомплектованы только в одном отделении (5% ответов). 74% респондентов ответили, что в их отделении занято только 75% ставок среднего медицинского персонала, согласно ответам 20% респондентов укомплектованность средним медицинским персоналом снижена на 50%.

При оценке доступности медицинской реабилитации и санаторнокурортной помощи детям с ревматическими заболеваниями удалось установить выраженное несоответствие данного вида медицинской помощи потребностям пациентов ввиду отсутствия квалифицированных кадров, устаревшей материально-технической базы; в ряде регионов зарегистрировано отсутствие санаторно-курортных службы.

Таким образом, результаты социологического исследования позволили выявить наличие проблем в системе первичной диагностики и медицинской реабилитации детей с ревматическими заболеваниями.

Наиболее выраженные сложности были отмечены в отношении лекарственного обеспечения, что обусловило необходимость детального изучения типичной практики ведения пациентов с ревматическими заболеваниями.

В четвертой главе проведен анализ медико-социальных и экономических аспектов применения различных видов лекарственной терапии в условиях типичной практики ведения больных.

Сравнение характеристик пациентов, получавших различные виды лекарственной терапии, показало, что между ними имеются достоверные различия по ряду медико-демографических показателей. В связи с этим их рассматривали по отдельности.

Пациенты, получавшие генно-инженерные биологические препараты, были несколько старше, длительность заболевания у них была достоверно выше, большинство имели тяжелые формы ревматоидного артрита и инвалидность. Сложившаяся практика назначения препаратов данной группы не соответствует клиническим рекомендациям Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН, согласно которым при раннем назначении биологической терапии можно избежать развития инвалидности (Алексеева Е.И., 2011-2013).

При анализе клинической эффективности генно-инженерных биологических и болезнь-модифицирующих противоревматоидных лекарственных препаратов в условиях типичной практики удалось получить достоверные данные об эффективности ГИБП по критерию «улучшение функционального статуса пациентов» (рис. 1).

Рис.1. Изменение функционального статуса пациентов в группах пациентов, получавших ГИБП и БМПП, в течение 6 месяцев При анализе экономических аспектов различных видов лекарственной терапии, применяемых при ЮИА, определяли значения прямых медицинских, немедицинских и косвенных затрат в условиях типичной практики ведения больных.

При расчете прямых медицинских затрат учитывали затраты на лекарственные препараты, медицинские услуги и пребывание пациента в стационаре. Средний уровень прямых медицинских затрат на одного больного в группе ГИБП составил 945 924 руб., размер этого показателя в группе БМПП был приблизительно в 9 раз ниже и равнялся 104 000 руб. на 1 человека в год.

При расчете немедицинских затрат учитывали 4 категории затрат:

оплата листов временной нетрудоспособности родителям, осуществляющим уход за ребенком; пенсии детям-инвалидам;

компенсационные выплаты неработающим родителям детей-инвалидов;

оплата 4-х дополнительных выходных дней работающим родителям детейинвалидов.

Средний уровень непрямых затрат в группе ГИБП составил руб. на 1 человека в год, что приблизительно в 2 раза выше по сравнению с таковым в группе БМПП, которые были равны 37 221 руб. Полученные различия обусловлены тяжестью состояния пациентов, получавших ГИБП.

недопроизведенный внутренний валовой продукт государства за время отсутствия на работе родителей больных детей с учетом фрикционного коэффициента. При этом среднее значение косвенных затрат в группе ГИБП на 1 человека в год равнялось 7 868 руб., в группе БМПП – руб. Различие косвенных затрат в группах также связано с тяжестью состояния пациентов в группе ГИБП.

Общие затраты на 1 человека в группе ГИБП составили 1 руб., в группе БМПП – 144 940 руб. на 1 человека в год. Структура затрат представлена на рис. 2.

Затраты, руб.

ГИБП БМПП

ГИБП БМПП

Рис.2. Соотношение затрат в группах пациентов, получавших На основании полученных данных рассчитали бремя ЮИА при условии, отражающем текущую ситуацию с лекарственным обеспечением пациентов: только 5% больных получают ГИБП. В этом случае бремя болезни составило 3 581 930 530 руб. в год.

