На правах рукописи

УДК 616-0.53.5.: 616.342-002.616.366

ХАРИТОНОВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО

ГАСТРОДУОДЕНИТА С СОПУТСТВУЮЩЕЙ

ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ

И ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ

14.00.09 – Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2006 2

Работа выполнена в ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е.И.Шабунина

Научный консультант: кандидат медицинских наук Н.Б.Плетнева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.А. Воробьева доктор медицинских наук, профессор А.В. Прахов Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава»

Защита диссертации состоится «20» декабря 2006 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д.10\

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НижГМА Автореферат разослан «20» ноября 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Лукушкина Актуальность работы. Проблема хронического гастродуоденита у детей по-прежнему является наиболее актуальной в гастроэнтерологии в связи с большой его распространенностью, которая составляет по разным авторам 300,0-663,1‰ [Волков А.И., Усанова Е.П., 2002; Белоусов ЮВ., 2002]. Остается высоким удельный вес заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки среди неинфекционной желудочно-кишечной патологии в детском возрасте, равняющейся 10% против 6% в конце 80-х – начале 90-х годов [Баранов А.А., 2000]. Особенностью течения хронического гастродуоденита в настоящее время является высокая частота сочетанной патологии, с преобладанием дисфункциональных расстройств билиарного тракта, что является одним из факторов, влияющих на торпидность патологического процесса, увеличилось число детей с эрозивными и атрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки [Волков А.И., Усанова Е.П., 2002, Плетнева Н.Б., 1987, Щербаков П.Л., 2000, Урсова Н.И. с соавт., 2002].

В последние годы получены новые данные о важном значении микроциркуляторных нарушений в развитии воспаления, эрозивно-язвенных поражений в гастродуоденальной слизистой оболочке у взрослых [Винник Ю.С. 2002, Коломиец М.Ю., 1997, Макеева Г.К.,2006, Миллер Д.А., 2002, Фаустов Л.А. 2003, Akimoto M. 2002, Hatoum O.A., 2003. Kawano S., 2002, Yoshikawa T., 1998]. В то же время не изучены вопросы о характере изменений морфофункциональными нарушениями в желудке и двенадцатиперстной кишке, дисфункциональными расстройствами желчного пузыря при сочетанной гастродуоденобилиарной патологии у детей, их роли в течение патологического процесса.

Несомненно, воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки оказывают важное воздействие на одну из их основных функций – функцию всасывания необходимых для детского организма биоэлементов. С этой точки зрения научный и практический интерес представляет изучение особенностей взаимного влияния изменений содержания эссенциальных микроэлементов и макроэлементов в сыворотке крови и состояния транскапиллярного кровотока при воспалительном процессе в гастродуоденальной слизистой оболочке, так как нарушение их всасывания может еще более усугублять негативное действие на её морфофункциональную динамику, замедлять процессы репарации, изменять метаболический гомеостаз в организме ребенка (Файзулина Р.А., 2002, Шагиахметова Л.В., 2006, Шапкина О.А., 1994, Родионов В.А., 2001, Лаврова А.Е., 1998, Серебровская Н.Б., 2001, Вахнина М.В., 2001).

Однако данных об исследовании гомеостаза эссенциальных микроэлементов и макроэлементов при сочетанной гастродуоденобилиарной патологии у детей мало, не определено значение их изменений в развитии и поддержании микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной системе, течение патологического процесса.

Не изучены возможности немедикаментозной коррекции нарушений биоэлементного статуса и транскапиллярного кровотока в слизистой при гастродуоденобилиарной патологии у детей.

Все вышесказанное определило актуальность данной работы.

Цель исследования: Совершенствование лечения хронического гастродуоденита с сопутствующей патологией желчного пузыря у детей путем патогенетически обоснованной коррекции микроциркуляторных и метаболических нарушений с использованием продукта лечебного питания на растительной основе.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинико-морфофункциональных изменений, в том числе транскапиллярного кровотока и сократительной способности мышечной пластинки гастродуоденальной слизистой оболочки у больных хроническим гастродуоденитом с патологией желчного пузыря.

2. Изучить состояние биоэлементного гомеостаза (меди, цинка, кальция, магния и фосфора) и характер взаимосвязи с микроциркуляторными изменениями в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при хронической гастродуоденобилиарной патологии у детей.

3. Обосновать показания к применению и оценить эффективность продукта лечебного питания - криопорошка овса в комплексной терапии у больных хроническим гастродуоденитом с дисфункцией желчного пузыря.

патогенетической роли нарушений микроциркуляции и биоэлементного статуса организма при хроническом гастродуодените с патологией желчного пузыря у детей.

Впервые показано, что изменения транскапиллярного кровотока и сократительной способности мышечной пластинки гастродуоденальной слизистой при сочетанной гастродуоденобилиарной патологии у детей зависят от распространенности, активности и тяжести воспалительного процесса, типа дисфункции желчного пузыря.

