На правах рукописи

Тур

Елена Владимировна

ВЛИЯНИЕ МЕКСИДОЛА НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗРИТЕЛЬНОГО

НЕРВА И СКОРОСТЬ КРОВОТОКА В АРТЕРИЯХ ГЛАЗНОГО

ЯБЛОКА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ

ГЛАУКОМОЙ

14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.07 – глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2012 2

Работа выполнена на кафедрах фармакологии и глазных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Волчегорский Илья Анатольевич доктор медицинских наук, доцент Рыкун Вадим Сергеевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»

Минздравсоцразвития России, кафедра фармакологии, заведующий Венгеровский Александр Исаакович Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России, кафедра офтальмологии ФП и ДПО, профессор Экгардт Валерий Федорович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «»_2012 года в _часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «» 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук Тишевская Н.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ; Н40.1 по МКБ-10) относится к числу наиболее распространенных офтальмологических заболеваний, связанных с возрастом [Resnikoff S. et al., 2004]. Патогенез этого заболевания имеет многофакторный характер [Нестеров А.П., 1995;

Курышева Н.И., 2006], связанный как с расстройствами внутриглазной гемодинамики [Flammer J., 2002; Glaucoma therapy-state of the art, 2009], так и с эскалацией дислипидемических расстройств [Pache M., Flammer J., 2006], артериальной гипотонией [Flammer J., 2002] и сенильным нейродегенеративным процессом [Bayer A.U. et al., 2002; Guo L., 2007; Goldberg J.L., 2010].

Это позволяет понять причину ограниченной эффективности современных фармакотерапевтических и офтальмохирургических подходов к лечению ПОУГ, которые направлены на оптимизацию внутриглазной гидродинамики и за счет этого на предотвращение ретинальной компрессии, считающейся узловым фактором развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН), поражения сетчатки и сужения полей зрения [Курышева Н.И., 2006]. Данная закономерность свидетельствует о необходимости совершенствования стандартов медицинской помощи больным ПОУГ за счет использования нейропротекторов.

Стратегия нейропротекторной терапии ПОУГ в значительной степени базируется на представлениях о роли оксидативного стресса (ОС) в поражении ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, формирующих зрительный нерв [Егоров Е.А., Басинский С.Н., 2007; Ohia S.E. et al., 2005].

Особого внимания в этой связи заслуживает мексидол, одновременно являющийся производным 3-оксипиридина и янтарной кислоты (2-этил-6метил-3-оксипиридина сукцинат). Мексидол способен модулировать проявления ОС, существенно превосходя другие производные 3оксипиридина и янтарной кислоты (эмоксипин и реамберин) по выраженности антигипоксического действия, имеющего прямое отношение к развитию нейропротекторного эффекта [Волчегорский И.А. и др., 2011].

Важным достоинством мексидола следует считать так же существенную дисметаболические и компрессионные поражения периферических нервов [Волчегорский И.А. и др., 2005; Волчегорский И.А., Местер Н.В., 2007;

Местер Н.В., 2007; Волчегорский И.А. и др., 2008; Волчегорский И.А., Местер К.М., 2010; Местер К.М., 2010]. Изложенные обстоятельства позволяют рассматривать мексидол как потенциально эффективное средство лечения ГОН. Справедливость этого положения иллюстрируется данными Б.В. Обруча (2005), показавшего положительное влияние мексидола на течение ГОН. К сожалению, остается неизвестным характер влияния мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока и орбиты. Вместе с тем известно, что эскалация ГОН у больных ПОУГ во многом обусловлена дефицитом интраокулярного кровотока [Должич Г.И. и др., 2005; Лоскутов И.А., 2001; Лоскутов И.А., 2002; Zeits O., 2006], приводящего к нарушениям физиологических характеристик n.opticus. Не менее важным аспектом действия мексидола на клиническое состояние больных ПОУГ является его вероятное влияние на аффективную сферу больных, от состояния которой во многом зависит приверженность пациентов к соблюдению врачебных рекомендаций. Опыт применения мексидола в офтальмологии касается заболеваний глаз сосудистого, дегенеративно-дистрофического [Егоров Е.А. и др., 2009] и травматического генеза [Марачева Н.М. и др., 2012]. В эксперименте установлено положительное влияние глазных капель мексидола на процесс регенерации эпителия роговицы за счет усиления антиоксидантной активности слезной жидкости [Чеснокова Н.Б. и др., 2012].

Изложенное свидетельствует об актуальности исследований, направленных на изучение эффектов мексидола в отношении электрофизиологических характеристик зрительного нерва и скорости внутриглазничного артериального кровотока во взаимосвязи с показателями светочувствительности сетчатки, остроты зрения и характеристик эмоциональной сферы больных ПОУГ.