При допущении, что все пациенты, имеющие показания к назначению ГИБП, т.е. приблизительно 30%, получают эти препараты, бремя болезни будет выше приблизительно в 2 раза и составит 7 631 459 188 руб. в год.

Для оценки изменения затрат при условии более широкого назначения ГИБП использовали анализ «влияние на бюджет». В результате было установлено, что суммарная экономия в краткосрочном периоде в среднем составляет 50 823 руб. в год на 1 пациента и может быть достигнута путем сокращения прямых медицинских (снижение длительности и частоты госпитализаций), немедицинских и косвенных затрат. Перераспределение затрат с учетом возможной экономии представлено на рис. 3.

По результатам анализа «влияние на бюджет» в долгосрочном периоде было установлено, что экономия государства после достижения пациентом 18 лет при условии предупреждения развития у него пожизненной инвалидности может достигать 846 527 руб. в год.

Затраты, руб.

Рис.3. Изменение затрат в течение одного года применения ГИБП у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом В рамках диссертационной работы удалось изучить медикодемографические и экономические аспекты применения различных видов лекарственной терапии для лечения ЮИА. Показано, что назначение ГИБП сопряжено с высоким уровнем прямых медицинских затрат, и этот факт существенно ограничивает доступность препаратов данной группы. В то же время ЮИА является хроническим заболеванием, которое в 30–50% приводит к развитию пожизненной инвалидности, в связи с чем оно характеризуется высоким уровнем социальной значимости для общества.

Поэтому при принятии решения о финансировании медицинской помощи в целом и лекарственного обеспечения в частности невозможно не учитывать этических аспектов, связанных с ревматическими заболеваниями у детей.

Таким образом, детальное изучение организации медицинской помощи, а также результаты оценки медико-социальных и экономических аспектов применения высокотехнологичных лекарственных препаратов у детей с ревматическими заболеваниями на модели контингента с ЮИА обуславливают необходимость разработки научно обоснованных предложений по совершенствованию медицинской помощи данной категории пациентов.

В пятой главе проводили оценку динамики показателей первичной и общей заболеваемости ревматическими заболеваниями на основании доступных на момент завершения исследования статистических материалов: «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в РФ в 2012 г.»

(статистические материалы Минздрава РФ и ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения»).

Согласно полученным данным показатели первичной и общей заболеваемости болезнями костно-мышечной системы у детей в возрасте 0-14 лет в период с 2005 по 2012 гг. практически не изменились, среди пациентов в возрасте 15-17 лет отмечается устойчивый рост этих показателей (табл. 2 и 3).

Показатели первичной заболеваемости болезнями костно-мышечной системы на 100 000 населения соответствующего возраста Показатели общей заболеваемости болезнями костно-мышечной системы на 100 000 населения соответствующего возраста Уровень первичной заболеваемости болезнями костно-мышечной системы у детей в возрасте 15-17 лет в 2012 г. составил 6 131,7 на детей соответствующего возраста, что на 17% выше по сравнению с уровнем 2005 г., который был равен 5 232,2 на 100 000 детей соответствующего возраста.

При анализе числа детей-инвалидов среди детского населения с заболеваниями костно-мышечной системы установлено, что в период с 2005 по 2012 гг. их число снизилось на 27%. Число пациентов с ювенильным идиопатическим артритом, напротив, увеличилось на 8,3% по сравнению с 2005 г. (табл. 4).

Число детей инвалидов в возрасте 0-17 лет, причиной инвалидности которых стали заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани в и ювенильный идиопатический артрит на заболевание соединительной ткани Также в пятой главе была разработана организационнофункциональная модель совершенствования организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями.

Изучение пути пациента с момента появления первых симптомов до назначения необходимой терапии позволило выявить проблемы организации медицинской помощи, существующие на амбулаторнополиклиническом, стационарном и санаторно-курортном этапе лечения (рис. 4).

При появлении симптомов пациент, как правило, достаточно долго проходит первичное обследование для определения диагноза.

