На правах рукописи

УРСУ Татьяна Николаевна

ХАРАКТЕРИСТИКА МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ

ФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново – 2013

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шниткова Елена Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры педиатрии ФДППО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России Вотякова Ольга Иннокентьевна доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела неонатологии и клинической неврологии детского возраста Федерального государственного бюджетного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздрава России Харламова Наталья Валерьевна

Ведущая организация – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится 20 февраля 2012 года в 12:00 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

Автореферат разослан «_» 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, Жданова Л. А.

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования Период новорожденности является уникальным, поскольку после рождения происходит приспособление ребенка к новым условиям жизни, в процессе адаптации к которым к организму новорожденного предъявляются повышенные требования. В первую очередь речь идет о пищеварительной системе (Горелов А. В., Белоусова Н. А., Мельникова Е. В., 2005). Врачи-педиатры чаще всего сталкиваются с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) новорожденных (Яцык Г. В., Беляева И. А., Боровик Т. Э., 2007; Урсова Н. И., 2009; Захарова И. Н. и др., 2010; Грибакин С. Г., Давыдовская А. А., 2011), особенно при неблагоприятном течении перинатального периода (Яцык Г. В., Бомбардирова Е. П., 2004).

У 55–98% новорожденных и младенцев грудного возраста с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы (ГИП ЦНС) отмечают различные отклонения со стороны пищеварительной системы (Лежнина И. В., Гайворонская И. Л., Кайсин П. Д., 2003; Boylan G. B., Копилова Е. Б., 2004; Pressler R. M. et al., 1999).

По мнению ряда авторов (Беляева И. А. и др., 2006; Боровик Т. Э., Ладодо К. С., 2008; Milla P., 2001), в их генезе первичны моторные расстройства, к которым присоединяются изменения секреторной функции, переваривания и всасывания. Большинство работ, посвященных исследованию двигательной функции органов пищеварительного тракта, касаются моторно-сфинктерных дискинезий его верхних отделов (Хорошева Е. В., Сорвачева Т. Н., Конь И. Я., 2001; Лежнина И. В.

и др., 2003; Бельмер С. В., Гасилина Т. В., Хавкин А. И., 2006; Лазарева Т. С., Жильцов А. А., 2007; Anand K. G., 1993; Carr M. D. еt al., 2000). Использование зондовых (водно-перфузионная манометрия) и беззондовых (электрогастроэнтерография, эхосонография, рентгенологическое и сцинтиграфическое исследование) методов позволяет объективно оценить моторику ЖКТ (Баранов А. А., Щербаков П. Л., 2002; Карасёва О. В., 2005; Wu C. L. et al., 2002; Uscinowicz M., Jarocka-Cyrta E., 2005). Однако применение всех эти методов не рекомендуется для новорожденных из-за технических трудностей выполнения. Сложность диагностики нарушений моторно-эвакуаторной функции нижних отделов ЖКТ обусловлена многообразием их причинно-значимых факторов, неспецифичностью клинических проявлений и ограниченностью высокоинформативных, неинвазивных способов исследования. Представляется, что применение компьютерной фоноэнтерографии позволит объективизировать особенности моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта новорожденных, способствуя ранней диагностике и адекватному контролю коррекции выявленных нарушений. В связи с этим и предпринято настоящее исследование.

Цель научного исследования – разработать критерии диагностики и прогноза нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта у детей с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы для обоснования дифференцированных подходов к лечебно-профилактическим мероприятиям с учетом клинико-функциональной характеристики моторики желудочно-кишечного тракта.

Задачи научного исследования 1. Выявить характер функциональных нарушений пищеварительного тракта у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы.

2. Выделить показатели компьютерной фоноэнтерографии, характеризующие типы перистальтики кишечника у новорожденных.

3. Дать сравнительную характеристику моторно-эвакуаторной функции кишечника по результатам компьютерной фоноэнтерографии у здоровых новорожденных и детей с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы, в том числе с учетом вида вскармливания.

4. Установить сопряженность уровня летучих жирных кислот в биологических жидкостях с характером моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта и их диагностическую значимость при функциональных нарушениях пищеварительной системы у новорожденных.

5. Разработать алгоритм прогнозирования развития функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у новорожденных, выделить дополнительные критерии их ранней диагностики и обосновать дифференцированный подход к лечебно-профилактическим мероприятиям.