Цель исследования Изучить влияние мексидола на динамику чувствительности зрительного нерва и скорости внутриглазного артериального кровотока в сопоставлении с изменением светочувствительности сетчатки, остроты зрения, размеров полей зрения и аффективно-когнитивного статуса больных ПОУГ.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние двухнедельного курсового лечения мексидолом (разовая доза 300 мг) в рамках комплексного лечения ПОУГ на динамику чувствительности зрительного нерва и состояния сетчатки через 14 дней и 3,5 месяца от начала терапии.

2. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на динамику скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты через 14 дней и 3,5 месяца от начала лечения.

3. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на остроту зрения через 14 дней и 3,5 месяца от начала лечения.

4. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на показатели системы «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита» в сыворотке крови и липидемию у больных ПОУГ.

5. Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на аффективный статус больных ПОУГ с помощью русскоязычной версии опросника PHQ-9 через 14 дней и 3,5 месяца от начала терапии.

Научная новизна плацебоконтролируемое, простое «слепое», рандомизированное исследование влияния мексидола (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) на динамику электрофизиологических параметров чувствительности зрительного нерва и сопутствующих изменений скорости кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты в сопоставлении с состоянием сетчатки, остротой зрения и размерами полей зрения на фоне стандартного лечения ПОУГ. Впервые продемонстрировано, что 14-дневное курсовое введение мексидола (разовая доза 300 мг внутривенно) через 2 недели от начала лечения вызывает снижение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) зрительного нерва с сопутствующим расширением суммарного поля зрения при использовании тестового объекта площадью 16 мм2 и улучшение настроения пациентов. Установлено, что эти эффекты мексидола не сопровождаются изменением скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты, носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после окончания терапии.

Впервые показано, что 14-дневное курсовое применение мексидола при ПОУГ связано с нарастанием скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) через 90 дней после завершения инфузионной терапии.

Впервые осуществлен перевод на русский язык опросника PHQ-9, предназначенного для скринингового выявления симптомов депрессии, оценки их тяжести и постановки предварительного клинического диагноза депрессии. Продемонстрирована достаточная внутренняя согласованность и валидность русскоязычной версии опросника PHQ-9 и показана возможность использования этого психометрического инструмента для оценки аффективного статуса больных ПОУГ.

Впервые установлена зависимость проявлений депрессии у больных ПОУГ от состояния внутриглазного кровотока и светочувствительности сетчатки.

Теоретическая и практическая значимость Установленные факты существенно расширяют представления о нейропротекторном действии 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината.

Полученные в диссертационном исследовании результаты свидетельствуют о целесообразности дополнения стандартных схем лечения ПОУГ двухнедельным курсовым применением мексидола (300 мг в сутки внутривенно капельно). Такое расширение стандарта лечения ПОУГ связано с увеличением чувствительности зрительного нерва, расширением полей зрения, улучшением настроения больных через 2 недели от начала инфузионной терапии. Достигаемые эффекты мексидола носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения его курсового применения. Это свидетельствует о целесообразности ежеквартального повторения двухнедельных курсовых инфузий мексидола у больных ПОУГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение мексидола в схему комплексного лечения больных ПОУГ оказывает позитивное влияние на электрофизиологические показатели состояния зрительного нерва и размеры суммарного поля зрения. Эти эффекты мексидола сопровождаются улучшением настроения пациентов.

2. Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва, суммарное поле зрения и аффективный статус больных ПОУГ носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения курсового лечения мексидолом.

3. Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва, суммарное поле зрения и настроение больных не связаны с влиянием изученного ЛС на скорость артериального кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты.

4. Вазотропное действие мексидола у больных ПОУГ проявляется нарастанием скорости кровотока в ЦАС через 3 месяца после завершения курсового лечения изученным препаратом.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах I международной (VIII итоговой) научнопрактической конференции молодых ученых (Челябинск, 2010), областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2010), научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011), VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012) и научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012» (Уфа, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии - современная микроинвазивная хирургия катаракты и глаукомы» (Челябинск, 2012).

Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедр фармакологии, глазных болезней и офтальмологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России с привлечением врачей-офтальмологов ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах фармакологии и глазных болезней ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России, а также в клинической практике микрохирургического (глазного) отделения ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и глазного отделения МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1 г.Челябинска.

Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 114 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и рисунками. Список литературы содержит 206 источника, из которых опубликовано в отечественных и 79 - в зарубежных изданиях.