Длительность этого этапа зависит от квалификации педиатров и узких специалистов амбулаторно-поликлинического звена. Далее он направляется в ревматологическое или педиатрическое отделение, где получает симптоматическое лечение и метотрексат в качестве болезньмодифицирующей противоревматоидной терапии. Получение генноинженерных биологических препаратов, как правило, возможно только при подтверждении статуса ребенок-инвалид, что, в свою очередь, происходит на основании заключения медико-социальной экспертной комиссии о наличии стойких нарушений опорно-двигательного аппарата, обусловленных ревматическим заболеванием.

Ограничение доступности генноинженерных биологических препаратов Рис. 4. Путь ребенка от появления первых симптомов ревматического заболевания до определения диагноза и назначения лечения Структуризация выявленных проблем на амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном этапе лечения позволила их разделить по следующим категориям:

- подготовка врачей-педиатров и других специалистов;

- медицинские кадры;

-материально-техническое и функционально-техническое состояние оборудования;

- доступность лекарственного обеспечения.

Разработанная на основе результатов исследования организационнофункциональная модель совершенствования организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями приведена на рис.5.

Орган управления здравоохранением Рис. 5. Научно обоснованные предложения по совершенствованию организации медицинской помощи детям с ревматическими Вопросы, связанные с повышением уровня подготовки врачейпедиатров и других специалистов, должны решаться путем работы с профильными кафедрами медицинских вузов страны. В качестве примера успешного проведения обучения специалистов может быть приведен опыт кафедры педиатрии и детской ревматологии Первого МГМУ им. И.М.

Сеченова, которая на протяжении нескольких лет проводит первичную профессиональную переподготовку и тематическое усовершенствование с применением технологий дистанционного, модульного обучения, а также выездные циклы.

Решение вопросов, связанных с неукомплектованностью кадровым составом, несоответствием современным требованиям материальнотехнической базы, должно достигаться путем соблюдения рекомендаций о штатном расписании и стандартов оснащения отделения, указанных в порядках оказания медицинской помощи (с ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 г.

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Анализ показал, что одним из наиболее сложных и комплексных вопросов является лекарственное обеспечение ГИБП.

Сложившаяся практика назначения ГИБП приводит к увеличению числа пациентов с тяжелыми формами заболевания, что обуславливает высокий уровень немедицинских и косвенных затрат. Раннее назначение ГИБП в соответствии с клиническими показаниями, несомненно, увеличивает прямые затраты, связанные с высокой стоимостью препаратов, однако позволяет обеспечить сохранение функциональной активности, снижение инвалидизации и продление периода активной жизни у пациентов, имеющих к ним показания. А также позволяет сократить непрямые и косвенные затраты, связанные с пособиями по инвалидности, оплатой листов временной нетрудоспособности, а также финансовую нагрузку на семью больного.

Заключение:

Приводятся обобщенные результаты проведенного исследования, свидетельствующие о решении сформулированных задач и достижении поставленной цели.

ВЫВОДЫ

1. Анализ исторических данных показал, что лечению ревматических заболеваний у детей в стране уделялось пристальное внимание. Так в 1932 г. была создана детская секция по борьбе с ревматизмом под руководством Киселя А.А. Это была первая педиатрическая организация в Международной антиревматоидной лиге, в дальнейшем она переросла в детскую ревматологическую службу.

Система лечения, состоявшая из 3 этапов (амбулаторный, стационарный и восстановительный) позволила добиться значительных успехов в терапии кардиоревматизма у детей. С начала 90-х гг. XX в. в работе службы произошли существенные организационные изменения, которые привели к сокращению числа специалистов на амбулаторно-поликлиническом этапе, а также практически полному упразднению службы медицинской реабилитации. Созданное на базе НЦЗД РАМН в 2004 г.

специализированное ревматологическое отделение позволило повысить доступность высокотехнологичной помощи, в том числе в отношении генно-инженерных биологических препаратов.