Доказана высокая частота функциональных нарушений пищеварительного тракта у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы и преобладание в их структуре сочетанных форм.

Выделены типы перистальтики кишечника у новорожденных, показано преобладание у здоровых детей нормального, а при гипоксически-ишемическом поражении центральной нервной системы гипермоторного типа перистальтической активности, степень которого коррелирует с клиническими проявлениями функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

Выявлено влияние на тип перистальтики кишечника вида вскармливания новорожденных, показано, что искусственное вскармливание способствует развитию гипермоторики кишечника, особенно при наличии гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы.

Установлена сопряженность силы сокращений кишечной стенки и частоты возникновения перистальтической волны в мускулатуре кишечника с клиническими проявлениями функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, концентрацией изовалериановой и масляной кислот в плазме крови, свидетельствующее о сочетании моторно-эвакуаторных нарушений и дисбиотических проявлений в патогенезе данной патологии.

Практическая значимость исследования Обосновано использование компьютерной фоноэнтерографии для прогнозирования и ранней диагностики функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

Выделены фоноэнтерографические критерии силы сокращения кишечной стенки, частоты возникновения и длительности перистальтической волны в кишечнике, позволяющие диагностировать нормальный, гипо- и гипермоторный типы перистальтики.

Разработаны формализованные таблицы для прогнозирования риска развития функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы.

Обоснованы дифференцированные подходы к лечебно-профилактическим мероприятиям при функциональных нарушениях пищеварительного тракта с учетом не только клинической симптоматики, но и типа перистальтики кишечника.

Апробация результатов исследования Результаты работы доложены и обсуждены на XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), VI (XV Всероссийской) международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России «Неделя науки»

(Иваново, 2010, 2011), межкафедральной междисциплинарной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины. Диспластикоассоциированные заболевания и патологические состояния» (Иваново, 2012). Законченная работа обсуждена на научно-практической конференции врачей-неонатологов и сотрудников кафедр педиатрии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (Иваново, 2012).

Реализация результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ;

получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 2011146394/14(069471) от 15.11.2011 г. «Способ оценки нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника у новорожденных», издано информационное письмо для врачей «Организационные и лечебнопрофилактические мероприятия при нарушении моторно-эвакуаторной функции кишечника у новорожденных». Критерии оценки моторно-эвакуаторной функции пищеварительной системы, алгоритм прогнозирования развития функциональных нарушений желудочнокишечного тракта у новорожденных внедрены в практическую работу отделения патологии новорожденных ОБУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» г. Иванова, в учебный процесс на кафедре детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту У новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы даже при отсутствии клинических проявлений функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта преобладает гипермоторный тип перистальтики кишечника, степень которого возрастает при возникновении клинической симптоматики и особенно при присоединении энтероколита, вызванного условнопатогенной микрофлорой, а также при искусственном вскармливании.

Сопряженность клинических проявлений функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта с показателями компьютерной фоноэнтерографии и концентрацией летучих жирных кислот в плазме крови свидетельствует о сочетании моторно-эвакуаторных нарушений и дисбиотических проявлений в патогенезе данной патологии и определяет их диагностическую значимость.

Доказанная значимость показателей компьютерной фоноэнтерографии и содержания изовалериановой кислоты в плазме крови при прогнозировании и ранней диагностике функциональных нарушений пищеварительного тракта позволяет осуществлять дифференцированный подход к лечебно-профилактическим мероприятиям для снижения риска возникновения и более эффективной коррекции выявленной патологии.

Работа изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 5 рисунками. Список литературы содержит 159 отечественных и 53 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа проводилась на клинических базах ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России в отделении патологии новорожденных ОБУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» и детской поликлинике № 8 г. Иванова, детском отделении МБУЗ «Родильный дом № 1», в лаборатории ЦНИЛ ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России в период с 2006 по 2011 гг.

Под наблюдением находились 116 доношенных новорожденных детей. У 34 из них установлены II группа здоровья, риск перинатальной патологии, т. е. на момент наблюдения они оставались здоровыми и рассматривались как контрольная группа. Основную группу составили 82 ребенка, имевшие ГИП ЦНС. Данный диагноз верифицирован согласно классификации перинатальных поражений нервной системы новорожденных, разработанной Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины и утвержденной на VI Конгрессе педиатров России (2000). Из исследования исключались дети с пороками развития нервной и других органов и систем, травматическими, токсическими и инфекционными поражениями ЦНС.