Материалы и методы исследования Проведено краткосрочное, проспективное, плацебо-контролируемое, простое «слепое», рандомизированное исследование влияния мексидола (табл. 1) на динамику электрофизиологических характеристик зрительного нерва и скоростных параметров кровотока в артериях глазного яблока и орбиты в сопоставлении с изменениями показателей светочувствительности сетчатки, остроты зрения и размеров полей зрения в течение 3,5 месяцев от начала применения изученного лекарственного средства (ЛС).

Основные характеристики препарата мексидол Мексидол [лекарственное средство], форма выпуска Мексидол [2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат] раствор для внутривенного и внутримышечного Примечания к табл. 1: в левом столбце указано торговое название лекарственного препарата. В скобках обозначено химическое название лекарственного средства и производитель препарата.

План исследования был одобрен Этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 7 от 21.09.2008 г.) и соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, Корея, октябрь г.) с учетом пояснительных записок к параграфам 29 (Вашингтон, 2002 г.) и 30 (Токио, 2004 г.).

Режим применения мексидола соответствовал схеме, рекомендованной для использования в неврологической, кардиологической и диабетологической практике [Инструкция по применению препарата (регистрационный номер: Р №002161.01) от 09.12.2008; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Волчегорский И.А. и др., 2004; Волчегорский И.А. и др., 2005]. 6 мл мексидола (5% раствор для внутривенного и внутримышечного введения – 300 мг) разводили в изотоническом растворе NaCl до конечного объема 400 мл и вводили внутривенно капельно 1 раз в сутки. Длительность курсового применения мексидола составляла 14 дней (курсовая доза – 4200 мг).

В исследование было включено 128 больных ПОУГ, поступивших в микрохирургическое (глазное) отделение ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» для планового консервативного лечения ПОУГ. От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Отбор больных для исследования осуществлялся в соответствии с клиническими и инструментальными критериями включения и исключения.

Критерии включения:

наличие ПОУГ I, II, III (начальной, развитой, далекозашедшей) стадий возраст – не моложе 40 лет и не старше 70 лет соответствие внутриглазного давления (ВГД) «целевому уровню»

(тонометрическое ВГД 24 мм.рт.ст при начальной стадии, мм.рт.ст. при развитой стадии, 18 мм.рт.ст при далекозашедшей стадии ПОУГ [Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей, 2008]) Критерии исключения:

наличие билатеральной терминальной (IV) стадии ПОУГ наличие иных видов глаукомы отсутствие возможности для осмотра глазного дна (выраженные рубцовые помутнения роговицы, наличие катаракты, последствия перенесенного увеита) отслойка сетчатки тромбоз центральной вены или артерии сетчатки миопия с длиной передне-задней оси глазного яблока более 26 мм беременность острые нарушения церебрального или коронарного кровотока нарушения ритма сердца алкоголизм наличие онкологических заболеваний наличие психических заболеваний В рамках одномоментного (срезового) исследования проводилась оценка внутренней согласованности и валидности русскоязычной версии опросника PHQ-9 на всей совокупности включенных в работу больных. В фармакотерапевтическую часть работы вошло 64 пациента, отобранных с помощью технологии рандомизации методом последовательных номеров [Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985]. Эти пациенты были разделены на равновеликие группы по 32 пациента в каждой с помощью рандомизации методом последовательных номеров. Сформированные группы больных были однородными по большинству показателей анамнеза ПОУГ и офтальмологического статуса, характеру сопутствующих заболеваний, возрасту и половому составу (табл. 2). Идентичность сформированных групп отражает эффективность использованной схемы рандомизации.

Все пациенты, включенные в исследование, получали базисное лечение ПОУГ в соответствии с действующим федеральным стандартом лечения данного заболевания [Стандарт медицинской помощи больным глаукомой, 2006] и включавшего местное применение бетаксолола, бринзоламида, травопроста (или латанопроста) и комбинированного препарата «Фотил»

(табл. 2). ЛС базисной терапии применяли по индивидуальным показаниям.

15 больных не получали местного базисного лечения по причине достижения стойкой компенсации ВГД на предыдущих этапах лечения (в результате непроникающей глубокой склерэктомии, выполненной не ранее, чем за месяца до инфузионной терапии).

Анализ сопоставимости групп больных ПОУГ, включенных в фармакотерапевтическую часть работы, по основным клиникоанамнестическим характеристикам Клинико-анамнестические и инструментальные характеристики ПОУГ («Фотил» = пилокарпина гидрохлорид + тимолола малеат) Случаи компенсации ВГД в результате оперативного вмешательства за 3 месяца до исследования Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости (с), 0,44 ± 0,32 0,19 ± 0,06 0, мм3/мин х мм рт.ст.