2. Результаты социологического исследования мнений детских ревматологов и руководителей ревматологических отделений показали, что, согласно ответам 60% респондентов, за последние годы отмечается улучшение оснащенности лечебнодиагностическим оборудованием учреждений, оказывающих помощь на амбулаторном и стационарном этапах. 83% респондентов оценивают функционально-техническое состояние оборудования как неудовлетворительное по причине отсутствия технической поддержки, расходных материалов, а также специалистов для работы на нем. Выявлена неукомплектованность отделений средним и младшим медицинским персоналом: 74% респондентов ответили, что их отделения укомплектованы на 75%, приблизительно в четверти учреждений этот показатель снижен до 50%. 45% респондентов отмечают высокий процент совместительства среди врачей. При этом за последние годы повысился уровень квалификации врачей-педиатров по специальности «детская ревматология»: около 50% ответивших написали, что за последние лет специализированную подготовку прошли все (100%) или практически все врачи (75%) их отделений.

3. Наибольшие проблемы отмечаются в системе организации лекарственной помощи детям с ревматическими заболеваниями. 95% респондентов ответили, что доступность ГИБП существенно затруднена как по причине высокой стоимости препаратов, так и вследствие сложной организационной схемы их получения, требующей официального подтверждения статуса «ребенокинвалид». 78% респондентов отметили существенные недостатки в ревматическими заболеваниями, обусловленные как несоответствием материально-технических и функциональных характеристик оборудования современным требованиям науки и техники, так и значительной неукомплектованностью учреждений кадрами.

4. Результаты анализа медико-социальных аспектов различных видов лекарственной терапии, применяемых для лечения детей с ревматическими заболеваниями, подтвердили данные социологического исследования, что в условиях сложившейся практики доступ к ГИБП получают только длительно болеющие пациенты с тяжелыми формами заболевания. Средняя продолжительность заболевания пациентов, получавших БМПП, была достоверно ниже и составила 4,2±3,7 лет; в группе ГИБП этот показатель в среднем составил 7±4,6 лет. При этом практически все пациенты, получавшие ГИБП (94%), имели статус «ребенокинвалид». На фоне терапии ГИБП в течение 6 месяцев у пациентов с изначально более тяжелыми формами заболеваниями достоверно отмечались большие улучшения функционального статуса, что проявлялось в повышении способности к самообслуживанию, передвижению в пространстве и другим показателям, имеющим принципиальное значение для пациентов с ревматическими заболеваниями.

5. При оценке экономических аспектов применения различных видов лекарственной терапии было установлено, что при назначении ГИБП существенно возрастают прямые медицинские затраты вследствие высокой стоимости препаратов. В группе ГИБП их средний уровень составил 946 000 руб., в группе БМПП – 104 000 руб. Средний уровень немедицинских затрат в группе ГИБП составил 73 719 руб., в группе БМПП – 37 221 руб. Косвенные затраты составили руб. и 3 719 руб. соответственно. Полученные различия немедицинских и косвенных затрат обусловлены тяжестью состояния пациентов, получающих ГИБП, которая в определенной степени является следствием их позднего назначения.

6. Анализ официальных статистических данных показал, что в период с 2005 по 2012 гг. уровень первичной заболеваемости болезнями костно-мышечной системы детского населения в возрасте 0-14 лет увеличился на 1% и составил 3886,4 и 3926,5 на детей соответствующего возраста в 2005 и 2012 гг. соответственно.

Показатели общей заболеваемости у детей в возрасте 0-14 лет также практически не изменились и составили 8 062 и 8 130 на детей соответствующего возраста в 2005 и 2012 гг. соответственно.

Среди пациентов в возрасте 15-17 лет отмечается рост показателей первичной заболеваемости на 17% (5 232,2 в 2005 г., 6 131,7 в г.) и общей заболеваемости на 22% (14 250 в 2005 г., 17 406 в г.). Доля детей-инвалидов с ювенильным ревматоидным артритом среди всех детей-инвалидов с заболеваниями костно-мышечной системы составляет 15-20%. Число детей-инвалидов с ювенильным идиопатическим артритом в 2005 г. составило 1,2, в 2012 г. – 1,3 на 10 000 соответствующего населения.

7. Основными направлениями совершенствования медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями являются:

– повышение квалификации врачей-педиатров и специалистов первичного звена здравоохранения;

– проведение кадровой политики по укомплектованию лечебнопрофилактических отделений медицинским персоналом;

– приведение функционально-технического состояния оборудования в соответствие современным требованиям;

– внедрение стационарзамещающих технологий;

–оптимизация схемы принятия решений о назначении инновационных лекарственных препаратов;

– обеспечение возможности санаторно-курортного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработка научно обоснованных предложений по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи должна осуществляться на основе комплексного анализа текущего состояния службы с учетом медико-социальных и экономических аспектов применяемых методов терапии.