В основной группе выделена подгруппа из 31 (37,80%) ребенка, у которых отсутствовали отклонения со стороны пищеварительной системы, а также подгруппа из 35 (42,68%) детей, имевших функциональные нарушения ЖКТ. При их выделении учитывались критерии, изложенные в третьей редакции классификации Римского консенсуса (2006) «Функциональные расстройства у новорожденных и детей младшего возраста (дети в возрасте до 4 лет) категория G». Критериями исключения было наличие у детей органических изменений со стороны ЖКТ (структурные аномалии, воспалительные заболевания, инфекции или опухоли) и метаболических нарушений. Кроме того, выделена подгруппа из 16 (19,51%) детей с энтероколитами, вызванными условно-патогенной микрофлорой, которые сформировались на фоне дисбактериоза кишечника. Критериями исключения из этой подгруппы было наличие у новорожденных гнойно-воспалительных заболеваний тяжелой степени, в том числе энтероколита с выраженной интоксикацией и гемоколита, а также лактазной недостаточности.

С целью изучения моторно-эвакуаторной функции кишечника в зависимости от вида вскармливания выделены подгруппы детей, находившихся на естественном, смешанном и искусственном вскармливании.

При оценке состояния здоровья детей проводили анализ генеалогического, биологического, микросоциального анамнезов, которые дополнялись при последующих наблюдениях.

Физическое развитие новорожденных оценивали по антропометрическим показателям центильным методом и по шкале стандартов сигмального типа (Дементьева Г. М., 2000). Для определения наличия и степени выраженности синдрома задержки внутриутробного развития плода рассчитывали массо-ростовой коэффициент (индекс Пондерала).

Проводили общепринятые исследования: общий и биохимический анализы крови, копрограмму. Исследовали кал на дисбактериоз, который верифицировали согласно классификации, рекомендованной к практическому применению отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» ОСТ 91500.11.0004- для детей с периода новорожденности до одного года.

Оценивали уровень летучих жирных кислот (ЛЖК), являющихся метаболическими маркерами анаэробной условно-патогенной микрофлоры, которые признаны физиологическими регуляторами моторной функции ЖКТ. Концентрации уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови и слюне определяли методом газовой хроматографии пламенно-ионизационным детектором с использованием аналитических стандартов.

При оценке поражения нервной системы использовали ультразвуковую диагностику головного мозга с помощью аппарата «FamioToshiba»).

Для объективной оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ проводили запись звуковых явлений в брюшной полости посредством компьютерной фоноэнтерографии (КФЭГ). Данный метод основан на регистрации суммарной акустической активности кишечника с условно-графическим изображением показателей с помощью электронного прибора. Использовали одноканальный фоноэнтерограф (ООО «Нейрософт», г. Иваново), подключённый к IBM совместимому персональному компьютеру, оснащённому специальной аналитической программой. На фоноэнтерограмме показатель суммы амплитуд звуковых сигналов за 1 мин (мв/мин), указывавший на громкость перистальтических шумов, то есть силу сокращений кишечной стенки (Аср.), отражал суммарную сократительную работу кишечника, включавшую ритмическую сегментацию, маятникообразные и тонические сокращения в тонкой кишке и сегментирующие сокращения в толстой кишке. По количеству сигналов за 1 мин (выбр./мин), который указывал на число перистальтирующих сегментов кишечника (Fср.), судили о перистальтической и антиперистальтической волнах в кишечнике, а средняя длительность звуковых сигналов (Dср.), отражавшая продолжительность пропульсивных волн перистальтирующих сегментов кишечника, позволяла характеризовать скорость эвакуации химуса (масс-сокращения в толстом кишечнике).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы Statistica for Windows, версия 6.0 с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины (Гублер Е. В., 1978, 1990; Гельман В. Я., 2001). Для выявления сопряжения и наличия связей (корреляций) между признаками использовали параметрический анализ по Пирсону с расчетом коэффициента парной корреляции и непараметрический (ранговый) корреляционный анализ по Спирмену с вычислением показателя корреляции рангов.