Минутная скорость образования внутриглазной жидкости (F), мм3 0,49 ± 0,11 0,99 ± 0,43 0, Примечания к табл.2: 1.Показатели возраста, длительности заболевания и внутриглазной гидродинамики представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (М±m); все остальные показатели представлены количеством больных (или глаз), у которых был выявлен признак, обозначенный в соответствующей строке таблицы. 2. # - анализ сопоставимости групп пациентов по числу функционально сохранных глаз (ПОУГ – I-III стадии). 3. Межгрупповые сопоставления проведены с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Больным первой группы в дополнение к базисному лечению проводили ежедневное капельное введение 400 мл раствора, состоящего из 10 мл 4% KCl и 390 мл 0,9% NaCl. Данное воздействие рассматривалось, как «активная плацебо-терапия» [Аведисова А.С. и др., 2003]. Больные второй группы ежесуточно получали внутривенно капельно инфузии 300 мг мексидола, разведенного в 400 мл 0,9% NaCl. Длительность инфузионной терапии в обеих группах составила 14 дней.

За день до начала лечения у больных проводили подробную оценку офтальмологического статуса с дополнительным изучением ПОУГассоциированных аффективных нарушений, регистрацией липидограммы и определением содержания маркеров ОС в сыворотке крови. По истечении двух недель инфузионной терапии проводили повторную регистрацию изучаемых параметров. Заключительную оценку состояния пациентов осуществляли через 3 месяца после окончания инфузионной терапии.

Все пациентам было проведено офтальмологическое обследование, включавшее в себя: биомикроскопию, офтальмотонометрию по Маклакову, тонографию, гониоскопию, офтальмоскопию с фотографированием глазного дна. У всех больных проводили квантифицированную оценку следующих параметров:

остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией (визометрия);

полей зрения (кинетическая квантитативная периметрия);

общей светочувствительности сетчатки, светочувствительности макулы, размеров физиологической скотомы слепого пятна, минимальной светочувствительности сетчатки (компьютерная статическая периметрия);

порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва;

максимальной систолической скорости (Vmax), конечной диастолической скорости (Vmin), максимальной средней за сердечный цикл скорости кровотока (Vmed) в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), а также индексов резистивности указанных сосудов (ультрасонографическое исследование с цветным допплеровским картированием).

Для изучения нарушений аффективного статуса у больных ПОУГ проводилось выявление симптомов ПОУГ-ассоциированной депрессии с оценкой их тяжести. С этой целью использовался англоязычный вариант опросника PHQ-9 («опросник здоровья пациента»; patient health questionnaire) [Depression Management Tool Kit, 2004], переведенный нами на русский язык (табл. 6), с последующей оценкой внутренней согласованности и валидности.

В качестве дополнительного критерия аффективного благополучия пациентов проводилась регистрация «индекса удовлетворенности жизнью»

(life satisfaction index; LSI). В исследовании была использована русскоязычная версия опросника LSI [Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002].

Сопутствующая оценка когнитивной сферы проводилась при помощи адаптированного для использования в России «экспресс-метода исследования психического статуса» (mini-mental state examination; MMSE) [Цементис С.А., 2005].

Биохимический раздел исследования был представлен оценкой липопротеинового распределения циркулирующего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) с расчетом коэффициента атерогенности (КА), а также оценкой состояния системы ПОЛ-АОЗ и концентрации продуктов окислительных модификаций белков (ОМБ) в крови пациентов.

Уровень продуктов ПОЛ определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта [Волчегорский И.А., Хребтова А.Ю., 2004].

Результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.) - Е232/Е (относительное содержание диеновых коньюгатов; ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодиенов и сопряженных триенов; КД и СТ). Содержание продуктов ОМБ регистрировали с помощью метода A.Z. Reznick, L.Parker (1994) в модификации Е.Е.Дубининой и др. (1995) и выражали в мкМоль белковосвязанных 2,4-динитрофенилгидразонов на 1 г белка. О состоянии АОЗ судили по содержанию -токоферола (-ТК) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови [Спиричев В.Б. и др.,1979; Колб В.Г., Камышников В.С., 1976].

