«Новые технологии в лечении осложнений язвенной болезни ...»

В) тяжелая степень кровопотери. Эндоскопическими критериями являлись: А) продолжающееся струйное артериальное кровотечение; Б) крупные тромбированные сосуды; В) язвенный дефект большого диаметра и глубины; Г) локализация язвы в проекции крупных сосудов. Риск рецидива кровотечения был оценен у 644 (97,5%), т.е.

кроме тех, кто был оперирован экстренно при поступлении (табл. 4). Число больных с высоким риском рецидива кровотечения составило 232 (36%) против 412 (64%).

Табл.4 Прогноз риска рецидива кровотечения (1999-07гг.).

Отмечается статистически значимое (р=0,03) уменьшение доли прогноза высокого риска рецидива кровотечения на этапе 2005-07гг. по сравнению с первыми тремя годами исследования с 44,5% до 28,9%. По-видимому, это связанно с тем, что до 2001 года для прогноза риска рецидива применяли метод «решающего правила». В условиях ургентной хирургии мы вернулись к более простому подходу в оценке прогноза (Гельфанд И.М., Гринберг А.А., 1983). Вывод о прогнозе рецидива кровотечения можно получить достаточно точно, анализируя клинико-лабораторные и эндоскопические критерии, не прибегая к сложным математическим расчетам. Доказательством этого может служить тот факт, что рецидив кровотечения произошел только у 4 (0,9%) из 412 больных, у которых был сформулирован невысокий риск возврата кровотечения. Всего срочных операций среди пациентов с большим риском рецидива кровотечения было выполнено 99 (табл. 5).

Табл. 5. Операции у больных с тактическим решением о срочном Выбор метода операции осуществляли в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска, интраоперационных условий и, безусловно, от локализации и характера язвы, а также от сочетания кровотечения с другими осложнениями (табл.6).

Табл. 6. Характер оперативных вмешательств при ЯГДК (1999-2007гг.).

Дуоденальная локализация язвы пилоропластикой ваготомия с пилоропластикой антрумэктомией или иссечением язвы Желудочная локализация язвы или клиновидная резекция При ЯБДК особое значение придавали органосохраняющей операции с ваготомией (как правило - стволовой), отличающейся, прежде всего технической простотой.

Прошивание кровоточащей язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и стволовой ваготомией было выполнена у большинства больных, в том числе и с высокой степенью операционного риска: в экстренном порядке у 15 (44,1%) больных и у 41 (58,%) (табл. 6).

ЛТВ ПП в неотложном порядке выполнили у 17 больных (16,4%). Антрумэктомию с ваготомией применяли у больных со сравнительно небольшой степенью операционного риска при сочетании с субкомпенсированной и декомпенсированой стадией стеноза.

Антрумэктомию с ваготомией выполняли в модификации Гофмейстера-Финстерера, а при «трудном» закрытии культи ДПК- по Ру. Данную операцию выполнили у 15 (14,4%) больных: у 1(2,9%) в экстренном порядке и у 14 (20%) в срочном. Пилоропластику с прошиванием, либо с иссечением язвы применили у 16 (47,1%) больных с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском и только в экстренном порядке.

При желудочной язве выполняли резекцию желудка при невысокой степени операционно-анестезиологического риска. У 29 больных в срочном порядке (100%) и у 8 (17%) в экстренном. Иссечение язвы (клиновидная резекция), или прошивание высоко расположенной язвы малой кривизны через гастротомический доступ выполняли больным с высокой степенью операционного риска у 5 больных (10,7%) и только в экстренном порядке.

Консервативное ведение больных с высоким риском рецидива кровотечения.

Выделяли группу больных, у которых неотложная операция была непереносима из-за предельно высокого операционно-анестезиологического риска (группа «вынужденным» консервативным ведением). Таких пациентов было 35 (табл. 7).

Табл. 7. Характер лечения больных с тактическим решением - «вынужденное Это были больные преклонного возраста с декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесенной кровопотери. Показаниями для проведения повторного эндоскопического гемостаза при динамической ЭГДС являлась отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохранялись ранее «обработанные» сосудистые структуры; появлялись новые тромбированные сосуды; либо развивался рецидив кровотечения. Эндоскопический гемостаз при рецидиве не был эффективным у 13 (37,1%), и пациенты были вынужденно оперированы.

Другая группа из 87 больных с высоким риском рецидива кровотечения послужила клиническим материалом по изучению комбинированного эндоскопического и медикаментозного метода. Рецидивы, потребовавшие экстренной операции, отмечены у 3 больных (3,4%) (табл.8).

Табл. 8. Характер лечения больных ЯГДК в группе исследования II. Характеристика больных, перенесших малоинвазивные операции по Первые лапароскопические операции в клинике были выполнены в октябре 1996г.

Всего операций по поводу трех осложнений ЯБДК с октября 1996г. по декабрь 2007г.

произведено 1184, среди них малоинвазивные вмешательства составили 26 % - операций (табл. 9). ЛТВ ДЖО была выполнена 131 (11%) больному при трех осложнениях, а лапароскопическое ушивание перфоративной ЯДК 178 пациентам (24,5%).

При кровотечении ЛТВ ПП были выполнены 17 больным (16,4%), при перфорации - (6,7%), а по поводу пилородуоденального стеноза - 65 (18,5%).

Характеристика больных, перенесших ЛТВ и ПП с иссечением или прошиванием кровоточащей дуоденальной язвы. Группу составили 17 больных: мужчин и 2 женщины (7:1) в возрасте 34,1± 10,3лет. Длительность ЖКК составила от часа до 3 суток: до 6 часов – у 5 пациентов, от 6 до 12 часов – у 5, до 24 часов – у больных. Кровотечение было первым проявлением ЯБДК у 3 пациентов (17,6%).

Остальные 14 (82,4%) больных страдали ЯБДК от 10 до 12 лет. В анамнезе 5 (29,4%) пациентов уже переносили ЖКК. Кровотечение легкой степени тяжести выявлено у больных (23,5%), средней - у 7 (41,2%) и тяжелой - у 6 (35,3%). При ЭГДС продолжающееся кровотечение FIа было у 3 (17,6%) больных; остановившееся - у (82,4%): Forrest IIа – у 12, FIIb – у 1 и FIIс – у 1 больного. Лечебная эндоскопия была проведена у всех пациентов. У 3 больных попытки остановить кровотечение через эндоскоп оказались эффективными только у 1, тогда как 2 (11,8%) других были экстренно оперированы. У 15 (81,2%) пациентов риск рецидива кровотечения был признан высоким и после подготовки в течение 24 часов больные были срочно оперированы.

Табл. 9. Операции по поводу осложнений ЯБДК (1996-2007гг).

Характеристика больных, перенесших ЛТВ ПП с иссечением перфоративной дуоденальной язвы. Группу составили 49 больных: мужчин - 43, женщин - 6 (7:1), Возраст- 39,3± 9,7 лет. Срок от перфорации составил 7,1 ± 3,4 часа. Язвенный анамнез у 28 больных (57,2%) был от 3 до 30 лет, у 5 (10,2%) до 3-х лет, не превышал 1 года у больных (32,6%). ЯБ у 25 пациентов (51,0%) протекала с ежегодными сезонными обострениями. У 3(6,1%) больных в анамнезе были перенесены ЖКК. У 9 пациентов (18,4%) выявлены жалобы, свидетельствующие о стенозе. Клиническая картина была типичной. Рентгенологическим методом свободный газ в брюшной полости был выявлен у 45 (91,8%) пациентов. При ЭГДС прямые признаки перфорации определены у всех пациентов. У 11 (22,4%) пациентов эндоскопическая картина свидетельствовала о наличии компенсированного стеноза, у 2 (4%) из них в просвете желудка обнаружена «кофейная гуща». Следует отметить, что у 7 данных больных язвенный анамнез был кратким. Вторая язва выявлена у 13 (26,5%) больных пациентов, у 4 (8,2%) в дне этой язвы обнаружены тромбированные сосуды. В целом сочетанные с перфорацией осложнения ЯБ выявлены у 15 пациентов (30,6%). Эндоскопическую рН-метрию выполнили у 16 больным: у 93,7% (n-15) определили базальную гиперацидность и (6,3%) нормацидность. Н.pylori выявлен у 36 (87,5%) больных из 42 обследованных.

перфоративной дуоденальной язвы. Группу составили 178 больных: мужчин 156 (7:1), женщин – 22. Возраст - 34,3±10,5 лет. Срок от момента перфорации до поступления в стационар не превышал 12 часов. Язвенный анамнез отсутствовал у 131 больного (76,1%), у 13 (7,5%) пациентов длительность язвенного анамнеза была от 1 года до 3 лет и у 29 (16,2%) – свыше 3 лет, но с редкими обострениями. Клинических указаний на наличие сочетанных осложнений не было. При рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости выявлен у 109 (61,2%) пациентов. При ЭГДС прямые признаки перфорации определены у 165 (92,7%) больных, косвенные у 13 (7,3%).

Эндоскопическую рН-метрию выполнили у 42 больных: у 95,2% (n-40) определили морфологическим методом провели у 91 пациента (51,1 %). Только у 7 больных (7,7%) микроорганизм не был выявлен.