Различия считались достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе КФЭГ здоровых новорожденных установлены границы предельно допустимых значений, которые отнесены нами к разным типам перистальтики кишечника. В том случае, когда рассматриваемые показатели находились в диапазоне значений М ±, что для Аср. составило от 18,7 до 32,5 мв/мин, для Fср. – от 110,1 до 153,1 выбр./мин, а для Dср. – от 0,29 до 0,49 с, определяли нормальный тип перистальтики. При показателях менее М – 1 верифицировали гипомоторный тип перистальтики. Значения, превышавшие М + 1 позволили выделить гипермоторный тип перистальтики, ранжируемый на низкую (М + 1–1,5), среднюю (М + 1,5–2) и высокую (более М + 2) степени выраженности.

При индивидуальной оценке фоноэнтерограммы у 14 (41,18%) здоровых новорожденных отмечены такие показатели, которые не укладывались в диапазон значений, соответствующих нормальной перистальтике. Клинически у этих детей имели место необильные срыгивания, преходящие нарушения ритма стула и/или консистенции испражнений. Эти изменения выявляли у детей, получавших смешанное либо искусственное вскармливание. В этой связи мы провели оценку фоноэнтерографических показателей с учетом вида вскармливания.

Показано, что у практически здоровых новорожденных при естественном вскармливании на фоноэнтерограмме выявляли преимущественно (92,8%) нормальный тип перистальтики кишечника, а при смешанном и искусственном вскармливании почти в половине случаев (41,18%) гипермоторный тип низкой степени выраженности.

Кишечная моторика у новорожденных, получавших смешанное вскармливание, была более высокой за счет усиления сокращений как в тонкой, так и в толстой кишке. У младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, усиливались преимущественно перистальтические волны в тонкой и толстой кишке при ослаблении антиперистальтических волн. Одной из причин формирования данного гипермоторного типа перистальтики у новорожденных, получающих искусственное и смешанное вскармливание, по-видимому, является относительная недостаточность ферментных систем кишечника (Захарова И. Н. и др., 2010; Хавкин А. И., 2011).

Наши исследования подтвердили сведения о том, что грудное вскармливание новорожденных оказывает благоприятное влияние на моторную функцию кишечника, смешанное и искусственное вскармливание даже адаптированными смесями усиливает моторику кишечника у детей.

В подгруппе новорожденных с ГИП ЦНС без пищеварительных дисфункций в половине случаев отмечены редкие (1–2 раза в сутки), необильные срыгивания, в трети случаев – снижение аппетита, в единичных случаях (у 2 детей) повышение аппетита, при этом отсутствовали какие-либо отклонения при физикальном обследовании органов пищеварения. По данным КФЭГ, у детей этой подгруппы средняя величина силы сокращений кишечной стенки была выше, чем в контроле, на 35,23%, частота перистальтических волн – на 40,51%, а продолжительность пропульсивных волн перистальтирующих сегментов кишечника – на 81,43%. Подобного рода отклонения фоноэнтерографических параметров соответствовали гипермоторному типу перистальтики низкой степени выраженности. Микробиологическое исследование кала у детей данной подгруппы выявило I степень кишечного дисбиоза.

В динамике дальнейшего наблюдения у 75,0% детей с данным типом перистальтики к концу периода новорожденности сформировались функциональные нарушения ЖКТ в виде патологических срыгиваний, кишечных колик и/или функциональной диареи (88,67%), у 13,33% – в виде кишечных колик, патологических срыгиваний в сочетании с функциональными запорами. Следовательно, компьютерная фоноэнтерография, выполненная в периоде новорожденности, позволила выявить нарушения моторной функции кишечника до клинической манифестации дисфункций.

У подавляющего большинства (82,86%) новорожденных из подгруппы детей с ГИП ЦНС в сочетании с функциональными нарушениями пищеварительного тракта выявлены отклонения фоноэнтерографических параметров, свойственные гипермоторному типу перистальтики. Эти изменения были обусловлены усилением тонкокишечной ритмической сегментации, маятникообразных и тонических сокращений, а также сегментирующих сокращений в толстой кишке.

Гипомоторика кишечника у детей этой подгруппы регистрировалась в 17,14% случаев.

Индивидуальная оценка данных КФЭГ у пациентов с кишечной гипермоторикой позволила установить частоту различных степеней ее выраженности. Так, низкая степень гипермоторики выявлена у 20,69% новорожденных этой подгруппы, средняя – у 58,62% и высокая – у 20,69% детей.

