На правах рукописи
Лапина Наталья Валерьевна
ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЯ
14.00.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА
2008 2
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов".
Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" В.Е.Радзинский
Официальные оппоненты:
-доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», заведующая отделением оперативной гинекологии Центра планирования семьи и репродукции Л.М. Каппушева -доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультета постдипломного профессионального образования врачей ММА им.И.М.Сеченова, главный специалист мед.центра РАН К.Г.Серебренникова
Ведущая организация: Московский государственный медикостоматологический университет.
Защита диссертации состоится «» _ 2008г. в часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.6.
С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).
Автореферат разослан «» 2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
.
Актуальность проблемы. Проблема здоровья женщин и детей вошла в число четырех приоритетов ВОЗ, сформулированных ещё в 1948г., в период её образования, став единственным, связанным не борьбой с конкретной болезнью, а с выделением демографического контингента риска (Григорьева Н.С. с соавт., 2002). Охрана здоровья женского населения как ключевой фактор, обеспечивающий состояние будущего поколения, является наиважнейшей задачей любого государства (Кулаков В.И., 2003).В сложившейся ситуации среди причин, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, важную роль приобретают гинекологические заболевания, и особенно те, которые требуют хирургического лечения. Частота острых гинекологических заболеваний составляет до 26% от общего числа пациенток гинекологического стационара. В структуре острых гинекологических заболеваний лидирующие позиции занимает внематочная беременность, составляющая 47% (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2003). В структуре причин материнской смертности в РФ в 2003г. внематочная беременность составила 5,1% (Фролова О.Г., Токова З.З., 2005). За последнее десятилетие удельный вес внематочных беременностей вырос на 30%, из них только 17% женщин, перенесших внематочную беременность, не планируют беременность в будущем (Григорьева Е.Е., 2007).
На долю трубно-перитонального бесплодия приходится до 65% всех существующих причин инфертильности. Надежды, возлагаемые на лапароскопические методики восстановления проходимости маточных труб, не оправдались в должной степени (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004), поскольку в большинстве случаев имеет место неадекватная оценка функционального состояния репродуктивной системы и, как следствие, эмпирический характер последующего лечения (Корнеева И.Е., 2003).
Проблема сохранения репродуктивной функции женщин после трубной беременности приобрела в настоящее время большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено отсутствием четких представлений о состоянии здоровья после произведенных гинекологических операций, в частности, по поводу трубной беременности, что обусловило актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация восстановления фертильности у женщин после хирургического лечения трубной беременности.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Установить приоритетность современных этиологических факторов в наступлении первичной и повторной трубной беременности.2. Выявить особенности репродуктивного здоровья женщин до и после хирургического лечения трубной беременности.
3. Определить основные факторы инфертильности и повторной трубной беременности после хирургического лечения и в зависимости от его методов.
4. Разработать алгоритм диагностики и лечения женщин после первичной трубной беременности.
5. Оценить эффективность предложенного алгоритма диагностики и лечения женщин после первичной трубной беременности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Представлены патогенетические основы нарушений гинекологического здоровья и клиническая характеристика пациенток при сравнительных характеристиках лапаротомного и лапароскопического доступов, а также различных видов органосохраняющих операций у пациенток с трубной и повторной трубной беременностью.Впервые проведено исследование сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками – регуляторами эмбриогенеза, пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу трубной и повторной трубной беременностью.
На основании полученных результатов дано научное обоснование эффективности восстановления репродуктивного здоровья и фертильности после перенесенного оперативного вмешательства по поводу трубной беременности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые проведено комплексное изучение состояния репродуктивного здоровья и детородной функции женщин в отдаленные сроки (до 7 лет) после трубной и повторной трубной беременности.