осложненной стенозом. Группу составили 65 больных: 48 мужчин и 17 женщин (3:1);

возраст - 42±1,9 лет. Большинство больных указывали на длительный язвенный анамнез:

46 (70,7%) страдали ЯБ от 10 до 30 лет, 14 (21,5%) - от 5 до 10 лет и лишь 5 (7,8%) - от года до 3-х лет. В прошлом сопоставления: а) клинических проявлений б) рентгенологических признаков в) нарушения сократительной активности и тонуса желудка по данным изучения моторики методом йономанометрии г) эндоскопических данных д) клинико-инструментальной оценки эффективности консервативного лечения были определены следующие стадии субкомпенсированный у 2 (2%). Исследование кислотопродуцирующей функции желудка провели аспирационно-титрационным методом: базальная кислотность (БПК) - 5,6 ±0, мэкв\час HCL, максимальная - (МПК) 25,5±0,4 мэкв\час. Чаще (n-61 (93,8%)) определяли пангиперхлоргидрический тип секреции (БПК/МПК -1/4,6). Гипосекреторов и предельных гиперсекреторов не было. Дооперационная инфицированность Н.рylori составила 64,6% (n- 41).

Общее клиническое обследование включало в себя анализ жалоб, анамнеза, данных физикального и лабораторного обследования. Лабораторная диагностика гомеостаза включала определение гемоглобина, гематокрита, состояние гемокоагуляции; КЩС;

показателей системы выделения; функциональных проб печени; содержание сахара в плазме крови; клинический анализ крови. Исследование желудочной секреции. Применяли Внутрижелудочную рН-метрию проводили с помощью ацидогастрометра АГМИ- Эндоскопическую рН-метрию выполняли в процессе ЭГДС. Суточную рНРоссия).

метрию проводили на рН-метре Гастроскан-24 и расшифровывали с использованием компьютерной программы (НПО «Исток»). Полноту ваготомии оценивали атропиновым тестом. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Применяли полипозиционую рентгенотелескопию после приема больным водной взвеси сульфата бария. Метод иономанометрии использован в диагностике пилородуоденального стеноза (проф. С.А.Чернякевич). Программа для обработки результатов иономанометрии была разработана совместно с сотрудниками кафедры медкибернетики РГМУ ( проф. Т.В.Зарубина). ЭГДС имела самые различные задачи как в диагностическом, так и в лечебном плане при всех осложнениях ЯБ. Использовали ширококанальные операционные торцевые гастрофиброскопы IT-10, ХТ-30, ЭВИС-ITдуоденоскопы TJF-30, TJF-100, видеоэндоскопические системы ЭВИС-130 и ЭВИСОлимпас»). УЗИ использовали как скрининговый метод диагностики нарушений желудочного опорожнения конвексным датчиком 3,5 МГц на аппарате "Logiq-700".

Оценку результатов операций проводили по международной классификации Visick, модифицированной в клинике (Ю.М.Панцырев, 1983). Cостояния слизистой оболочки у больных ЯБ, факта и степени обсемененности H. pylori проводили с помощью морфологических методов. Статистическая обработка материала проведена с использованием ППП STATISTICA фирмы StatSoft Inc. Проспективное контролируемое исследование сравнительной эффективности антисекреторных препаратов в лечении ЯГДК проводили методом блоковой стратификационной рандомизации со слепым выбором способа гемостаза при помощи конвертов.

Лапароскопическая двусторонняя поддиафрагмальная ваготомия.

Троакары устанавливали в правой и левой мезогастральной области, правом и левом подреберьях. Левую долю печени отодвигали ретрактором. Малый сальник вскрывали в непосредственной близости от пищеводно-желудочного перехода. Рассекали брюшину, покрывающую правую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода. Пересекали диафрагмально-пищеводная связку, обнажали ствол заднего блуждающего нерва. После этого блуждающий нерв пересекали между двумя предварительно наложенными клипсами. Участок нерва отправляли на гистологическое исследование. После рассечения брюшины над передней поверхностью абдоминального отдела пищевода выделяли переднюю и левую поверхности пищевода и пересекали передний блуждающий нерв.

При этом принимали во внимание, что передний блуждающий нерв нередко состоит из нескольких стволов, выполняли тщательную ревизию и пересечение всех добавочных ветвей. При планировании пилоропластики по Финнею выполняли лапароскопическую мобилизацию ДПК по Кохеру. Удобен прием прошивания привратника лигатурой во время лапароскопии. В дальнейшем это облегчает идентификацию и выведение привратника в рану из минилапаротомного доступа. Брюшную полость промывали и осушали, при необходимости дренировали. Троакары извлекали.

Дренирующая желудок операция из минилапаротомного доступа.

Выполняли параректальную лапаротомию длиной 5-7см в проекции пилородуоденальной зоны. Выполняли пилоропластики по Финнею, Гейнеке-Микуличу, Джадду или гастродуоденостомию по Джабулею по общепринятой методике двухрядным швом.

Лапароскопическое ушивание перфоративной дуоденальной язвы.

Проведя диагностическую лапароскопию, под визуальным контролем вводили 5мм троакары в левом подреберье (зажим) и левой мезогастральной (иглодержатель) областях и троакар в правой мезогастральной области (ретрактор). Ушивание перфоративного отверстия производили отдельными швами. Использовали шовный материал (Vicryl 3-0, Ethicon). Узлы завязывали интракорпорально. При размерах перфорационного до 3-4мм было достаточно одного 8-образного шва. Операцию завершали промыванием брюшной полости. К месту ушивания устанавливают дренаж. При наличии распространенных форм перитонита брюшную полость дренировали по общепринятым правилам. Устанавливали назогастральный зонд для декомпрессии.

I. Новые технологий в лечении язвенных кровотечений Эффективность парентеральных форм омепразола (лосек) и фамотидина (квамател) у пациентов с ЯГДК. Задачей данного раздела работы явилась объективная сравнительная оценка парентеральных форм современных антисекреторных препаратов для угнетения кислотопродукции желудка и предотвращения рецидивов ЯГДК. Решение данной задачи проводили с использованием 24-час. рН-метрии в течение 3 суток после первичного эндоскопического гемостаза. Важной информацией была оценка заживления язв и исчезновение высокого риска рецидива кровотечения, для чего применяли динамическую ЭГДС на 2,4,7, 14 сутки.

Определение тактики: учитывая скомпенсированность функций основных систем организма, больной вводился в рандомизацию и ему предполагалось проведение неоперативного гемостаза, включающего в себя активную динамическую эндоскопию, проведение базисной интенсивной терапии, антисекреторную терапию с использованием лосека или кваматела и антигеликобактерную терапию. В случае рецидива кровотечения было показано экстренное оперативное вмешательство.

Критерии включения в исследование: больные с клинической картиной ЯГДК:

ЯБДК, ЯЖ, сочетанная форма ЯБ, рецидивной пептической язвы; мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет; наличие при ЭГДС критериев FIа, Ib, IIa, IIb, IIc, больные с высоким риском рецидива кровотечения у которых функции основных систем организма находятся в состоянии компенсации, несмотря на кровопотерю.

Критерии исключения из исследования: больные с ЖКК неязвенной этиологии;

характеристика низкий риск рецидива кровотечения; невозможность эндоскопического гемостаза при стенозе; больные с высоким риском рецидива кровотечения с суб- или обратимой декомпенсацией функций основных систем организма у которых повторное кровотечение неизбежно привело бы к опасным последствиям (оперировали в срочном порядке).

Рандомизация и лекарственные средства. Методика антисекреторной терапии избиралась рандомизированным способом. Методика антисекреторной терапии с использованием Лосека (омепразола). После завершения экстренной ЭГДС проводили болюсную (в течение 20-30 минут) в/венную инфузию 40 мг Лосека. Затем проводили непрерывное, в течение суток, в/венное капельное введение 160 мг Лосека, растворённого в физиологическом растворе. В последующем, ежедневно, проводили постоянное круглосуточное введение 160 мг препарата в/венно капельно до момента исчезновения высокого риска рецидива кровотечения. После исчезновения угрозы повторения кровотечения осуществляли переход на пероральный приём Лосека дозировкой 20 мг дважды в сутки. Методика антисекреторной терапии с использованием Кваматела (фамотидина). После ЭГДС проводили болюсную (в течение 2 минут) в/венную инъекцию 20 мг Кваматела, растворённого в 5-10 мл физиологического раствора. В последующем круглосуточно проводили непрерывное в/венное капельное введение в дозе 80 мг Кваматела в сутки, до момента исчезновения высокого риска рецидива кровотечения.

После исчезновения угрозы повторения кровотечения осуществляли переход на пероральный приём Кваматела. Антигеликобактерную терапию (кларитромицин 500 мг х 2 раза в сутки; амоксициллин 1000 мг х 2 раза в сутки) начинали после и продолжали в течение 7 суток.