2. С целью улучшения организации медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями на амбулаторном и стационарном этапах необходимо решить вопросы об укомплектованности медицинскими кадрами и о приведении функциональнотехнического состояния имеющегося оборудования в соответствие с разработанными на государственном уровне рекомендациями.

3. Для повышения качества медицинской помощи необходимо обеспечить преемственность между тремя уровнями учреждений, оказывающих помощь детям с ревматическими заболеваниями, усилив при этом работу по совершенствованию санаторнокурортного этапа лечения.

4. Для совершенствования лекарственного обеспечения рекомендовано пересмотреть используемую в настоящее время схему принятия решений о назначении ГИБП с учетом разработанных в рамках настоящей работы предложений.

5. Рекомендовано включить результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, в учебно-педагогический процесс медицинских высших учебных заведений страны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Безмельницына Л.Ю. Организация медицинской помощи детям с ревматическими заболеваниями / Л.Ю. Безмельницына, Д.О.

Мешков, Е.А. Берсенева // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. –М., 2014. Выпуск 1. С. 35-39.

2. Безмельницына Л.Ю. Медико-социальная и экономическая оценка эффективности различных видов лекарственной терапии, применяемых при ювенильном ревматоидном артрите / Л.Ю.

Безмельницына, Д.О. Мешков, Е.А. Берсенева // Национального НИИ общественного здоровья. – М., 2014. Выпуск 2. С. 17-21.

3. Безмельницына Л.Ю. Изучение эпидемиологии, лекарственной терапии и функционального статуса пациентов с ювенильным ревматоидным артритом в России / П.А. Воробьев, Е.И. Алексеева, Л.Ю. Безмельницына, О.В. Борисенко, Ф.И. Кирдаков // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. – М., 2011. № 4. С. 74-75.

4. Безмельницына Л.Ю. Оценка бремени ювенильного ревматоидного артрита в России / П.А. Воробьев, Е.И. Алексеева, Л.Ю.

Безмельницына, О.В. Борисенко, Ф.И. Кирдаков // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. – М., 2011. № 4. С. 76.

5. Безмельницына Л.Ю. Бремя ювенильного ревматоидного артрита в Российской Федерации / П.А. Воробьев, Е.И. Алексеева, Л.Ю.

Безмельницына, О.В. Борисенко, Ф.И. Кирдаков // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. – М., 2012. № 3. С. 19–26.

6. Безмельницына Л.Ю. Организация лекарственного обеспечения в Российской Федерации / П.А. Воробьев, Л.Ю. Безмельницына // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – М., 2013. № 3-4.

финансирования программ лекарственного обеспечения. // Клиническая геронтология. М., 2013. № 9-10. С. 32.

8. Безмельницына Л.Ю. Современные подходы к лекарственной терапии и экономическое бремя ювенильного идиопатического артрита в Российской Федерации // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – М., 2013. № 11-13. С. 79-80.

9. Bezmelnitsyna L. Epidemiology, therapy patterns and functional status of patients with juvenile idiopatic arthritis (JIA) in Russia / P. Vorobyev, Е.

Alexeeva, L. Bezmelnitsyna, О. Borisenko, F. Kirdakov // Value in Health, 2011. V. 14. № 7. A. 316.

10. Bezmelnitsyna L. The burden of juvenile idiopatic arthritis (JIA) in Russia / Р. Vorobyev, Е. Alexeeva, L. Bezmelnitsyna, О. Borisenko, F.

Kirdakov // Value in Health, 2011. V. 14. № 7. A. 304.

11. Bezmelnitsyna L. The organization of the health care system in the Russian Federation / Р. Vorobyev, L. Bezmelnitsyna, М. Holownia // Journal of Health Policy Outcomes Research. – Poland, Warsaw, 2012. № 2. P. 6–10.





