На правах рукописи

ПОПОВА ЛИДИЯ АЛЕКСЕЕВНА

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И

ВЕНОЗНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В СИСТЕМАХ НИЖНЕЙ И ВЕРХНЕЙ

ПОЛЫХ ВЕН

(клинико-ультразвуковое исследование)

14.01.11 – нервные болезни

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Максимова Марина Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

Калашникова Людмила Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник 3 неврологического отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр неврологии»

Российской академии медицинских наук;

Гольдина Ирина Михайловна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения ультразвуковых исследований и миниинвазивных методов лечения с использованием ультразвука Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Научноисследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского»

Департамента здравоохранения г. Москвы.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_19» _февраля_ 2013 года в_12_ часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу:125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

Автореферат разослан «_» _ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Гнедовская Е. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из наиболее значимых медико-социальных проблем (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). Прогноз заболевания определяется не только характером и локализацией изменений головного мозга, но и осложнениями, которые развиваются в остром периоде инсульта. Особую роль играют венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - тромбоз глубоких, подкожных вен, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), которые в значительной степени затрудняют восстановление пациентов после инсульта и могут оказаться непосредственной причиной их гибели (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО, 2010; Стойко Ю.М., Замятин М.Н., 2007).

Объединенные данные, полученные при использовании различных методов исследования больных с ишемическим инсультом, показали, что частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) при клиническом обследовании или при аутопсии, составляет 1,5%, по данным ультразвуковых методов исследования - 26%, оценки уровня меченного I фибриногена и венографии - 37%, МРТ - 18%. У пациентов с гематомами головного мозга частота ТГВНК по результатам ультразвуковых методов исследования составляет от 16% до 21%, (Diringer M.N. et al, 2008).

Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) является основным методом диагностики состояния системы нижней полой вены при подозрении на ВТЭО. В современных работах представлена высокая диагностическая значимость ЦДС в оценке возникновения и распространенности тромбоза в системе нижней полой вены (НПВ) (Гольдина И.М., 2011; Goodacre S., et al, 2005).

Тромбоз в системе нижней полой вены является источником ТЭЛА более чем в 90% случаев, тромбоз в системе верхней полой вены - в 3,5% наблюдений (Hollerweger A., 2000).

исследования системы нижней полой вены в динамике заболеваний, сопровождающихся длительной иммобилизацией пациентов, позволяет на ранней стадии диагностировать тромбоз, оценить характеристики тромба, прогнозировать развитие ТЭЛА и осуществлять комплекс мероприятий, направленных на ее предотвращение (Шульгина Л.Э., 2007; Куликов В.П., 2007; Гольдина И.М., 2011). Однако, работы, в которых дана оценка системы НПВ в динамике ОНМК, немногочисленны и основаны, как правило, на необходимым представляется детальное изучение особенностей возникновения, локализации и развития тромбоза в динамике ОНМК, оценка состояния системы верхней полой вены.

Имеется ряд исследований, позволяющих судить о том, что ранняя активизация больных с нарушением двигательной функции в конечностях, может приводить к уменьшению выраженности венозного стаза, тем самым, уменьшая риск ВТЭО (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008). На сегодняшний день в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные комплексному ультразвуковому мониторированию церебральной и венозной гемодинамики в системе верхней и нижней полых вен на этапах вертикализации пациентов с ОНМК. Остается открытым вопрос насколько использование роботизированных устройств, в частности вертикализатора “Erigo”, способствует профилактике развития ВТЭО.

Несмотря на очевидную эффективность кава-фильтров в профилактике развития ТЭЛА, следует подчеркнуть значимость цветового дуплексного сканирования, позволяющего неинвазивно, в динамике, изучить состояние послеоперационном периоде.

Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы, нами были сформулированы и поставлены следующие цель и задачи:

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с ОНМК путем ранней диагностики венозных осложнений в системе нижней и верхней полых вен в динамике острого периода инсульта.

Задачи исследования:

1. Изучить течение острого периода инсульта у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями.

2. Изучить клинические особенности, локализацию и распространенность тромбоза в системе нижней и верхней полых вен в динамике ОНМК.

3. Оценить влияние роботизированной системы “Erigo” в динамике острого периода инсульта на состояние церебральной, венозной гемодинамики и вен нижних конечностей по данным комплексного ультразвукового исследования.

4. Провести оценку эффективности кава-фильтра в нижней полой вене на основании клинических данных и результатов ультразвукового исследования в ближайшем послеоперационном периоде.

Научная новизна 1. На основании сопоставления особенностей клинического течения, данных ультразвукового исследования системы нижней и верхней полых вен в динамике острого периода инсульта существенно детализированы представления о частоте развития, локализации и распространенности тромботического поражения, а также механизмах развития флотирующего тромбоза.

2. Впервые представлен способ прогнозирования эмболоопасных тромбов в венах подвздошно-бедренного сегмента на фоне первичного тромбоза глубоких вен голени с последующим присоединением тромбоза глубокой вены бедра у пациентов в динамике ОНМК.