Статистический анализ выполнен с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 и SPSS 13.0. Неравномерное течение двусторонней ПОУГ [Нестеров А.П., 1995] обусловило формирование выборок для статистической обработки показателей офтальмологического статуса не по количеству пациентов, а по числу обследованных глаз, сохранявших зрительную функцию. Данный подход является общепринятым в офтальмологических исследованиях. Для остальных параметров объем выборки определялся числом обследованных больных. Качественные (номинальные) показатели, характеризующие сформированные группы на начальном этапе исследования, выражали абсолютным числом случаев встречаемости изучаемых признаков. Количественные (интервальные) и порядковые (ординальные) показатели обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (M±m). Для оценки исходной сопоставимости сформированных групп применяли U-критерий Манна-Уитни (для интервальных данных) или точный критерий Фишера (для номинальных данных). Анализ динамики интервальных и ординальных показателей в каждой группе проводили с помощью парного критерия Вилкоксона, предназначенного для суждения о значимости различий в связанных выборках. О достоверности межгрупповых различий через 14 дней и 3,5 месяцев от начала лечения судили по Uкритерию Манна-Уитни. Для исключения статистических ошибок I-го рода [Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985] результаты терапии считали значимыми только при параллельном выявлении однонаправленных, достоверных различий с исходным уровнем в группе, где применяли мексидол и с конечными показателями в группе «активная плацеботерапия». Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов ранговой корреляции по Спирмену (rs).

Внутреннюю согласованность русскоязычной версии PHQ- оценивали путем исчисления коэффициентов Кронбаха и СпирменаБрауна. Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости Р=0,05.

Результаты и обсуждение У всех больных, включенных в исследование, глаукоматозный процесс охватывал оба глаза и зачастую характеризовался неравномерным течением.

У 11 пациентов на одном из глаз была выявлена ПОУГ IV-ой (терминальной) стадии, характеризующейся полной утратой зрения. В такой ситуации проводилось динамическое обследование только контрлатерального глаза с ПОУГ I-III стадий. В общей сложности было обследовано 117 глаз. В большинстве случаев отмечалась ПОУГ II-ой стадии (89; 76%). III-стадия заболевания встречалась значительно реже (22; 18,8%). I-ая стадия ПОУГ была зарегистрирована лишь в 6 случаях (5,2%). Анализ исходного офтальмологического статуса продемонстрировал соответствие тонометрических показателей внутриглазного давления «целевому» уровню [Национальное поликлинических врачей, 2008] на фоне более чем 1,5-кратного увеличения коэффициента Беккера и существенного уменьшения минутной скорости образования внутриглазной жидкости [Антонов А.А., 2009] (табл.2). Средние величины «истинного внутриглазного давления» и коэффициент «легкости оттока» приближались к нижней границе нормы [Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей, 2008] (табл.2). В целом, полученные данные иллюстрируют эффективность предшествующих этапов комплексного лечения ПОУГ. Вместе с тем, кровоток в артериях глазного яблока и орбиты обследованных пациентов характеризовался существенным замедлением (табл. 5). Это касалось всех параметров кровотока в глазной артерии (ГА), большинства гемодинамических показателей задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА), а также максимальной систолической (Vmax) и конечной диастолической (Vmin) скоростей кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС). Кроме того, у больных отмечалось существенное уменьшение остроты зрения, сужение полей зрения, увеличение размеров слепого пятна и в ряде случаев его «прорыв на периферию». Значения ПЭЧ и ЭЛ зрительного нерва существенно отклонялись от границ диапазона нормы [Шигина Н.А. и др., 2001] (табл. 4). Установленные факты соответствуют представлениям о прогрессировании нейродистрофического поражения ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва при ПОУГ даже на фоне компенсации расстройств внутриглазной гидродинамики. По-видимому, это связано с сопутствующими расстройствами внутриглазного кровотока. О такой возможности свидетельствует корреляционный анализ, проведенный на интегральной совокупности больных, включенных в исследование. Было установлено увеличение ПЭЧ по мере снижения индекса резистентности ГА (rs = -0,231; Р=0,013). Это иллюстрирует патогенетический вклад уменьшения тонуса ГА в развитие расстройств чувствительности зрительного нерва.

Стоит добавить, что острота зрения с максимальной коррекцией отрицательно коррелировала с индексом резистентности ЦАС (rs = -0,201;

Р=0,031), а вертикальный размер слепого пятна нарастал по мере снижения Vmax и Vmin в ЗКЦА (rs = -0,350; Р=0,002 и rs = -0,335; Р=0,003, соответственно). В целом, установленные факты укладываются в рамки представлений о роли нарушений внутриглазного кровотока в прогрессировании ПОУГ [Курышева Н.И.,2008]. По-видимому, дисциркуляторный компонент ПОУГ-ассоциированной оптической нейропатии в значительной степени обусловливает сужение полей зрения и уменьшение светочувствительности сетчатки. Данная закономерность проявилась отрицательной корреляцией ПЭЧ с величинами суммарных полей зрения при использовании тестовых объектов площадью 1 мм2 и 16 мм2 (rs =