Характеристика больных. В исследование включены 18 больных, которые были разделены на две группы по 9 пациентов. В первую группу вошли больные от 26 до 70 лет (50,5±15,4 лет). Мужчин 8 и 1 женщина. У 4-х больных предшествовал язвенный анамнез – у 2 пациентов до 2 лет и еще у 2 свыше 20 лет. У 3 ЖКК явилось первым проявлением заболевания. Двое больных ранее перенесли резекцию желудка по поводу ЯБ. У больных отмечена средняя степень тяжести кровотечения и у 1 легкая. Длительность кровотечения - 22,4±14,2 часа. Во второй группе были пациенты от 22 до 45 лет прослеживался у 4 пациентов – до 2-х лет у двоих, и еще у двоих - от 5 до 10 лет. Тяжелая степень кровопотери выявлена у 1 больного, средняя – у 7 пациентов, легкая - у 1. Сроки от начала кровотечения до поступления 29,5± 15,1 часа. Таким образом, группы были практически идентичны.

Результаты. В первой группе (лосек) источниками ЖКК послужили: ЯБДК – у гастроэнтероанастомоза после резекции – 2. В ходе ЭГДС отмечено: F I а – у 2 пациентов.

У 7 пациентов были признаки перенесенного кровотечения: F II а – у 4, F II в – у 2, F II с – у 1. Лечебная эндоскопия была проведена у 8 пациентов: коагуляция - у 1, коагуляция с применением термозонда – у 3, аргоно-плазменная коагуляция – у 1, у 3 пациентов использовали комбинированый гемостаз. При контрольной ЭГДС на 2 сутки риск рецидива кровотечения был снят у 2 (22,2%) пациентов. У 5 (55,5%) пациентов отмечено увеличение язв, что, по-видимому, было обусловлено применением эндоскопических методов гемостаза. У 2 больных динамика отсутствовала. На 4 сутки у 5 (55,5%) пациентов явно прослеживалась положительная динамика, что позволило снять риск возврата кровотечения. В 2 (22,2%) случаях размеры язвенного дефекта оставались прежними, в дне язвы продолжали визуализироваться сосуды. К 7 суткам риск рецидива кровотечения у всей группы больных отсутствовал. У 2 (22,2%) пациентов произошло рубцевание язвы. К 14 суткам констатировано рубцевание язвы еще у 3(33,3%) больных.

У 5(55,5%) отмечена отчетливая положительная динамика в виде уменьшения размеров язв в два раза от исходных. И лишь у 1(11,1%) пациента сохранялись прежние размеры язвы. Средние сроки пребывания больных в стационаре составили 16,5±4,6 сут. При выписке больным были даны рекомендации приема препарата Лосек на протяжении недель. Один пациент с рецидивирующими ЖКК был оперирован в плановом порядке.

Во второй группе (квамател) у больных ЖКК легкой степени выявлено у 2, средней степени - у 6 и тяжелое - у 1 пациента. Источником кровотечения в 8 случаях послужила ЯБДК, а у 1 ЯЖ. Источники классифицированы следующим образом: F II А – у 7 больных, F II В – у 2. Лечебная эндоскопия проведена у всех больных: коагуляция – у 1, коагуляция с применением термозонда – у 5, аргоно-плазменная коагуляция – у 2, и комбинированный метод – у 1. При контрольной ЭГДС на 2 сутки у всех больных отмечено сохранение риска рецидива. При этом увеличение размеров язвы отмечено у (22,2%) пациентов. На третьи сутки у 1(11,1%) пациента ЯБДК развился рецидив кровотечения. Больной был успешно экстренно оперирован. На 4 сутки у 3 (33,3%) пациентов риск возврата кровотечения снят. На 7 сутки риск рецидива кровотечения снят у всех больных, однако рубцевание ни в одном случае не отмечено. На 14 сутки у двоих больных отмечены явления эпителизации язв, у остальных – уменьшение язв в размерах.

Средние сроки пребывания пациентов в стационаре составили – 17,9±3,8 сут. При выписке всем пациентам была рекомендована поддерживающая терапия препаратом Квамател. Двоим (22,2%) пациентам, с длительным язвенным анамнезом с частыми обострениями были выполнены плановые операции.

Анализ рН- мониторинга: отмечено более стойкое и более глубокое угнетение кислотопродуцирующей функции желудка, а именно: показатели среднего и максимального значений рН были достоверно выше в теле желудка, в антральном отделе и в ДПК при применении препарата Лосек. Уровень значения рН в ДПК более 4, определялся на протяжении 23 часов 26 минут в сутки при применении препарата Лосек, а в группе препарата Квамател это время составило 19 часов 45 минут (р = 0,005).

Заключение. Полученные результаты позволяют подчеркнуть, что применение парентеральной формы омепразола было более эффективно по сравнению с фамотидином в отношении повышения рН и сокращения случаев повторных кровотечений. В дальнейшем в схему комбинированного неоперативного ведения больных с высоким риском рецидива кровотечения был включен препарат Лосек.

больных с ЯГДК с высоким риском рецидива. Задачей настоящего раздела явился поиск эффективной остановки ЯГДК без операции, что позволило бы перенести время вмешательства на этап плановой хирургии, а у ряда больных избежать его. После выписки из стационара пациентов обследовали на диспансерных приемах через 2, 12- месяцев. Обязательным условием при проведении обследования было выполнение ЭГДС с рН-метрией и гастробиопсией для морфологической верификации наличия H.pylori.

Определение тактики: больным с ЯГДК после успешного эндоскопического гемостаза планируется проведение неоперативного комбинированного гемостаза. В случае рецидива кровотечения пациентам с предельно высоким операционноанестезиологическим риском показан эндоскопический гемостаз, а в случае его неэффективности - экстренная операция в минимальном объеме. Остальным больным в случае рецидива показана экстренная операция.

Критерии включения в исследование: больные с клинической картиной ЯГДК без ограничения по полу и позрасту; наличие при ЭГДС критериев Форрест Iа, Ib, IIa, IIb, IIc;

высокий риск рецидива кровотечения.

Критерии исключения из исследования - больные с ЖКК неязвенной этиологии;

характеристики Форрест III; низкий риск рецидива кровотечения; невозможность пилородуоденальном стенозе.

Характеристика больных. Группу составили 69 больных. Возраст - 49,6± 3, лет. Старше 60 лет был 21 (30,4%) больной. В группе были 13 женщин и 56 мужчин.

ЯГДК, как первое проявление болезни, отмечено у 23 (33,3%) больных. У 13 (18,8%) пациентов в анамнезе были ЯГДК, 4 (5,8%) - перенесли ушивание перфоративной язвы, (8,7%) - были ранее оперированы по поводу ЯБ. Длительность кровотечения - 14±2,8 ч.

Тяжелая степень кровопотери выявлена у 28 (40,6%), средняя - у 30 (43,5%) и легкая- у 11(15,9%) больных. С тяжелой сопутствующей патологией было 15 больных (21,7%).

гастроэнтероанастомоза у 6 (8,8%) больных. По классификации Forrest: FIa – у пациентов, FI1в - у 4, F IIа - у 36, F IIв - у 13. Лечебная эндоскопия проведена у всех больных. Остановку кровотечения выполнили 17 (24,6%) пациентам, применив у больного аргоно-плазменную коагуляцию, диатермокоагуляцию - у 2, у 1- моноактивную коагуляцией и у 13 -комбинированный способ. При остановившемся кровотечении лечебно-профилактические эндоскопические мероприятия предприняты у 52 (75,4%) пациентов с привлечением следующих методик: аргоно-плазменной коагуляции - у больных, диатермокоагуляции – у 3, моноактивной коагуляции - у 5, инъекционных методов- у 2 и комбинированного -у 14. Эндоскопическую рН- метрию выполнили у (81,1%) больных при первичной ЭГДС. У большинства больных 41 (73,2%) определена базальная гиперацидность (рН < 1,5), нормацидная реакция (рН от 1,6 до 2,0) отмечена у 6 (10,7%) больных, гипоацидность (рН от 2,1 до 6,0) - у 7 (12,5%) пациентов и анацидность (рН -у 2 (3,6%). Согласно современным представлениям о гемостатическом эффекте антисекреторных препаратов при ЯГДК, оптимальным значением рН, предупреждающего рецидив кровотечения являются показатели выше ед., сохраняющиеся не менее 80% времени суток. В исследовании % времени с рН 5 в течение трех суток составил больше 94 %. Н.pylori обнаружен у 66 (96%) больных.

Риск рецидива кровотечения на 4 сутки был снят у большинства больных - у (89,8%). Сроки заживления язв составили 21,8±1,9 суток. Рецидив кровотечения отмечен у 2 (2,9%) пациентов, которые были успешно экстренно оперированы. Анализ причин рецидивов позволил сделать заключение, что в одном случае при сохраняющейся картине тромбированного сосуда была необходимость в эндоскопических мероприятиях.

Причиной рецидива кровотечения в другом случае было истощение гемостаза в результате длительного, рецидивирующего кровотечения на догоспитальном этапе. В случаях (2,9%) отмечены летальные исходы без рецидива кровотечения от сопутсвующих заболеваний. Показания к плановой операции были определены у 15 (23%) больных:

при сочетании кровотечения и стеноза - у 9 пациентов, при рецидивирующем характере ЯГДК - у 3 или неэффективности терапии ЯБ - у 3.