3. Впервые представлен анализ данных о состоянии кровотока в средних мозговых артериях, внутренних яремных венах и нижней полой вене на этапах ранней вертикализации больных с использованием роботизированной системы “Erigo” по данным комплексного ультразвукового исследования.

Практическая значимость 1. В работе обоснована целесообразность исследования системы нижней полой вены с помощью ЦДС для получения информации об особенностях возникновения, локализации и развития тромбоза в динамике острых нарушений мозгового кровообращения.

2. Обоснована безопасность проведения ранней активизации больных с использованием роботизированной системы “Erigo” в остром периоде инсульта на основании данных комплексного ультразвукового исследования церебральной и венозной гемодинамики и доказана целесообразность использования метода в профилактике развития ВТЭО.

3. В качестве обязательного метода контроля за состоянием кава-фильтра в нижней полой вене и вен нижних конечностей необходимо использование цветового дуплексного сканирования, который обосновывает необходимость проведения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Цветовое дуплексное сканирование системы нижней и верхней полых вен позволяет получить информацию об особенностях возникновения, локализации и развитии тромбоза в динамике ОНМК.

ультразвукового исследования системы нижней и верхней полых вен подчеркивает необходимость тщательного обследования пациентов в динамике острых нарушений мозгового кровообращения.

3. Представлена комплексная ультразвуковая оценка церебральной, венозной гемодинамики и состояния вен нижних конечностей в динамике острого периода инсульта на этапах ранней вертикализации с использованием роботизированной системы “Erigo”.

4. Логическим продолжением имплантации кава-фильтра в нижнюю сканирования, которое в ранние сроки развития позволяет выявлять послеоперационные осложнения.

внедрены в практическую работу лаборатории ультразвуковых исследований, 1, 2 неврологических отделений, отделения нейрохирургии с группой сосудистой и эндоваскулярной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «НЦН» РАМН.

Протокол диссертационного исследования «Острые нарушения мозгового кровообращения и венозные осложнения в системах нижней и верхней полых вен (клинико-ультразвуковое исследование)» был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН» РАМН. Протокол № 8/11 от 08.06. года.

Апробация диссертации. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании научных сотрудников 1, 2, 3 неврологических эндоваскулярной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, лаборатории ультразвуковых исследований, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории патологической анатомии, лаборатории гемореологии и нейроимунологии ФГБУ «НЦН»

РАМН 30 ноября 2012 года.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российских конференциях: VI-й Межрегиональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая патология как междисциплинарная проблема:

вопросы и пути решения» (ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое России». Москва, октябрь 2010), XXII-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2010), «Международной научной конференции «Нейросонология и церебральная гемодинамика - АНГИОДОП - 2011» (Санкт-Петербург, сентябрь 2011), II-м Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, декабрь 2011), Всероссийской конференции «Функциональная диагностика» - (Москва, май 2012), научно-практической конференции нейрореабилитации» (Москва, октябрь 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Заявлен 1 патент на изобретение.

140 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 226 источников (48 отечественных и 178 зарубежных авторов). Диссертационная работа наглядно проиллюстрирована 16 таблицами и 35 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика пациентов Проведен анализ результатов неврологического обследования и клинических данных о состоянии вен нижних и верхних конечностей пациентов с ОНМК. 24 пациента (22,7%) были с гематомами мозга и больных (77,3%) - с инфарктами мозга, из них у 51 пациента (62%) диагностирован кардиогенный (КИ), у 31 (38%) атеротромботический (АТ) подтипы инсульта. Среди исследованных пациентов лица мужского и женского пола были представлены практически в равном количестве наблюдений - 54% и 46% соответственно. Большая часть пациентов (61,3%) была в возрасте от 60 лет и старше, средний возраст составлял 63,2±11,3 года (от 32 до 88 лет).

При поступлении в стационар тяжелое и крайне тяжелое состояние у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) наблюдалось чаще, чем у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), 83,3% и 47,5% соответственно.

Неврологические нарушения тяжелой степени (более 13 баллов по NIHSS) были выявлены у больных с ВМК в 58,4%, среди пациентов с ИИ - в 39%.

Значимых различий между подтипами ИИ по степени тяжести инсульта, а также по общему состоянию пациентов не отмечено. При оценке двигательных нарушений в конечностях гемиплегия была выявлена в группе больных с ВМК в два раза чаще, чем в группе с ИИ (62,5% и 31,7%, соответственно).

У пяти (4,7%) пациентов клиническая картина венозного тромбоза вен нижних конечностей была представлена острым развитием симптоматики и сопровождалась отеком, болевым синдромом и локальным повышением температуры конечности. Клинические признаки ТЭЛА диагностированы у 28 (26,4%) исследованных пациентов в среднем на 11,5±9,3 сутки от начала инсульта.

Показаниями к исследованию системы верхней полой вены (ВПВ) у (33%) пациентов явились: 1. Контроль за состоянием подключичной, внутренней яремной вен после установки центрального катетера 2. Отечноинфильтративные изменения мягких тканей верхних конечностей (подозрение на тромбоз).