Похожие работы:

«УДК: 616-005.1:575.113+ 575.174.015.3+577.21 МОКАН ЕЛЕНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МАРКЕРОВ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ГЕНЕТИЧЕСКОГО РИСКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 03.00.15 – ГЕНЕТИКА Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологии КИШИНЕВ, 2012 Работа выполнена в лаборатории Молекулярной Генетики Института Генетики и Физиологии растений Академии наук Республики Молдова Научный руководитель : БАРБАКАР Николае...»

«ЗИНЧУК Юрий Юрьевич ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ В ЦЕЛЯХ ОПЛАТЫ ТРУДА ПО ДОСТИГНУТОМУ РЕЗУЛЬТАТУ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального...»

«Конченков Владимир Игоревич КИНЕТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ГРАФЕНА И СВЕРХРЕШЕТОК НА ЕГО ОСНОВЕ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОЧАСТОТНЫХ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПОЛЕЙ И ПОСТОЯННОГО МАГНИТНОГО ПОЛЯ 01.04.04 – Физическая электроника АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Волгоград – 2012 Работа выполнена на кафедре Общая физика в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский...»

«Бадаев Олег Павлович МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ЭНЕРГИЙ СВЯЗИ АТОМНЫХ ЯДЕР Специальность – 01.04.16 Физика атомного ядра и элементарных частиц Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Москва 2007 0 Работа выполнена на Физическом факультете Московского государственного университета им....»

«Гусева Наталья Александровна ПРОФИЛАКТИКА АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Специальность 19.00.04 – Медицинская психология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Санкт-Петербург, 2003 3 Работа выполнена на кафедре специальной психологии Санкт-Петербургского государственного университета Научный руководитель : заслуженный деятель науки РФ...»

«ЗАКИРНИЧНАЯ МАРИНА МИХАЙЛОВНА ОБРАЗОВАНИЕ ФУЛЛЕРЕНОВ В УГЛЕРОДИСТЫХ СТАЛЯХ И ЧУГУНАХ ПРИ КРИСТАЛЛИЗАЦИИ И ТЕРМИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ Специальность 05.02.01 - Материаловедение (машиностроение в нефтегазовой отрасли) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора технических наук Уфа 2001 г. Работа выполнена в Уфимском государственном нефтяном техническом университете (УГНТУ) Научный консультант - д.т.н., профессор И.Р. Кузеев Официальные оппоненты : д.т.н.,...»

«Шокарев Алексей Владимирович Метод разграничения доступа к информационным ресурсам на основе графического пароля с использованием систем цифровых водяных знаков Специальность 05.13.19 – Методы и системы защиты информации, информационная безопасность АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Томск 2007 Работа выполнена в Томском государственном университете систем управления и радиоэлектроники и в Юргинском технологическом институте...»

«КОЛОДИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА СИНТЕЗ И ГЕТЕРОЦИКЛИЗАЦИЯ ВИЦ.-АМИНОАЦЕТИЛЕНОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ 1,4-НАФТОХИНОНА 02.00.03 – органическая химия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Новосибирск - 2011 Работа выполнена в Институте Химической Кинетики и Горения СО РАН Научный руководитель : доктор химических наук, профессор Шварцберг Марк Самуилович Официальные оппоненты : доктор химических наук, профессор Власов Владислав Михайлович доктор...»

«ОЛЕНЕВ Антон Сергеевич БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА МАТКИ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКИХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов. Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор В. Е. Радзинский. Официальные оппоненты...»

«УШАКОВ Александр Александрович САМОУРАВНОВЕШЕННЫЕ ПОЛЯ НАПРЯЖЕНИЙ 01.02.04 - механика деформируемого твердого тела Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Владивосток - 2006 Работа выполнена в Дальневосточном государственном техническом университете Научный руководитель : член-корреспондент РАН, доктор физико-математических наук, профессор Гузев Михаил Александрович. Официальные оппоненты : доктор физико-математических наук,...»

«Соколова Юлия Валерьевна УПРАВЛЕНИЕ ЗАНЯТОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА (НА ПРИМЕРЕ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ) 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством: экономика труда АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук Томск – 2010 Диссертационная работа выполнена на кафедре менеджмента ГОУ ВПО Кемеровский государственный университет доктор экон. наук, профессор Научный руководитель Поварич Илья Прохорович доктор экон. наук, профессор...»