Сопоставление установленных типов моторики кишечника с клиническими проявлениями пищеварительных дисфункций показало, что гипермоторике низкой степени сопутствовал кашицеобразный стул без патологических примесей, частотой не выше 6-ти раз в сутки, умеренно выраженный метеоризм, эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, возникающие не чаще 3 раз в неделю и заметно облегчающиеся после ликвидации метеоризма и отхождения стула.

У половины детей отмечено снижение аппетита и частые срыгивания после каждого кормления, у другой половины – повышение аппетита и редкие срыгивания. Согласно Римским критериям III почти у трети (33,33%) детей с гипермоторным типом перистальтики низкой степени диагностированы неонатальные кишечные колики в сочетании со срыгиваниями, более чем у половины (66,67%) новорожденных – синдром срыгиваний.

У всех детей с гипермоторным типом перистальтики средней степени выраженности имели место снижение аппетита, умеренно выраженный метеоризм, кишечные колики, нарушения стула в виде его учащения более 6 раз в сутки, с желто-зеленой окраской испражнений и наличием непереваренных комочков, преимущественно частые и обильные срыгивания. Итак, у 11,76% детей с данным типом перистальтики диагностированы изолированные неонатальные кишечные колики, у 52,94% – функциональная диарея в сочетании со срыгиваниями, у 23,53% – сочетание колик с диареей, у 11,76% – учащение стула без разжижения.

Гипермоторный тип перистальтики высокой степени выраженности у большинства детей сопровождался жидким стулом желтозеленого цвета, частотой свыше 7 раз в сутки, выраженным метеоризмом, частыми и выраженными кишечными коликами, которые возникали в течение всего дня. Почти у всех (83,33%) детей кишечные колики сочетались с функциональной диареей и частыми обильными срыгиваниями, у 16,67% новорожденных отмечено сочетание функциональной диареи со срыгиваниями.

При изучении клинических проявлений у всех детей с гипомоторным типом перистальтики имела место функциональная задержка стула, для которой было характерно увеличение интервалов между актами дефекации, при этом кал был мягкой консистенции, большого объема. У трети из них периодически отмечались коликообразные боли в животе, умеренно выраженный метеоризм. Необильные срыгивания 7–8 раза в сутки и сниженный аппетит диагностированы более чем у половины новорожденных (66,67%). У трети (33,33%) детей кишечные колики сочетались со срыгиваниями. На фоноэнтерограмме этих новорожденных прослеживалась отчетливая тенденция к снижению показателей Аср.на 65,58%, Fср. – на 66,67%, а Dср. – на 91,43%, по сравнению с показателями новорожденных с ГИП ЦНС без пищеварительных дисфункций. Имело место снижение всех видов перистальтических сокращений гладкой мускулатуры, в большей степени обусловленное ослаблением масс-сокращений в толстой кишке.

Таким образом, в структуре функциональных нарушений ЖКТ у новорожденных с ГИП ЦНС преобладали неонатальные кишечные колики, сочетанные с диареей и срыгиваниями (65,71%). У 17,14% детей отмечены кишечные колики с запорами и срыгиваниями.

У 5,72% новорожденных диагностированы изолированные колики, а 11,43% детей страдали срыгиваниями.

При диагностике кишечных колик по клиническим признакам было трудно дифференцировать тип моторно-эвакуаторных нарушений, лежащих в их основе, в то время как КФЭГ позволяла различать их по типу нарушения перистальтики кишечника.

При обследовании 16 новорожденных с энтероколитом во всех случаях диагностированы частые (10–20 раз в сутки) срыгивания, которые у половины детей возникали сразу после кормления, а у другой половины – через 15–20 минут после или между кормлениями с большим объемом извергнутых масс (62,5%). Выраженный или умеренно выраженный метеоризм выявлен у 68,75%, новорожденных, выраженные кишечные колики – у половины детей, причем уменьшение болей после отхождения газов было незначительным. Частота стула превышала 8 раз в сутки, испражнения были жидкой консистенции, зеленого или бурого цвета, с патологическими примесями, с бродильным или гнилостным запахом. На фоноэнтерограммах у них регистрировали гипермоторный тип перистальтики кишечника высокой степени. В сравнении с аналогичными фоноэнтерографическими показателями новорожденных с кишечными дисфункциями, имевшими гипермоторный тип перистальтики, изменения были более выраженными. Так, Аср. и Fср. были выше более чем на 20%, а Dср. – более чем на 30%.

Данный тип был связан с усилением тонкокишечных, а также сегментирующих сокращений в толстой кишке, которые способствовали ускоренной эвакуации химуса.

Нами прослежены корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями кишечных дисфункций и фоноэнтерографическими показателями: прямые корреляции с частотой и объемом срыгиваемых масс, с метеоризмом и кишечными коликами, с кратностью стула, его цветом и консистенцией. Это показывает значение расстройств моторно-эвакуаторной функции кишечника в возникновении данной симптоматики.

Как известно, в функционировании кишечника активное участие принимают заселяющие его микроорганизмы. Одной из биологических особенностей микрофлоры кишечника является синтез ЛЖК, по изменению баланса которых можно косвенно судить о составе флоры и ее регулирующей функции в отношении кишечника. Установленное нами повышение содержания в слюне и крови ЛЖК характеризует степень выраженности дисбиотических процессов в кишечнике новорожденных с ГИП ЦНС – гиперколонизацию ЖКТ анаэробной условно-патогенной микрофлорой.

У новорожденных с ПП ЦНС и пищеварительными дисфункциями в сравнении с подгруппой детей без функциональных нарушений со стороны ЖКТ отмечен достоверно (p < 0,05) более высокий (в 2,5 раза) уровень изовалериановой кислоты в крови, что является свидетельством повышенной протеолитической активности кишечной микрофлоры. Кроме того, известно, что гиперпродукция изовалериановой кислоты обусловлена избыточным ростом анаэробной условнопатогенной микрофлоры кишечника, метаболиты которой обладают выраженным цитотоксическим действием, прежде всего в отношении кишечного эпителия, способствуя развитию воспалительного процесса. Поэтому возрастание концентрации изовалериановой кислоты в крови у новорожденных с неврологической патологией и кишечными дисфункциями свидетельствует о высокой вероятности утяжеления имеющихся нарушений со стороны ЖКТ, в связи с чем определение содержания этой ЛЖК имеет значение для прогнозирования тяжести патологического процесса в кишечнике, развития энтероколита.

Корреляционные взаимосвязи концентраций пропионовой кислоты в крови, масляной кислоты в крови и слюне с наличием дисфункций пищеварительной системы и их клиническими проявлениями (r = 0,28–0,47) также подтверждают влияние данных ЛЖК на моторноэвакуаторную функцию нижних отделов пищеварительного тракта.

Наиболее высокие уровни ЛЖК в плазме крови и слюне обнаружены у новорожденных с энтероколитом.

Корреляционный анализ позволил установить достоверные взаимосвязи между Fср. и содержанием масляной и изовалериановой кислот в крови (r = 0,39 и 0,35), а также Aср. и концентрацией масляной кислоты в крови (r = 0,38). Повышение содержания в крови изовалериановой кислоты сопряжено с усилением перистальтических сокращений в кишечнике на фоне ослабления антиперистальтической активности, а нарастание концентрации масляной кислоты в крови – с усилением тонических сокращений в тонкой, а также сегментирующих сокращений в толстой кишке. Это отражает их участие в формировании функциональных нарушений пищеварительного тракта.

При исследовании фоноэнтерографических типов перистальтики новорожденных с ГИП ЦНС с учетом вида вскармливания показаны различия моторных нарушений кишечника. В частности, у детей, получающих естественное вскармливание, имел место гипермоторный тип низкой степени выраженности, а у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, – средней или высокой степени выраженности. Моторика кишечника новорожденных, получающих естественное и смешанное вскармливание, усиливалась за счет сократительной деятельности и ослабления антиперистальтических волн в тонкой и толстой кишке, а особенно повышения скорости эвакуации химуса. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, усиливались тонические сокращения в тонкой и сегментирующие – в толстой кишке.

При проспективном наблюдении в течение последующих двух лет за детьми с ГИП ЦНС, сочетавшимися с функциональными нарушениями ЖКТ в периоде новорожденности, и особенно за детьми с развившимся энтероколитом, обусловленным условно-патогенной флорой, установлено, что в младенческом периоде у большинства из них (91,67%) сохранялась или усугублялась патология пищеварительной системы. Ее проявлениями были функциональные запоры (37,50%) и диарея (20,83%). Кишечный дисбактериоз сохранялся у 75,0% детей. Поэтому они нуждались в лечении и активном врачебном наблюдении.

Следовательно, для профилактики возникновения функциональных нарушений ЖКТ у новорожденных с ГИП ЦНС, а также для профилактики их прогрессирования в раннем возрасте необходимо выделять группу риска развития функциональных нарушений пищеварительного тракта и энтероколита.

Полученные результаты клинико-функциональных исследований позволили разработать формализованные таблицы, в которых определены клинико-анамнестические факторы и данные дополнительных исследований, имевшие наиболее высокие прогностические коэффициенты для формирования функциональных пищеварительных расстройств. К ним следует отнести сочетанные токсикозы беременности матери (4,05), наличие внутрижелудочковых кровоизлияний у ребенка (4,77), концентрацию изовалериановой кислоты в крови от 0,00074 до 0,00108 ммоль/л (4,77), наличие в кале йодофильных бактерий (5,70) и нейтрального жира (1,82), гипермоторный тип перистальтики по данным КФЭГ (6,40).

Учитывая представленные данные, комплекс лечебнопрофилактических мероприятий целесообразно проводить с учетом выявленного фоноэнтерографического типа перистальтики кишечника. Детям с патологическими срыгиваниями, кишечной коликой, функциональной диареей или запорами, имеющими фоноэнтерографические изменения гипермоторного типа низкой и средней степени выраженности, показаны: фитопрепараты мягкого спазмолитического и ветрогонного действия («Плантекс»), спазмолитические средства (дротаверин), пеногасители и сорбенты (смектит), пробиотики, при необходимости ферментные препараты.

У детей с выраженным метеоризмом, кишечными коликами и функциональными запорами с гипомоторным типом перистальтики, выявленном при проведении КФЭГ рекомендуется назначать фитопрепараты ветрогонного действия (фенхель, кориандр, цветки ромашки, мяту, шалфей, укроп, «Плантекс»), симетикон, слабительные (лактулоза).

При формировании гипермоторного типа перистальтики высокой степени выраженности и энтероколита помимо традиционной терапии показано применение смектита и пробиотиков.

Внедрение дифференцированных комплексов коррекционных и профилактических мероприятий в системе целенаправленной диспансеризации новорожденных позволило снизить у них прогрессирование функциональных нарушений ЖКТ и развитие энтероколита.

ВЫВОДЫ

1. Более чем у половины новорожденных с гипоксическиишемическим поражением центральной нервной системы отмечаются нарушения со стороны пищеварительного тракта, которые сопровождаются пониженным аппетитом, срыгиваниями, болями в животе, метеоризмом, а также нарушением окраски, консистенции и частоты стула, при этом в структуре функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев наблюдаются сочетанные формы и лишь у 5,72% детей – изолированные кишечные колики, а у 11,43% – срыгивания.

2. Применение компьютерной фоноэнтерографии, оценивающей звуковые явления в кишечнике новорожденных, позволяет с учетом пороговых величин силы сокращения кишечной стенки, частоты возникновения и продолжительности перистальтической волны выделить три типа его перистальтической активности: нормальный, гипомоторный, характеризующийся снижением всех показателей, и гипермоторный – их увеличением.

3. На характер перистальтики кишечника влияет вид вскармливания:

у здоровых новорожденных при естественном вскармливании определяется ее нормальный вариант, при искусственном и смешанном вскармливании с использованием адаптированных смесей – гипермоторный тип перистальтики низкой степени, выраженность которого увеличивается при наличии гипоксическиишемического поражения центральной нервной системы.

4. У новорожденных с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы не зависимо от вида вскармливания преобладает гипермоторный тип перистальтики кишечника, степень выраженности которого коррелирует с клиническими проявлениями пищеварительных дисфункций: при их отсутствии регистрируется низкая степень, при функциональных нарушениях – средняя, а при присоединении энтероколита – высокая.

5. Фоноэнтерографические показатели кишечной перистальтики у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы: сила сокращений кишечной стенки, частота возникновения перистальтической волны в кишечнике – сопряжены не только с клиническими проявлениями дисфункций желудочно-кишечного тракта, но и с уровнем изовалериановой и масляной летучих жирных кислот в плазме крови.

6. Клинико-анамнестическими факторами, имеющими прогностическое значение в формировании функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, являются сочетанные гестозы беременных, наличие внутрижелудочковых кровоизлияний у ребенка, повышение концентрации изовалериановой кислоты в крови и гипермоторный тип перистальтики по данным компьютерной фоноэнтерографии.

7. Показатели компьютерной фоноэнтерографии обеспечивают раннюю диагностику функциональных нарушений пищеварительного тракта и определяют дифференцированный подход к лечебнопрофилактическим мероприятиям для снижения риска возникновения и более эффективной коррекции выявленной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника у новорожденных рекомендовано проведение компьютерной фоноэнтерографии, позволяющей установить тип перистальтики, варьирующий в зависимости от вида вскармливания ребенка и наличия перинатального поражения центральной нервной системы.

2. Для оценки риска формирования пищеварительных дисфункций у новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы показано использование формализованных таблиц, включающих наиболее информативные клинико-анамнестические, лабораторные и фоноэнтерографические признаки.

3. С целью предупреждения и эффективной коррекции пищеварительных дисфункций и энтероколита у новорожденных рекомендован дифференцированный комплекс профилактических и лечебных мероприятий.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ 1. Урсу, Т. Н. Уровень летучих жирных кислот у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга / Т. Н. Урсу, Н. В. Большакова // Материалы V Международной (IV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых // Вестн. РГМУ. — 2010. — Спец. вып. № 2. — С. 376.

2. Урсу, Т. Н. Моторная функция кишечника у новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы / Т. Н. Урсу // Материалы VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых // Вестн. РГМУ. — 2011. — Спец. вып. № 1. — С. 274.

3. Особенности моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта у новорожденных детей / Т. Н. Урсу, В. В. Чемоданов, Е. В. Шниткова, Э. С. Акайзин // Новые технологии в медицине.

Кардиология // Практ. медицина. — 2012. — № 5 (60). — С. 62—64.

4. Урсу, Т. Н. Моторно-эвакуаторная функция кишечника у новорожденных детей в зависимости от типа вскармливания [Электронный ресурс] / Т. Н. Урсу // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. — 2012. — № 6. — Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=843.

5. Урсу, Т. Н. Состояние здоровья новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию / Т. Н. Урсу // Областной фестиваль «Молодые ученые – развитию Ивановской области» : матер.

науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2007». — Иваново, 2007. — С. 135.

6. Урсу, Т. Н. Особенности моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у новорожденных с гипоксическиишемическим поражением центральной нервной системы в зависимости от вида вскармливания / Т. Н. Урсу // Областной фестиваль «Молодые ученые – развитию Ивановской области»: матер.

науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2010». — Иваново, 2010. — С. 164.

Урсу, Т. Н. Оценка моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта новорожденных детей с гипоксическиишемическим поражением центральной нервной системы / Т. Н. Урсу, Е. В. Шниткова, В. В. Чемоданов // Репродуктивное здоровье нового поколения : сб. науч. тр. — Иваново, 2010. — Урсу, Т. Н. Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у новорожденных детей с гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы / Т. Н. Урсу // Областной фестиваль «Молодые ученые – развитию Ивановской области»: матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2011». — Иваново, 2011. — С. 206.

Терентьева, Т. В. Состояние здоровья новорожденных детей с тяжелой степенью недифференцированной формы синдрома дисплазии соединительной ткани / Т. В. Терентьева, Т. Н. Урсу // Областной фестиваль «Молодые ученые – развитию Ивановской области» : матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2011». — Иваново, 2011. — С. 158.

Урсу, Т. Н. Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного 10.

тракта у новорожденных детей с гипоксически-ишемическими и гипоксически-геморрагическими поражениями центральной нервной системы / Т. Н. Урсу // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2011. — С. 892.

Урсу, Т. Н. Летучие жирные кислоты в крови и слюне новорожденных детей с функциональными нарушениями пищеварительного тракта / Т. Н. Урсу // Областной фестиваль «Молодые ученые – развитию Ивановской области» : матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2012». — Иваново, 2012. — С. 239.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГИП ЦНС гипоксически-ишемическое поражение центральной ЖКТ желудочно-кишечный тракт КФЭГ компьютерная фоноэнтерография ЛЖК летучие жирные кислоты Аср. сумма амплитуд звуковых сигналов за минуту длительность звуковых сигналов Dср.

количество звуковых сигналов за минуту Fср.

ХАРАКТЕРИСТИКА МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ

ФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 19.12.2012. Формат 6084 116.

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д.