Ближайшие результаты. Через 2-3 месяца обследованы 47 больных (73,4%). У всех отмечено полное заживление язвы. По данным рН-метрии гиперацидность сохранилась у большинства больных – 91,5%. Им рекомендовали поддерживающую антисекреторную терапию. Эффективность проведенной антихеликобактерной терапии составила 76%. Больным с положительным Н. руlori назначали терапию "второй линии".

Отдаленные результаты. От 1 года до 3 лет (16 ± 3,2 мес.) обследованы больных (74,6 %). Выявлены 5 рецидивов ЯБ (11,6%), в 1 случае рецидив сопровождался кровотечением. Данным пациентам определены показания плановой операции. В эти сроки гиперацидность сохранилась у 65% больных. У 3-х (6,9%) пациентов Н. руlori был положительным. Всем рекомендовали противорецидивную терапию, а больным с Н. руlori -антихеликобактерную терапию.

В заключении подчеркнем, что примененный способ ведения ЯГДК позволил избежать неотложной операции у 97,1% больных, включая 15 (21,7%) пациентов с предельно тяжелой сопутствующей патологией. Комбинированный метод не явился полной гарантией от рецидива кровотечения, так в 2 случаях (2,9%) отмечен рецидив кровотечения, несмотря на стойкий антисекреторный эффект. Госпитальную летальности составили 2 умерших (2,9%) без рецидива кровотечения. Показания к плановому оперативному лечению определены у 23% больных. Амбулаторное лечение больных в послеоперационном периоде осуществляли по принципам диспансеризации, в сроки 16 ± 3,2 мес. рецидив ЯБ выявлен у 11,6% больных. Данные пациенты имели показания к хирургическому лечению.

Эффективность ведения больных с ЯГДК комбинированным методом.

Эффективность разработанной и применяемой в клинике тактики лечения при таком жизнеугрожающем осложнении ЯБ, как кровотечение, характеризует, прежде всего, летальность. Вполне понятно, что доказательства эффективности новых технологий надо искать в изменении этого показателя.

Табл. 10 Послеоперационная летальность при ЯГДК операций Послеоперационная летальность на 146 неотложных операций составила 12,3% (умерло 18 больных), естественно, что после экстренных операций летальность была значительно выше (34%), чем после срочных (2, 8%) (табл. 10). В срочном порядке были оперированы 99 пациентов в возрасте от 20 до 77 лет. У всех больных данной группы были выполнены радикальные операции. Тем не менее, срочные операции были не безопасными - летальность составила 2%. Притягательной остается мысль о том, чтобы увести больного от срочной операции, провести всестороннее обследование и, если это окажется нужным, оперировать в плановом порядке. Рост показателя послеоперационной летальности с 9,5% в 1999-01 гг. на этапе применения срочных операций до 17% при «смешанной» тактике в 2002-2004гг. (р=0,4) и до 26.6% на этапе 2005-2007 гг. (р=0,2), на первый взгляд, вызывает беспокойство. Следует принять во внимание, если на этапе 1999-01гг. показатель послеоперационной летальности в 9,5%, был сформирован за счет соотношения крайне невыгодных экстренных операций к «благоприятным» срочным вмешательствам как 1:5 (14:70), то уже в 2005-07 гг. это соотношение поменялось как 6,5:1 (13:2), вышеизложенный факт не отражает ни положительные, ни отрицательные стороны новых подходов лечения ЯГДК.

Среди 47 больных, оперированных в экстренном порядке, были выделины две клинические группы в соответствии с двумя основными причинами этих ургентных вмешательств (табл. 11). В первой группе (n-16) экстренные операции выполняли в связи с невозможностью остановить кровотечение эндоскопически при первичном осмотре. Это были пациенты от 41 до 96 лет (средний возраст- 59, 7±4,3 лет). У 5 (38,5%) больных ЖКК расценено как средней тяжести, а у 11 (61,5 %) - тяжелым. Только 4 (25%) больным выполнили ваготомию с пилоропластикой, а остальным проводили операции минимального объема. Летальность составили 4 (25%) больных. Лишь отчасти улучшение лечения данных больных можно искать в совершенствовании эндоскопии и интенсивной терапии.

Табл. 11 Показатели летальности после экстренных операций (1999-07гг.).

в связи с неэффективностью первичного эндоскопического гемостаза Экстренные операции по поводу рецидива кровотечения в стационаре операций экстренных операций Во второй группе (n-31) причиной экстренной операции послужил рецидив кровотечения. Летальность составили 11 умерших (35,5%). Рецидив кровотечения во время подготовки к срочной операции развился у 11 (35,5%) больных. Отмечен 1 (9%) летальный исход.

Рецидив кровотечения, который не удалось остановить эндоскопическим способом у больных с «вынужденным консервативным ведением», послужил поводом для экстренной операции у 13 (41,9%) пациентов. Это были самые пожилые больные (70,4±2,4 лет), старше других на десятилетие (p=0,001). У всех была тяжелая сопутствующая патология, а рецидив ЖКК тяжелой степени. У большинства больных (77%) рецидив наступил в 1- 2 сутки от поступления в стационар. После операции выжили только 3 больных. Летальность соответсвовала 76,9%. По-видимому, совершенствование методов неоперативного гемостаза сможет улучшить ситуацию среди этой самой тяжелой категории больных. В группах «исследования» и «ошибке прогноза»

летальных исходов не было.

Табл. 12. Летальность после экстренных операций, выполненных в связи с операции консервативным ведением Летальность в группе неоперированных больных составила 4% (умерли 21 из больных) (табл. 13). Летальность снизилась с 7,3% (1999-01гг.) до 3,2% ( 2002-04гг.) и до 2,9% (2005-07гг.), т.е. больше чем в два раза. Тем не менее эта разница не была статистически значимой (р=0,14). Консервативное ведение больных в группе с невысоким риском рецидива кровотечения у всех 408 пациентов было успешным. Иные показатели отмечены в группе с высоким риском рецидива кровотечения. Летальность в группе больных с «вынужденным» консервативным ведением составила 86,4% (умерли 19 из больных). Отмечено достоверное (р=0,04) снижение числа больных с 12 (1999-01гг.) до 6 в (2002-04гг.) и до 4 в (2005-07гг.), т.е. в 3 раза. Данный факт можно объяснить тем, что 15 больных с предельно высоким операционно-анестезиологическим риском были включены в группу исследования.

Табл.13. Показатели летальности при консервативном ведении ЯГДК (1999гг.).

Консервативное ведение с невысоким риском рецидива невысоким риском Консервативное ведение с высоким риском рецидива «вынужденного» ведения исследования высоким риском консервативным ведением За период 1999-2007гг. в группе «вынужденного» консервативного ведения у больных (68,4%) смерть наступила в ближайшие часы от поступления в связи с необратимыми проявлениями шока без рецидива кровотечения. Очевидно, что причину неблагоприятных исходов у данных больных следует искать на догоспитальном этапе.

Совершенствование методов неоперативного гемостаза имеет под собой веское основание у больных с развившимся рецидивом кровотечения. Таких пациентов было 5 и все они погибли в период 1999-2001гг. В группе исследования умерло 2 больных из 69 (2,4%) по причинам, не связанным с рецидивом кровотечения. Летальность во всей группе с высоким риском рецидива кровотечения составила 19,8% (21 пациент умер среди 106).

При сравнении показателей летальности в 1999-01гг. и после внесенных изменений в подходы ведения больных 2002-04гг. и 2005-07гг. отмечается статистически достоверное снижение летальности с 75% до 14,3% и до 11,5% за последний период (р=0,003).

Общая летальность позволяет наглядно продемонстрировать возможности и неотложных хирургических вмешательств и неоперативного гемостаза. Среди больных, находившихся на лечении с ЯГДК летальность составила 5,9% (39 умерли) (таб.

14). При сравнении показателей общей летальности на разных этапах исследования отмечается отчетливая тенденция к снижению с 8,2% (1999-01гг.) до 5,9% (2002-04гг.) (р=0,4) и до 4,6% (2005-07гг.) (р=0,015), т.е почти в два раза. Такая положительная тенденция, в первую очередь, связана с применением новых подходов к ведению больных с высоким риском рецидива кровотечения. Именно данный факт подчеркивает, что выбранный новый подход к ведению больных с высокой вероятностью возврата кровотечения является обоснованным.

Табл. 14. Общая летальность среди больных с ЯГДК (1999-07гг.).

II. Малоинвазивные операции в хирургическом лечении осложнений ЯБДК ЛТВ ПП в лечении больных ЯБДК, осложненной кровотечением. Показания к ЛТВ ПП: больные ЯБДК, осложненной ЖКК, подлежащие оперативному лечению в экстренном (при продолжающемся кровотечении) или срочном (при высокой угрозе рецидива) порядке. Противопоказания к ЛТВ ПП: сочетание ЖКК с суб- и декомпенсированным пилоробульбарным стенозом; крайне тяжелое состояние больного;

общие противопоказания для лапароскопических операций.