«Даирбаева Салтанат Жумабаевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 7-15 ЛЕТ г. ПАВЛОДАРА (СЕВЕРНЫЙ КАЗАХСТАН) 03.03.01- физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Челябинск -2010 Диссертация выполнена в ГОУ ВПО Новосибирский государственный педагогический университет (г. Новосибирск) и РГКП Павлодарский государственный педагогический институт (г. Павлодар) Научный руководитель : доктор...»

«Иваненко Анна Владиславовна ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОНИМАНИЯ И ЛЕГАЛИЗАЦИИ САМОВОЛЬНОЙ ПОСТРОЙКИ Специальность 12.00.03 – гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Волгоград – 2013 Работа выполнена на кафедре гражданского права и процесса НОУ ВПО Волгоградский институт экономики, социологии и права. Научный руководитель : доктор...»

«ЩАПОВА Елена Владимировна ВСЕРОССИЙСКОЕ ХОРОВОЕ ОБЩЕСТВО В ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МУЗЫКАЛЬНОЙ КУЛЬТУРЫ XX СТОЛЕТИЯ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ Специальность 17.00.02 – Музыкальное искусство АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата искусствоведения Ростов-на-Дону – 2013 2 Работа выполнена на кафедре хорового дирижирования Академии хорового искусства имени В.С. Попова Научный руководитель : доктор искусствоведения, профессор Ефимова Наталья Ильинична Официальные...»

«МАЗИНА Юлия Ильинична НАЦИОНАЛЬНЫЕ ТРАДИЦИИ ДЕКОРАТИВНО-ПРИКЛАДНОГО ИСКУССТВА В СОВРЕМЕННОМ ДИЗАЙНЕ. Специальность 17.00.04.-изобразительное искусство, декоративноприкладное искусство и архитектура Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата искусствоведения Барнаул 2012 3 Работа выполнена на кафедре истории отечественного и зарубежного искусства ФГБОУ ВПО Алтайский государственный университет Научный руководитель : Степанская Тамара Михайловна доктор...»

«АЗИЗОВА Барият Ганибаловна УЛУЧШЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МУНИЦИПАЛЬНОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ 14.00.33 –Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2008 Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН. Научный руководитель : Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович...»

«Усманова Светлана Разильевна Состояние кислородтранспортной системы организма военнослужащих на разных этапах срочной службы 03.03.01 – Физиология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Челябинск – 2011 1 Работа выполнена на кафедре морфологии и физиологии человека и животных Башкирского Государственного Университета г. Уфы Научный руководитель : доктор биологических наук, профессор Шамратова Валентина Гусмановна Официальные оппоненты...»

«МИХАЙЛОВА Наталья Вячеславовна ЭЛЕКТРОННАЯ ОБУЧАЮЩАЯ СРЕДА MOODLE КАК СРЕДСТВО ОРГАНИЗАЦИИ АСИНХРОННОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ВУЗА 13.00.01 – Общая педагогика, история педагогики и образования Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Оренбург - 2012   Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургский государственный университет доктор...»

«Плетникова Мария Сергеевна КОНСТИТУЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ РАЗГРАНИЧЕНИЯ БЮДЖЕТНЫХ ПОЛНОМОЧИЙ МЕЖДУ ОРГАНАМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ И ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Специальность: 12.00.02 – конституционное право; муниципальное право Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Челябинск – 2011 Работа выполнена на кафедре конституционного права федерального государственного казенного образовательного...»

«ПЛАКСИН Антон Викторович СОЗДАНИЕ РЕСУРСОСБЕРЕГАЮЩЕЙ ТЕХНОЛОГИИ ШТАМПОВКИ ПОКОВОК ФЛАНЦЕВ ВОРОТНИКОВЫХ НА ОСНОВЕ КОМБИНИРОВАННОЙ СХЕМЫ ДЕФОРМАЦИИ Специальность 05.16.05 – Обработка металлов давлением Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Челябинск 2009 Работа выполнена на кафедре Машины и технологии обработки материалов давлением Южно-Уральского государственного университета Научный руководитель – доктор технических наук, профессор...»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.