Установлено важное значение нарушений биоэлементного гомеостаза в развитии и течение хронического гастродуоденита с дисфункцией желчного пузыря, их тесная взаимосвязь с микроциркуляторными изменениями гастродуоденальной слизистой оболочки. Впервые показано, что структурные показатели, характеризующие воспалительные изменения, степень капилляризации гастродуоденальной слизистой тесно связаны с уровнем цинка и меди, в то время как сократительная способность мышечной пластинки, вазомоторные нарушения микрососудов - число вазоэктазий и капилляростаз сопряжены с содержанием в сыворотке фосфора, магния, а также меди.

Впервые патогенетически обосновано применение и доказана высокая клинико-лабораторная эффективность продукта лечебного питания на основе криопорошка овса в комплексном лечении хронического гастродуоденита с сопутствующей дисфункцией желчного пузыря, определены курс терапии и сроки повторного его проведения у данного контингента больных.

Практическая значимость работы:

Определение степени капилляризации собственной и мышечной пластинки, сократительной способности последней гастродуоденальной слизистой оболочки может использоваться для уточнения диагностики активности и направленности течения воспалительного процесса, а также в качестве критерия эффективности проводимой терапии у детей с сочетанной гастродуоденобилиарной патологией.

Патогенетически обосновано и предложено использование продукта лечебного питания на основе криопорошка овса в составе комплексной терапии хронического гастродуоденита с сопутствующей дисфункцией желчного пузыря у детей, разработаны показания к его назначению и курс лечения.

Клиническая эффективность данного лечебного комплекса выше традиционной терапии в 1,5 раза, о чем свидетельствует уменьшение койко-дня на 30%, сокращение числа рецидивов и продление сроков ремиссии заболевания в 1,5- раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

дисфункциональными расстройствами билиарного тракта у детей тесно сопряжены с глубиной морфофункциональных и микроциркуляционных изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке.

2. Композиционные нарушения гомеостаза биоэлементов (меди, цинка, кальция, магния и фосфора) взаимосвязаны с характером течения сочетанной гастродуоденобилиарной патологии у детей и изменениями двенадцатиперстной кишки.

3. Использование продукта лечебного питания на основе криопорошка овса повышает эффективность лечения хронического гастродуоденита с дисфункцией желчного пузыря.

Апробация работы: Основные материалы работы отражены в 8 публикациях, усовершенствованной медицинской технологии (пособие для врачей), представленной в Федеральное агентство Росздрава и Росздравнадзор в году, широко обсуждались на научно-практической конференции «Питание и здоровье - проблемы и пути решения. Продукты «Биофит»-10 лет на гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2005), они используются в лекциях гастроэнтерологии Росздрава. По материалам диссертации получен патент на изобретение № 2245158 «Способ лечения дискинезий желчевыводящих путей у детей младшего возраста».

Внедрение результатов работы: Результаты работы внедрены в клиниках Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Областной детской больнице г.

Нижнего Новгорода, детских дошкольных учреждениях МДОУ «Детство»

Автозаводского района г. Нижнего Новгорода.

Структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает – источника, (173 - отечественных и 80 - зарубежных). Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 17 рисунков).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования Для решения поставленных задач проведены наблюдения за больными хроническим гастродуоденитом (ХГД) в периоде обострения и дисфункцией желчного пузыря (ДЖП) в возрасте от 6 до 15 лет, из них девочка и 49 мальчиков.

Изучение особенностей течения ХГД проводилось в трех группах гиперкинетической гипотонической ДЖП - 13 человек.

При постановке диагноза использовалась классификация хронического гастродуоденита (Н.Новгород 2002), разработанная на основе классификации А.В Мазурина и соавт. (1984) с учетом эндоскопического раздела «Сиднейской системы» описания хронических гастритов (1990), новой международной морфологической классификации-модифицированной «Сиднейской системы» (Аруин Л.И, 1997, Dixon M.F. et al.,1996).

При трактовке диагноза поражения желчевыделительной системы использовалась классификация заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей, представленная в руководстве «Болезни органов пищеварения у детей» под редакцией А.В. Мазурина (1984), классификация по ультрасонографическому методу Ротанова О.П. (1986).

Диагноз основного заболевания и сочетанной с ним дисфункции желчного пузыря верифицировался на основании анамнеза, клинического наблюдения, комплекса лабораторных тестов, характеризующих морфофункциональное состояние желудка, желчевыделительной системы.

Кислотообразовательная функция желудка оценивалась по результатам внутрижелудочной рН-метрии на аппарате «Гастроскан-5».

Всем детям осуществлялось стандартное эхографическое исследование моторной функции желчного пузыря методом, разработанным Ю.П. Ипатовым, А.В. Шабалиным (1986). Для оценки деятельности сфинктерного аппарата и эффективности лечения применялась серийная ультрасонография желчного пузыря (Ротанов О.П., Антонов О.С., 1986). Все исследования выполнены на аппарате «Aloka 680».

Наблюдаемым больным проводилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) с помощью фиброскопа «Olympus» GIF-10. С целью диагностики характера поражения выполнялась прицельная биопсия СО антрального отдела желудка и ДПК.