На основании клинических, иммунологических, гормональных и бактериологических методов исследования предложены перспективные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление репродуктивной функции женщин, перенесших хирургическое лечение по поводу трубной и повторной трубной беременностью.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Повторная трубная беременность является следствием прогрессирующего ухудшения имевшихся ранее нарушений репродуктивной системы.2. Спаечный процесс малого таза, выраженные гинекологические нарушения (НЛФ (45,2%) и ановуляция (40,5%), вплоть до вторичного СПКЯ (16,7%), гипореактивность иммунной системы - основные причины, препятствующие реализации репродуктивной функции женщин после повторной трубной беременности.
3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах при трубной беременности способствуют восстановлению фертильности в 37,5%, а при повторной трубной беременности наступление маточной беременности не превышает 5,8%.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
По материалам диссертации опубликовано 2 научные работы, в том числе – 2 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. По материалам диссертации читались лекции и проводились практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.Основные положения работы доложены на научных конференциях РУДН (Москва, 2006; 2007).
Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г.Москвы, гинекологических отделений ГКБ №12 и ГКБ № г.Москвы.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает 109 работ, из них - на русском и 43 - на иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
. Контингент, материал и методы исследования. Для выполнения задач исследования было обследовано 287 женщин, в том числе 50 гинекологически здоровых женщин, не использующих оральные контрацептивы (контрольная группа), пациенток с внематочной беременностью (II группа), 87 - с повторной внематочной беременностью (III группа). В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования выделено 2 этапа, согласно которым в них были включены следующие когорты пациенток:
1 этап – ретроспективное изучение состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин с трубной и повторной трубной беременностью с помощью разработанного опросника и анализ его данных.
2 этап – проспективное исследование и оценка эффективности проведенного хирургического лечения с учетом доступа и объема оперативного вмешательства.
Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин, иммунологическое исследование методом ЭЛИ-П-Тест-1, гормональное, бактериоскопическое и бактериологическое исследования, контрольная лапароскопия, тесты функциональной диагностики.
Иммунологический метод исследования. Определение сывороточной иммунореактивности организма, основанное на исследовании количества и аффинности некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками – регуляторами эмбриогенеза, проводилось с помощью метода «ЭЛИ-П-Тест-1» (ELISA-detected Probably of pathology), основанного на стандартном иммуноферментном анализе. В работе использовались диагностические наборы «ЭЛИ-П-Тест». В работе использовались следующие оценочные критерии (Хахва Н.Т., 2003):
- нормореактивность – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов, составлявшей 5-40% от интенсивности реакции сыворотки-эталона;
- гиперреактивность – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей 41% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона;
- гипореактивность – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции.
Функция яичников оценивалась методом измерения базальной температуры по общепринятой методике в течение трех менструальных циклов. Для выяснения особенностей гормонального статуса проведено определение содержания гормонов иммунофлюоресцентным методом: пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, а также эстрадиол, прогестерон, кортизол, тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат.
В ходе second-look лапароскопии, проведенной через 4-6 месяцев после выполненного оперативного вмешательства, с целью оценки проходимости труб, всем пациенткам производили хромогидротубацию раствором метиленового синего. В работе использовали инструменты производства компаний “Эндомедиум” и “Аuto Suture” (США).
Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер PENTIUМ-IV. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Release 6.0 компании StatSoft Inc., США (2004).
Результаты исследований и их обсуждение. Проведенная клиникостатистическая оценка состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показала, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам.