Интраоперационый период. Конверсий, а также интраоперационных осложнений не было. Пилоропластику по Финнею с иссечением, либо прошиванием язвы выполнили у 12 больных, по Гейнике-Микуличу с прошиванием язвы– 4 и по Джадду с иссечением язвы – 1 больного. Продолжительность операции в среднем составила 109±16 мин..

Непосредственный период. Следует подчеркнуть благоприятное влияние малоинвазивного характера операции на течение послеоперационного периода, который характеризовался невыраженным болевым синдромом (необходимости в наркотических обезболивающих препаратах не было), ранней активизацией больных (состояние пациентов (70,6%) не требовало постельного режима уже к концу 2 суток), быстрым восстановлением моторики ЖКТ (парез ЖКТ отсутствовал). Противоязвенная терапия была обязательным компонентом схемы послеоперационной терапии. Актуальность проведения антихеликобактерной терапии подчеркивал факт выявления H. рylori у 100% больных. Характерной особенностью операций с ваготомией является развитие моторных расстройств оперированного желудка. Профилактику таких нарушений (прокинетики, физиотерапия, зондовая декомпрессия желудка) начинали с первых суток после операции. Двоим больным с высоким риском развития послеоперационных моторных нарушений анемия и гипопротеинемия) интраоперационно устанавливали назоеюнальный зонд для энтерального питания, что позволило избежать гастростаз. Тем не менее, у 2 (11,8%) больных развился гастростаз, который был легкой степени тяжести, смешанной природы. Нарушение эвакуации из желудка было обусловлено, как функциональными причинами (снижением тонуса и моторики желудка вследствии ваготомии), так и механической (анастомозит). Консервативные мероприятия быстро ликвидировали эвакуаторные расстройства. Новые технологии не лишены «специфических» опасностей. При выполнении ЛТВ следует помнить о возможности развития коагуляционного некроза стенки пищевода, с чем мы встретились у 1 (5,9%) больного. Осложнение проявилось достаточно поздно (на 8 день) клинической картиной перфорации полого органа. Больной был повторно оперирован, был выявлен некроз передне-боковой стенки абдоминального отдела пищевода. Произведено ушивание дефекта, фундопликация по Ниссену, гастростомия на дренаже Фоллея. Пациент поправился. Других осложнений не было. Средние сроки пребывания в стационаре 14± дней. При выписке рекомендовали прием поддерживающей антисекреторной терапии и прокинетиков в течение 4-6 недель.

Ближайший послеоперационный период. В сроки от 2-3 месяцев до 1 года обследованы 15 (88,2%) пациентов. Основными задачами

этого периода считали оценку эффективности проведенного лечения, раннего выявления нарушений и своевременной медикаментозной их коррекции. Жалобы у всех пациентов отсутствовали. Работающие пациенты (n-12) в течение месяца приступили к труду, а 2 студента - к учебе, что свидетельствовало о быстрой физической и трудовой реабилитации. При ЭГДС язвы были в стадии заживления. У пациента с некрозом стенки пищевода слизистая пищевода была без каких-либо грубых изменений. Моторно-эвакуаторных расстройств у обследованных не было. Одним из основных критериев эффективности операций с ваготомией является редукция кислотообразования. Уровень базальной кислотности при помощи внутрижелудочной рН-метрии во время ЭГДС изучили у 12 пациентов, при этом у 7 (46,7%) - выявлена нормацидность, а у 5 (55,3%) - гипоацидность. У 3 пациентов кислотопродукцию желудка исследовали аспирационно-титрационного способом: БПК составила 2,8± 0,4 мэкв\час, а МПК 9,8±1,2 мэкв\час. Таким образом, отсутствие опасного уровня кислотообразования не потребовало назначения поддерживающей антисекреторной терапии. H. pylori обнаружен у 3 пациентов.

Отдаленные результаты. От 2 до 7 лет (5,8±0,3года) обследованы 15 (88,2%) пациентов. Жалобы предъявлял один (6,7%), связанные с проявлениями ГЭРБ на фоне хиатальной аксиальной грыжи. Эндоскопическая картина пищевода соответствовала терминальному поверхностному эзофагиту. Назначенная терапия принесла положительный эффект. При ЭГДС у всех пациентов выявлены признаки поверхностного гастрита. Рецидива язвы не было. По данным рН-метрии, проведенной во время ЭГДС, у 2 (14,2%) пациентов была определена гипоацидность, а у 13 (85,7%)- нормацидность.

Таким образом, у 14 больных 93,3 % отметили отличный результат (Visick I) и хороший (Visick II) - у 1 6,7%.

Малоинвазивные операции в хирургическом лечении ЯБДК, осложненной перфорацией. Применение ЛТВ ПП преследовало следующее: эффективно ликвидировать перфорацию, сочетанные осложнения ЯБДК, создать условия для быстрейшей реабилитации в раннем послеоперационном периоде, предотвратить рецидивы ЯБ. Лапароскопическое ушивание, направленное только на устранение перфорации, у определенной группы больных с последующей противоязвенной терапией имеет обоснование. Клинико-анамнестические данные играют важную роль в выборе способа операции при данном осложнении. При длительном, рецидивирующем течении ЯБДК, при проявлении сочетанного характера осложнений следует склониться к выбору операции с ваготомией. Напротив, при отсутствии язвенного анамнеза, либо при благоприятном течении болезни операцией выбора может стать лапароскопическое ушивание. Очевидно, что полагаться только на клинико-анамнестические данные не представлялось возможным, что потребовало разработки диагностической программы.

Диагностическая программа. 1) Обзорная рентгенография брюшной полости на “свободный газ”. 2) ЭГДС. При верифицированном диагнозе перфорации ЭГДС проводили на операционном столе под интубационным наркозом. Перед ЭГДС стояли особые задачи: подтвердить наличие ЯБДК, осложненной перфорацией; выполнить рНметрию; произвести биопсию на H. pylori; определить локализацию язвы, размеры язвенного дефекта и размеры перфорационного отверстия; выявить вторую язву;

исключить вероятность развития ЖКК; определить наличие пилородуоденального стеноза; обнаружить признаки пенетрации язвы; выявить другие патологические изменения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. 3)Завершали диагностику лапароскопической ревизией.

Показания к ЛТВ ПП: длительный язвенный анамнез с упорным рецидивирующим течением; перенесенные язвенные ЖКК; формирующийся или компенсированный пилородуоденальный стеноз; наличие кровотечения или угрозы его развития; наличие пенетрации; большое перфорационное отверстие (>1см). Противопоказания к ЛТВ ПП:

противопоказаниях для лапароскопических операций, распространенный перитонит с выраженным парезом желудочно-кишечного тракта.

Показания к лапароскопическому ушиванию: перфорация “немой” язвы или кратковременный язвенный анамнез при отсутствии других осложнений ЯБДК.

Противопоказания к лапароскопическому ушиванию: упорное и длительное течение ЯБДК, сочетание перфорации с другими осложнениями, локализация перфорации на боковой стенке луковицы ДПК, размер перфоративного отверстия более 1,0 см, выраженная периульцерозной инфильтрации, общих противопоказаниях для лапароскопических операций, распространенный перитонит с выраженным парезом ЖКТ.

ЛТВ ПП в хирургии перфоративных дуоденальных язв. Интраоперационный период. В одном (2 %) случае были конверсии по причине повреждения передней стенки пищевода, в связи с чем выполнили ушивание пищевода, фундопликацию по Ниссену, пилоропластику по Финнею. Послеоперационный период протекал гладко. В качестве дренирующей желудок операции у 35 больных (71,4%) была выполнена пилоропластика по Джадду, а у 14 (28,6%) - по Финнею. Имевшиеся у 13 больных (26,5%) вторые язвы прошивали. Назоеюнальный зонд с целью профилактики нарушений эвакуации и раннего энтерального питания был установлен во время операции у 7 (14,3%) больных, в связи с наличием стеноза. Результаты посевов из брюшной полости были следующими: у 11% больных микроорганизмов не обнаружили, у 24% выявлен Candida spp., а у 65% сочетание Staphylococcus spp., Streptococcus spp., E. Coli. Степень контаминации в 1 мл экссудата не превышала 10 4 микробных тел. Средняя продолжительность операции - 115± 25 мин.

Непосредственный период. Отсутствие лапаротомии благоприятно повлияло на выраженность болевого синдрома, раннюю активизацию больных, восстановление моторики ЖКТ. Большинство 87% больных (n-34) уже к концу первых суток вставали и антихеликобактерные препараты (54,8% H. рylori позитивных больных), стимулирующие моторную активность желудка, амплипульс. У 5 (10,2%) пациентов выявлен гастростаз йономанометрии ни в одном случае не было. Ведущую роль в развитии стаза сыграло нарушение ритмического компонента моторики, вызванное сочетанием стеноза и перфорации. Эти нарушения носили проходящий характер.

Летальность составила 2% (умер 1 больной от массивной тромбоэмболии легочной артерии). Хирургические осложнения (серома и гематома) отмечены у 2 (4%) больных Общим осложнением послужила госпитальная пневмония. Средний срок пребывания в стационаре составил 14,4± 6,2 суток.