Комплексное морфологическое изучение гастродуоденальной слизистой оболочки включало описательную картину биоптатов по диагностической схеме, разработанной в НИИ детской гастроэнтерологии. Для оценки нарушений транскапилярного кровообращения рассчитывалась степень капилляризации в 1 кв. мм собственной и мышечной пластинки СО антрального отдела желудка и ДПК и сравнивалась с адаптационной нормой, разработанной сотрудниками морфологической лаборатории института (Потехин П.П., 1999). Полуколичественным методом по интенсивности окраски реактивом Шиффа оценивалась сократительная способность мышечной пластинки (Меркулов Г.А., 1976).

С целью элективного выявления хеликобактера у 75% больных в биоптатах антрального отдела желудка использовали окраску по Гимзе, в 15% случаев применялся метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие ДНК микроорганизмов в желудочном соке, у 10 % пациентов методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови определяли антитела к Helicobacter pylori.

С целью оценки биоэлементного статуса в сыворотке крови определялось содержание кальция, магния, меди, цинка, фосфора спектральным атомноабсорбционным и фотометрическим методом. В желчи исследовались билирубин, желчные кислоты, холестерин.

Проведена оценка эффективности комплексного лечения у 43 больных ХГД с сопутствующей дисфункцией желчного пузыря, у 23 из них с использованием продукта лечебного питания (ПЛП) из криопорошка овса.

Контрольная группа включала 20 пациентов, получавших традиционную терапию.

Больные обеих групп подбирались по принципу «копия-пара» и достоверно не отличались между собой по полу, возрасту, характеру клинических и морфофункциональных изменений со стороны органов гастродуоденальной и желчевыделительной системы. Катамнестическое наблюдение проведено за 22 пациентами хроническим гастродуоденитом с дисфункцией желчного пузыря в течение 6-12 месяцев.

общепринятыми методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, корреляционного анализа.

Обработка цифрового материала результатов исследования проводилась на персональном компьютере Intel Pentium III с использованием прикладных пакетов программ Stastica 6,0 (« StatSoft Inc.», USA) и Microsoft Exсel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Длительность заболевания у наблюдаемых больных составляла от месяцев до 10 лет. Продолжительность болезни менее года отмечалась у человек (32%), у остальных - от года до 10 лет, в группе больных хроническим гастродуоденитом и гипокинетической ДЖП давность заболевания в большинстве случаев составляла более 2 лет.

Данные анамнеза показали, что отягощенную наследственность по гастроэнтерологическим заболеваниям у родственников 1 степени родства имели 74% пациентов. В общей совокупности наблюдаемых число девочек во всех группах больных было больше, чем мальчиков.

Преморбидный фон у детей с ХГД и дисфункцией желчного пузыря складывался как из раннее перенесенных соматических и хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта (энтеробиоз, лямблиоз, синдром дисбиоценоза кишечника, явления неязвенной диспепсии, аппендицит и пупочная грыжа), так из сопутствующих со стороны других органов и систем (частые респираторные инфекции, хроническая патология ЛОР-органов и мочевыводящих путей, аллергический дерматит).

Клиническая картина хронического гастродуоденита с дисфункцией желчного пузыря в период обострения характеризовалась наличием болевого, диспептического и астено-вегетативного синдромов.

Жалобы на боли в животе предъявляло большинство пациентов, они носили преимущественно тупой характер (83%), были связаны с физической нагрузкой и непродолжительны по времени. Диспептические расстройства встречались у 68 детей (68%) и проявлялись тошнотой, изжогой и отрыжкой.

Аппетит у большинства детей был сохранен. Астено - вегетативные проявления в виде повышенной утомляемости, головных болей, психоэмоциональной лабильности были выражены в 30% наблюдений. Пальпаторная болезненность живота определялась у всех больных с преимущественной локализацией в эпигастральной области и правом подреберье в 60%.

При объективном осмотре у большинства детей (80%) определялись различной степени выраженности симптомы хронической интоксикации (бледность и сухость кожи, суборбитальный цианоз), микронутриентной недостаточности (ангулярный стоматит, хейлит, повышенная ломкость ногтей и волос).

Исследование кислотообразующей функции желудка показало, что у большинства обследованных детей имелось непрерывное кислотообразование средней интенсивности (1,8±0,12) с субкомпенсированной нейтрализующей функцией антрального отдела желудка (2,24±0,13).

Установлено, что по данным эндоскопии у подавляющего числа пациентов с хроническим гастродуоденитом и дисфункцией желчного пузыря в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались слабовыраженных отека и гиперемии. При индивидуальном анализе была выявлена определенная зависимость типа дисфункции желчного пузыря от характера макроструктурных изменений в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Так, при хроническом пангастрите с наличием отека и гиперемии умеренной выраженности (100% и 85%) в фундальном и антральном отделах желудка достоверно чаще встречалась гиперкинетическая гипотоническая дисфункция желчного пузыря по сравнению с другими типами дискинезии