Клинико-статистический анализ анамнеза обследованных нами пациенток показал, что факторами риска развития трубной беременности являются: возраст 21-30 лет; раннее начало половой жизни (до 18 лет половую жизнь начинают 69,3% женщин);
артифициальные аборты в анамнезе (118,7%, то есть 1,2 артифициальных абортов на одну женщину); отягощенный гинекологический анамнез – хронические воспалительные заболевания матки и придатков (45,3%), доброкачественные заболевания шейки матки (31,3%), дисгормональные заболевания молочных желез (20,7%); табакокурение (36%); нарушения менструальной функции по типу дисменореи (30,7%), гиперполименореи (34,7%); наличие двух и более половых партнеров (27,9%); отягощенный соматический анамнез – заболевания органов пищеварения (21,3%), мочевыделительной системы (24%); оперативные вмешательства в анамнезе – аппендэктомия (20,9%); отсутствие рациональной контрацепции, невысокая частота использования презервативов (18,8%) на фоне применения ВМК (8,8%);
повторной трубной беременности являются: возраст 31-40 лет; раннее начало половой жизни (до 18 лет половую жизнь начинают 60,6%);
артифициальные аборты в анамнезе (120,7%, то есть 1,2 артифициальных аборта на одну женщину); внематочная беременность в анамнезе (100%);
оперативные вмешательства в анамнезе – операции на маточных трубах, в том числе реконструктивно-пластические (100%); лапароскопическое разделение спаек (40,7%), аппендэктомия (20,5%); нарушения менструальной функции по типу дисменореи (58,6%), гиперполименореи (36,7%); отягощенный гинекологический анамнез – хронические воспалительные заболевания матки и придатков (52,9%), дисгормональные заболевания молочных желез (32,4%); вторичное бесплодие (45,3%);
табакокурение (35,6%); отягощенный соматический анамнез – болезни мочевыделительной системы (39,1%) и органов пищеварения (25,3%);
беспорядочная половая жизнь (27,4%).
Из 237 пациенток с трубной и повторной трубной беременностью у (41,8%) выполнена лапаротомия, у остальных 138 (58,2%) – лапароскопия. У женщин с повторной трубной беременностью достоверно часто – в трех четвертях всех наблюдений выполнялась лапаротомия, что в 3,3 раза чаще по сравнению с пациентками с первой трубной беременностью. Удаление маточной трубы имело место у 73 (30,8%) женщин с первичной и повторной трубной беременностью. При повторной внематочной беременности тубэктомия выполнялась достоверно чаще – у 35 женщин (40,2%), при сравнении с женщинами с первичной трубной беременностью (38 (25,3%) ( в 1,6 раза чаще). В достоверном большинстве тубэктомия при повторной трубной беременности выполнялась во время лапаротомии (в 4 раза чаще), в то время как при первичной трубной беременности статистически значимых различий в частоте тубэктомий в зависимости от доступа выявлено не было.
Примечательно, что ранее у 12 (13,8%) женщин с повторной трубной беременностью была выполнена тубэктомия и у 8 (66,7%) пациенток с тубэктомией в анамнезе была выполнена тубэктомия второй единственной трубы. Таким образом, 8 (9,2%) женщин из 87 после повторной трубной беременности лишены обоих маточных труб. На наличие ребенка указывало только 2 (25%) женщины с двухсторонней тубэктомией.
Органосохраняющие операции на маточных трубах выполнены у пациенток (74,7%) с первичной трубной беременностью. Во время лапаротомии органосохраняющие операции на трубах проведены у (15,2%) женщин, из них оперативное лечение методом линейной сальпингостомии (ЛСС) выполнено у 12 женщин (8%), у 2 (1,3%) выполнена операция выдавливания плодного яйца (ВПЯ) и резекция сегмента маточной трубы имела место у 3 женщин случаях (2%). Лапароскопическим путем органосохраняющие операции на трубах проведены в 95 случаях (84,8%), из них у 37 (38,9%) пациенток выполнена ЛСС, у 3 (3,1%) выполнено ВПЯ, в наблюдениях (10,5%) - вакуум – аспирация и резекция сегмента маточной трубы имела место у 25 женщин (16,7%).
При повторной трубной беременности достоверно чаще выполнялись лапаротомные операции. ЛСС выполнена более чем у каждой третьей с повторной трубной беременностью, а резекция сегмента маточной трубы – более чем у каждой седьмой (13,8%).
Через 4 – 5 мес всем пациенткам после первичной трубной беременности произведена контрольная лапароскопия. Изучение исхода органосохраняющих лапароскопических операций показало, что после ЛСС оперированная труба была проходима у 63,2% женщин, после ВПЯ – у 92%, а после вакуум-аспирации у 80% прооперированных пациенток. После резекции сегмента маточной трубы проходимость оперированной трубы