Ближайший послеоперационный период. Через 2 месяца до 1 года обследовано (95,9%) пациентов. Предъявляли жалобы 7 больных (14,8%). К труду от 2 до 4 недель после выписки приступили все работающие. Данные о желудочной кислотности были получены у 30 (61,2%) больных. Аспирационно-титрационным метод применен у (38,8%): БПК-1,7±0,8 ммоль/л, МПК-8±2,6 ммоль/л. При ЭГДС рН определили у (22,4%) пациентов. Значение рН в базальный период исследовали в области пилоропластики и трех отделах желудка. У 10 пациентов рН в области пилоропластики составило 6,2±0,6 ед.; в антральном отделе 4,4±1,6 ед; в теле желудка - 3,4±1,8 ед.; в своде желудка 3,9±0,8 ед.. Полученные показатели свидетельствовали об отсутствии опасного в развитии рецидива показателя кислотности и свидетельствовали о нормацидности. У одного больного определена гиперацидность (рН 1,2 ед.), что потребовало назначения поддерживающей антисекреторной терапии. Рентгенологическое исследование желудка выполнили 47 (95,9%) пациентам. У 6 (12,8%) пациентов до 1 года сохранялось замедление желудочного опорожнения. У 2 пациентов (4,3%) была картина дискинезии ДПК с дуоденогастральным рефлюксом (ДГР), что явилось поводом для назначения прокинетиков. При ЭГДС у 1 (2,1%) больного была выявлена рецидивная язва с базальной гиперацидностью при отрицательном атропиновом тесте. В происхождении язвы большую роль сыграло неполное восстановление моторной функции желудка. У (29,8%) больных были выявлены умеренно выраженные гастритические изменения, а у (2,1%) - эрозивный нормацидный антрум-гастрит на фоне ДГР.

Отдаленные результаты. В сроки 5,4 ± 1,3 лет обследовано 47 больных (95,9%).

При ЭГДС воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и\или ДПК были выявлены у 20 пациентов (42,5%), при этом только у 1 (2,1%) больного обнаружен эрозивный характер гастрита на фоне нормацидности. У 1 (2,1%) пациента обнаружена послеоперационная лигатура, фиксирующая переднюю и заднюю стенку пилоропластики, которая приобрела обычные размеры и форму после ее рассечения. В 4 случаях выявлены рецидивные язвы (8,5%). У остальных пациентов эндоскопическая картина была близкой к нормальной. Рентгенологическое исследование желудка провели у пациентов, при этом у 45 (91,5%) нарушения отсутствовали, а в 2 случаях (4,2%) были выявлены признаки рубцевания области пилоропластики со стенозированием без нарушения темпов опорожнения желудка. Желудочная секреция была изучена у (95,9%) больных. У 7 пациентов кислотность исследовали аспирационно-титрационным методом, а у 40 - методом эндоскопической рН метрии. БПК составила 1,8±-0,7 ммоль/л, а МПК –7,7±2.1 ммоль/л. Значение рН у 36 пациентов в области пилоропластики было 6,1±0,6 ед., в антральном отделе - 4,1±0,9 ед., в теле - 2,4±0,9ед., в своде желудка –3,4±0, ед., что свидетельствовало об отсутствии опасного по рецидиву уровня кислотности. Тем не менее, у 4 пациентов (8,5%) определена гиперацидность (рН в теле желудка - 1,3ед.), при этом у 2 больных выявлен рецидив язвы и положительный атропиновый тест.

Наличие H. рylori было изучено у 30 (61,2%) пациентов, при этом положительный результат был у 18 (60%). У Н. рylori-негативных больных при ЭГДС обнаружен умеренно выраженный гастрит. Легкая степень обсемененности выявлена у 3 (16,6%) пациентов, при этом слизистая была близкой к нормальной. Средняя степень - у больных (61,1%), в том числе и у 2 больных с рецидивами. Высокая степень - у 4 больных (22.2%) – 2 больных с рецидивом язвы и у 2 - с поверхностным гастродуоденитом.

Можно отметить, что H. рylori выявляли чаще у больных с гастритами и при рецидивах язвенной болезни.

В целом было получено следующее распределение по результатам: Visick I- у больных (80,8%); Visick II – у 5 (10,7%), пациентов отнесенных к Visick III не было, к Visick IV отнесли 4 больных (8,5%) с рецидивом язвы. Причиной рецидива у 2 больных послужило рубцевание пилоропластики с формированием стеноза через 4 и 7 лет после операции (пилоропластика по Джадду). Неполная ваготомия послужила причиной рецидива у 2 больных через 5 и 7 лет после операции. Терапия у всех больных с рецидивами, включая больных с рубцеванием пилоропластики, имела отчетливый эффект и повторной операции не потребовалось.

Лапароскопическое ушивание в хирургии перфоративных дуоденальных язв.

Интраоперационный период. Конверсий не было. Осложнение отмечено в 1 случае (0,6%), которое пришлось на освоение техники операции, связанное с потерей иглы в брюшной полости. После уточнения ее локализации компьютерной томографией была выполнена релапароскопия и игла извлечена. У 55 (33%) пациентов имелся распространенный перитонит, а у 117(67%) – местный. Выпот носил серозно-фибринозный характер. У (1,1%) пациентов с разлитым перитонитом были выполнены запрограммированные санационные релапароскопии через сутки, при которых дальнейших санаций не потребовалось. Степень контаминации в 1 мл экссудата не превышала 104 микробных тел.

Продолжительность операции составила 110± 25 мин.

Непосредственный период. Только 2 (1,2%) пациента лечились в отделении интенсивной терапии в связи с разлитым перитонитом. Течение послеоперационного периода отличалось быстрой активизацией больных. Для обеспечения заживления ушитой язвы и обеспечения длительной ремиссии применяли трехкомпонентные схемы противоязвенной терапии. Рентгенологическое исследование выполняли на 8-9 сутки после операции. Замедление эвакуации контрастного вещества до 6 часов, без клинических проявлений выявлено у 10 (7,3%) больных, связанное с воспалением в области ушитой язвы. Осложнения были у 4 больных (2,3%): несостоятельность ушитой (посткоагуляционной) подвздошной кишки (n-1). Все данные больные выздоровили.

Среднее время пребывания в стационаре составило 10,3± 2 дня. Пациентам рекомендовали наблюдение в амбулаторных условиях, возлагая надежды на оценку эрадикации и эффективность антисекреторной терапии. Назначали курс поддерживающей терапии длительностью 4-6 недель, а затем - противорецидивное лечение.

Ближайшие результаты. Обследованы 22 (13%) больных. Жалоб не было. Все пациенты приступили к труду через 2-3 недели. При ЭГДС язвы были в стадии заживления. У всех выявлены эндоскопические признаки умеренно выраженного гастрита. У большинства (88%) по данным эндоскопической рН-метрии определена базальная гиперацидность. Эрадикации Н. pylori не произошло. Больным рекомендовали поддерживающую антисекреторную и антихеликобактерную терапию.

Отдаленные результаты. В сроки свыше 2 лет обследованы 42 больных (24,4%). У большинства получены отличные и хорошие результаты Visick I и II - 31 (73,8%). Эти пациенты не предъявляли жалоб. При ЭГДС выявили незначительные воспалительные изменения слизистой желудка и\или ДПК. У 30,9% пациентов при ЭГДС были обнаружены небольшие аксиальные хиатальные грыжи без явлений ГЭРБ. У 49% была определена базальная нормаацидность, а у остальных гиперацидность. Н. рylori обнаружен у 83,8% пациентов. Результаты Visick III отмечены у 8 (19%) пациентов, связанные с рефлюкс-эзофагитом на фоне хиатальной грыжи - у 2-х и эрозивным гастродуоденитом - у 6. У 7-х пациентов опеределена гиперацидность (87,5%), а у 1-го нормацидность. У 75% больных был выявлен Н.рylori. Результат Visick IV был связан с рецидивом язвы через 8 лет после операции у 3 пациентов (7,1%). У всех выявлена гиперацидность и наличие Н.рylori. Считаем, что полученные результаты в большей степени связаны со строгим отбором больных, нежели с проведенным лечением в послеоперационном периоде.

ЛТВ ДЖО в хирургии ЯБДК, осложненной стенозом. Показания к ЛТВ ДЖО:

больным с язвенным пилоробульбарным стенозом, у которых нарушения моторики желудка не достигают необратимых степеней, а уровень кислотности соответствует нормо или умеренной гиперсекреции. Противопоказания к ЛТВ ДЖО: поздние стадии стеноза с необратимыми изменениями моторики желудка, дуоденостаз, большая хиатальная грыжа с ГЭРБ, общие противопоказания к лапароскопическим операциям.

Интраоперационный период. Конверсий не было. Осложнения отмечены у одного пациента (1,5%) - травма селезенки с кровотечением, которое удалось остановить эндоскопически. Технические сложности при выполнении пилоропластики отмечены у больных (10,8%), у 6- связаны с большим язвенным инфильтратом, у 1- с сочетанием стеноза и кольцевидной головкой поджелудочной железы. Вышеописанные сложности не повлияли на результат, хотя и удлинили операцию. Предпочтение отдавали пилоропластике по Финнею, которую выполнили у 54 пациентов (83%). Пилоропластику по Гейнеке-Микуличу выполнили у 10 (15,5%), гастродуоденостомию по Джабулею - у В 4 случаях выполнили симультантные операции: с лапароскопическими (1,5%).

холецистэктомиями (2), с лапароскопической кистэктомией (1), с лапароскопической надвлагалищной ампутацией матки (1). Длительность операции составляла 110-120 мин.

Непосредственный период. Среди обсуждаемой группы (n-65) у 16 больных (25%) до операции был сформулирован высокий риск развития гастростаза. В результате профилактических мероприятий (в т.ч. зондовое энтеральное питание) у 11 из пациентов гастростаз удалось избежать. Гастростаз развился у 7 пациентов (11%), при этом у 5 пациентов он носил легкую степень тяжести, а у 2 среднюю. У всех больных моторно-эвакуаторные расстройства были купированы консервативно. Лечение гастростаза включало: коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений;

энтеральное зондовое питание; декомпрессию желудка; препараты стимулирующие моторику; антисекреторные средства; антибактериальную и противовоспалительную терапию; физиотерапевтическую стимуляцию моторики желудка.

В послеоперационном периоде отмечено одно осложнение (1,5%) несостоятельность швов пилоропластики. После повторной операции наступило выздоровление. После выписки в течение 3-4 недель больным рекомендовали поддерживающую антисекреторную терапию и прокинетики.

Ближайшие результаты. В сроки от 2-3 месяцев до года обследованы 38 (58%) пациентов. Жалобы предъявляли 6 (13%) пациентов. В одном случае отметили редкое осложнение операции хилоперитонеум, ликвидированный консервативным лечением.

Кислотопродукция желудка изучена у 38 больных Аспирационно-титрационный способ применен у 21 (55%) пациента; у 17 (45%) внутрижелудочная рН-метрия. Показатели БПК составили 1,9±0,2 мэкв\час, а МПК 7,4±0, 1 мэкв\час, т.е. на безопасном уровне. При сравнении с исходными показателями (БПК 5,5 мэкв\час МПК 25,5 мэкв \час) произошло снижение БПК на 65%, а МПК на 71% (р=0,001). При эндоскопической рН-метрии у большинства -11 пациентов выявлена нормацидность, а у 6 гипоацидность. Таким образом, у всех пациентов уровень желудочной кислотности снизился до безопасного уровня. Рентгенологическая диагностика моторно-эвакуаторной функции желудка имела важную роль. Замедление эвакуации, обнаружено у 2 (5,3%) пациентов, у одного из них сопровождавшееся образованием безоара. Восстановление моторики желудка произошло через год после операции. В одном (2,6%) случае отметили инверсию эвакуации из желудка от резко замедленной до резко ускоренной, сопровождавшуюся клиникой демпинг-синдрома. При ЭГДС у 2 (5,3%) пациентов был обнаружен рецидив язвы, а у остальных были выявлены незначительные гастритические изменения.

Отдаленные результаты. В срок 5,3± 2,4 лет обследовано 56 пациентов (86%). Из них 32 (57%) больных в сроки свыше 5 лет. Отличными (Visick 1) признали отдаленные результаты у 44 обследованных больных (78, 6%). Эти пациенты не предъявляют жалоб, ведут активный образ жизни, не соблюдают диеты и режим. Больше половины из их, а это 27 (61,3%) пациентов, перенесли оперативные вмешательства больше 5 лет назад. При ЭГДС обнаружены умеренно выраженные гастриты. По данным гистологического исследования выявлено умеренное воспаление слизистой антрального отдела желудка с очаговой атрофией желез. Уровень кислотности имел тенденцию к росту в отдаленные сроки (р=0,06) : БПК с 1,9±0,6 до 2,3±0,6; МПК с 7,4±2,4 до 9,9±2,3 мэкв\час. H. pylori выявлен у 14 больных (31,8%). Хорошие результаты (Visick II) отмечены у 5 пациентов (8,9%) с проявлениями терминального эзофагита на фоне недостаточности кардии.

Инфицированность H. pylori составила 20 %. Удовлетворительными (Visick III) признали результаты у 3-х пациентов (5,4%): двое из них оперированые повтороно в одном случае в связи с безоаром желудка и высокой непроходимостью, в другом - в связи с желчекаменной болезнью. У одной больной отмечен демпинг-синдром средней тяжести.

H. pylori у данных больных не обнаружен. Плохими (Visick IV) результаты были у больных (7,1%) с рецидивами язвы. В двух случаях рецидивы наступили через 5 и 9 лет после операции, по причине рубцевания и сужения области пилоропластики. В двух через 2 и 3 года после операции в связи с неполной ваготомией (положительный атропиновый тест) и ростом кислотопродукции. У всех данных больных выявлен H. pylori.

Подведем итог результатам 131 операции с лапароскопической ваготомией, примененных в лечении трех осложнениях ЯБДК. Число конверсий невелико – 1 случай (0,8%) (повреждение Интраоперационное осложнение отмечено у одного больного (0,76%). Гастростаз после операций встретился у 14 пациентов (10,7%) и носил проходящий характер.

Хирургические осложнения отмечены у 4 (3%) больных, у 2 (1,5%) были раневыми (серома и гематома раны). Опасные интраабдоминальные осложнения отмечены у больных (1,5%) – несостоятельность пилоропластики и коагуляциный некроз пищевода.

Все осложнения вовремя диагностированы и пролечены. Больные поправились. Среди госпитальных осложнений отмечена пневмония легкого течения и ТЭЛА, явившаяся причиной единственного летального исхода (0,7%). В отдаленные сроки от 2 до 10 лет (5,6±3,2 лет) обследованы 118 больных (90%). У 96 (81,4%) отдаленные результаты расценены, как отличные, у 11 (9,3%), как хорошие. Удовлетворительными признаны результаты у 3 пациентов (2,5%) с развитием желчнокаменной болезни и с фитобезоаром, что потребовало хирургического лечения, а также демпинг-синдромом средней тяжести.

Плохими результаты признаны у 8 больных (6,8%) рецидивами язвы. Причинами рецидивных язв послужили моторно-эвакуаторные расстройства в связи с рубцеванием и стенозированием пилоропластики, а также неполная ваготомия. У всех больных консервативное лечение было успешным и повторного вмешательства не требовалось.

Таким образом, представленные результаты операций с лапароскопической ваготомией свидетельствуют о высокой эффективности в устранения опасного осложнения и избавления от ЯБ большинства больных. Принимая во внимание техническую доступность выполнения, небольшое число осложнений и присущие малой инвазивности достоинства, данные вмешательства являются операциями выбора при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

1. Разработанный комбинированный метод эндоскопического и медикаментозного гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с высоким риском рецидива, позволил в 97,1 % случаев избежать неотложной операции, из них перенести ее на плановый этап у 23% пациентов, у 21,7 % больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями совсем отказаться от хирургического лечения, а остальным пациентам, как правило, с первым эпизодом кровотечения проводить противоязвенную терапию под диспансерным наблюдением.

2. Эффективность терапии язвенной болезни у неоперированных больных, перенесших язвенные гастродуоденальные кровотечения с высоким риском рецидива без неотложной операции, в сроки от 1 до 3 лет (16 ± 3,2 мес.) составила 88,4%, тогда как у 11,6% пациентов выявлены рецидивы заболевания, в 2,3% случаев - осложненные кровотечением, что явилось показанием к хирургическому лечению.

3. Внедрение в клиническую практику комбинированного метода неоперативного гемостаза позволило снизить общую летальность у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с 8,2% в 1999-2001 г.г. до 4,6% в 2005- гг., при этом оперативная активность сократилась с 40,6% до 6,9%, соответственно.

4. Лапароскопическая стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями из минилапаротомного доступа, выполненная по поводу всех осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, характеризуются быстрой реабилитацией больных вследствие малой травматичности, сопровождается небольшим числом конверсий - 2,2%, интраоперационных – 0,7% и послеоперационных – 4,6% осложнений, типовыми для операций с ваготомией проходящими моторноэвакуаторными нарушениями - 10,7%, невысокой летальностью - 0,7% и обеспечивает в отдаленные сроки у 90,7% больных отличные и хорошие результаты, у 2,5% удовлетворительные и небольшое число рецидивов – 6,8%.

5. Пилоропластика с иссечением или прошиванием кровоточащей дуоденальной язвы из минилапаротомного доступа с лапароскопической стволовой ваготомией является малоинвазивной операцией, доступной хирургам, имеющих опыт выполнения лапароскопических операций с ваготомией в плановой хирургии, характеризуется небольшим числом осложнений - 5,8%, отсутствием летальности, отличными и хорошими результатами в отдаленные сроки.

6. Разработанный алгоритм диагностики при перфоративной дуоденальной язве позволяет объективизировать выбор двух различных по своему характеру малоинвазивных операций: лапароскопического ушивания и более сложной лапароскопической ваготомии с пилоропластикой из минилапаротомного доступа (ЛТВ ПП). Так, у 30,6% больных, перенесших ЛТВ ПП, были выявлены сочетанные осложнения (у 22,4% - перфорация и стеноз, у 8,2% - перфорация и кровотечение), которые явились противопоказанием для лапароскопического ушивания.

7. Лапароскопическое ушивание перфоративной дуоденальной язвы у отобранной предшествующим течением заболевания, при отсутствии инструментальных данных о сочетанном характере осложнений, является технически несложным малоинвазивным вмешательством, которое позволяет получить отличные и хорошие отдаленные результаты у 73,8 % пациентов, с числом рецидивов - 7,1%.

8. Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой и иссечением перфоративной дуоденальной язвы из минилапаротомного доступа показана пациентам с предшествующим упорным течением заболевания и/или наличием сочетанных осложнений, сопровождается невысокой летальностью - 2% и позволяет обеспечить у 91,5% больных отличные и хорошие результаты в отдаленные сроки, с числом рецидивов - 8,5%.

9. Лапароскопическая стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией из минилапаротомного доступа показана значительной части больных с язвенным стенозом, у которых нормальная или умеренно повышенная кислотность, а нарушение моторно-эвакуаторной функции не достигает необратимых изменений, при этом данная операция сопровождается быстрым восстановлением больных, небольшим числом интраоперационых - 1,5% и послеоперационных осложнений -1,5%, отличными и хорошими отдаленными результатами у 87,5% больных с числом рецидивов – 7,1%.

10. Лапароскопическая стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией из минилапаротомного доступа не представляет технических сложностей для «общих»

хирургов, имеющих опыт выполнения органосберегающих операций с ваготомией и владеющих лапароскопической техникой, а также является хирургическим методом лечения осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, который может найти применение в клиниках, имеющих материально-техническую базу для проведения данных вмешательств.

1. Комбинированный метод ведения больных с ЯГДК заключается в первичном эндоскопическом гемостазе, проведении базисной интенсивной, антисекреторной и антигеликобактерной терапии, динамическом эндоскопическом контроле. В случае рецидива кровотечения показано экстренное оперативное вмешательство, а больным с декомпенсацией основных функций и систем организма - эндоскопический гемостаз, в случае его неэфективности – операция минимального объема.

2. Антисекреторную терапию следует начинать непосредственно после завершения экстренной ЭГДС с болюсной в/венной инфузии 40 мг лосека, затем проводить непрерывное в/венное введение 160 мг препарата в сутки до исчезновения признаков высокого риска рецидива кровотечения при динамической ЭГДС, после чего осуществлять переход на пероральный приём антисекреторного средства.

3. Ряду больных с перенесенными ЯГДК, показано плановое оперативное лечение в ближайшие сроки, в первую очередь, с сочетанными осложнениями, рецидивирующим характером кровотечений и неэффективностью предшествующего консервативного лечения язвенной болезни.

4. Амбулаторное лечение больных с перенесенными ЯГДК нужно осуществлять на принципах диспансеризации, задачей которой является оценка эффективности лечения с учетом желудочной секреции и эффективности антихеликобактерной терапии, при этом следует определить группу больных, которым показана поддерживающая антисекреторная терапии и повторные курсы антихеликобактерной терапии, а при рецидиве заболевания сформулировать показания к операции.

5. При выборе метода малоинвазивной операции при перфоративной дуоденальной язве необходимо учитывать не только клинические данные, но и результаты комплексной диагностической программы, включающей ЭГДС и лапароскопию, решающих специальные задачи: определение локализации язвы, размеров перфорационного отверстия, наличие второй язвы, сочетанности осложнений, оценку язвенного инфильтрата, выполнение рН-метрии и биопсии на наличие Н.pylori.

6. Для успешного выполнения лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы необходим ряд местных условий: локализация язвы на передней периульцерозной инфильтрации.

7. Особенность техники выполнения лапароскопической ваготомии сопряжена с возможностью появления таких осложнений, как интраоперационное повреждение стенки абдоминального отдела пищевода, посткоагуляционного некроза пищевода, повреждения грудного лимфатического протока, о чем следует помнить при проведении этого важного этапа операции.

8. Трудности при выполнении пилоропластики из минилапаротомного доступа могут быть вызваны выраженным язвенным инфильтратом с пенетрацией язвы, в связи с чем, в случае плановой хирургии пилоробульбарного стеноза необходимо добиться полного заживления язвы и ликвидации периульцерозного воспаления.

9. После операций с лапароскопической ваготомией следует проводить профилактику моторно-эвакуаторных нарушений, используя прокинетики, физиотерапию, у ряда больных - зондовое энтеральное питание, а для раннего выявления этих расстройств и своевременного лечения - ультразвуковое сканирование желудка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Михалев А.И. Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративного отверстия в хирургии прободных язв // Материалы Республиканской научно-практ. конф. «Избранные вопросы неотложной хирургии органов пищеварения» Харьков.-1990.-С.18.

2. Панцырев Ю.М., Эттингер А.П., Сидоренко В.И., Михалев А.И. Морфофункциональное состояние гастродуоденальной области после селективной проксимальной ваготомии с различными видами пилоропластики. // Актуальные аспекты современной гисто и цитопатологии / Сборник науч. трудов института морфологии человека АМН СССР – М.- 1991. С. 54-57.

3. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Михалев А.И. Комаров Ю.Н. Использование селективной проксимальной ваготомии с ушиванием перфоративного отверстия в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией.// Материалы пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону.- 1991.- С. 288-289.

4. Панцырев Ю.М., Эттингер А.П., Сидоренко В.И., Михалев А.И. Оценка морфофункционального состояния гастродуоденальной области после селективной проксимальной ваготомии с тремя видами пилоропластик. // Материалы симпозиума «Физиология и патология моторной деятельности желудочно-кишечного тракта»

Томск.- 1992. -С. 143-145.

5. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Михалев А.И. Хирургическое лечение перфоративных дуоденальных язв.//Сборник научных работ ММСИ им. Н.И.Семашко « Современные проблемы хирургии» М.-1993.- Том 2. –С. 47-50.

6. Чернякевич С.А., Михалев А.И., Зелинский Б.И. Механизмы нарушения моторноэвакуаторной функции желудка после органосохраняющих операций с ваготомией. // Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - №3. – С.254-255.

7. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д., Михалев А.И. Лечебная тактика у больных с острыми язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. // Современные аспекты неотложной хирургии /Сборник научных работ, посвященный 55-летию, 33-летию научной работы и врачебной деятельности профессора Чернова В.И. – Ростов-на-Дону.-1996.- С.83-85.

8. Михалев А.И., Михалева Л.М., Кокосадзе Н.К. Перфорация дуоденальной язвы, как первое проявление синдрома Золлингера-Эллисона. // Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели/ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1996. - №4, Том VI., С.334-335.

9. Чернякевич С.А., Михалев А.И., Паньковым А.Г.Медикаментозная коррекция моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта при дуоденальной язве. // Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1996. - №4, Том IV. -309 C.

10. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д., Михалев А.И. Активная дифференцированная тактика – рациональный подход к лечению язвенных гастроэнтерологической недели / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1996. - №4, Том IV. -62 C.

11. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Михалев А.И., Паньков А.Г. и др. Факторы риска развития моторной и эвакуаторной функции желудка в ранние сроки после операций с ваготомией при осложненной дуоденальной язве. // Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1997. - №5, Том VII. - C.215-216.

12. Михалев А.И., Паньков А.Г., Натрошвили И.Г. Лечение перфоративных гастродуоденальных язв. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» - Пятигорск.С.159-161.

13. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д., Орлов С.Ю. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений: «Дороги, которые мы выбираем». // Материалы 3й Российской гастроэнтерологической недели/ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1997. - №4, Том VII. - 46 C.

14. Чернякевич С.А., Михалев А.И., Юдин О.И. Классификация нарушений моторноэвакуаторной функции желудка после стволовой ваготомии и пилоропластики. // Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической недели / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. - №5, Том VII. - C. 26-27.

15. Чернякевич С.А., Михалев А.И., Паньков А.Г., Юдин О.И. и др. Моторноэвакуатороная функция желудка и двенадцатиперстной кишки, ассициированной или неассициированной с Helicobacter pylori // Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической недели / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. - №5, Том VII. – 58 C.

16. Сысоев Ю.А., Юдин О.И. Михалев А.И. Внутритонкокишечное питание гастроэнтерологических больных пищевой смесью нутризон. // Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической недели / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. - №5, Том VII. – 242 C.

17. Михалев А.И., Юдин О.И. Вероятность развития моторно-эвакуаторных расстройств после органосохраняющих операций с ваготомией при пилородуоденальном стенозе. // Актуальные вопросы практической медицины. /Сб. научных трудов под редакцией Станулиса А.И.,- М., -1998.- С. 80-83.

18. Михалев А.И., Федоров Е.Д. Острый живот. / Справочник Гастроэнтерология. Под ред. В.Т.Ивашкина и С.И. Рапопорта.- М.: «Русский врач» - 1998.- C. 33-37.

19. Чернякевич С.А., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Бабкова И.В. Результаты лечения лансопразолом осложнённых дуоденальных язв // Материалы 5-й Российской гастроэнтерол. недели / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -1999.- Т. IX, № 5.- 56 С.