Методы исследования Цветовое дуплексное сканирование системы нижней полой вены проводилось:

в динамике ОНМК, для своевременного выявления первичного тромбоза, развития флотирующих и эмбологенных тромбов - на этапах ранней активизации больных с использованием роботизированного вертикализатора Erigo - 21 пациент (19,8%);

на этапах имплантации кава-фильтра в НПВ - 20 больных Цветовое дуплексное сканирование системы нижней полой вены выполняли на аппаратах iE 33 и iU 22, фирмы Philips (Нидерланды) с помощью линейных датчиков с частотой 5,5-12 МГц для визуализации вен голени и подколенно-бедренного сегмента, а также с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5 МГц для исследования подвздошных вен и нижней полой вены. Цветовое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (ВНК) проводили на 1-3, 5-7 сутки от начала развития инсульта и затем еженедельно в течении пребывания больных в стационаре.

ЦДС системы НПВ проводилось по протоколу (Савельев В.С., 2011;

Чуриков Д.А., 2006), включающему в себя исследование поверхностной венозной системы: ствол и притоки большой и малой подкожных вен;

перфорантных вен; глубокой венозной системы: общая бедренная вена (ОБВ), глубокая вена бедра (ГБВ), бедренная вена (БВ), подколенная вена (ПВ). Также проводилось исследование глубоких вен голени, к которым относятся магистральные вены голени: задние и передние большеберцовые (ЗББВ, ПББВ), малоберцовые (МБВ) и мышечные вены голени - медиальные и латеральные икроножные (МИВ, ЛИВ), камбаловидные вены (КВ).

У 42 больных (39,6%) при возникновении показаний - исследовали общую, наружную и внутреннюю подвздошные вены (ОПВ, НарПВ, ВнПВ).

Цветовое дуплексное сканирование системы верхней полой вены проводилось по показаниям у 35 пациентов (33%) на аппарате iU 22, фирмы Philips с помощью линейных датчиков с частотой 5,5-12 МГц и включало исследование глубоких и поверхностных вен верхних конечностей и внутренних яремных вен.

Цветовое дуплексное сканирование ветвей дуги аорты выполняли при поступлении в стационар 106 больным, по общепринятой методике (Кунцевич Г.И., 2006) на приборах Logiq 9, фирмы GE (США), iE 33 и iU 22фирмы Philips (Нидерланды), с помощью линейных датчиков с частотой излучения 5,5-12 МГц и конвексных датчиков - 3,5 МГц, в целях уточнения патогенетического подтипа ишемического инсульта.

Эхокардиография. Трансторакальная Эхо-КГ проводилась пациентам при поступлении, по стандартной методике (Шиллер Н., Осипов М., 2005), для уточнения патогенетического подтипа ишемического инсульта и 11 (10,4%) больным в динамике, после развития клинических признаков ТЭЛА в целях определения степени выраженности легочной гипертензии (ЛГ) и признаков дисфункции правого желудочка (ПЖ). Эхо-КГ выполнялась на аппаратах iE 33 и iU 22, фирмы Philips, секторными датчиками с частотой излучения 5 МГц. Среди 16 пациентов с ИИ данные трансторакальной ЭхоКГ дополняли выполнением чреспищеводной Эхо-КГ по стандартной методике (Seward J.B. at al., 1988) на аппарате iE 33, фирмы Philips, чреспищеводным датчиком с частотой излучения 7 МГц, которая проводилась при наличии показаний, с целью уточнения механизма и источника эмболии из сердца.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, Inc., США, 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование системы нижней полой вены По данным цветового дуплексного сканирования тромбоз ВНК был выявлен у 61 (57,5%) пациента (рис. 1). Частота тромбозов у пациентов с ВМК была выше, чем в группе пациентов с ИИ, однако статистически значимых различий между группами не наблюдалось (75,0% в сравнении с 52,9% и 51,6%, p=0,06). Зависимости между частотой развития тромбоза и подтипом ИИ (p = 0,68) выявлено не было.

Рисунок 1. Частота тромбоза ВНК у пациентов с ОНМК В зависимости от возникновения или отсутствия тромбоза ВНК пациенты были разделены на две группы с учетом таких факторов, как возраст, тяжесть состояния, степень двигательных нарушений в конечностях. Первую группу (n=61) составили пациенты с тромбозом ВНК, вторую группу (n=45) - с его отсутствием. Обе группы были сопоставимы по возрасту (64,1±11,5 и 62,3±11,0 лет, соответственно). В 1-й группе тяжелое и крайне тяжелое состояние наблюдалось у большинства пациентов - 73,7%, во 2-й - в 31,1% случаев. Двигательные нарушения, представленные плегией и глубоким парезом конечностей, были выявлены в первой группе несколько чаще, чем во второй (57,3% и 42,2%, соответственно). Частота развития тромбоза ВНК у пациентов с тяжелым двигательным дефицитом (плегия и грубый парез) была статистически значимой (p=0,02).

Таким образом, основными факторами риска развития ТВНК являлись: